Ansökan/anmälan gällande avlopp utan anslutning till det allmänna avloppsnätet Miljöförvaltningen Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighet, adress Postadress Fastighetsägare, namn Organisationsnummer/Personnummer Utdelningsadress Postadress Telefon (även riktnummer) Telefon mobil Ansökan/Anmälan avser 1. Tillstånd för inrättande av avloppsanordning till vilken vattentoalett är ansluten a Sluten tank b Utsläpp till mark eller vatten m3 Ange tankens våtvolym: 2. Tillstånd vid inkoppling av vattentoalett till befintlig avloppsanläggning 3. Anmälan om installation av annan avloppsanläggning till exempel BDT (bad, disk och tvätt) 4. Anmälan vid ändring av avloppsanordning Fastigheten nyttjas som Antal månader/år Permanentbostad Fritidshus Specificera Övrigt Antal hushåll Antal personer Anläggningen skall omhänderta avloppsvatten från Antal Antal WC Dusch Antal Antal Antal Diskbänk Antal Badkar Diskmaskin Tvättställ Antal Övrigt Tvättmaskin Reningsanläggning/Slamavskiljare Fabrikat/Modell Fabrikat/Modell Reningsverk Slamavskiljare Våtvolym, m³ 2-kammarbrunn Material 3-kammarbrunn Avloppsvattnet avleds till Infiltration Upplyft infiltration Markbädd Rotationsanläggning Specificera Annan Upplysningar  MF 4007, v 2.0, 2015-11-26     Till ansökan/anmälan ska du bifoga de uppgifter, ritningar och tekniska beskrivningar som behövs för att miljö- och hälsoskyddsnämnden ska kunna bedöma de anordningar som avses i ansökan/anmälan. Ansökan/anmälan skickar du till Miljöförvaltningen, Box 8136, 104 20 Stockholm För en sluten tank ska belastning anges (uppskattad mängd avloppsvatten som genereras per vecka). En sluten tank ska vara försedd med fungerande nivålarm som i god tid varnar innan tanken är full Miljöförvaltningen svarar på frågor Ofullständig anmälan/ansökan förlänger handläggningstiden Avgift tas ut för anmälan/ansökan enligt gällande taxa. Om särskild fakturaadress finns ska detta anges Miljöförvaltningen Tekniska nämndhuset, Fleminggatan 4 Box 8136, 104 20 Stockholm Växel 08-508 28 800 [email protected] www.stockholm.se/miljoforvaltningen Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 § personuppgiftslagen Sida 2 (2) Vattenförsörjning Kommunalt vatten Sommarvatten Egen brunn Brunnens djup, meter Gemensam brunn Grävd Borrad Vatten finns indraget Vatten ska dras in Brunnens kapacitet, l/tim Kortaste avstånd från infiltration Dricksvattenbrunn på egen tomt, meter Brunn på annan tomt, meter Dike, vattendrag, meter Djup till eventuellt berg, meter Djup till grundvattnet, meter Tomtgräns, meter Övriga upplysningar Specificera Till ansökan/anmälan bifogas        Situationsplan (till exempel tomtkarta) som visar fastigheten med boningshus, uthus, avloppsanordningens tänkta placering, egen brunn, andras befintliga eller planerade brunnar inom 100 meter, för slamsugningsfordon farbar väg, platser där jordprover tagits Skalenlig ritning av avloppsanordningen Info om nivålarm och bedömd belastning (gäller vid ansökan om sluten tank) Kornfördelningskurva med bedömning från jordartslaboratorium (i de fall avloppsvattnet ska infiltreras) Redovisning av befintlig avloppsanordning vid ansökan om ändring Plats för tänkt utsläpp från markbädd eller rotationsanläggning Tillstånd för utnyttjande av annans mark för avloppsanordning eller ledning Underskrift Ort och datum Fastighetsägare, namnteckning Namnförtydligande