Kardiell embolikälla
Kardiell embolikälla Den Ekokardiografiska utredningen Kambiz Shahgaldi, leg BMA, Med. dr Docent i ekokardiografi KHT, skola för Teknik och Hälsa, Stockholm Enhetschef, avd klinisk fysiologi och hjärtmott. Sunderby sjukhus Luleå [email protected] 15-04-21 Bakgrund Ischemisk stroke eller TIA (transitorisk ischemisk attack) kan orsakas av flera faktorer: Systemisk hypoperfusion Tromb Vaskulär eller kardiell embolism 15-30% av ischemiska händelser orsakas av kardiell embolisering Bakgrund Vanligaste fynden hos patienter med stroke utan anamnes på hjärtsjukdom som har sinusrytm är: - Tromb i LA (1% av pat med SR) Tromb i LAA (1% av pat med SR) Spontankontrast i LA Patent Foramen Ovale (PFO) Förmaksseptumaneurysm Plack i aortabågen PFO i kombination med förmaksseptumaneurysm är förenat med högre risk för strokerecidiv (15% över 4 år under beh med ASA)* jfr med endast PFO eller inget av dessa fynd (2.3% resp 4.2%)* Socialstyrelsen * NEJM 2001;345:1740-6 Ekokardiografi utredning Riktat användning av eko till patienter med kryptogen hjärninfarkt eller starka kliniska misstankar på bakomliggande kardiell embolikälla rekommenderas Socialstyrelsen TTE och TEE Rekommenderas när symptom beror på kardiell orsak: - Synkope - TIA - Cerebrovaskulära händelser Kardio-emboliska källor a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) Förmaksflimmer Ny hjärtinfarkt Genomgången hjärtinfarkt Kardiomyopatier Kardiella massor (tromb, tumor, fibroelastom) Reumatisk klaffsjukdom (MS) Plack i aorta Endokardit Klaffprotes Mitralisprolaps Förkalkad mitralisring Förkalkad aortastenos Förmaksseptumaneurysm PFO Strands (Giant Lambl´s excrescens) Kardio-emboliska källor 50% av fallen - förmaksflimmer 25% av fallen – klaffel Ca 30% - tromb (70% i LAA) Vid akut hjärtinfarkt kan VK tromb finnas i 7-20% av fallen, ffa anterior infarkt eller apikal infarkt VK aneurysm – ökad risk för VK tromb med 50% Obehandlad tromb – ökning med 27% av systemisk embolisering * * J Am Coll Cardiol 1989;14:903-11 Kardio-emboliska källor Större risk: - Ffli (prevalens ca 1% i populationen) AMI Genomgången MI (VK aneurysm) Kardiomyopatier (DCM, LVNC mm) Tromber Tumörer (tex fibroelastom, myxom) Reumatisk klaffel Plack i arcus och ascendens Endokardit Mekanisk klaffprotes Mindre/osäker risk: - Mitralisprolaps Förkalkad mitralisring Förkalkad AS Förmaksseptumaneurysm PFO Strands TTE - TEE Transtorakalt eko - VK-tromb Kardiomyopatier AMI Genomgången MI PFO Transesofagalt eko - Plack i arcus - Endokardit - Klaffprotes - PFO - Tromb/spontankonstrast i LA/LAA Ekokardiografisk prediktor för embolisk risk hos Ffli pat Risk faktorer: i. ii. iii. iv. LVEF <35% Plack i aorta Tromb i LAA eller spontankonstrast Sänkt LAA funktion (tömningshast <20cm/s) Potentiella orsaker till Ffli Ekokardiografi: i. ii. iii. iv. Klaffel Förmakstorlek VK dimension och myokard tjocklek Systolisk VK funktion och diastolisk funktion TEE • LAA tromb (muskulus pectinatus normalfynd) • LAA hastighet ≤ 20cm/s • Aorta plack Dessa fynd är oberoende associerad till kardio-emboliska risker SPAF III trial JACC 1998;31:1622-6 JACC CI, 2014 Where there is smoke there is fire Courtesy of Elif Günyeli PFO (Patent Foramen Ovale) Foramen ovale – klaffliknande öppning i förmaksseptum, syresatt blod vä förmak utan passage i lungor Prevalens ca 25-30% PFO – inget hål, kanal mellan förmakseptummebran PFO paradoxal embolisering PFO PFO PFO • Paradoxal embolisering via PFO är ovanligt som orsak till neurologisk ischemisk händelse, förutom vid akut LE med ökat hö förmakstryck Paradoxal emboliserering via PFO kan ses: - Hos yngre (<55år) - Förmaksseptumaneurysm - Stor höger-vänstershunt kan proveceras (>20 bubblor stor PFO) TTE vs. TEE för detektion av PFO TEE missade 14% fall av PFO sannolikt pga ej optimal valsalva manöver Graden av PFO • • • Mild < 10 bubblor Måttlig 10-20 bubblor Uttalad >20 bubblor Courtesy of Elif Günyeli Slutning av PFO Gör det verkligen nytta? Number needed to treat (NTT): det krävs 333 PFO slutning för att reducera 1 TIA Normalfynd – ej relaterad till embolisk risk Hö förmak: chiari network, Eustachian valve, crista terminalis, lipomatös förmaksseptumhypertrofi Vä förmak: lipomatös förmaksseptumhypertrofi, Vä kammare: Trabekulering, false tendon (abberant chordea) Hö kammare: kateter eller PM elektroder, moderator band Endokarditer Risk för embolisering ökar med storlek (>10mm) och mobilitet och är störst de första dagarna AB satts in Apikal tromb DCM SAMMANFATTNING EKO har en viktig roll vid utredningen vid kardiell symptom TTE – kardiomyopatier, AMI, kammartromber Detektion av PFO – TTE vs. TEE, dock tillför TEE information om anatomin TEE – tromber i LA/LAA, endokardit, protes mm
© Copyright 2024