Kardiell embolikälla
Den Ekokardiografiska
utredningen
Kambiz Shahgaldi, leg BMA, Med. dr
Docent i ekokardiografi
KHT, skola för Teknik och Hälsa, Stockholm
Enhetschef, avd klinisk fysiologi och hjärtmott.
Sunderby sjukhus
Luleå
[email protected]
15-04-21
Bakgrund
Ischemisk stroke eller TIA (transitorisk ischemisk
attack) kan orsakas av flera faktorer:
 Systemisk hypoperfusion
 Tromb
 Vaskulär eller kardiell embolism
15-30% av ischemiska händelser orsakas
av kardiell embolisering
Bakgrund
Vanligaste fynden hos patienter med stroke utan anamnes på
hjärtsjukdom som har sinusrytm är:
-
Tromb i LA (1% av pat med SR)
Tromb i LAA (1% av pat med SR)
Spontankontrast i LA
Patent Foramen Ovale (PFO)
Förmaksseptumaneurysm
Plack i aortabågen
PFO i kombination med förmaksseptumaneurysm är förenat med högre
risk för strokerecidiv (15% över 4 år under beh med ASA)*
jfr med endast PFO eller inget av dessa fynd (2.3% resp 4.2%)*
Socialstyrelsen
* NEJM 2001;345:1740-6
Ekokardiografi utredning
Riktat användning av eko till patienter med kryptogen hjärninfarkt
eller starka kliniska misstankar på bakomliggande kardiell
embolikälla rekommenderas
Socialstyrelsen
TTE och TEE
Rekommenderas när symptom beror på kardiell
orsak:
- Synkope
- TIA
- Cerebrovaskulära händelser
Kardio-emboliska källor
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
Förmaksflimmer
Ny hjärtinfarkt
Genomgången hjärtinfarkt
Kardiomyopatier
Kardiella massor (tromb, tumor, fibroelastom)
Reumatisk klaffsjukdom (MS)
Plack i aorta
Endokardit
Klaffprotes
Mitralisprolaps
Förkalkad mitralisring
Förkalkad aortastenos
Förmaksseptumaneurysm
PFO
Strands (Giant Lambl´s excrescens)
Kardio-emboliska källor
50% av fallen - förmaksflimmer
25% av fallen – klaffel
Ca 30% - tromb (70% i LAA)
Vid akut hjärtinfarkt kan VK tromb finnas i 7-20% av
fallen, ffa anterior infarkt eller apikal infarkt
VK aneurysm – ökad risk för VK tromb med 50%
Obehandlad tromb – ökning med 27% av systemisk
embolisering *
* J Am Coll Cardiol 1989;14:903-11
Kardio-emboliska källor
Större risk:
-
Ffli (prevalens ca 1% i populationen)
AMI
Genomgången MI (VK aneurysm)
Kardiomyopatier (DCM, LVNC mm)
Tromber
Tumörer (tex fibroelastom, myxom)
Reumatisk klaffel
Plack i arcus och ascendens
Endokardit
Mekanisk klaffprotes
Mindre/osäker risk:
-
Mitralisprolaps
Förkalkad mitralisring
Förkalkad AS
Förmaksseptumaneurysm
PFO
Strands
TTE - TEE
Transtorakalt eko
-
VK-tromb
Kardiomyopatier
AMI
Genomgången MI
PFO
Transesofagalt eko
- Plack i arcus
- Endokardit
- Klaffprotes
- PFO
- Tromb/spontankonstrast i LA/LAA
Ekokardiografisk prediktor för embolisk risk hos
Ffli pat
Risk faktorer:
i.
ii.
iii.
iv.
LVEF <35%
Plack i aorta
Tromb i LAA eller spontankonstrast
Sänkt LAA funktion (tömningshast <20cm/s)
Potentiella orsaker till Ffli
Ekokardiografi:
i.
ii.
iii.
iv.
Klaffel
Förmakstorlek
VK dimension och myokard tjocklek
Systolisk VK funktion och diastolisk funktion
TEE
• LAA tromb (muskulus pectinatus normalfynd)
• LAA hastighet ≤ 20cm/s
• Aorta plack
Dessa fynd är oberoende associerad till
kardio-emboliska risker
SPAF III trial JACC 1998;31:1622-6
JACC CI, 2014
Where there is smoke there is fire
Courtesy of Elif Günyeli
PFO (Patent Foramen Ovale)
Foramen ovale – klaffliknande öppning i
förmaksseptum, syresatt blod  vä förmak utan
passage i lungor
Prevalens ca 25-30%
PFO – inget hål, kanal mellan förmakseptummebran
PFO  paradoxal embolisering
PFO
PFO
PFO
• Paradoxal embolisering via PFO är ovanligt som orsak
till neurologisk ischemisk händelse, förutom vid akut
LE med ökat hö förmakstryck
Paradoxal emboliserering via PFO kan ses:
- Hos yngre (<55år)
- Förmaksseptumaneurysm
- Stor höger-vänstershunt kan proveceras (>20 bubblor  stor
PFO)
TTE vs. TEE för detektion av PFO
TEE missade 14% fall av PFO sannolikt pga ej optimal valsalva manöver
Graden av PFO
•
•
•
Mild < 10 bubblor
Måttlig 10-20 bubblor
Uttalad >20 bubblor
Courtesy of Elif Günyeli
Slutning av PFO
Gör det verkligen nytta?
Number needed to treat (NTT): det krävs 333 PFO slutning för att reducera 1 TIA
Normalfynd – ej relaterad till embolisk risk
Hö förmak: chiari network, Eustachian valve, crista terminalis,
lipomatös förmaksseptumhypertrofi
Vä förmak: lipomatös förmaksseptumhypertrofi,
Vä kammare: Trabekulering, false tendon (abberant chordea)
Hö kammare: kateter eller PM elektroder, moderator band
Endokarditer
Risk för embolisering ökar med storlek (>10mm) och mobilitet och är
störst de första dagarna AB satts in
Apikal tromb
DCM
SAMMANFATTNING
 EKO har en viktig roll vid utredningen vid
kardiell symptom
 TTE – kardiomyopatier, AMI, kammartromber
 Detektion av PFO – TTE vs. TEE, dock tillför
TEE information om anatomin
 TEE – tromber i LA/LAA, endokardit, protes
mm