1/6
Ansökan byggförsäkring
Offert/beställning
Offert önskas på byggförsäkring för nedan projekt
Byggförsäkring beställs för nedan beskrivna byggprojekt (vid detta val skickas premiefaktura utan föregående offert)
Typ av försäkring
Maxi
Bas
Självrisk
0,5 pbb
0,2 pbb
Not: pbb = Prisbasbelopp. Aktuellt belopp hittar du på www.scb.se
1. Försäkringstagare (den som tecknar försäkringen och betalar premien)
Namn
Personnummer/Organisationsnummer
Adress
Postnummer och ort
e-postadress
Telefon
2. Försäkrad (fastighetsägare, om annan än ovan)
Namn
Personnummer/Organisationsnummer
Adress
Postnummer och ort
e-postadress
Telefon
3. Uppgifter om byggprojektet
A. Var/när ska det byggas?
Fastighetsbeteckning
Kommun
Adress
Postnummer och ort
Beräknad byggstart
Beräknad dag för slutbesiktning
B. Vad ska byggas?
Area (m2)
Nybyggnad småhus
Tillbyggnad
Påbyggnad
Komplementbostad (valbar endast vid Maxi)
Annat, ange:
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
Area (m2)
Byggår huvudbyggnad
Area (m2)
Byggår huvudbyggnad
Area (m2)
Area (m2)
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5
2/6
C. Teknisk beskrivning (uppgifter gemensamma för Maxi samt Bas)
Grundläggning
skall anges även vid
påbyggnad
Grundläggning mot berg, morän, grus eller motsvarande
Grundläggning mot lera eller poröst material
Grundläggning helt på stödpålar
Grundläggning delvis på pålar
Byggmetod
Platsbyggt
Prefabricerat, helt eller delvis
Källare och/eller souterräng
Stommaterial
Betong, lättbetong, mursten, stål
Trä, limträ, blandade material
Ytterväggar, fasad
Sten, betong, murverk
Trä, metall (skivbeklädda)
Puts (på isolerskiva)
Puts (på annat underlag)
Yttertak
Takfall inåt eller platt tak
Takfall utåt
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5
3/6
Denna sida ifylls endast om alternativ ”Maxi*” valts på sida 1
D. Entreprenör/Leverantör
*
Entreprenadform
Entreprenör
Organisationsnummer
Kontraktsumma
Totalentreprenad
Utförandeentreprenad
Bygg **
(general- eller del-)
Grundberedning
Målning
VVS
Ventilation
El
Plattsättning
Våtrum
Plåtarbeten
Styr o regler
Projektering (som beställts
direkt av byggherre)
Konsult
Arkitekt
Bygg o installationer
Husbyggsats (som beställs
Leverantör
Övrigt material (som
Lista på material
direkt av byggherre)
Summa material
bekostas direkt av byggherre)
Summa produktionskostnader (inkl moms)
* För begreppsförklaring se sidan 6
**Vid Generalentreprenad ifylls endast denna ruta
E. Om entreprenaden omfattar flera byggnader skall produktionskostnaden/ byggnad anges här
Produktionskostnad (kr)
Benämning
Byggnad
1
2
3
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5
4/6
Denna sida ifylls endast om alternativ ”Bas*” valts på sida 1
F.
Entreprenör/Leverantör
*
Entreprenadform
Entreprenör
Organisationsnummer
Kontraktsumma
Totalentreprenad
Utförandeentreprenad
Bygg **
(general- eller delad-)
Grundberedning
Målning
Plåtarbeten
Projektering (som beställts
direkt av byggherre)
Konsult
Arkitekt
Bygg
Husbyggsats (som beställs
Leverantör
Övrigt material (som
Lista på material
direkt av byggherre)
Summa material
bekostas direkt av byggherre)
Summa produktionskostnader (inkl moms)
* För begreppsförklaring se sidan 6
**Vid Generalentreprenad ifylls endast denna ruta
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5
5/6
Gemensamma uppgifter
Nedanstående handlingar skall bifogas ansökan
Situationsplan, nybyggnadskarta
Plan- och fasadritningar
Kopia av bygglov (ansökan alternativt beslut)
Teknisk beskrivning (om sådan finnes)
Entreprenadavtal (kan kompletteras)
Intyg om våtrumsbehörighet (kan kompletteras)
Kontrollansvarig enligt PBL (2010:900) 10 kap 9§
Namn
Företag
e-postadress
Telefon (även riktnummer)
Övrig information
Ditt försäkringsbelopp motsvarar produktionskostnaden. Det är den summa du maximalt kan få i
ersättning vid skada.
Underskrift
Ort och datum
Namn
Namnförtydligande
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5
6/6
Begreppsförklaringar
Bas
Försäkringen Bas ska skydda mot strukturella fel som kan uppkomma i ny-/tillbyggnaden.
Försäkringsbeloppet ska endast motsvara produktionskostnaden för grundkonstruktionen, stommen
och klimatskärmen. Definitioner, se villkorens rubrik ”Definitioner”. Kostnader för innerväggar,
innertak, innergolv, kök, badrum etc ska därmed inte ingå. Jämför försäkringen Maxi.
Maxi
Försäkringen Maxi ska skydda mot byggtekniska fel som kan uppkomma i hela ny-/tillbyggnaden.
Försäkringsbeloppet ska motsvara den totala produktionskostnaden för uppförandet av huset. Man
kan även välja att låta en komplementsbyggnad som uppförs samtidigt ingå i försäkringen, såsom
garage, förrådsbyggnad, gästhus etc.
Totalentreprenad
Entreprenad eller del av entreprenad där entreprenören i förhållande till beställaren svarar för
projektering och utförande.
Utförandeentreprenad
Entreprenad eller del av entreprenad där beställaren svarar för projektering och entreprenören
svarar för utförandet. Entreprenadformen delas upp i följande begrepp:
-
Generalentreprenad: Entreprenörens åtagande omfattar utförandet av samtliga
arbeten. Projektering tillhandahålls av beställaren.
Delad entreprenad: Om beställaren väljer att teckna avtal med flera olika
entreprenörer i ett och samma projekt. Antingen omfattar åtagandet även
projektering eller så tillhandahålls de av beställaren.
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 Stockholm
e-post: [email protected]
tel vxl 08-545 047 00
Besöksadr: Jakobsbergsg 18
www.bostadsgaranti.se
org nr 516401-8864
Styrelseort Stockholm
FABO1000 utg 2015.5