1. No category

Ansökan Vårdval Rehab
Ansökan Vårdval Rehab
Sökande
Företagsnamn:
.
Juridisk person:
Kontaktperson för ansökan:
.
Organisationsnummer:
....
Postadress:
.
.
Bolagsform:
Telefonnummer kontaktperson:
.
.
Firmatecknare:
E-postadress kontaktperson:
.
Postnummer:
.
[email protected]
Bankgironummer:
Verksamhetschef:
.
Ort:
.
.
Plusgironummer:
Telefonnummer verksamhetschef:
.
Telefon-nr för patienter (inkl. riktnr.):
.
.
E-postadress för patienter:
.
Faxnummer:
.
.
E-postadress till företaget:
.
Kontaktperson hjälpmedel - Namn:
.
E-postadress verksamhetschef:
W ebbplats för enheten:
.
Kontaktperson hjälpmedel - Telefon:
.
Kontaktperson hjälpmedel - E-post:
.
Ansökan avser
Vårdval Rehab (obligatoriskt)
Driftform:
Privat
Bedriver idag rehabverksamhet?:
Nej
Filial:
Nej
Beräknad driftstart Vårdval Rehab:
Antal utbudspunkter:
2015-01-01
Tilläggsuppdrag:
Neuroteam - JA
Beräknad driftstart Neuroteam:
2015-01-01
Lokalisering
LOKALISERING - där merparten av mottagningsbesöken kommer att ske
Enhetens namn:
.
Lokalen är färdig att tas i drift?
Ja
Nej
Postadress:
.
Postnummer och ort:
Lokalen uppfyller kraven enligt
Västra Götalandsregionens
riktlinjer för tillgänglighet?
.
Kommun:
Riktlinjer och standard för fysisk
tillgänglighet
Avser rehabennhet använda
bassäng med tillhörande lokal?
Bassäng NEJ
tillgänglighet
.
Stadsdel inom Göteborgs Stad:
04. Centrum
Andra utbudspunkter
Andra utbudspunkter inom samma område där mottagningsbesök planeras ske:
Adress:
Adress:
Adress:
Adress:
Lokalerna är färdiga att tas i
drift?
Ja
Nej
Om nej, när beräknas de bli
färdiga?:
Adress:
Adress:
Adress:
Adress:
Adress:
Adress:
Lokalerna uppfyller kraven enligt
Västra Götalandsregionens
riktlinjer för
tillgänglighet? Riktlinjer och
standard för fysisk tillgänglighet
Ja
Nej
Om NEJ, redovisa i rutan nedan
vad som ska åtgärdas och när det
kommer att ske:
Verksamhetsbeskrivning
Beskriv nedan hur verksamheten ska bedrivas.
Beskriv plan för rekrytering av personal.:
.
Beskriv lokaler och utrustning för att utföra uppdraget i Vårdval Rehab:
.
Beskriv hur samverkan med vårdgrannar för att utföra uppdraget i Vårdval
Rehab kommer att ske:
.
Beskriv verksamhetens organisationsplan:
.
Versamhetschef; ange namn och meritlista:
.
Beskriv verksamheten kort:
.
Beskriv utrymmen för hjälpmedel, förråd, leverans och retur, funktionella
utprovningsutrymmen.:
.
Övrig information:
.
Beskriv verksamhetens kvalitetsledningssystem:
.
Bemanning
Sökande ska här redovisa hur verksamheten kommer att
bemannas med omfattning av personal och kompetens
motsvarande de krav för att utföra åtagandet, som beskrivs i
uppdraget.
Ange rehabenhetens totala bemanning för Vårdval rehab omräknat
till antal heltidsbefattningar samt kompetens i enlighet med Kravoch kvalitetsboken.
Bemanning
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Bemanning omräknat till antal
heltidsbefattningar
.
.
Antal personer med klinisk erfarenhet från .
öppenvård, motsvarande minst tre år under
de senaste fem åren.
.
Antal personer med grundläggande
kompetens i försäkringsmedicin
.
.
Antal personer med godkänd
handledarutbildning
.
.
IT-stöd
Journalsystem:
.
IT-leverantör:
.
* Observera att journalssystemet
måste ha ett uttagsprogram som
levererar data enligt Västra
Götalandsregionen specificerat
filformat.
Jag är medveten om att utöver
journalsystem krävs även ett antal
andra tjänster enligt kokboken, så
som Vårdplanering, Websesam, Mina
Vårdkontakter, NPÖ, Katalog i Väst,
Siths-kort och tillgång till Sjunet.
Ja
Ekonomi – ENDAST för privat vårdgivare
Följande handlingar ska skickas in till Västra
Götalandsregionen.
För utländsk leverantör gäller motsvarande
dokumentation som intyg på att denna fullgjort i
hemlandet föreskrivna registreringar och
betalningar.
Bocka för att du har bifogat:
1 - Registreringsbevis från bolagsverket
2 - Skatteverkets blankett SKV 4820
3 - Bevis om att samtliga bolagsföreträdare inte återfinns i näringsförbudsregistret (beställs från bolagsverket)
4 - Bankgaranti/moderbolagsgaranti/lånegaranti motsvarande minst 1 000 000 kr
5 – Kreditupplysning lägst motsvarande Upplysningscentralen (UC) standardrapport, högst 3 månader gammal
Ovannämnda intyg får vara maximalt tre (3) månader gamla och företes i original.
För företag under bildande gäller att företaget ska vara bildat vid kontraktstecknandet.
Företaget ska vid samma tillfälle inneha F-skattsedel och uppvisa registreringsbevis
utfärdat av Bolagsverket. Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under
bildande ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa
aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (t ex
bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens från bank
eller annan finansiär.
Leverantör som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut ska visa att
företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och
balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. Utländsk
sökande ska bifoga dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet
föreskrivna registreringar och betalningar.
Västra Götalandsregionen äger rätt att från vårdgivaren begära en ekonomisk plan för
verksamhetens finansiering under de två första verksamhetsåren.
Tilläggsuppdrag Neuroteam
Beskriv organisation för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam:
.
Beskriv lokaler och utrustning för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam:
.
Beskriv hur samverkan med vårdgrannar för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam
kommer att ske:
.
Tabell 1 - grundupptagningsområde för tilläggsuppdrag Neuroteam
Ansökan avser
grundupptagningsområde
och kommun:
1. Lysekil, Munkedal, Orust,
Sotenäs, Tanum, Strömstad
2. Bengtsfors, Dals-Ed,
Färgelanda, Mellerud, Åmål
3. Uddevalla, Trollhättan,
Vänersborg, Lilla Edet
4. Tjörn, Öckerö, Kungälv,
Stenungsund, Ale
5. Göteborg
6. Lerum, Alingsås, Vårgårda,
Herrljunga
7. Partille, Härryda, Mölndal
8. Borås, Bollebygd,
Ulricehamn, Tranemo, Mark,
Svenljunga
9. Essunga, Falköping,
Grästorp, Götene, Lidköping,
Skara, Vara
10. Gullspång, Hjo, Karlsborg,
Mariestad, Skövde, Tibro,
Tidaholm, Töreboda
Tabell 2 - utökat upptagningsområde för tilläggsuppdrag Neuroteam
Ansökan avser utökat upptagnings-område och kommun:
Markera med ett kryss i tabell 1
vilket grundupptagningsområde
ansökan för neuroteam avser.
Beställaren kan efter ansökan från
godkänd vårdgivare godkänna
förändring av geografiskt område
för tilläggsuppdrag Neuroteam
utöver grundupptagningsområdet.
Ansökan ska göras minst tre
månader före planerad förändring.
Möjlighet finns att utöka
upptagningsområdet till
angränsande kommuner. Markera i
förekommande fall utökat
geografiskt upptagningsområde för
neuroteam (utöver neuroteamets
grundupptagningsområde) i
angränsande kommuner med kryss i
tabell 2.
1. Ale
11. Gullspång
21. Lilla Edet
31. Skövde
41. Trollhättan
2. Alingsås
12. Göteborg
22. Lysekil
32. Sotenäs
42. Töreboda
3. Bengtsfors
13. Götene
23. Mariestad
33. Stenungssund
43. Uddevalla
4. Bollebygd
14. Herrljunga
24. Mark
34. Strömstad
44. Ulricehamn
5. Borås
15. Hjo
25. Mellerud
35. Svenljunga
45. Vara
6. Dals-Ed
16. Härryda
26. Munkedal
36. Tanum
46. Vårgårda
7. Essunga
17. Karlsborg
27. Mölndal
37. Tibro
47. Vänersborg
8. Falköping
18. Kungälv
28. Orust
38. Tidaholm
48. Åmål
9. Färgelanda
19. Lerum
29. Partille
39. Tjörn
49. Öckerö
10. Grästorp
20. Lidköping
30. Skara
40. Tranemo
Bemanning för tilläggsuppdrag Neuroteam
Ange teamets bemanning omräknat till antal heltidsbefattningar samt kompetens
i enlighet med krav- och kvalitetsboken.
Bemanning
Sjukgymnast
Arbetsterapeut Logoped
Bemanning omräknat till antal
heltidsbefattningar
Antal sjukgymnaster/
arbetsterapeuter med minst ett
års klinisk erfarenhet inom
neurologi samt med
vidareutbildning inom neurologi
motsvarande 15 hp
Antal logopeder med minst två års
klinisk erfarenhet inom neurologi
Eventuella bilagor
Bilaga1:
Bilaga2:
Browse...
Bilaga3:
Browse...
Browse...
Behöver du skicka in fler än tre bilagor vänligen kontakta
Vårdvalsenheten.
Underskrift
Leverantören ska lämna kompletterande upplysningar om Västra Götalandsregionen så begär.
Leverantören ska medverka vid dialogmöten om så Västra Götalandsregionen begär inför ett
förestående godkännande. Leverantören ska om Västra Götalandsregionen begär, om lokal finns
tillgänglig, förevisa denna.
Genom undertecknandet av denna ansökan försäkras att företaget eller dess företrädare ej
dömts för sådant brott eller att företaget befinner sig i omständigheter som framgår av kapitel 1
i krav- och kvalitetsboken. (LOV kap 7 1-2§§)
Vi har tagit del av och accepterat förfrågningsunderlaget enligt LOV Västra Götalands
Primärvård Rehabilitering och Krav-och kvalitetsbok Vårdval Rehab och förbinder oss att arbeta i
enlighet med dess förutsättningar och villkor.
________________________________________________________________
Ort och datum
________________________________________________________________
Underskrift av behörig person
________________________________________________________________
Namnförtydligande
________________________________________________________________
Adress och telefon till den som har skrivit under ansökan (om annan person
än kontaktperson för ansökan)
Underskriven
ansökan skickas till:
Diariet
Regionens Hus
Lillhagsparken 5
405 44 Göteborg