Läkemedelsbulletinen nr 1 2015
Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND www.ltv.se/lk Nytt år – NY LISTA Välkomna till ett nytt år – och en ny basläke medelslista. Årets första Bulle ägnas enligt traditionen till största delen åt den nya listan, som presenteras i början av februari, efter ni tiska förberedelser av alla våra expertgrupper. Det finns en tydlig kontinuitet i listan, men förstås också ändringar och nyheter som kommenteras på de följande sidorna. I den elektroniska versionen av Bullen finns länkar till bakomliggande dokumentation. Vi vidare utvecklar den elektroniska basläkemedels listan med ännu fler länkar, så titta gärna in på hemsidan ibland. De nya antikoagulantia (Eliquis, Pradaxa och Xarelto) anses nu så väl beprövade, att de prioriteras över warfarin vid nyinsättning som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Gå gärna tillbaka till förra numret av vår tidskrift, där Stellan Bandh och Gunnar Dahlberg ger råd om strokeprofylax, texten finns också som en bilaga till samverkansdokumentet om förmaksflimmer. Inom området gynekologi finns en del nyheter. Premenstruellt dysforiskt syndrom kommer med på listan. Det är ett inte ovanligt problem hos kvinnor och välkänt för de flesta familjeläkare, därför rimligt att det också finns med på vår rekommendationslista. P-pillerfrågan sparkas i mål efter en hel del aktiviteter både lokalt och nationellt under fjolåret. SKL har rekommenderat att enbart förmånsberättigade preventivmedel skall subventioneras av landstingen. Västmanland ansluter sig inom kort till detta, dock med några tillägg. För recept utfärdade innan de nya reglerna träder i kraft gäller tidigare regler. ÅRGÅNG 15 Baslistans baksida har under några år förutom matnyttiga web-adresser innehållit uppmuntran till ett sundare liv. Det är fortfarande lika viktigt att leva sunt, men i år väljer vi att i stället lyfta fram äldrefrågor på baksidan. De matnyttiga hemsidorna nås enklast från den elektroniska listan och som vanligt tar vi gärna emot tips om andra hemsidor som platsar på denna begränsade ”marknadsföringsyta”. Lämna gärna synpunkter på baslistan i övrigt också! Förutom basläkemedelslistan uppdateras även våra regionala skrifter. Barnkliniken har medverkat i uppdateringen av Rekommenderade läkemedel för barn, som kommer från trycket i början av februari. Listan är gemensam för hela regionen. Vårt guldpillerbelönade häfte – Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre – tog snabbt slut i sin första upplaga. Gunnar Dahlberg och hans medarbetare har uppdaterat häftet som inom kort nytrycks. Många landsting utanför vår region efterfrågar häftet – inte minst sedan arbetet uppmärksammats nationellt – och Gunnar åker land och rike runt för att i olika forum föreläsa om klok läkemedelsbehandling av äldre. När trycksvärtan torkat på de olika rekommendationslistorna kan vi ägna ännu mer energi åt det verkligt expan- derande området inom läkemedels- NUMMER 1 JANUARI 2015 behandling, nämligen den uppsjö av nya – dyra och i många fall effektiva – läkemedel, som står i dörröppningen. Inte minst den nya patientlagen ställer stora krav på samordning mellan landstingen så att patienterna får en jämlik vård över landet. Projektet med ordnat införande av nya läkemedel samt SKL:s, TLV:s och läkemedelsföretagens trepartsförhandlingar är nya och framgångsrika koncept som är till stor hjälp för en snabb introduktion av effektiva nya läkemedel. Vi återkommer om detta i kommande nummer, i detta nummer koncentrerar vi oss på 2015 års rekommendationer. Missa inte lanseringsseminarierna. I år äger de rum den 12 och 18 februari. Då ges information från expertgrupperna gynekologi, hud och andningsorganen. Seminarierna ingår i primärvårdens ordinarie fortbildningsprogram men även slutenvårdsläkare är hjärtligt välkomna! INGE ERIKSSON Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland LÄNKAR: Elektronisk basläkemedelslista Samverkansdokument förmaksflimmer L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Mage-tarm A Rekommenderade läkemedel i baslistan för 2015 inom indikationsområdet mage-tarmsjukdomar är i stort sett oförändrade jämfört med 2014 men det finns några punkter att kommentera. REFLUXSJUKDOM OCH MAGSÅR Pantoprazol respektive omeprazol kvarstår som två alternativ för PPI av flera skäl. Ett är att interaktion observeras mellan klopidogrel och omeprazol (D4 interaktion enl. Sfinx interaktionsdatabas) men inte mellan pantoprazol och klopidogrel (B4 enl. Sfinx interaktionsdatabas). Den kliniska relevansen är osäker men som en försiktighetsåtgärd bör samtidig användning av omeprazol/esomeprazol och klopidogrel förhindras enligt Läkemedelsverket. Eftersom den största användningen volymmässigt av både protonpumpshämmare och klopidogrel är i de högre åldersgrupperna har vi valt att sätta alternativet pantoprazol före omeprazol. Prisjämförelser på de vanligaste och jämförbara förskrivna förpackningsstorlekarna mellan omeprazol och pantoprazol visar inte några prisskillnader. OMEPRAZOL ÄR DOCK FÖRSTAHANDSVAL VID BEHANDLING UNDER GRAVIDITET Skälet att omeprazol kvarstår som alternativ är bl.a. att denna substans klassificeras som kategori A i FASS (kan användas under graviditet) under det att pantoprazol har kategori B3 (ska användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt). Det finns mindre evidens kring säkerhet för pantoprazol under graviditet även om rapporter under senare år inte kunnat visa några säkra skillnader i detta avseende i jämförelse med omeprazol. Därför rekommenderar vi att vid behandling med PPI till kvinnor i fertil ålder och särskilt under graviditet i första hand välja omeprazol. ÖKANDE FÖRSKRIVNING AV PPI Såväl här i Västmanland som i övriga regioner/lands ting sker fortfarande en ökande förskrivning av proton pumpshämmare (DDD/1000 invånare/dag) se Bild 1. Västmanland hör till de landsting i vilket förskrivning av PPI hör till de högsta se bild 2. De exakta orsakerna till ökningen är inte helt kartlagda men flera tänkbara förklaringar kan finnas. En är en ökad användning (inte minst hos äldre) som profylaktisk behandling vid behandling med NSAID och andra potentiellt ulcerogena läkemedel. Det är därför viktigt att regelbundet omvärdera behovet av ulkusprofylax så att inte PPI blir kvar utan att indikation längre föreligger! En annan tänkbar orsak är att ”prov”-förskrivning av PPI ibland används som ett diagnostiskt hjälpmedel 2 Bild 1 Trend förskrivning av PPI 2006-2014 DDD/1000 inv och dag 70 60 50 40 Riket 30 Västmanlands län 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 vid dyspeptiska symtom. Effekt av PPI vid dyspepsi saknas såvida inte patienten dessutom har inslag av refluxsymtom. Därför är det viktigt att utvärdera effekten efter några veckor – då den bör ha visat sig – och sätta ut PPI vid utebliven effekt! Tänk på att utsättnings symtom ”rebound” som en följd av tillfälligt ökad syra sekretion kan förekomma vid abrupt utsättande av PPI efter långvarig behandling. Förskrivning av protonpumps hämmare per landsting 2013 (DDD / 1000 inv / dag) <75 <69 <62 <55 <48 Data saknas Bild 2 ref. Reimer C. Et al, Gastroenterology. 2009 Jul;137(1):80–7, Madanick RD, Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78:39) Både patient och doktor kan uppfatta ”rebound” som återkomst av sjukdomen och återuppta behandlingen. Utsättning av PPI bör ske över 4–6 veckor. Se länk till kapitel ”Utsättning av läkemedel” i Fass.se. ANTIEMETIKA Metoklopramid finns inte med bland våra rekommendationer sedan 2013 då indikationsområdet kraftigt begränsats på rekommendation av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för att minska risken för potentiellt allvarliga neurologiska biverkningar. Preparat som innehåller metoklopramid ska inte användas vid kroniska tillstånd såsom gastropares, dyspepsi och gastroesofageal reflux. Metoklopramid är fortsatt indicerat hos vuxna vid förebyggande av postoperativt illamående och kräkning L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 samt cytostatikainducerat illamående och kräkning, och för behandling av illamående och kräkning associerat med akut migrän. Meklozin (Postafen) kvarstår som enda antiemetikum och har en dämpande verkan på vestibularisfunktionerna med antiemetisk effekt, kategori A vid graviditet (kan användas under graviditet) samt i övrigt gynnsam biverkningsprofil. Eftersom äldre patienter är mest känsliga för de antikolinerga effekterna hos meklozin, rekommenderas att äldre startar behandlingen med den lägsta rekommenderade dosen. LAXERMEDEL En liten ändring har skett jämfört med 2014 års lista. Moxalole har ersatt Movicole eftersom det är vad som expedieras mest inom landstinget bland de utbyt bara alternativen. Det är viktigt att påpeka vikten av samtidigt vätskeintag vid användning av bulkmedel och osmotiskt verkande medel. I 2011 års baslista lades dessutom en varning för bulkmedel vid samtidig opioidbehandling till på grund av risken för obstruktion. Dessa förändringar kvarstår i 2015 års baslista. Laxabon kvarstår utöver Phosphoral och Picoprep vid förberedelse inför koloskopi som alternativ vid före komst av hjärt/njursvikt. Valet av Cilaxoral motiveras av beredningsformen orala droppar med tanke på att en stor del av behandlingen sker inom åldringsvården. Vi har inte inkluderat nya läkemedel vid förstoppning t.ex. linaklotid (Constella), prukaloprid (Resolor) i 2015 års lista. Introduktionen av dessa bör i första hand fortsatt ske via gastroenterologerna i länet. ANTIDIARROIKA Valet av loperamidhydroklorid (generiskt utbyte) är av kostnadsskäl. ANTIINFLAMMATORISK BEHANDLING Mesalazin har en dokumenterat bättre till likvärdig effekt jämfört med rektala kortikosteroidberedningar vid inflammatorisk proktit och bör därför vara förstahandsval. Rektala mesalazinberedningar är huvudsakligen studerade i dygnsdoser om 1 g och mer och dosen bör justeras individuellt. Rekommendationen av den högre styrkan (1g) per dos i stolpiller respektive rektalsuspension kan möjliggöra endast 1 dosering per dygn vilket är enklare för patienten. Stolpiller har satts först som beredningsalternativ då denna beredningsform bedöms som enklast för patienten att administrera. Vi har valt att inte inkludera steroidinnehållande beredningar på listan men dessa är alternativ vid överkänslighet mot salicylater eller terapisvikt med mesalazin. ANTIHEMORROJDALMEDEL Stolpiller Scheriproct N har valts då normaldoseringen är 1 stolpiller dagligen vilket förenklar behandlingen och reducerar kostnaden. Scheriproct N liksom alter nativa stolpiller för behandling av hemorrojder är utanför förmånen. DIGESTIONSENZYMER Val av preparat med högt lipasinnehåll motiverar rekommendationen. Normaldosering är i regel 1 kapsel Creon 25000 för vuxen som tas under eller strax efter måltid. Dosen bör dock anpassas individuellt efter graden av maldigestion och fettintag. Vid behov av högre dosering finns kapsel Creon 40000. MILJÖASPEKTER Hela gruppen PPI har en försumbar miljörisk varför valet av preparat avgjorts i första hand utifrån övriga faktorer. Vid eradikering av H.pylori har amoxicillin en medelhög och klaritromycin resp. metronidazol en försumbar miljörisk. Vi har dock valt att behålla förstahandsvalet med amoxicillin av flera skäl. Den färdiga förpackningen med 1 veckas dos bedöms gynnsamt förbättra följsamheten till behandlingen. Resistens hos H.pylori är i dagsläget i Sverige rapporterad betydligt större mot metronidazol än mot amoxicillin. Ökad resistens finns även rapporterad mot klaritromycin. Kombinationen av PPI+ amoxicillin + klaritromycin har effektmässigt i dagsläget bäst evidens för denna indikation i 1 veckas behandling. Av miljöskäl har vi förtydligat indikationen ”vid eradikering av Helicobacter pylori-positivt magsår”. För meklozin och övriga antihistaminer med indikation illamående finns ingen miljöinformation tillgänglig varför miljöpåverkan inte kan uteslutas. Preparat som innehåller laktulos, sterkuliagummi och ispaghula bedöms inte medföra miljöpåverkan. För makrogol och natriumpikosulfat kan inte miljö påverkan uteslutas pga. att data saknas men bedöms inte medföra miljöpåverkan. Användning av loperamid har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan men kan ej uteslutas på grund av avsaknad av data. Risk för miljöpåverkan av mesalazin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas. Samma miljöinformation gäller vad avser de uteslutna kortison innehållande preparaten, liksom för våra rekommenderade medel vid hemorrojder. Användning av pankreasenzym Creon 25000 (växt baserat läkemedel) bedöms inte medföra någon miljöpåverkan. Expertgrupp mage-tarm, Lars Lööf [email protected] Länkar: Läkemedelsverket om interak tion omeprazol/klopidogrel PPI och graviditet FASS Utsättning av Läkemedel Begränsning av indikation på metoklopramid Mesalazin vid proktit Dosering mesalazin Miljöklassificerade läkemedel SLL Miljöinformation FASS Klaritromycinresistens 3 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Diabetes och Endokrinologi A DIABETES Vid typ 2-diabetes är bra matvanor, regelbunden fysisk aktivitet och rökstopp liksom tidigare hörnstenar i behandlingen. Fysisk aktivitet ger ökad känslighet för insulin, vilket kan medföra bättre metabol kontroll, minskat läkemedelsbehov och effekt på andra riskfaktorer. Personer med diabetes som röker bör erbjudas stöd till rökstopp. Stor vikt bör även läggas vid behandling av blodtryck, blodfetter och mikroalbuminuri. Typ1-diabetes beror på absolut insulinbrist och måste behandlas med insulin i flerdosregim från debut. Målsättningen med den blodsockersänkande behandlingen är att patienten ska uppleva en hög livskvalitet och slippa svåra akuta och långsiktiga komplikationer. Behandling och målsättning bör individualiseras. Faktorer som bör vägas samman är patientens inställning till behandling och förväntad förmåga till egenvård, diabetesduration, hypoglykemier, andra sjukdomar av vikt inklusive kognitiv svikt, avancerade hjärt-kärlkomplikationer, förväntad återstående livslängd och support/stöd. Vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes eftersträvas normalt HbA1c. För patienter med långvarig typ 2-diabetes och samtidig hjärt-kärlsjukdom rekommenderas en mer återhållsam målsättning. PERORALA DIABETESPREPARAT Metformin är förstahandsval till patienter med typ 2-diabetes om inte kontraindikationer föreligger. Det bör sättas in tidigt i förloppet och i många fall direkt vid diagnos. Om målet för HbA1c inte nås med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. Vanligen kombineras metformin med insulin eller sulfonylureapreparat (SU). Om indikation för SU-behandling föreligger rekommenderas i första hand glimepirid eller glipizid (Mindiab). Glibenklamid bör inte användas då preparatet anses ha högre risk för hypoglykemi än glimepirid och glipizid. Byte från glibenklamid till annat SU-preparat bör inte ske utan nytt ställningstagande om indikation för fortsatt SU-behandling kvarstår. Särskild hänsyn bör tas vid SU-behandling av mest sjuka äldre. Dosen bör hållas låg och beakta att det finns risk för allvarlig och långvarig hypoglykemi. SU-preparat är kontraindicerade vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion. 4 Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas före huvudmåltider. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. Metformin är enligt Läkemedelsverket kontrain dicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion, eGFR <60 ml/min. Metformin är även kontraindicerat vid akut eller kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi, som till exempel grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och leversvikt. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad risk för laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (t ex cirkulationssvikt, sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin sättas ut. Personer som behandlas med metformin bör infor meras om att göra uppehåll med metformin i situa tioner då det finns risk för svår vätskeförlust, t ex i samband med kräkningar, diarré, feber eller bristande vätskeintag av annan orsak. Vid tillstånd med vätskeförlust bör förutom metformin även läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika och NSAID sättas ut och inte återinsättas förrän vätskebalansen återställts. Vid röntgenundersökning med intravaskulära jodhaltiga röntgenkontrastmedel måste metformin utsättas, se röntgenklinikens hemsida under rubriken röntgenförberedelser/metforminbehandling. INSULINER Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och för att uppnå bra glukoskontroll måste behandlingen successivt förstärkas. Efter tio års sjukdomsduration behöver nästan hälften av patienterna tilläggsbehandling med insulin. Val av insulinregim görs individuellt och med utgångspunkt från glukosprofiler. Vid terapisvikt på metformin är nästa steg ofta att lägga till en-dos medellångverkande insulin till natten. NPH-insulin är förstahandsalternativ. De tre NPH-insulinerna (Insuman Basal, Humulin NPH, Insulatard) betraktas medicinskt likvärdiga. Vid nyinsättning av NPH-in sulin bör det billigaste alternativet i gruppen väljas. Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) är långverkande insulinanaloger som vid typ 2diabetes endast bör förskrivas efter att NPH-insulin prövats. Om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier kan Lantus eller Levemir övervägas. Innan insulinbyte sker bör även beaktas om patienten står på t ex SU-preparat som kan medföra ökad risk för hypoglykemier. Ibland används insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner, s.k. tvåfas- eller mixinsulin. Kan vara aktuellt om blodsockermönstret visar höga p-glukosvärden efter måltid. När typ 2-diabetessjukdomen fortskrider kan insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid typ 1-diabetes. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Insulin degludek (Tresiba) är ett analogt basinsulin som vid typ 2-diabetes endast subventioneras för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upp repade hypoglykemier. I jämförelse med Lantus ses bara marginella skillnader på effektparametrar men till ett betydligt högre pris. De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog, NovoRapid) är ur effektsynpunkt att betrakta som likvärdiga. Även här bör hänsyn tas till priset, framförallt vid nyförskrivning. Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningarna för ett byte och om byte bedöms möjligt med bibehållen patientsäkerhet väljs det preparat som har lägst pris. ÖVRIGA DIABETESLÄKEMEDEL Inkretinhormoner GLP-1-analoger verkar främst genom att stimulera insulinsekretionen på ett glukosberoende sätt. De utövar även en viss påverkan på mättnad och kan genom att bromsa magsäckens tömning minska blodsocker stegring efter måltid men kan samtidigt ge biverkningar som illamående, särskilt vid behandlingsstart. Studier har visat att tillägg av GLP-1-analoger ger en viktminskning med omkring 2 kg jämfört med placebo. GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma där ytterligare viktökning kan innebära en medicinsk risk. Exenatid (Byetta, Bydureon) och liraglutid (Victoza) tillhör denna grupp. GLP-1-analog ges som subkutan injektion. DPP-4-hämmare ökar genom enzymhämning GLP-1. DPP-4-hämmare som tillägg till metformin har en mindre HbA1c-sänkande effekt än andra läkemedel som tillägg. Till skillnad från GLP-1-analog ger tillägg av DPP-4-hämmare inte viktminskning. DPP-4hämmare kan prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta) tillhör denna grupp. DPP-4-hämmare ges i tablettform. DPP-4-hämmare eller GLP 1-analog kan övervägas i kombination med metformin där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier, t ex för yrkeschaufförer. Vid insättning av DPP4-hämmare eller GLP-1-analog bör tidig uppföljning ske och efter 3–6 månader bör utvärderas om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall bör läkemedlet sättas ut. Rimligt är att HbA1c minskat minst 6 mmol/mol med DPP-4-hämmare och minst 10 mmol/mol med GLP-1-analog senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analog bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart. 5 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 För DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger har erfa renheten när det gäller långtidseffekter och säkerhet ökat men långtidsdata är fortfarande bristfälliga avseende hur preparaten påverkar utvecklingen av diabeteskomplikationer. Beakta att erfarenheten av behandling av äldre med nyare preparat är begränsad. SGLT2-hämmare SGLT2-hämmare verkar genom att öka glukosutsöndringen i urinen. Kan i undantagsfall erbjudas som tillägg till metformin. Anses ha mindre tilläggs effekt på HbA1c jämfört med andra läkemedel och det finns en osäkerhet om effekt och biverkningar på sikt. Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) tillhör denna grupp. På biverkningssidan märks urinvägsinfektioner och genitala infektioner. OSTEOPOROS Behandling med läkemedel ska baseras på en samman vägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning, se Västmanlands vårdprogram för osteoporos för råd om utredning och behandling. Väl fungerande vårdkedjor är en förutsättning för att identifiera, utreda och behandla högriskpatienter, se samverkansdokument för osteoporos i Västmanland. Bisfosfonat Bisfosfonat per os är liksom tidigare förstahandsval vid hög frakturrisk. I första hand rekommenderas Alendronat veckotablett 70 mg/vecka tillsammans med daglig dos kalcium och D-vitamin. Risedronat veckotablett 35 mg rekommenderas i andra hand. Bisfosfonat bör inte ges vid nedsatt njurfunktion, eGFR <35 ml/min. För att beräkna risken för fraktur kan Fracture Risk assessment Tool (FRAX) användas. FRAX är ett webbaserat verktyg för beräkning av 10-årsrisken för fraktur med utgångspunkt från vissa kända riskfaktorer. FRAX har en del svagheter och ersätter inte den kliniska värderingen. FRAX kan även användas för att bedöma behovet av att genomföra bentäthetsmätning. Starka riskfaktorer för fraktur är tidigare lågenergi fraktur, hög ålder, låg bentäthet, hereditet för höft- eller kotfraktur hos förälder, steroidbehandling >3 månader. Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas vid svårig heter att fullfölja behandlingen med perorala bisfosfonater, t ex vid sväljningssvårigheter eller mag-tarmbiverkningar. Aclasta ges som intravenös infusion en 6 gång per år. Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion med kreatininclearance <35 ml/min. Övrig behandling Denosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat och zoledronsyra inte är lämpligt, ges som subkutan injektion två gånger årligen. Denosumab kan ges även vid nedsatt njurfunktion men patienter med kreatininclearance <30 ml/min löper ökad risk att utveckla hypokalcemi. Kalcium D-vitamin Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommen deras kalcium och D-vitamin som basbehandling, i första hand Kalcipos-D. Vid större D-vitamin- än kalciumbrist kan fast kombination med lägre kalciumdos (500 mg) och högre D-vitamindos (800 IE) ges – Kalcipos-D forte. Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion, njursten och andra bakom liggande sjukdomstillstånd, t ex primär hyperpara tyreoidism. Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en individuell nytta-risk bedömning för varje patient. Behandlingen bör omprövas senast efter 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Hos patienter med svår osteoporos med multipla frakturer kan längre tids behandling övervägas. Vid dåligt tandstatus eller inför planerade tandextraktioner och större tandingrepp bör man avvakta med bisfosfonater. D-vitamin Svenska osteoporossällskapet har utarbetat rekommen dationer för diagnostik och behandling av D-vitamin brist med speciell inriktning på skeletthälsa. Behandling bör endast ske vid konstaterad brist och/ eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. Riskfaktorer för D-vitaminbrist är främst bristande solexponering, heltäckande kläder, mörk hudfärg, äldre som sällan vistas utomhus och malabsorption. 25(OH)D-vitamin, kalcium, kreatinin och PTH mäts för diagnos. 25(OH)D-vitamin <25 nmol/l definieras som brist. 25(OH)D-vitamin 25–50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation finns vid muskuloskeletala symtom och vid lågt s-kalcium samtidigt med förhöjda nivåer av PTH och/eller ALP. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Divisun tillkommer på basläkemedelslistan. Innehåller 800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitamin brist behövs i regel högre doser initialt. Behandlingsdosen bör styras av ursprungsnivån av 25(OH) D-vitamin. Kontroll av 25(OH)D-vitamin rekommenderas ca 3 månader efter insatt behandling för att se om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs. S-kalcium, kreatinin och ALP bör följas. Detremin (500 IE vitamin D3/droppe) kan ibland vara aktuellt som alternativ, kan doseras per vecka eller dagligen. Nya fynd talar för att låga nivåer av 25-(OH)D-vitamin inte alltid indikerar D-vitaminbrist och förbättrad diagnostik är angelägen. Behandling med kalcium och D-vitamin kan leda till biverkningar och de långsiktiga hälsoeffekterna är ofullständigt utredda. LÄS MER Under 2014 publicerades en preliminär version av de reviderade nationella riktlinjerna för diabetesvården. En slutversion kommer att publiceras i början av 2015. Under 2014 publicerades även Läkemedels verkets uppdaterade behandlingsrekommendationer om förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjuk dom. Riskskattning bör göras för att i tid hitta de individer som har störst nytta av förebyggande behandling. Det svenska nationella diabetesregistret (NDR) har konstruerat egna modeller för riskskattning vid både typ 1- och typ 2-diabetes. Riskmotorer finns tillgängliga på NDRs webbsida. Dessa kan även vara värdefulla redskap i samtalet med patienten. För mer information om behandling se även Landstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna med diabetes. Nationella programrådet för diabetes har tagit fram kunskapsunderlag för diabetesvården med förslag på behandlingsstrategier för patienter med HbA1c >70 mmol/mol, grupputbildningsmaterial samt vård program för äldre med diabetes. DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Upp sala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen samma rekommendationer inom diabetesomradet. Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi Lena Ottosson Bixo [email protected] Länkar: Nationella riktlinjer diabetes: Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Hjälpmedel för riskskattning Vårdprogram Diabetes Västmanland Kunskapsunderlag diabetesvård Vårdprogram Osteoporos Västmanland FRAX Läkartidningen. 2014;111:CW6C DIAREG 7 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Blod B ANTIKOAGULANTIA På årets basläkemedelslista har tillkommit nya perorala antikoagulantia (NOAK) i form av rivaroxaban som förstahandsalternativ vid behandling av venös tromboembolism. Dessa preparat bör väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en väl fungerande warfarin behandling kan med fördel fortsätta med denna. Patienter som insjuknar i venös tromboembolism får nästan uteslutande sin primära behandling på akutmottagningar och medicinmottagningar i länet. Under 2014 har man i princip behandlat dessa patienter med Xarelto (rivaroxaban) istället för warfarin då behandlingen är mycket enklare och man slipper Fragminsprutor och en krånglig warfarininställning. Preparaten är lika effektiva och säkrare vad gäller risken för livshotande blödning, speciellt intracerebralt. Den primära behandlingen som oftast är 6 månader sker på medicinmottagningar och patienterna följs upp i antikoagulantiaregistret Auricula på samma sätt som man gör med warfarinbehandlade patienter. Om patienten skall ha tillsvidarebehandling remitterar man ut till primärvården för fortsatt uppföljning. Under 2015 kommer förhoppningsvis alla familjeläkare att ha tillgång till Auricula. För närvarande finns 3 registrerade NOAK. Då det gäller denna patientgrupp rekommenderar vi ej behandling med Pradaxa (dabigatran) eftersom man då vid initiering av behandlingen samtidigt måste ge Fragmin. Xarelto (rivaroxaban) används nästan uteslutande tack vare sin enkelhet med endos (utom de första 3 veckorna). Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och även dosdispenseras är det preparat som har fått den största användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i dosen 15 mg x 2 i 3 veckor och därefter 20 mg x 1. Vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion med ett GFR <50mL/min ges dosen 15 mg x 1. 8 Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare som har god dokumentation. Den är mindre beroende av njurfunktion och kan användas ner till GFR 15 mL/min. Normaldosen är 10 mg x 2 i 7 dagar och därefter 5 mg x 2. Kan dosdispenseras. Vid nedsatt njurfunktion, ålder över 80 år eller låg vikt och fragilitet rekommenderas dosen 2,5 mg x 2. PARENTERALT JÄRN 2014 byttes Ferinject (järnkarboxymaltos) ut mot Monofer (järnisomaltosid) för parenteral behandling av järnbristanemi, i samband med att Monofer upphandlades till kraftigt sänkta priser. Man har också möjlighet att ge högre dos järn vid samma tillfälle med Monofer. Varken effekt eller biverkningsprofil skiljer sig markant mellan de bägge preparaten enligt biverkningsrapporter. Erfarenheten under året som har gått är dock att vi på medicinkliniken i Västerås har upplevt att fler patienter har reagerat med mer eller mindre allvarliga överkänslighetsreaktioner på Monofer och sköterskorna på vissa mottagningar är tveksamma till att ge Monofer. Det finns inget vetenskapligt stöd för att Monofer ger mer överkänslighetsreaktioner men någon head-to-head studie är inte gjord Från juni 2015 är även Ferinject upphandlat, och vi väljer därför att redan nu ta tillbaka prepa ratetet på basläkemedelslistan. Sannolikt kommer det för oss att innebära att vi ger Ferinject vid nyinsättning och fortsätter med Monofer på patienter som fått preparatet tidigare. Dos-administrering Ferinject 1000 mg kan infunderas under 15 minuter. Samma dos Monofer ges under 30 minuter. Monofer kan ges i högre doser (max 20 mg/kg kroppsvikt) men då är infusionstiden 60 minuter. Man har inte för något av preparaten påvisat något samband mellan infusionstid och frekvens reaktioner, man rekommenderar inte testdos. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Överkänslighetsreaktioner Läkemedelsverket kom 2013 med nya rekommendationer för att hantera risken för allergiska reaktioner av intravenösa järnpreparat. Gemensamt för alla parenterala järnpreparat är att risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi. Med anledning av ovanstående rekommenderas övervakning av pati enten 30 min efter avslutad infusion oavsett vilket iv järnpreparat som används. Man poängterar även att riskerna för en allvarlig reaktion är liten. Postmarketingdata visar att frekvensen överkänslighetsreaktioner för Ferinject är 0,06 % och för Monofer 0,02 %. Eftersom Ferinject funnits sedan 2008 och Monofer sedan 2010 har betydligt fler individer, uppskattningsvis 1 miljon fått Ferinject jämfört med 200 000 för Monofer. I de studier som finns publicerade för både Ferinject och Monofer finns beskrivet biverkningar av allergisk karaktär där man re-exponerat patienten för samma preparat. I flera fall har reaktion uteblivit men det finns även beskrivet fall när patienten ånyo drabbas av samma reaktion. För att minska risken för överkänslighetsreak tioner har man i vissa studier premedicinerat med steroider och antihistamin. Det vetenskapliga underlaget för att införa detta som rutin är dock otillräckligt samtidigt som administreringen av antihistaminer kan orsaka biverkningar såsom blodtrycksfall (vilket även ses som biverkan efter parenteralt järn). Expertgrupp Blod Maria Eckerrot [email protected] SAMMANFATTNING • Ge aldrig parenteralt järn om det inte är absolut nödvändigt. 1 Duroferontablett på fastande mage till natten har samma effekt som 2 tabletter icke fastande. • Behandling med iv järn är förknippat med överkänslighetsreaktioner även om det är sällsynt med allvarliga reaktioner. • Efter behandling med iv järn ska patienten övervakas under minst 30 minuter. • Iv järn skall enbart ges på mottagningar där det finns beredskap för att hantera överkänslighetsreaktioner. Länkar: Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH): Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoa gulantia. Uppdaterade 2013 dabigatran (Pradaxa) rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eliquis) New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-containing medicines. EMA/377372/2013 Assessment report EMA. Iron containing IV medicinal products Referenser: Rampton et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014 Nov;99(11):1671-6. Chandler et al. Intravenous iron sucrose: establishing a safe dose. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):988-91. Bircher AJ. Hypersensitivity from intravenous iron products. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Aug;34(3):707-23 9 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Hjärta Kretslopp C De tidigare rekommendationerna gäller i huvudsak som tidigare. Några få nyheter har lagts till. Suscard återkommer nu som profylax mot kärlkramp inför ansträngning. Suscard 2,5 mg under läppen inför ansträngning är ett effektivt smärtlindrande medel mot kärlkramp som uppskattas mer än daglig användning av isosorbidmononitrat (Imdur) som ofta ger en toleransutveckling. Atorvastatin rekommenderas i första hand som kolesterolsänkande behandling före simvastatin. Atorvastatin är långverkande och kan tas på morgonen och är effektivare och mer väldokumenterat. Som profylax mot emboliska komplikationer vid förmaksflimmer rekommenderas nu nya perorala antikoagulantia (NOAK) i första hand före warfarin vid förmaksflimmer. Dessa preparat bör väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en väl fungerande warfarinbehandling kan med fördel fortsätta denna. HYPERTONI Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den vuxna befolkningen och ökar i förekomst med stigande ålder. Troligen är fler än 50 000 vuxna västmanlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska blodtrycket kan minska beroende på en minskad återfjädring av artärväggen under den diastoliska fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärlsjukdom utan även demens. Hypertoni definieras som blodtryck ≥140/90 uppmätt vid flera tillfällen. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom (diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all blodtrycksbehandling. Viktminskning 5–10 kg, ökad motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta minska blodtrycket 5–10 mm Hg eller mer. Lipidsänkande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni. 10 Endast 20–30 procent av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket <140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exempelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80. ADA (Amerikanska diabetessällskapet) har redan ändrat riktlinjerna till <140/90. Risken för besvärande symtom av ortostatism ökar också vid en mer aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter. För att nå målblodtryck fordras oftast en kombinationsbehandling med preparat ur flera olika läkemedelsgrupper. I större studier brukar majoriteten behöva mer än två olika preparat. För en säkrare diagnostik, och för att undvika över- och underbehandling, rekommenderas 24-timmars mätning av blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblodtrycket <150/90. Det finns endast en större studie på denna åldersgrupp som visat att antihypertensiv behandling minskar risken för stroke och död. Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera blodtrycket även i stående hos äldre och skörare personer, det är inte ovanligt att det systoliska trycket faller ner mot 100 mmHg vilket i så fall bör föranleda minskad medicinering. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Flera studier har visat att behandling med betablockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekommenderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalcium antagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare och ARB kan med fördel kombineras med såväl tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och ARB minskar dessutom risken för utveckling av diabetes och är njurskyddande. Som tiazid rekommenderas nu förutom Salures (bendroflumetiazid) och Normorix mite (hydroklortiazid + amilorid) även Hygropax (klortalidon). Hygropax har fördelen att den har lång halveringstid och ger då en jämn blodtryckssänkande effekt hela dygnet. Vid nyinsättning av tiazid rekommenderas i första hand Hygropax. Startdos lämpligen 12,5 mg x 1, kan upptitreras till 25 mg x 1 vid otillräckligt svar. Både Salures och Hygropax kan ge ökade kalium förluster och bör då i första hand kombineras med Spironolakton 25 mg eller Amilorid 5 mg före ren kaliumsubstitution. Kombinationen tiazid och ACE- hämmare eller ARB ger ofta en mer kraftfull blodtryckssänkning. Tiazider minskar kalkutsöndringen i urinen och motverkar därigenom skeletturkalkning. Kvinnor som behandlas med tiazider har mindre risk att ådra sig frakturer Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig förskrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkontinensproblem och bör därför förbehållas hjärtsviktspatienter med vätskeretention. Där bör behandlingen vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos. Som kalciumantagonist rekommenderas amlodipin som tolereras väl, men benödem förekommer främst vid högre doser amlodipin. Lerkanidipin ger mer sällan benödem och kan med fördel användas då man behöver ge högre doser. Lerkanidipin finns i styrkorna 10 och 20 mg. Betablockerare är som tidigare nämnts numera andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas. Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikuspåslag och kan uppleva symtomförbättring av betablockad. Betablockare kan liksom kalciumantagonister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är de betablockerare som rekommenderas. Både ACEhämmare och ARB finns som generika. Enalapril och ramipril har som ACE-hämmare omfattande dokumentation. Som ARB rekommenderas kandesartan jämte losartan. Både losartan och kandesartan finns som kombinationspreparat med hydroklortiazid. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB vid hypertoni bör undvikas p.g.a. risken för njurbiverkan eller elektrolytrubbning. Kombinationen ger sällan någon ytterligare blodtryckssänkande effekt. ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i styrkan 75 mg används då risken för magblödningar ökar betydligt vid högre doser utan att man får någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel. I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärprofylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid perifer kärlsjukdom. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland på speciella indikationer med försiktighet användas längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt vid kombinationsbehandling och är jämförbar med warfarinets. Långtidsbehandling med kombination ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudicatio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas. Behandlingstillägg med kalciumantagonister som amlodipin till betablockerare som metoprolol och långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behandling med kalciumantagonister eller långverkande nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt eller död hos patienter med kärlkramp. Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande behandling av största betydelse (se nedan). Som anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray. Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet, antal doser och att det fungerar bra även för mun torra patienter. Sekundärprofylax till patienter med ischemisk hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död och bör därför prioriteras även om inte hypertoni föreligger (HOPE). HJÄRTSVIKT Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande enbart med diuretika, trots att det finns en omfattande dokumentation som visat att både symtom och prognos avsevärt förbättras av behandling med ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas. Enalapril eller ramipril initieras med låga doser (2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagligen som endos inom 2–3 månader. Kalium och kreatinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande och efter doshöjning. 11 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Även betablockerare startas med låg dos och dosen dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol har startdos 1,25–2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1. Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och måldos 25 mg x 2. Metoprolol har startdosen 12,5–25 mg, med måldosen 200 mg. Behandling med loopdiuretikum (Furosemid) skall användas så länge patienten visar tecken på vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas, då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än behandling med ACE-hämmare. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots behandling med diuretika, ACE-hämmare och betablockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton 12,5–25 mg dagligen som dessutom visats ge för bättrad prognos. Kombination av dessa preparat fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatininstegring är påtaglig. Digitalisglykosid bör endast användas som frekvensreglering vid förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekommande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och undvikas helt vid nedsatt njurfunktion. Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekom menderas kandesartan eller losartan. Kandesartan har måldos 32 mg vid hjärtsvikt och losartan har måldos 100–150mg. Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätske retention och kreatininstegring och inte sällan utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160 mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten och bör undvikas vid tendens till vätskeretention. Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling 12 kan numera – om skänkelblock föreligger (QRSbredd mer än 120 ms) – framgångsrikt behandlas med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av patienter bör remitteras till specialistmottagning för bedömning. LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING Lipidsänkande behandling med högdos atorvastatin 40–80 mg rekommenderas som sekundärprofylax till patienter med manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Högdos atorvastatinbehandling ger i allmänhet en halvering av LDL-nivån. Diskussionen om målvärden vid statinbehandling har av ledande experter inom området starkt börjat ifrågasättas och helt tagits bort i de Amerikanska riktlinjerna för statinbehandling (2013 ACC/AHA guideline on treatment of blood cholesterol to reduce atheriosclerotic cardiovascular risk in adults, Circulation Nov 12, 2013). Mindre intensiv statinbehandling med atorvastatin 20–40 mg bör erbjudas diabetiker eller andra med förhöjd risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke. Vid nyinsättning bör i första hand atorvastatin väljas. Lägre doser av atorvastatin bör väljas till äldre patienter (<75 år) för att minska risk för biverkningar. Den kraftiga prisskillnaden mellan atorvastatin och rosuvastatin (Crestor) gör att detta preparat i första hand bör användas vid intolerans mot atorvastatin hos högriskpatienter. Kolesterolupptagshämmaren ezetimib (Ezetrol) har nu efter många år i en studie visat att kombina tionsbehandling med simvastatin 40 mg jämfört med enbart simvastatin ger måttliga morbiditetsvinster utan riskökning för malignitet som man tidigare befarat. Preparatet kan övervägas till patienter som trots högdos statinbehandling fortfarande har höga L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 kolesterolnivåer eller till personer som inte alls tolererar statiner. Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för lipidsänkande behandling hos äldre patienter med samtidigt behandling med många andra läkemedel eller allvarlig komorbiditet. EMBOLIPROFYLAX VID FÖRMAKSFLIMMER På senare år har det uppmärksammats allt mer att det föreligger en underbehandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer. Det är framförallt risken för stroke som kan minskas om fler äldre och sjuka patienter får adekvat proppförebyggande behandling. Studier har visat att ASA inte skyddar mot embolier hos äldre med förmaksflimmer samtidigt som ASA ger lika stor blödningsrisk som vid behandling med warfarin. Warfarin har funnits i många år och ger ett gott skydd mot stroke men då behandlingen upplevs som krånglig och ibland farlig har den inte fått det genomslag den borde haft. Sen några år finns alternativ behandling med s.k. NOAK (nya orala antikoagulantia) som är lika effektiva och säkrare vad gäller risken för livshotande eller intrakraniella blödningar. Enkelheten i behandlingen med NOAK har snabbt lett till att nu allt fler av patienterna med riskfaktorer för stroke och förmaksflimmer får ett adekvat antikoagulantiaskydd. Under de senaste åren har NOAK satts in i stor utsträckning via medicinklinikerna i länet, där patienterna även följts upp i AK-registeret AURICULA. Det breda införandet har sannolikt också bidragit till den tydliga minskningen av hjärninfarkt som noterats i Västmanland utan någon motsvarande ökning av antalet fall med hjärnblödning som man kan se i övriga landet. En effektivare blodtrycks behandling bidrar rimligen också. I år ingår därför förutom warfarin även de tre olika nya perorala antikoagulantia som finns på den svenska marknaden. Att alla tre preparaten rekommenderas beror på att vi inte kan se några väsentliga skillnader i effekt eller säkerhet mellan preparaten. Vi rekommenderar nu att denna behandling gärna initieras inom primärvården där majoriteten av dessa patienter i övrigt följs upp. Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och även dosdispenseras är det preparat som har fått den största användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i dosen 20 mg x 1, vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion med ett GFR <50 mll/min ges dosen 15 mg x 1. Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare som har god dokumentation. Den är mindre beroende av njurfunktion och kan användas ner till GFR 15 ml/ min. Normaldosen är 5 mg x 2 och den kan också dosdispenseras. Vid nedsatt njurfunktion, ålder över 80 år eller låg vikt och fragilitet rekommenderas dosen 2,5 mg x 2. Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på marknaden och här visar omfattande data från olika länder att behandlingen fungerar lika säkert och effektivt som man visat i studier. Normaldosen är 150 mg x 2 men personer över 80 år eller som har nedsatt njurfunktion bör ges den lägre dosen 110 mg x 2. Då Pradaxa-kapseln är fuktkänslig kan den ej dosdispenseras. Expertgrupp Hjärta-Kärl Stellan Bandh [email protected] Länkar: Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013 Jul;34(27):2094-106 PubMed Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011, samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling 2013 Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH): Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoagulantia. Uppdaterade 2013 dabigatran (Pradaxa) rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eliquis) 13 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Hud D AKNE Läkemedelsverket har under året kommit ut med en uppdatering av behandlingsrekommendationer av akne. Där finns en utmärkt behandlingstrappa. Basbehandling är topikala preparat. Ett huvudbudskap är att Tetralysal/Lymecyklin ges på rätt indikation och i rätt dos. Indikationen är svår papulopustulös akne. Behandlingen ska vara tidsbegränsad och ges i tre månader. Behandlingen upprepas högst en gång innan remiss utfärdas till hudkliniken för ställningstagande till isotretinoinbehandling. Topikalt medel skall alltid ges samtidigt med Tetralysal/Lymecyklin för att minska resistens utvecklingen. I första hand ska bensoylperoxid användas som tilläggsbehandling. Risk för resistens utveckling föreligger av såväl Propionibacterium acnes som magtarmkanalens bakterier. AKTINISKA KERATOSER Vad gäller aktiniska keratoser har vi nu på basläkemedelslistan lagt till ytterligare två preparat nämligen Zyclara gel och Picato gel. Aldara kvarstår. Aktiniska keratoser är förstadium till skivepitelcancer dock med låg risk att progrediera till invasiv cancer. Aktiniska keratoser kan gå i regress spontant. I samtliga fall är det viktigt att rekommendera användning av solskyddsmedel. Behandlingen ger rodnad och irritation vilket är tecken på effekt. Aldara kräm innehåller 5 % imiqvimod. Behandlingen innebär applikation varannan dag tre gånger i veckan under fyra veckor. Därefter görs uppehåll i fyra veckor och om det finns kvarvarande förändringar görs en ny fyraveckors behandlingsperiod. Aldara kan bara användas på ett begränsat hudområde åt gången. Inte mer än en doseringspåse får appliceras vid varje behandlingstillfälle. Zyclara gel innehåller 3,75 % imiqvimod. Applikation sker en gång dagligen, till kvällen, under två veckor och ska upprepas efter två veckors uppehåll. För delen är att ett större område kan behandlas. Indikationen är dock endast aktiniska keratoser i ansiktet och på skalpen. Picato gel innehåller ingenolmebutat och finns i två styrkor. En svagare styrka, 150 mikrogram/gram för ansikte och skalp och en styrka på 500 mikrogram/ gram för lesioner på övriga kroppen. Applikationen är enkel. Man applicerar den svagare gelen en gång dagligen under tre på varandra följande dagar och 14 den starkare gelen en gång dagligen i två på varandra följande dagar. Endast ett begränsat område kan behandlas. Maximalt 5 x 5 cm. LOKAL STEROID Ovixan kräm har tillkommit. Detta preparat innehåller mometason men beredningsformen skiljer sig från Mometason kräm och har en kosmetisk fördel varför båda preparaten nu finns med på basläkemedelslistan. PSORIASIS Under rubriken psoriasis har vi lagt till avfjällande behandling. För att få effekt av Daivobet krävs initial avfjällning av såväl huden som hårbotten. Olika beredningsformer finns. Till hårbotten kan användas salicylsyra i olja eller Decubal. Till övriga kroppen salicylsyra i vaselin eller Decubal. Expertgrupp Dermatologi Margaretha Modén [email protected] Länkar: Läkemedelsverket, Behandling av akne L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Gynekologi G PMDS-behandling – nu på baslistan Preventivmedel – fortsättning följer NYA REKOMMENDATIONER FRÅN LÄKEMEDELSVERKET Under 2014 publicerade läkemedelsverket de nya riktlinjerna för preventivmedelsanvändning. Det rör sig inte om några stora förändringar jämfört med gällande praxis. Fortfarande gäller att det är den första och andra generationens p-piller, alltså piller innehållande gestagenerna levonogestrel, norgestimat och noretisteron som är förstahandsalternativ vid förskrivning av kombinerade piller p.g.a. den lägre risken för djup ventrombos (VTE). Nämnas bör att kombinerade metoder (p-piller, plåster, vaginalring) nu är tillåtna även under amningsperioden från 6–8 veckor efter partus och att hereditet för bröstcancer (även förstagradssläkting) inte är en kontraindikation för kombinerade metoder. Däremot är de kontra indicerade vid inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Chrons sjukdom) på grund av den ökade risken för VTE hos dessa kvinnor. Man för också fram spiral (koppar- eller hormonspiral) som alternativ till unga som inte fått barn, även till tonåringar efter individuell bedömning. Man inför också den nya benämningen ”mellanpiller” för minipiller innehållande desogestrel för att särskilja dem från de äldre gestagen-only pillren eftersom de senare har något sämre effektivitet kopplat till följsamheten. SUBVENTION I VÄSTMANLAND Under 2014 har landstinget Västmanland fattat beslut att ansluta sig till Sveriges kommuner och landsting (SKL):s riktlinjer för ungdomssubvention av preventivmedel. Dessa innebär en totalkostnad på 100 kr/år för preventivmedel för alla kvinnor till och med 25 års ålder förutsatt att de ingår i högkostnadsskyddet. I Västmanland gäller ännu samma regler som tidigare, att alla preventivmedel subventioneras, men åldersgränsen är höjd, tidigare var den till och med 24 år. Från expertgrupp gynekologi har vi sammanställt en lista med förslag till undantag från riktlinjerna. Beslut om detta tas inom kort. Ytterligare information om beslutet finns på Läkemedelskommitténs hemsida, se länk nästa sida. 15 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 NYTT PÅ BASLISTAN Mellanpillret Cerazette, det enskilt största preventivmedlet i Västmanand har plötsligt och kanske litet överraskande begärt och åter fått vara med i högkostnadsskyddet. 2011 lämnade storsäljaren detta, troligen av företagsekonomiska skäl då generika var i antågande. Att tillverkaren MSD ansökt och fått återinträde har lett till att så gott som alla generika gjort sammalunda, och plötsligt har vi priskonkurrens på detta preventivmedel. Det är därför det endast står ”Desogestrel” på 2015 års baslista. Andra ändringar på baslista gynekologi är att vi begränsat oss till att endast rekommendera ett kombinerat p-piller som förstahandsalternativ, nämligen piller innehållande etinylestradiol och levonogestrel. Vidare har vi nu bara ett rekommenderat preparat för lokalbehandling av vulvovaginal candida albicans, nämligen Canesten. Detta då det framförts misstankar om en eventuell fosterskadlig effekt av Pevaryl. PMDS Den stora nyheten på årets lista torde vara att vi inkluderat ett preparat mot PMDS, premenstruellt dysforiskt syndrom, kanske vanligare benämnt PMDD, premenstrual dysphoric disorder. 3–5 % av alla kvinnor i fertil ålder bedöms vara drabbade av detta tillstånd. Det ska inte förväxlas med det betydligt lindrigare PMS, premenstruellt syndrom, vilket innefattar symtom som viktökning, bröstömhet, migrän och illamående. PMDS däremot skall förstås som ett tillstånd där nedbrytningsprodukter från ägglossningen (progesteron) hos berörda kvinnor ger sjukdom som liknar vad som ses vid depression, svartsyn som ängslighet, koncentrationsförlust, aggressivitet och känsla av vanmakt. Tillståndet kulminerar 4–7 dagar efter ägglossning för att sedan snabbt klinga av när menstruationsperioden inträffar. Tillståndet har varit känt sedan 1920-talet och behandlades tidigare ofta med klomipramin, där standardbehandlingen var en låg, daglig dos som sedan kunde ökas från ägglossningstid. När kombinerade p-piller introducerades fann man även här en positiv effekt. P-piller innehållande drospirenon är en godkänd behandlingsmetod i många länder. Dessa piller har i kontrollerade studier visat sig vara bättre än placebo. SSRI-preparat, främst citalopram och dess efterföljare escitalopram är oftast standard behandlingen idag. 10–20 mg dagligen ges från ägg lossningstid fram till menstruation och dos/duration bestäms i förhållande till behandlingssvaret. Premalex är det i Sverige idag enda registrerade 16 läkemedlet på denna indikation. Generika till ingående substans, escitalopram finns för andra indikationer och till ett billigare pris. Väljes detta istället är det viktigt att förskrivarna förklarar hur preparaten ska användas och att indikationen är en annan än den som står i FASS. Det är vår förhoppning från expertgrupp gynekologi att medvetenhet om PMDS ökar hos förskrivarna efter introduktionen av denna diagnos på baslistan. ANDRA NYHETER I elfte timmen kan vi också rapportera om ett nytt gynekologiskt preparat för behandling av bakteriell vaginos. Den 25/10 blev Donaxyl (dekvalinium) registrerat på indikationen bakteriell vaginos och sedan november ska det finnas tillgängligt på apoteket. Det rör sig om ett antiseptiskt medel, en kvartär ammoniumförening med bakteriedödande effekt mot ett flertal patogener men dessvärre också mot lactobacillflora. Beredningsformen är vaginaltabletter, och behandlingstiden är 6 dagar. Kostnaden motsvarar Zidoval på baslistan och preparatet ingår i högkostnadsskyddet. Ett icke antibiotikabaserat läkemedel för denna stora sjukdomsgrupp är ju intressant, och biverkningarna inskränker sig till lokal irritation. Framtiden får väl utvisa om det är något som ska inkluderas på baslistan. Det bör kanske påpekas att Donaxyl inte har någon effekt mot sexuellt överförda sjukdomar. PREPARAT, STYRKA 28 (30) 98 (100) Premalex 10 mg 270,50 767:- Escitalopram 10 mg 69:-* 103:-* Premalex 20 mg 473:- 1415,50 Escitalopram 20 mg 81:-* 146:-* * periodens vara februari 2015 Expertgrupp gynekologi Olof Vinterskog [email protected] Länkar: Behandlingsrekommendationer vid antikonception Beslut subvention p-piller Västmanland L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Urologi G Injektionsformen av Voltaren kvarstår eftersom inget annat öppenvårdsalternativ föreligger. Voltaren injektion är ej förmånsberättigad. Miljöpåverkan och kardiovaskulär risk bedöms ringa med tanke på den kortvariga behandlingen och att målgruppen inte utgörs av de mest sjuka äldre. Inga förändringar vad gäller rekommendationerna av alfuzosin och finastrerid vid LUTS, (lower urinary tract symtoms) som orsakas av ett subvesicalt hinder. SBU:s slutsats från 2011 är att den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, även om enskilda patienter kan ha nytta av dem. Dessa kan dock i förväg inte identifieras varför det är av stor betydelse att noggrant och systematiskt följa upp effekterna av påbörjad behandling. Läkemedel används i första hand för patienter med måttliga besvär. TOLTERODIN VID ÖVERAKTIV BLÅSA Tolterodin är nu förstahandsmedel på baslistan vid överaktiv blåsa, då patentet på depottabletten gick ut 2013. Priset är numera en tiondel av priset för Vesicare. Vesicare kvarstår som ett andrahandsmedel men finns inte med på baslistan. Enligt en Cochrane Review 2012 tillför nyare läkemedel inget ytterligare. Eftersom effekten är olika för olika individer är uppföljning av behandlingen av största betydelse. Nyligen presenterade studier avdramatiserar den kognitiva påverkan från Vesicare men kvarstår än så länge som olämpligt till äldre personer enligt SoS p.g.a. antikolinerg effekt. En beta-3-adrenoceptoragonist med namnet Betmiga (mirabegron), som ska sakna antikolinerg effekt, registrerades i augusti 2013. Expertgruppen bedömer att ytterligare erfarenhet av preparatet är nödvändig innan det kan komma i fråga för baslistan. Samtliga urologiska läkemedel på baslistan bedöms ha en försumbar miljöpåverkan. MÅNGA GENERIKA TILL VIAGRA Under de senaste åren har en rad generikapreparat till Viagra kommit ut på marknaden. Enligt läkemedelsverkets förteckning är samtliga registrerade preparat utbytbara, men då utbytbarheten endast är aktuell för preparat inom förmånen fungerar det inte i praktiken. Ytterligare en svårighet är prisjämförelsen mellan de olika preparaten, priset finns inte angivet i journalsystemet vid receptutfärdandet, och varje apoteksaktör kan sätta sitt eget pris. Priserna har dock legat stilla det senaste året. Ytterligare ett problem är att veta vilka preparat som finns på lager på respektive apotek, då de alltså inte är utbytbara. Expertgrupp Urologi Länkar: SBU om godartad prostataförstoring med avflödeshinder Cochrane Review 2012 Samverkansdokument urologi LTV 17 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Infektioner J Inga ändringar i årets rekommendationer är aktuella. När det gäller rekommendationer vid behandling av vanliga infektioner, hänvisar vi till våra lathundar, som fortfarande är aktuella även om det står 2013 på dem. Ett nytryck är planerat till början av 2015, med marginella uppdateringar. MINSKAD FÖRSKRIVNING Även i år ser vi en minskad förskrivning av antibiotika. Till och med november 2014, ligger minskningen på 5 %. Vi hoppades minska mer, men under september och oktober förskrevs mer antibiotika 2014 än 2013. Under hösten har vår nye Stramaläkare Torsten Morell varit på besök hos de flesta vårdcentraler, för diskussion om egen förskrivning. En fortsättning är planerad för våren med falldiskussioner och interaktiv medverkan med hjälp av mentometrar. Ordförande Strama Västmanland Jan Smedjegård [email protected] Länkar: Urinvägsinfektioner hos män Regnbågsbroschyren 18 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Neurologi N Psykiatri N I årets lista har inga ändringar genomförts. GENERIKA I föregående års lista försvann produktnamnet Imigran helt då det nu finns generiska alternativ även för injektionsformen. De är dock inte utbytbara vilket innebär att man måste välja rätt preparat vid förskrivning. Priset på injektionsformen av sumatriptangenerika ligger ca 10 % under originalet. För tillfället finns endast en konkurrent, Sumatriptan SUN. Även när det gäller epilepsipreparat finns nu ett antal generika. Läkemedelsverket bedömer att dessa inte är utbytbara om det inte är direkta kopior eller parallellimporter. Man anser att risken finns att små förändringar av halten av den aktiva substansen i blodet hos en enskild individ kan ha klinisk betydelse, däremot anses de helt likvärdiga när det gäller nyinsättning. Under ett flertal år har vi haft lamotrigin generika, ett preparat som även finns med på baslistan. Ett annat antiepileptikum som används mycket, men inte är med bland basläkemedlen är Keppra. Nu finns också generiska alternativ med levetiracetam. De billigaste varianterna är upp till 75 % billigare än originalet. För närvarande (dec 2014) ligger Levetiracetam Bluefish, och STADA lägst i pris på samtliga styrkor, även Orion ligger bra till i pris, men har enbart burkar, ej blister. En behandling med dosen 500 mg 2 x 2 kan alltså kosta från 1 500–4 500 kr för 3 månaders behandling beroende på om man väljer generika eller original. GENERIKA TILL CIPRALEX Escitalopram är S-enantiomeren i racematet citalopram. I TLV-genomgången av läkemedel mot depression 2008 kom man fram till att escitalopram hade den högsta andelen tillfrisknade patienter av alla antidepressiva läkemedel som var med i meta analysen. Flera genomgångar (Cipriani, UNC) fann att escitalopram skulle kunna ha en effektmässig fördel. Den hälsoekonomiska analysen pekar också på en något lägre samhällskostnad. I samband med att patenten för Cipralex (Escitalopram) har gått ut 2014 bör Escitalopram betraktas som förstahandsval i samband med nyinsättning av SSRI. Patienter som redan står på behandling med Citalopram med bra effekt och utan biverkningar bör fortsätta med samma preparat. Ytterliggare en fördel med Escitalopram över racematet Citalopram är att Escitalopram är effektiv i lägre dos (max 20 mg/dag). Den lägre dosen minskar risken för förlängning av QT-intervall och ger således mindre risk för arytmier. Expertgrupp Psykiatri Adina Velica [email protected] MULTIPEL SKLEROS MS (multipel skleros) är ett immunangrepp i CNS, som leder till skada i myelinet, axonalförlust och senare degeneration. Den vanligaste formen är skovvis förlöpande, där har man påvisat god effekt av immunomodulerande läkemedel. Det finns flera sådana läkemedel som är tillgängliga på marknaden och utvecklingen av nya potenta läkemedel går framåt. Valet av vilket läkemedel som ska användas är baserad på sjukdomsaktiviteten och en rad andra faktorer. Redan efter att man har konstaterat diagnosen efter första skov ska behandlingen påbörjas, d.v.s. så tidigt som möjligt. Behandling av nydebuterad MS initieras normalt av neurolog. De preparat som finns i dag på marknaden är Copaxone, Avonex, Rebif, Betaferon, Tysabri, Gilenya (tabl), Aubagio(tabl) och Lemtrada. Under 2014 har även Tecfidera godkänts, även det peroralt. Ytterligare preparat i både tablett- och infusions-form är i pipeline. Expertgrupp Neurologi, Tahir Osman [email protected] 19 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Rörelseapparaten, smärta M N Tyvärr händer det inte mycket på läkemedelsfronten när det gäller smärta. Basutbudet är fortfarande begränsat och senare års tillskott gäller reservalternativ vid begränsade indikationer. Dessa platsar i regel inte på en basläkemedelslista utan används i utvalda fall där annan behandling inte haft önskad effekt. Det blir därför bara små ändringar i årets lista. NSAID Valet av NSAID-preparat kvarstår med naproxen som förstahandsval, då denna substans är mindre kardiotoxisk än övriga NSAID. Sedan diklofenak försvann från listan ser vi en påtaglig övergång från diklofenak till naproxen. Det är en utveckling som gärna får fortsätta av flera skäl – negativ miljöeffekt av diklofenak, negativ hjärtpåverkan och nu även stigande pris för diklofenak. Tradil (dexibuprofen) har diskuterats men det finns inga dokumenterade hälsoekonomiska för delar framför ibuprofen som motiverar det högre priset (ibuprofen 0,70 kr/400 mg, Tradil 1,72 kr/400 mg). GIKT Vid akut gikt tillkommer behandlingsrekommendation med Prednisolon som alternativ till Kolkicin för patienter som inte bör använda NSAID (vid hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, ulcusanamnes eller warfarinbehandling). Studier talar för att perorala glukokortikoider, eventuellt med tillägg av paracetamol, är lika effektiva som naproxen eller indometacin.1, 2 Initialdosen är 30–50 mg Prednisolon/dag (0,5 mg/kg/dag) under 3–5 dagar i fulldos därefter stopp om symtomfrihet alternativt 3–5 dagar i fulldos för att sedan trappa ner dosen successivt under 7–10 dagar. Vid gikt i en till två större leder rekommenderas lokal kortisoninjektion (1 ml Lederspan eller Depo-Medrol) framför peroral behandling. Överväg Prednisolonbehandling om patienten får akut giktattack under pågående lågdos-kolkicin (profylax) eller inom 14 dagar efter avslutad kolkicin-kur. I den elektroniska listan finns länkar till behandling av akut gikt, dels med Kolkicin, dels med Prednisolon. SMÄRTA Alternativen vid lätt nociceptiv smärta är få – paraceta mol och NSAID. Vid måttlig – svår smärta vill vi fortfarande undvika tramadol, som har mer biverkningar än effekt och dessutom ger risk för beroende. Med tanke på den varierande metabolismen av kodein till morfin och den därmed svårförutsägbara behandlingseffekten skulle vi gärna exkludera Citodon men har kanske något ologiskt ändå valt att behålla 20 det p g a behandlingstradition. Eftersom vi egentligen vill få en säker morfineffekt vid behandling är kodein preparat inget bra val. Kodein metaboliseras av leverenzymet CYP2D6 till morfin. En patient som har brist på eller helt saknar detta enzym kommer därför inte att få tillräcklig analgetisk effekt. Upp skattningsvis 7 % av den kaukasiska populationen har denna brist, ännu högre frekvenser finns troligen i andra populationer. En del patienter (1 %) har å andra sidan en mycket snabb metabolisering av kodein till morfin vilket ger en ökad risk för morfinrelaterade biverkningar även vid normalt föreskrivna doser.3 Totalt sett har minst 9 % av patienter en osäker effekt av Kodein. Vid den senaste konferensen om smärta som arrangerades av Swedish Pain Society 23–24 oktober 2014 i Uppsala förmedlades budskapet att ”om opioider behövs så skriv ut opioider”. Att förskriva en prodrug med osäker effekt rekommenderas alltså inte och kodein är inte aktuellt att förskriva om detta ska tillämpas. Vi kommer i smärtgruppen att fortsätta denna diskussion inför kommande revision av läkemedelslistan. Morfin är den klassiska opioiden, som fortfarande står sig bra både som kortverkande (Morfin) och långverkande (Depolan). Något dyrare oxikodon är ett alternativ t ex vid nedsatt njurfunktion. Oxikodon är numera utbytbart varför det inte spelar någon roll vilket preparatnamn man skriver, patienten får ändå det billigaste preparatet expedierat på apotek. Många misstag har skett eftersom kort- och långverkande preparat haft snarlika namn. Läkemedelsverket har därför beslutat att alla namn på långverkande preparat skall förses med tillägget depot i fortsättningen. Jordnötsallergiker skall undvika Oxycodone GL och Oxycodone Lannacher – till dem skriver man specifikt preparat (t ex Oxikodon Actavis) och markerar att preparatet inte får bytas ut. För de patienter som inte kan ta läkemedlen per os finns två plåster som alternativ, Norspan och fentanyl. Fentanyl är mer potent och har samtidigt större potential för beroende och missbruk – bör främst användas vid malign smärta. För opioiderna lägger vi till en text om vikten av kortvarig behandling samt uppföljning och omprövning av behandlingen. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Targiniq anses fortfarande inte kostnadseffektivt jämfört med de läkemedel som finns med på listan, i synnerhet som priset på oxikodongenerika har sjunkit. Ge i stället morfin eller oxikodon och vid behov medel mot förstoppning. Palexia är ett dyrt specialistpreparat, som inte har någon plats på vår rekommendationslista. NEUROPATISK SMÄRTA Venlafaxin som ett alternativ för äldre vid neuropatisk smärta finns redan under rekommenda tioner för äldre. Här har hänsyn tagits framför allt till biverkningsprofil. SNRI-preparat finns först som tredjehandsalternativ vid neuropatisk smärta hos yngre men tas nu med som speciell rekommendation för äldre även under rubriken smärta. MILJÖASPEKTER Inom smärtbehandling är det framför allt NSAID som har negativ miljöpåverkan. Alternativ saknas som gör det möjligt att avstå från NSAID-behandling, men ett långsiktigt mål är att begränsa användningen av diklofenak. Andra NSAID-preparat är mer vatten lösliga än diklofenak och ansamlas därför i lägre utsträckning i fisk. Som kunskapsläget ser ut i dag förefaller det som att miljörisken är mindre för andra NSAID än för diklofenak. Miljöskäl talar också mot plåster, med tanke på risken för felaktig kassation av använt läkemedel. Expertgrupp Smärta Inge Eriksson [email protected] Referenser: 1. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C 2008 Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 371(9627):1854-60. 2. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH 2007 Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/ paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 49(5):670-7. 3. Yue, Q. Y., et al. ”Pharmacokinetics of codeine and its meta bolites in Caucasian healthy volunteers: comparisons between extensive and poor hydroxylators of debrisoquine.” British journal of clinical pharmacology 31.6 (1991): 635-642. Länkar: Läkemedelsboken Behandling av akut gikt 21 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Äldre och läkemedel FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER AV DEMENSLÄKEMEDEL I Västmanland finns det ca 4 000 patienter med demenssjukdom och av dessa har två tredjedelar Alzheimerdemens. Man bedömer att två tredjedelar av Alzheimerpatienter kan ha nytta av symtomlindrande läkemedel. Däremot kan man inte i förväg säga vilka som har eller inte har effekt. Det är därför viktigt att alla får pröva demensläkemedel men lika viktigt att sätta ut läkemedlet om ingen effekt fås. Nedan presenteras förskrivningsmönstret och trend i Västmanland och för riket för demensläkemedel. Demensmedel DDD V-land DDD 200 000 180 000 160 000 140 000 120 000 donepezil 100 000 memantin 80 000 galantamin 60 000 rivastigmin 40 000 20 000 - DDD per 1000 inv Demensläkemedel 2 000 1 800 1 600 N06DA Kolinesterashämmare Västmanlands län 1 400 1 200 N06DA Kolinesterashämmare Riket 1 000 N06DX01 Memantin Västmanlands län 800 600 N06DX01 Memantin Riket 400 200 - 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Källa: Socialstyrelsens sta1s1kdatabas Tendensen är positiv i Västmanland för förskrivningen av demensläkemedel även om det sannolikt fortfarande finns en underförskrivning, framför allt i de äldre åldersgrupperna. Faktorer av betydelse för den positiva förskrivningen är: Utarbetat samverkansdokument/ vårdprogram för personer med demenssjukdom i Västmanlands län, genomförda utbildningsinsatser gällande demens, införandet av ”Västmanlandsmodellen”, dvs utreda misstänkt demens och behandla demenspatienter i tidigt skede, uteslutandet av demensläkemedel från DEKAL före patentutgångar för dessa preparat samt SoS Nationella riktlinjer gällande demens. 22 DEMENSLÄKEMEDEL Effekt och biverkningsprofil av de tre kolinesterashämmarna (donepezil, galantamin och rivastigmin) anses i stort likvärdig. Indikationen är symtom lindring vid mild till måttlig Alzheimerdemens. Rivastigmin har även indikationen demens vid Parkinsons sjukdom. Memantin är också ett demensläkemedel som dock har indikationen symtomlindring vid måttlig till svår Alzheimerdemens. Enbart vaskulär demens är inte en indikation för dessa läkemedel, däremot kan de prövas vid bland demens (Alzheimers sjukdom med samtidig symtom givande cerebrovaskulär skada). LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENS Kolinesterashämmare Indikationen är Alzheimers sjukdom med mild till måttlig demens (även Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada). För rivastigmin (gäller ej Exelon depotplåster) finns även behandlingsindikation demens vid Parkinsons sjukdom. Behand lingen botar inte sjukdomen, men kan lindra symptom och påverkar ofta dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bi behålls över tid. En strukturerad uppföljning är en förutsättning för behandling. Se Behandlings utvärdering nedan! Det finns tre preparat på mark naden idag. Inget av dessa har övertygande kunnat visa bättre effekt än de övriga. • Donepezil Startdos 5 mg till natten i en månad, därefter 10 mg till natten. Underhållsdos är 10 mg till natten, men i vissa fall (pga. biverkningar) stannar man vid 5 mg till natten. Finns som munsönderfallande tablett, som kan vara ett alternativ vid sväljningssvårigheter. • Rivastigmin Depotplåster: Startdos 4,6 mg/dygn, som efter 4 veckor ökas till 9,5 mg/dygn vilket är den vanliga underhållsdosen. Vid behov kan dosen ökas till 13,3 mg/dygn. Patentet för depotplåster har nu gått ut vilket gör att dessa tas med på basläkemedelslistan för 2015. Kapslar: Startdos 1,5 mg x 2 under vecka 1 och 2. Öka därefter dosen till 1,5 mg + 3 mg vecka 3 och 4, därefter 3 mg x 2 vecka 5 och 6, därefter 3 mg + 4,5 mg vecka 7 och 8, sedan 4,5 mg x 2. Måldos är 9–12 mg/dygn. Vid försämring efter 6–12 månader, försök öka dosen till 6 mg x 2. Kapslarna bör intas med föda för minimering av biverkningar. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 •Galantamin Startdos 8 mg x 1 i en månad, därefter 16 mg x 1 som är underhållsdos. Vid försämring efter 6–12 månader, överväg att öka dosen till 24 mg x 1. Ovanstående doseringar är tumregler. Doseringen skall individualiseras med hänsyn till effekter/bieffekter. OBS! Då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttas vid överledningsrubbningar och då patienten redan står på hjärtpåverkande mediciner med dämpande effekt på hjärtat (t ex betablockerare, vissa kalciumantagonister och digitalis). Var frikostig med EKG! NMDA-receptorantagonist • Memantin Indikationen är Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad och preparatet bör ges som tilläggs behandling till kolinesterashämmare eller som monoterapi. Starta med 5 mg x 1 på morgonen vecka 1, därefter 10 mg vecka 2, och 15 mg vecka 3. Måldosen uppnås vecka 4 med 20 mg x 1. Behandlingsutvärdering Bedömning av tolerabelitet och ställningstagande till doshöjning av kolinesterashämmare kan ske veckan innan doshöjning, och kan utföras av erfaren sjuksköterska. Efter ca 6–9 månader kan värdering av effekt ske enligt mall ”anhörig/vårdgivarrapport” för olika delfunktioner och helhetsomdöme, samt med MMSE-SR och Klocktest. För memantin kan en utvärdering göras redan efter 3 månader och om patienten då inte visar någon förbättring avslutas behandlingen. Vid försämring kan utsättning av läkemedels behandlingen prövas följt av en ny värdering senast inom 3–4 veckor. Om ytterligare försämring sker, bör preparatet snarast återinsättas, men om ingen skillnad noteras kvarstår utsättningen. Utsättning av kolinesterashämmare eller memantin ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro (t ex vid flytt till SÄBO). Behandling med kolinesterashämmare/memantin bör fortgå så länge som patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning, det vill säga kan interagera med anhöriga/vårdare eller har någon kvarvarande ADL-förmåga. • Bedömning av personens möjlighet att få sina basala behov tillfredsställda • Bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och närstående • Medicinsk utredning inklusive bedömning av fysisk och psykisk status • Genomgång av läkemedel och utsättning av läkemedel med ogynnsam effekt. När läkemedel trots ovanstående kan bli aktuellt för BPSD så är demensläkemedlen förstahandsmedel där memantin är bäst dokumenterat. GOD LÄKEMEDELSTERAPI HOS ÄLDRE Riktlinjer för läkemedelsterapi vid behandling av vanliga sjukdomstillstånd är ofta inte anpassad till den äldre kroppens förutsättningar (exempelvis ökad känslighet för läkemedel och nedsatt njurfunktion). Äldre har ofta flera samtidiga sjukdomar vilket kan leda till en omfattande läkemedelsanvändning. Detta leder till en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Överväg alltid icke-farmakologiska behandlings alternativ! Beakta den äldres livskvalitet, genom att väga risken för biverkningar mot den förväntade effekten av behandlingen. Under 2014 har Regionala läkemedelrådet i Uppsala-Örebroregionen utarbetat behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre. Socialstyrelsens rapport ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” skall vara känd för den som förskriver läkemedel till äldre. Expertgrupp äldre och läkemedel Gunnar Dahlberg [email protected] Länkar: Samverkansdokument demens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Behandlingsrekommendationer vid BPSD Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) Enligt SoS så är icke-farmakologisk behandling förstahandsval vid BPSD. • Kartläggning och beskrivning av vilka symtom som personen uppvisar, hur de yttrar sig över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår 23 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Andningsorganen ASTMA Buventol Easyhaler finns tillgänglig i 60-dos-förpack ning vilket kan vara lämpligt vid liten förbrukning då hållbarheten endast är 6 månader efter att förpackningen brutits. Bricanyl Turbuhaler får stå kvar på listan tack vare den längre hållbarheten och kan förskrivas till ”sällananvändare”, den tillhandahålls även i förpackning med 100 doser. Pulmicort Turbuhaler utgår då priset trots 30 % reducering ligger högre än rekommenderade Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer. Detta är ett beslut baserat på flera års övervägande och i enlighet med många andra läkemedelskommittéers beslut. Novolizer är den enda inhalator som ger ”kvitto” på levererad dos men förskrivare måste skriva separat recept på inhalator med kassett en gång årligen och dessemellan enbart kassett. Detta underlättas med mallar i Cosmic. Även på apoteken hjälper man till, genom att fråga patienterna om de har inhalator. Oxis Turbuhaler finns kvar för inledande utvärdering av behov av långverkande beta2-stimulerare inför ev. kombinationsbehandling. Symbicort Turbuhaler utgår på grund av prisnivå och ersätts av Bufomix Easyhaler som tillhandahålls i motsvarande doser och förpackningar men till ett lägre pris. Seretide diskus utgår och ersätts av Flutiform inhalationsspray som är lätthanterlig för patienten och innehåller flutikason men också formoterol. Innovair spray kvarstår som alternativ. 24 R Ny kombination med steroid och långverkande beta 2stimulerare är Duoresp spiromax som är en ny inhalator med samma innehåll som Symbicort. Funktion och användarvänlighet kommer att utvärderas under kommande år. KOL Spiriva har fortfarande sin plats i behandlingen och nya preparat får utvärderas ytterligare. Oxis Turbuhaler utgår och ersätts med Onbrez Breezhaler, som är en substans av långverkande beta2-typ men med en dos dagligen. Preparatet, som ligger i en kapsel, administreras i en lätthanterlig inhalator. Onbrez bedöms ge en bättre effekt och är därmed kostnadseffektivt. Till Breezhaler finns också ett nytt kombinationspreparat Ultibro som innehåller ”en dos om dagen” beta2-stimulerare och ett nytt antikolinergikum. Detta preparat förefaller enligt lungspecialister lovande men måste utvärderas innan det tas med på rekommendationslistan. Symbicort forte utgår och ersätts av Bufomix Easyhaler, rekommenderad dos 320/9 mikrogram. RINIT Mometason nässpray ersätter Nasonex i texten eftersom det vanligen expedieras och är utbytbart mot Nasonex. Vi har inte heller i år tagit med Dymista (kombination nasal steroid, potent antihistamin) för lokalt bruk vid allergisk rinit. De erfarenheter vi har av preparatet är goda, men inte heller i internationellt perspektiv har man kunnat finna en självklar plats i behandlingstrappan varför vi med anledning av priset avvaktar. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 ALLERGI Desloratadin är idag ett av de billigaste antihistaminpreparaten och finns också tillgängligt receptfritt i små förpackningar. AKUT ALLERGI Vi har valt att behålla Jext och Epipen trots de leveransproblem som förelegat under året. Producenterna har försäkrat att de kommer att kunna leverera tillräckligt antal adrenalininjektorer framöver. Dessa båda preparat är väl beprövade och prismässigt fördelaktiga om man väljer duoförpackning av Epipen. Övriga pennor finns än så länge bara i singelför packning. Hållbarhet från producent är 18 respektive 12 månader. Under sommaren registrerades Emerade som är en helt nyproducerad svensk autoinjektor för adrenalin. Den finns i doser 0,15, 0,30 och 0,50 mg adrenalin. Nålen är något längre än de andra. Den har också nålskydd, 2 separata utdrivningsfjädrar och frigöringsmekanismen är mycket enkel. Det fordras ingen större kraft för att utlösa mekanismen. Användarsäkerhet och enkelhet är tilltalande liksom den högre dosen adrenalin. Den är godkänd för 30 månaders hållbarhet, vilket i förhållande till priset är fördelaktigt. Vi har dock valt att först på specialistnivå utvärdera funktion och tillförlitlighet då denna ”penna” än så länge använts av mycket få patienter. Vid risk för svåra allergiska reaktioner rekommenderas att patienten har två sprutor tillgängliga (vuxendos 0,30 mg). Detta är enligt kardiolog en säker dos även vid svår hjärtsjukdom. Dosen kan upprepas om utebliven effekt efter 5–10 minuter. Risken för biverkningar ökar med högre dos. Adrenalin intravenöst skall endast ges i spädd lösning långsamt och först efter att intramuskulär injektion x 2 ej gett effekt. (Förutsatt att patientens cirkulation inte är gravt nedsatt). Tavegyl inj utgår då peroralt givet snabbverkande antihistamin (desloratadin) ger lika snabbt in trädande behandlingseffekt. Obs dubbeldos! ÖRON Ciloxan örondroppar tillkommer, dock med kommentar ”Vid svikt och fynd av Pseudomonas vid odling”. På resistensmönstret för Pseudomonas anges ibland S för polymyxin B, men detta gäller sällan in vivo. Det är av stor vikt att vara restriktiv med förskrivning av ciprofloxacin. Expertgrupp andningsorganen Christina Heinrich [email protected] 25 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Ögon Öron S BAKTERIELL KONJUNKTIVIT Att kliniskt skilja en bakteriell konjunktivit från en virusorsakad är svårt. Odling är dock sällan motiverad. Varig sekretion kan tyda på bakterieinfektion medan vattnig sekretion kan tyda på virusinfektion. Behandlingen kan oftast begränsas till sköljning av ögonen med koksaltlösning eller vatten. Självläkning sker i regel efter en vecka. Bakteriella konjunktiviter som inte gått över efter en vecka kan behöva behandling med antibiotika. Även bakteriell konjunktivit med mycket kraftig inflammation kan behöva antibiotikabehandling. Kloramfenikol (Chloromycetin) har funnits på baslistan sedan många år. Basläke medelslistan har i år utökats med fusidinsyra (Fucithalmic) och azitromycin (Azyter), se tabell för prisjämförelse. Båda de nya preparaten doseras två gånger dagligen, fusidinsyraberedningen t.o.m. två dagar efter symtomfrihet, azitromycin i tre dagar. Med hänsyn till risken för resistensutveckling bör förskrivning av azitromycin ske restriktivt. PRISJÄMFÖRELSE BAKTERIELL KONJUNKTIVIT Chloromycetin Salva Droppar 59:- 53:- (ej tillgänglig) Endospipett 5 g tub Fucithalmic 91:- 90:- Azyter 89:- – ÖVRIGT Bland tårersättningsmedlen har Oftagel införts i stället för Viscotears pga ett lägre pris. Cincain har utgått som bedövningsmedel vid svetsblänk. Något ersättningspreparat har inte bedömts behövas. Expertgrupp Ögon Gun Söderholm [email protected] Länkar: Läkemedelsboken om bakteriell konjunktivit 26 S Se Föregående sida; Andningsorganen sista stycket L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Levnadsvanor Före insättning av, och i kombination med läkemedelsbehandling, bör man beakta icke-farmakologisk behandling. Över hälften av alla svenskar har minst en ohälsosam levnadsvana och 50 % av sjukdomsbördan i Sverige anses bero på detta. Det finns idag evidens för fysisk aktivitet som behandling av levnadsvanesjukdomar. Fysisk aktivitet ordineras och doseras enligt FYSS. Rådgivning ska ske enligt Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för påverkan av levnadsvanor.” Landstinget Västmanland har under 2014 lagt fast de evidensbaserade kostråd och rekommendationer avseende Fysisk aktivitet och träning som ska gälla. FaR är en evidensbaserad metod där legitimerad vårdpersonal skriftligt kan ordinera fysisk aktivitet på recept både i förebyggande syfte och som behandling vid ett flertal sjukdomstillstånd. Läs mer om FaR i Västmanland via länken nedan. Ordinationsblankett/recept finns att tillgå i Cosmic respektive Journal III. Tobaksenheten, [email protected] 021-173200 ar betar med rådgivning som behandling, 100:- per besök, högkostnadsskyddet gäller. C:a 40 % rökfria efter ett år. Remiss kan skrivas i Cosmic. Finns på Hälsocenter och i entrén på Västmanlands sjukhus i Västerås. För de sjukdomsområden där det finns klar evidens för effekten av fysisk aktivitet och rökstopp används följande symboler: FaR, fysisk aktivitet på recept Rekommendation om rökstopp. Kliniska översikter om kunskapsläget gällande fysisk aktivitet finns i Läkartidningen 2011:36 (Livsstil och psykisk hälsa) och 2012:36 (Prevention ger kardiovaskulär hälsa) se länkar nedan. Expertgrupp levnadsvanor Birger Thorell [email protected] 1 Basläkemedel 20 del na utgivna av Läkeme vid preparatval för vux Teckenförklaring ytesl Läkemedelsverkets utb igt enl l ede *utbytbara läkem förmån. sad rän beg d me l ede mån. (F) Läkem Rekommendatio EF Läkemedel utan för recept. FaR, Fysisk aktivitet på penciklovir aciklovir h oc an org gs nin ält Matsm A luxsjukdom, m g ref nin ätt ms so ämne pantoprazol RG AN omeprazol MA TS MÄ LT NI NG SO tandsjukdomar h oc neradikering d mu Vi vid l de me -positivt m ori pyl kariesskydd esomeprazol, % hög risk 0,2 klaritromycin munsköljv Dentan NaF (daglig sköljning) alternativt Omeprazol*/Pan måttligt ökad risk Fluorette tuggummi antiemetika NaF ent rod Xe l meklozinklor NaF+äppelsyra sugtab l) ede em läk EF (ej laxermedel saliversättning Proxident EF spray perorala ce Oral Balan gel osmotiskt verka laktulos de salivstimuleran Xerodent makrogol NaF+äppelsyra makrogol ko smärtlindring tika; lge edel (ej ana lkm t; bu me ste vsy (Se avsnitt N, ner sterkuliagu a) ärt sm ttlig må till lätt ispaghulas lokalanestetika Dental in mirriteran oca tar Xyl EF lidokain-epinefrin Adrenalin Na-pikosu ntal De st ör rtg/kolo ane inf Cit EF prilokain felypressin Octapressin Rekommendationer antibiotika 1:a hand Kåvepenin* fenoximetylpenicillin 3 dygn ca er eft ikt isv ap komplement vid ter Flagyl metronidazol 2:a hand Clindamycin* klindamycin antimykotika Mycostatin nystatin Flukonazol* flukonazol al behandling) virushämmande (lok Länkar: Broschyr Fysisk aktivitet Broschyr Kost Information om FaR i Västmanland Läkartidningen 2011:36 Läkartidningen 2012:36 FYSS Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 27 rektala sorbitol N sorbitol N antidiarroik loperami antiinflamm rektala mesalaz mesalaz BASLISTESEMINARIUM 12 OCH 18 FEBRUARI På de två Baslisteseminarier som genom förs på Lärcentrum den 12 och 18 februari presenteras basläkemedelslistan lite grund ligare. Preliminärt kommer medlemmar från expertgrupperna hud, gynekologi och andningsorganen att presentera sina rekommendationer. Seminarierna är en del av familjeläkarnas fortbildning – även övriga förskrivare är välkomna. /lk www.ltv.se Tid: 14–16.30 Basläkeme del 2015 anland. ttén i Västm ommi av Läkemedelsk utgivna ratval för vuxna ationer vid prepa laring (141128). Teckenförk utbyteslista el för äldre. edelsverkets Riskläkemed edel enligt Läkem nsad förmån. om rökstopp. *utbytbara läkem Läkemedel med begrä ation (F) Rekommend utan förmån. recept. VectavirEF EF Läkemedel FaR, Fysisk aktivitet på kräm Anti penciklovir kräm aciklovir om, magsår gsorgan och Pantoprazol* refluxsjukd Matsmältnin A ämnesomsättning Omeprazol* pantoprazol omeprazol av Helicobacter SORG AN NING mar MATS MÄLT Vid eradikeringmagsår och tandsjukdo pylori-positivt , amoxicillin, medel vid munNexium HP esomeprazol kariesskydd klaritromycin Dentan 0,2% hög risk munsköljv ing) yl+Klacid alternativt NaF prazol*+Flag (daglig sköljn Omeprazol*/Panto Postafen risk Fluorette antiemetika rid måttligt ökad tuggummi ent Xerod meklozinklo NaF yra sugtabl NaF+äppels EF laxermedel edel) ing (ej läkem Proxident EF perorala saliversättn spray nde medel Laktulos* Oral Balance osmotiskt verka gel Forlax* laktulos Moxalole ent gol Xerod rande makro salivstimule yra makrogol komb opioidbehandling) NaF+äppels Inolaxol vid g bulkmedel (ej mi Vi-Siblin smärtlindrin nervsystemet; analgetika; sterkuliagum N, t avsnit l (Se ispaghulaska medel smärta) Cilaxoral lätt till måttlig l rriterande Denta tarmi in tika Xyloca t Picoprep EF lokalaneste nefrin Na-pikosulfa i Adrenalin horal lidokain-epi loskop Phosp l rtg/ko inför Citanest DentaEF Laxabon ssin Octapressin prilokain felypre Klyx la rekta kusat Microlax antibiotika sorbitol Na-do rat mm Kåvepenin* l Na-cit 1:a hand in sorbito enicill dygn 3 fenoximetylp terapisvikt efter ca a Loperamid* Flagyl t vid antidiarroik komplemen l loperamid dling metronidazo * atorisk behan Clindamycin antiinflamm 2:a hand Salofalk rektala klindamycin supp 1 g g Pentasa* a Mycostatin mesalazin rektalsusp. 1 antimykotik Flukonazol* mesalazin nystatin flukonazol dling) nde (lokal behan virushämma Rekommend – hänt sen sist Socialstyrelsen Fler fall och frakturer bland äldre kan förebyggas Öppna jämförelser av vård och omsorg om äldre 2014. Läkemedelsverket Marknadsföringstillståndet åter kallas för flera generiska läkemedel på grund av bristfälliga studier. Information till patienter som behandlas med något av ovanstående läkemedel: Det finns ingen anledning att avbryta pågående behandling. Vid nästa expedieringstillfälle på apoteket sker byte till ett annat läkemedel med samma aktiva substans. TLV Desogestrel (Cerazette) åter inom förmånen från 21 november 2014 – se även kommentar gynekologi C-vimin och C-vimin Apelsin brustabletter utgår ur förmånssystemet från 1 februari 2015, på företagets begäran. Prissänkningar på läkemedel med mer än en halv miljard kronor under 2014. Besparingarna är dels en följd av att priserna på äldre läkemedel har sänkts enligt den överenskommelse som regeringen och Läkemedelsindustriföreningen tecknade 2013, dels att företagen har sänkt priserna vid de omprövningar TLV gjort. REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås TELEFON: 021-17 56 97 E-POST: [email protected] Plats: Lärcentrum ing 40, Västmanlands sjukhus, Västerås Välkomna Vårens lunchinformationer 2015 Tid 12–13 26 mars – Amra Kåregren; Att rädda liv vid hjärtinfarkt, PCI dygnet runt i Västmanland 23 april – 21 maj – Lokalen är som tidigare samlingssalen Ingång 29. Vi bjuder på lätt lunch, dryck , kaffe och kaka. Separat inbjudan med ämne och föreläsare kommer ett par veckor innan varje informationsmöte. Har du tips på bra föreläsare eller ämnen kontakta oss gärna [email protected]
© Copyright 2024