terapiNytt Information från Läkemedelskommittén Halland - Ett alternativ till Terracortril med polymyxin B - Otinova öronspray - Ordnat införande - en kort historik! - Terapirekommendationer 2015 - nyheter och förändringar - Får äldre i Halland lämpliga sömnmedel? - Bättre diabetesvård kan rädda liv! - Hur många patienter har du som behandlas med medel vid alkoholberoende? Ur innehållet bl. a. - Från ordföranden - TLV beslut - För sjuksköterskor Nr 1 • 2015 Våren 2015 Kära läsare När detta skrivs har det gått över i vår (utan att vintern egentligen infann sig), snödropparna har slagit ut, marken reder sig och fåglarna kvittrar som vansinniga i buskarna. Terapirekommendationer 2015 har lanserats och distribuerats och tagits emot väl. Hittills har vi valt att trycka dem för att de skall finnas lätt tillgängliga på skrivbordet eller i fickan. Vi har diskuterat möjligheten att göra en app för Terapirekommendationerna men många efterfrågar den tryckta varianten och den digitala versionen finns lätt tillgänglig i datorn som alla har tillgång till i arbetet. Kanske ligger det i tiden att ha informationen i mobilen eller surfplattan och Läkemedelsboken (som ges ut av Läkemedelsverket) finns bekant som en app. Måhända får vi se en app även för våra rekommendationer med tiden. Våra seminarieserier inleds den 13 mars med diabetes och handlar om de nya nationella riktlinjerna, om hur man kan arbeta för att få bättre resultat och vad man kan göra för att minska amputationsfrekvensen bland diabetiker. Nästa seminarieserie i april handlar om inkontinens, endometrios och hormonsubstitution och hur man bäst utreder och behandlar bl. a får vi lära oss att miktionslistan är för urogynekologen vad EKG är för kardiologen. Vi hoppas som vanligt på god uppslutning! Ett annat område som är aktuellt är biosimilarerna. Patentet på infliximab (Remicade) har nu löpt ut och biosimilarerna Inflectra och Remsima finns tillgängliga och patentet för etanercept (Enbrel), går också ut i år. Ordför har orande det Detta har potentiellt stor ekonomisk betydelse och kommittén ordnar därför ett informationsmöte den 29 april som vänder sig till alla som förskriver TNFa-hämmare där vi får diskutera hur vi kan använda de nya medlen på bästa sätt. Att tillverka biosimilarer är betydligt mer komplicerat än att tillverka de mindre molekyler som ingår i våra vanligaste generika och från de företag som tillverkar originalläkemedlen har man tryckt på att biosimilarerna inte är exakt lika originalpreparaten. Emellertid har de biosimilarerna genomgått ett omfattande program för att verifiera att de har de egenskaper som originalpreparatet. För övrigt påpekar tillverkarna av biosimilarerna att till exempel Remicade genomgått ett stort antal förändringar i tillverkningsprocessen vilket innebär att det Remicade som nu säljs inte är exakt lika som när det godkändes och lanserades. Inställningen från Läkemedelsverket är att eftersom effekten (d.v.s. hämningen av TNFa) är densamma så behöver man inte ha några betänkligheter att använda biosimilarerna. Vilken effekt vi kommer att se på kostnaderna återstår att se men eftersom kostnaderna för dessa läkemedel är stora är förhoppningen att spara pengar till skattebetalarna också stora. Det behövs eftersom vi ständigt får andra, nya, effektiva men dyra läkemedel exempelvis de nya medlen mot hepatit C. fortsättning från föregående sida vi ser nu en ökad konkurrens och förhoppningsvis ett prisfall på dessa läkemedel. Hepatit-C läkemedel ingår i projektet ”Ordnat införande i samverkan” där TLV och det nybildade NT-rådet är mycket aktiva; mer om detta kan du läsa i en annan artikel i detta nummer. Ett stort område som vi kommer att uppmärksamma under våren är beroendesjukdomar. Det har länge varit ett område där det rått osäkerhet om vem som ansvarar för vården av patienterna, landstingen eller kommunerna och där tvångsvården drivs av staten efter ett politiskt beslut i kommunen! För fyra år sedan offentliggjordes missbruksutredningen som leddes av Gerhard Larsson. Utredningen föreslog ny lagstiftning, en definierad ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och ställde krav på samverkan. Landstingen skulle ansvara för all medicinsk och psykosocial behandling, liksom för tillnyktring och abstinensvård medan kommunerna fortsatt skulle ha hand om stöd, boende, sysselsättning och försörjning. Inte så mycket av missbruksutredningens förslag har genomförts men i Halland fick den taktiska gruppen ”Missbruk och beroende” i januari 2012 i uppdrag att utreda och lägga fram ett förslag till utveckling av missbruks- och beroendevården och resultatet var klart i somras. Vi har tidigare redogjort för förslaget som bland annat innebär att det inrättas en avdelning med heldygnsvård för personer som behöver tillnyktring, abstinensbehandling samt nedtrappning och insättning av läkemedel. Nära samarbete mellan landstingets och kommunerna och gemensam finansiering föreslås. Läkare med specialkompetens om beroendeproblematik har rekryterats och dessutom knutits till Läkemedelskommitténs terapigrupp för Psykiatri. Förhoppningsvis kommer vårdavdelningen i funktion till hösten och i avvaktan på det ordnar vi under våren två seminarier den 23/4 resp. den 21/5 om behandling av beroendesjukdomar där vi tar upp lagstiftning, tvångsvård, samarbetet med den kommunala vården men förstås också läkemedelsbehandlingen. Det finns ett antal läkemedel mot beroende av alkohol respektive heroin som tyvärr används i för liten utsträckning. Förhoppningsvis kan en satsning på evidensbaserade terapeutiska alternativ inom detta område hjälpa många av våra patienter. Med förvissning om en ljusnande framtid, massor av ny kunskap och allt bättre läkemedelsbehandling! Claes Lagerstedt Ordförande Under 2014 behandlades 15 patienter i Halland med de nya medlen mot hepatit C till en kostnad av cirka 12 mkr. Under 2015 beräknas 20-25 patienter behandlas men Ett alternativ till Terracortril med polymyxin B Otinova öronspray Terracortril med polymyxin B har en historia med långa perioder av restnoteringar p.g.a. råvarubrist. Ofta efterfrågas behandlingsalternativ under dessa restsituationer och därför kan det vara bra att uppmärksamma en CE-märkt medicinteknisk produkt kallad Otinova öronspray. Region Skåne skriver i sina terapirekommendationer: ”Som alternativ vid lindrig externa, profylaktiskt mot hörselgångsretning och “simmaröra” kan Otinova spray rekommenderas.” Någon kanske känner igen produkten som Burow´s lösning innehållande aluminiumacetat och aluminiumacetotartrat och ättiksyra. Produkten verkar antibakteriellt, antimykotiskt och även adstringerande men är alltså ett antiseptikum och inget antibiotikum. Då det inte är ett läkemedel kan det inte skrivas på recept, utan hänvisning räcker. Finns att köpa på apotek och dyk-/simaffärer. Mer information erhålls på www.otinova.se. Linda Landelius apotekare, Läkemedelsenheten 2 På omslagsbilden syns: Från vänster Magnus Bengtsson, informationsapotekare Ann-Kristin Ottersgård Brorsson, apotekare, utvecklare Claes Lagerstedt, ordförande Mikael Lundborg, v ordförande fortsättning nästa sida 3 Ordnat införande – en kort historik! Hur nya läkemedel introduceras i Sverige har sett olika ut i de 21 landstingen. Orsaken till detta är att landstingen är politiskt självstyrande enheter som själva fattar beslut om sin organisation och budgetprocess. 1997 tog landstingen över kostnadsansvaret för läkemedel inom förmånen från staten men landstingen fick motsvarande summa som statsbidrag. Statsbidraget har utformats enligt en behovsmodell så att ersättningen till det enskilda landstinget inte grundas på läkemedelskonsumtionen bland invånarna utan på beräknat behov hos befolkningen. Hur budgeten för läkemedel fördelas varierar mellan landstingen. De flesta landsting har en decentraliserad budget där kostnader och budget fördelas till enskilda kliniker eller förvaltningar men i Halland går all receptförskrivning på ett gemensamt konto. De senaste åren har kostnaderna för läkemedel inom förmånen inte ökat vilket till stor del beror på patentutgångar på läkemedel som tidigare varit dyra, till exempel Lipitor, Plavix, med flera och att det föreligger en stark prispress på generiska läkemedel. Kostnaderna för äldre läkemedel med generisk konkurrens ligger lågt i Sverige, lågt i en internationell jämförelse medan istället priset för nya, patentskyddade läkemedel ligger högt. Det har istället tillkommit en rad nya men dyra läkemedel med effekt mot olika cancerformer, immunologiska sjukdomar och andra sjukdomstillstånd som drivit upp kostnaderna för läkemedel inom specialistsjukvården. Eftersom läkemedel som ges i slutenvården inte förskrivs på recept så har företagen inte heller ansökt om att få ingå i förmånssystemet vilket innebär att TLV inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning och prissättningen har varit fri. Läkemedel har upphandlats direkt av respektive landsting som fått varierande avtal. Detta ledde till olikheter mellan landstingen vid introduktion och användning av nya, kostsamma läkemedel och att vården riskerade att inte bli jämlik i landet. 2009 bildades inom SKL den så kallade NLT-gruppen, en nationell beredningsgrupp för nya läkemedelsterapier, till stöd för landstingsdirektörerna när det gällde vissa läkemedel där det var angeläget med en gemensam modell för införandet. Gruppen skulle snabbt ta fram rekommendationer för hur nya terapier skulle introduceras under en första fas. NLT-gruppen startade med ett begränsat uppdrag som en försöksverksamhet och de första åren gavs endast ett fåtal rekommendationer. Efterhand ökade antalet ärenden och TLV påbörjade 2011 klinikläkemedelsprojektet där man på uppdrag av landstingen tog fram hälsoekonomiska kunskapsunderlag för ett begränsat antal läkemedel som inte ansökt om att ingå i förmånen som ett stöd för NLT-gruppen och landstingen i deras bedömningar. Ett ärende som väckte stor uppmärksamhet var TLVs beslut att neka företaget Jans- 4 sen att låta deras preparat Zytiga ingå i förmånssystemet. Zytiga har visats förlänga överlevnaden för patienter med metastaserande prostatacancer med fyra månader men med det begärda priset per QUALY (kvalitetsjusterat levadsår) var så högt att TLV sa nej. Stockholms läns landsting bestämde sig då för att inte använda Zytiga medan några andra landsting valde att tillhandahålla medlet vilket orsakade en upprörd debatt i media. Dagens Medicin hade rubriken ”Döende måste betala för medicinen”. Patienter ringde från Stockholm till Läkemedelskommittén Halland med frågan om de kunde få Zytiga ifall de mantalskrev sig på sin sommarstuga. Före jul 2012 kom NLT-gruppen överens med Janssen om ett avtal med ”riskfördelningsprogram som innebär att kostnaden per QUALY sänks till en kostnadseffektiv nivå som sannolikt skulle ha accepterats av TLV om preparatet ingått i läkemedelsförmånen.” Avtalet var hemligt och innebar att förskrivande läkare inte var informerad om priset. Landstingen hanterade detta olika, Region Skåne tecknade avtal medan politikerna i Jönköpings läns landsting sa nej till hemliga avtal. En situation där patienter får tillgång till ett nytt läkemedel i ett landsting men inte i ett annat är naturligtvis inte acceptabelt. Regeringen hade redan 2011 presenterat den ”Nationella läkemedelstrategin” där en punkt var att ”upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utökad uppföljning av läkemedels användning och effekter” och bland annat detta har legat bakom projektet ”OTIS -ordnat införande i samverkan” som sattes igång av SKL under 2013. Avsikten var att snabbare få till stånd: • en nationell införandeprocess för nya läkemedel. • formella strukturer som stödjer arbetet. • korta ledtider från identifiering av relevanta nya läkemedel, ordnat införande av läkemedlet i svensk sjukvård. • klargörande av rollfördelning, beslutsmandat och ansvarsområde mellan olika aktörer inom ramen för en nationell införandeprocess avseende bland annat rekommendation, prissättning och strukturerad medicinsk uppföljning. Under 2014 utarbetades protokoll för två olika läkemedelsgrupper, dels under våren för Lemtrada, en antilymfocytantikropp för att behandla MS, dels för de nya mycket effektiva men dyra medlen mot hepatit C. TLV fattade med hänsyn till de höga kostnaderna för medlen beslut om att de ingår i förmånssystemet enbart för patienter med fibrosstadium 3-4, d.v.s. där behandlingen på medicinska grunder är mycket angelägen. Introduktionen av de nya hepatit-C-läkemedlen har gått smidigt och hittills i Halland har ca 15 patienter behandlats och kommer att följas upp inom projektet. Parallellt med projektet ordnat införande har landstingen inlett ett formellt samarbete vilket innebär att man gemensamt finansierar framtidsspaning av nya läkemedel (Horizon scanning, utförs av SLL, VGR, Region Skåne och Östergötlands läns landsting), utökat samarbete med TLV där varje landsting har en tjänsteman som får ta del av sekretessbelagd information från företag och ge återkoppling inför TLVs beslut om förmån. NLT-gruppen är ersatt av ett NT-råd som får en vidare representation och större tranparens kring beslut, landstingen har avtalat om samordnad upphandling/avtal med läkemedelsbolag, gemensamma protokoll för införande och utvärdering och solidarisk finansiering av detta. Halland delfinansierar detta samarbete med för närvarande 300 000 kr per år. De flesta landsting har egna processer för att introducera nya läkemedel. I många landsting, exempelvis VGR avsätts centrala medel för detta och verksamheten får sedan ansöka av dessa pengar för att finansiera nya och dyra läkemedel. I Skåne görs en omfattande analys och prognos till stöd för verksamheterna men det finns inga centrala medel. I Halland har det inte funnits någon sådan struktur utan varje läkare har själv eller i bästa fall efter samråd med kollegor och chef avgjort när nya läkemedel skall införas. Ibland har det skett efter att ett läkemedelsbolag erbjudit en ny medicin, ibland efter andra kontakter. För att få en överblick och kontroll över detta kommer läkemedel som skall introduceras i slutenvården att hanteras enligt rutinen ”Klinisk metod - ny förändrad eller avveckling.” Det innebär att den som vill introducera ett nytt läkemedel får ge uppgifter om preparatet, vilka indikationer som är aktuella, hur många patienter som beräknas vara aktuella, hur länge behandlingen planeras pågå, vilket evidens som finns för behandlingen, om det finns regionala eller nationella riktlinjer och hur uppföljningen skall gå till. När det gäller läkemedel som har bedömts av TLV och som fått godkännande att ingå i förmånssystemet finns omfattande dokumentation att luta sig mot och det är då redan bedömt att behandlingen är Alla landsting/ regioner är med i hela processen Bild. Sveriges komuner och landstings Slutrapport från nationella läkemedelsstrategin, delprojekt 6.1. fortsättning nästa sida 5 fortsättning från föregående sida kostnadseffektiv på den indikation som subventionen gäller. När det gäller nya läkemedel som är godkända av Läkemedelsverket men där det inte finns någon hälsoekonomisk bedömning krävs en noggrannare bedömning och om det rör sig om ett större antal patienter behöver ofta ett avtal tecknas för att få ett bättre pris. Läkemedelskommittén kommer under våren att tillsammans med Läkemedelsenheten besöka sjukhusklinikerna för att informera om både den centrala och den lokala processen för ordnat införande. Förhoppningen är att det skall leda till en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Region Halland har (i motsats till de flesta andra landsting) en central budget för läkemedel som skrivs ut på recept inom förmånen. Detta har många fördelar på så vis att det inte finns en motsättning mellan att förskriva de läkemedel som patienten behöver och hänsynen till enhetens egen ekonomi vilket skulle kunna leda till suboptimering av behandlingen. Man behöver inte heller öka administrationen för att fördela läkemedelsbudgetar. Istället har terapeutiska kvoter styrt förskrivningen mot det som är medicinskt och hälsoekonomiskt bäst. De terapeutiska kvoterna gäller formellt också Hallands sjukhus även om ekonomiska avdrag inte har drabbat sjukhuset. Halland har snabbt fått en stor användning av de nya orala antikoagulantia och använder dem i större utsträckning än de flesta andra landsting. Detta har medfört att fler patienter med förmaksflimmer och riskfaktorer för stroke fått förebyggande behandling men det har också medfört att Region Hallands kostnader för antikoagulantia ökat kraftigt från 2 milj kronor 2010 till 16 milj kronor 2014. Om man istället ökat användningen av warfarin i samma utsträckning hade man kanske kunnat nå samma mål till en lägre kostnad? Kanske skulle de pengarna kunnat användas till fler vårdplatser, högre löner eller bättre bemanning? Eller är det så att detta var ett framsynt beslut som sparat sjukdom och lidande för våra patienter? När det gäller det nationella projektet för ordnat införande finns all information att hämta på http://www. janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/ Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/ och jag vill uppmana alla som har intresse för dessa frågor att besöka siten. Claes Lagerstedt Ordförande Samtliga DPP-4-hämmare kvarstår inom förmånen – Galvus får dock snävare begränsning Tandvårds och läkemedelsförmånsverket (TLV) har omprövat subventionen av DPP-4-hämmare som används vid behandling av typ 2-diabetes. Priserna har sänkts för flera av läkemedlen och samtliga kommer att kvarstå inom högkostnadsskyddet med begränsad subvention. Priset för Galvus har dock inte sänkts vilket medför att förmånsbegränsningen för preparatet blir snävare. Januvia var den första DPP-4-hämmaren som godkändes och inkluderades i förmånssystemet. De efterföljande preparatens effekt och pris har därefter relaterats till Januvia. Efter att TLV i ett uppföljningsbeslut för Januvia bedömt att det fanns osäkerheter i kostnadseffektivitetsanalysen beslutades att en omprövning för hela gruppen skulle genomföras. Omprövningen har omfattat både rena DPP-4-hämmare och kombinationsläkemedel. Läkemedlen hade redan begränsad subvention och ingick i högkostnadsskyddet endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. 6 TLV har i likhet med tidigare subventionsbeslut för DPP4-hämmarna bedömt att effekten för de olika produkterna är likvärdig. De prissänkta läkemedlen Under omprövningen sänkte företaget som marknadsför Januvia priset med 20 procent. Därmed kvarstår Januvia i högkostnadsskyddet med samma begränsning som tidigare. Priset på Onglyza har sänkts till samma nivå som för Januvia. Vipidia tillhandahålls för närvarande inte i Sverige men har sedan tidigare ett tillräckligt lågt pris och kostar lika mycket som Januvia och Onglyza efter prissänkningarna. Onglyza och Vipidia kvarstår därför i högkostnadsskyddet med samma begränsning som tidigare. Galvus sänker inte priset För patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion samt patienter som behandlas i kombination med sulfonureider ska dosen av Galvus reduceras till hälften av normaldoseringen, det vill säga en tablett à 50 mg per dag istället för 2 tabletter (2 x 50 mg) per dag. Detta innebär att kostnaden under dessa förutsättningar halveras för Galvus medan kostnaden för Januvia och Onglyza är densamma per dag oavsett dos. TLV bedömer därför att Galvus är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ för de patientgrupper men inte annars. Mot den bakgrunden anser TLV att Galvus kan kvarstå i läkemedelsförmånerna till nuvarande pris med följande utökade begränsning: ”Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Subventionen gäller bara för patienter som doseras med högst 50 mg per dag, det vill säga en tablett.” Kombinationsprodukter De läkemedel som ingått i omprövningen är: • Januvia (sitagliptin) • Onglyza (saxagliptin) • Galvus (vildagliptin) • Vipidia (alogliptin) – tillhandahålls f.n. ej samt kombinationsläkemedlen: • Janumet (sitagliptin + metformin) • Komboglyze (saxagliptin + metformin) • Eucreas (vildagliptin + metformin) • Vipdomet (alogliptin + metformin) – tillhandahålls f.n. ej Magnus Bengtsson Informationsapotekare Priserna för kombinationsprodukterna Janumet, Komboglyze och Eucreas har sänkts. Vipdomet har sedan tidigare ett tillräckligt lågt pris. Därmed kvarstår produkterna i högkostnadsskyddet med samma begränsning som tidigare. Samtliga prissänkningar har redan trätt i kraft. Totalt bör de frigöra 25 miljoner kronor (AUP) årligen i riket. Eftersom användningen av DPP-4-hämmare och kombinationspreparat är något vanligare i Halland än i snitt inom riket bör runt 1 miljon kronor frigöras i Halland. Den nya subventionsbegränsningen för Galvus träder ikraft 1 april 2015. Konsekvenser för förskrivare & patienter Efter den 1 april 2015 får Galvus endast förskrivas med subvention till patienter som doseras med högst 50 mg per dag, det vill säga en tablett. För övriga produkter kan förskrivning ske som tidigare i enlighet med begränsningen. Det är relativt få patienter som behandlas med Galvus varje år, drygt 500 per år i riket och i Halland handlar det om cirka 20 patienter. Priset på Galvus har inte sänkts och är därmed högre än för övriga DPP-4-hämmare. 7 Terapirekommendationer 2015 – nyheter och förändringar Årets nya Terapirekommendationerna har förhoppningsvis nått samtliga förskrivare i regionen. Avsikten med rekommendationerna är att vården på ett lättillgängligt sätt ska få tillgång till information om bästa möjliga evidensbaserade terapi, fast med en halländsk anpassning. En stor nyhet i år är såklart att vi har ändrat årshjulet för Terapirekommendationerna och att de nu gäller för helår. Detta är ju dock bara en praktisk förändring och det som verkligen är intressant är vad som har uppdaterats i de olika rekommendationerna. Som vanligt har Terapigrupperna med stor noggrannhet arbetat igenom all text och uppdaterat den efter de senaste rönen och här nedan ger Hälsofrämjande levnadsvanor Viss omarbetning av kapitlet har skett för att bättre anpassa kostrekommendationer till officiella nordiska och svenska näringsrekommendationer (NNR-2012). Astma, allergi och KOL Delen som berör astma hos vuxna har delvis rekonstruerats och innehåller nu generella mål för underhållsbehandling samt har vidgats till att även kortfattat ta upp andra viktiga insatser i behandlingen förutom just läkemedelsterapi. Hoppas ni som vanligt kommer att känna att ni har nytta av Terapirekommendationerna och kom ihåg att rekommendationer kan ändras under året om omständigheterna kräver det. Vid större förändringar meddelas de via regionens interna nyhetsflöde och en version som alltid innehåller de senaste ändringarna finns, i väntan på ett praktiskt sätt att publicera Terapirekommendationerna och hålla dem uppdaterade på det nya extranätet, på www.regionhalland.se/terapirek. Terapitrapporna för astma och KOL har inte ändrat sig principiellt. Grunden i astmabehandlingen är fortsatt inhalationssteroider. Först vid terapisvikt vid regelbunden underhållsbehandling med steroid, på steg tre i behandlingstrappan för astma, kan det bli aktuellt med fast kombinationspreparat (steroid och långverkande beta2-stimulerare). Terapigruppen är fortsatt tydlig med att det är viktigt att individualisera behandlingen och att inhalatorval bör göras utifrån patientens förutsättningar. Dock visar både forskning och praktisk erfarenhet att användningen av inhalatorn är en av de faktorer som begränsar resultatet Astma KOL Kortverkande luftrörsvidgande Kortverkande luftrörsvidgande salbutamol Airomir Autohaler ipratropiumbromid Atrovent Buventol Easyhaler salbutamol Ventoline Diskus Ventoline Diskus Långverkande luftrörsvidgande Antiinflammatoriska läkemedel (Glukokortikoider) beklometason Beklomet Easyhaler budesonid Giona Easyhaler flutikason aklidinium Eklira Genuair formoterol Formatris Novolizer Oxis Pulmicort Turbuhaler salmeterol Flutide Diskus LAMA i kombination med LABA Långtidsverkande luftrörsvidgande (LABA) formoterol Oxis salmeterol Serevent Diskus Glukokortikoider i kombination med LABA 8 vi er en praktisk sammanfattning av några av de förändringar och tillägg som har gjorts i årets rekommendationer. indakaterol/glykopyrron Serevent Diskus Ultibro Breezhaler Glukokortikoider i kombination med LABA flutikason/salmeterol Seretide Forte Diskus budesonid/formoterol Bufomix Easyhaler flutikason/salmeterol Seretide Diskus budesonid/formoterol Bufomix Easyhaler DuoResp Spiromax Symbicort Turbuhaler Symbicort Forte Turbuhaler Rekommenderade inhalationspreparat vid astma respektive KOL i 2015 års Terapirekommendationer. Terapigruppen har valt ut preparaten baserat på effekt, läkemedelsform, inhalatorladdning, multidos, handhavande, pris, miljöaspekter samt sortimentsbredd - alltså att samma inhalator kan användas på flera behandlingssteg. Rekommendationen är tänkt som en utgångspunkt i dialogen med patienten – tänk på att det även fortsatt är viktigt att välja inhalationspreparat efter patientens förutsättningar och preferens. av inhalationsbehandlingen. Därför är det viktigt att den som visar inhalatorn verkligen behärskar den själv. Med tanke på att det under de senaste åren har introducerats många nya inhalatorer har gruppen upplevt behovet av tydligare rekommendationer för att erbjuda en utgångspunkt i det individualiserade behandlingsvalet. En del ändringar har därför gjorts på listan över rekommenderade läkemedel. Diabetes I diabeteskapitlet har behandlingsalgoritmen förtydligats för att bättre återspegla vilken prioritetsordning de olika alternativen på tilläggsbehandlingarna till metformin har i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NPH-insulin till natten > repaglinid/SU > GLP-1-analoger > DPP-4-hämmare). Att individualisera behandling är dock fortsatt viktigt. I årets Terapirekommendationer har lite extra fokus lagts på munhälsa vid diabetes vilket också har uppmärksammats i de nya nationella riktlinjerna. Munstatus bör bedömas av behandlande läkare och man kan vara frikostig med remiss till tandläkare. Gynekologi Kapitlet är uppdaterat med information om den nya ungdomssubventionen av preventivmedel. Nu subventioneras dessa upp till 26 års ålder och innebär en maximal kostnad på 100 kr per år (25 kr/kvartal) för patienten. Dessutom kan det vara värt att notera att Cerazette och generika till detta preparat ingår åter i förmånen. Exlutena (Lynestrenol) ett mellandoserande gestagen har tillkommit på reklistan som alternativ till Mini-Pe men är dock utom läkemedelsförmånen. Hjärt- och kärlsjukdomar Rekommendationerna runt primärprevention och lipidbehandling har uppdaterats i enlighet med Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer och den tydligaste ändringen är att för patienter med mycket hög risk och för de med LDL-kolesterol >4,9 mmol/L bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras. Det är då ofta motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling med hög dos statin, till exempel atorvastatin 40-80 mg. Även hypertonidelen har fått tillägg i form av en risktabell och en matris för behandlingstrategi från Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer. Men några principiella förändringar i årets Terapirekommendationer jämfört med förra årets innebär det inte då gruppen redan i tidigare års uppdateringar har tagit hänsyn till de nya data som lett fram till LV:s uppdatering. När det gäller kranskärlssjukdom har informationen om utredning uppdaterats. Vid remiss till kardiolog tar remissbedömaren beslut om vilken metod som är lämpli- Beställ fler böcker och häften genom att maila till [email protected] gast för den enskilde patienten. Dessutom tar nu rekommendationerna upp standardförfarandet att använda en hög dos atorvastatin, 80 mg, vid akuta koronara syndrom. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning! Vid hjärtsvikt trycker terapigruppen på vikten av att ställa etiologisk diagnos samt att ange NYHA-klass i journalen. För hjärtsviktspatienter har dessutom Öppna jämförelser indikerat att hallänningar eventuellt inte är lika välbehandlade som patienter i övriga riket. Därför förtydligas rekommendationen att grundbehandlingen vid hjärtsvikt ska ske med ACE-hämmare i kombination med betablockad och i flertalet fall aldosteronantagonist – under förutsättning att kontraindikation inte föreligger. Samtliga NOAC är nu även vid elkonvertering altarnativ till waran och förmaksflimmerdelen är uppdaterad med information rörande behandlingstider m.m. Observera att det är extra viktigt att diskutera compliance med patienten då ingen provtagning sker vid NOAC-behandling. Samtliga NOAC är också godkända för användning som profylax och terapi vid ventrombos och lungemboli, se rekommendationerna om antikoagulation för dosering och behandlingstid. Sekundärprevention efter TIA och stroke har flytta till kapitel 14, Neurologi. Hudsjukdomar Den tidigare rekommendationen för Aldara (imikvimod) vid aktiniska keratoser har bytts till Zyclara (imikvimod) baserat på en enklare doseringsregim och något lindrigare biverkningsprofil. Vid rosacea har preparaten Rozex och Rosazol (metronidazol) tillkommit på reklistan. För eksembehandling, när det gäller återkommande eksem, långtidsbehandling eller terapisvikt med steroider har kalcineurinhämmarna Protopic (takrolimus) och Elidel (pimekrolimus) lagts till som behandlingsalternativ. fortsättning nästa sida 9 fortsättning från föregående sida Infektionssjukdomar Stycken har tillkommit rörande hepatit B och C samt HIV. Dessa fokuserar främst på diagnostik och vid fastställd diagnos ska patienterna remitteras till infektionskliniken, akut vid HIV. På reklistan har Malarone (atovakron/proguanil) ersatts av de generiska preparaten Horisto och Malastad som malariaprofylax. De nya preparaten har en mer gynnsam kostnadsprofil för patienten. Det är viktigt att vid förskrivning göra rätt val eftersom utbyte på apotek inte kan ske när preparaten är förskrivna utan förmån som malariaprofylax är. Mag- och tarmsjukdomar Fler nya områden har tillkommit i kapitlet. Glutenintolerans och laktosintolerans är helt nya stycken under tarmsjukdomar och fokuserar, av naturliga skäl, till viss del på en korrekt diagnostik. Nytt är också rekommendationer runt hemorrojder och analfissurer i slutet på kapitlet. Munhåla och tandvård Rekommendationer finns nu runt preparatval vid lokal smärtbehandling i samband med t.ex. olika slemhinneförändringar eller brännsår. Lämpliga val är Lidokain (Xylocain viskös; Lidokain APL) eller benzydamin (Andolex, Zyx). tigt reducera sitt alkoholintag. Förebyggande preparat mot alkoholberoende kan och bör därför förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer. Sår Kapitlet har fått en ordentlig omskrivning och förenkling. Mycket av innehållet är ändå det samma som tidigare men vissa uppdateringar har skett när det gäller rekommendationerna av omläggningsval. Dessutom betonas sambandet mellan patienters näringstillstånd och uppkomsten samt läkningen av sår på ett tydligare sätt. En fullvärdig kost är av yttersta vikt för all sårläkning och komplettering av näring kan vara aktuellt. Urologi För behandling av erektil dysfunktion så har ett nytt alprostadilpreparat kommit med på reklistan, Vitaros. Preparatet är en kräm som smörjes in på penistoppen och är därmed något enklare att applicera än tidigare tillgängliga intrauretala eller intracavernösa behandlingsalternativ. Vitaros är dock ännu inte inom förmånen. Magnus Bengtsson Informationsapotekare Hur många patienter har du som behandlas med medel vid alkoholberoende? Både Region Skåne och Stockholms läns landsting har i kvalitetsmål och kloka råd för 2015 valt att lyfta fram den låga användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende. Hur ser det då ut i Halland? Det saknas säkra epidemiologiska data avseende alkoholberoende. Enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för alkoholberoende 2007 anges att cirka fem procent av Sveriges vuxna befolkning (punktprevalens) är alkoholberoende. Fem procent av Hallands vuxna befolkning är 12 781 personer (Statistiska centralbyrån). Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har 682 halländska patienter minst en gång under 2014 gjort ett uttag på recept på medel vid alkoholberoende. Alltså har endast fem procent av det sannolika antalet alkoholberoende i Halland hämtat ut Campral och Antabus på recept. Alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer kan och bör förskriva förebyggande medel vid alkoholberoende. Behandlingen kan som regel genomföras i primärvården. I tillägg till farmakologisk behandling finns evidens för effekt av motiverande samtal. Effekt på återfallsrisk En nyligen publicerad metaanalys (maj, 2014) som inkluderar 95 placebokontrollerade studier av olika läkemedel mot alkoholberoende. Majoriteten rörde akamprosat, naltrexon och disulfiram och samtliga studier rörde minst tolv veckors behandlingslängd men i vissa fall sträckte sig studietiden upp till tolv månader. De utfall som studerades var bland annat återfall (return to any drinking) och återfall till tungt alkoholmissbruk (return to heavy drinking), vilka kan ses i tabellen nedan. Akamprosat och naltrexon ökar såväl andelen patienter med alkoholfrihet som antal dagar utan missbruk. Värt att notera är att disulfiram inte gavs under monitorering i någon av de studier som inkluderades i metaanalysen vilket potentiellt kan göra att effekten av läkemedlet undervärderas i jämförelse med i Sverige rådande klinisk praxis. Källa: Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014 May 14;311(18):1889-900. Neurologi Linda Landelius apotekare, Läkemedelsenheten Kapitlet har uppdaterats med särskild information kring behandling av både huvudvärk och epilepsi hos barn och ungdomar. Informationen finns i barn- och ungdomsrutor enligt den modell som funnits i Terapirekommendationerna de senaste åren. Läs mer om alkoholberoende i Terapirekommendationerna, sidan 274. Zolmitriptan har efter patentutgång lyfts in som ett alternativ till sumatriptan vid anfallskupering framförallt till barn där effektdata för sumatriptan saknas. Observera att triptanbehandling är ett tredjehandsalternativ till gruppen efter paracetamol och ibuprofen. Psykiatrigruppen trycker på den låga användningen av läkemedel mot alkoholberoende. I Halland finns det sannolikt 30 000 personer med alkoholproblem, utav dessa är ca 15 000 alkoholberoende. Om samtliga av dessa skulle behandlas med läkemedel mot alkoholberoende skulle 2 500 personer kunna kraf- 10 Naltrexon 50 mg Naltrexon 100 mg Disulfiram 16 (4847) 16 (2347) 3 (946) 2 (492) -0,09 (-0,14 till -0,04) -0,05 (-0,10 till -0,002) -0,03 (-0,08 till 0,02) -0,04 (-0,11 till 0,03) 12 (8-26) 20 (11-500) 7 (2496) 19 (2875) 2 (858) -0.01 (-0,04 till 0,03) -0.09 (-0,13 till -0,04) -0,05 (-0,11 till 0,01) Återfall i alkoholmissbruk Antal studier (patienter) Absolut riskskillnad (95 % KI) Dessutom har rekommendationerna runt sekundärprevention efter TIA och stroke flytta till neurologikapitlet från sin tidigare plats i kapitel 8 – Hjärt- och kärlsjukdomar. Inget principiellt i rekommendationerna har ändrats men kapitlet är i vissa delar omskrivet. Psykiatri Akamprosat NNT för att förhindra ett återfall (95 % KI) Återfall i tungt alkoholmissbruk Antal studier (patienter) Presentation av av de nya Terapirekommendationerna gjordes på Hallands sjukhus vid tre olika lunchmöten. Representanter från några av Läkemedelskommitténs terapigrupper presenterade nytt från sina områden och svarade på frågor. Bilderna är från lunchmötena i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Absolut riskskillnad (95 % KI) NNT för att förhindra ett återfall (95 % KI) Inga uppgifter 12 (8–26) Bild: Effekt av läkemedel mot alkoholmissbruk. 11 Får äldre i Halland lämpliga sömnmedel? Budskapet med Läkemedelskommitténs terapetiska kvot för sömnmedel (DDD per recept) är att behandling med sömnmedel bör vara tillfällig, intermittent och med lägre startdos till äldre. Förskrivningen (DDD per 1000 invånare) av kvotens sömnmedel i Halland har under 20102014 minskat med 4,3 %, medan den i Sverige ökat med 3,4 %. Äldre behöver i regel mindre sömn än tidigare i livet. Sömnstörningar kan vara ett symtom på något annat, t ex värk och hunger. Undvik regelbunden behandling med sömnmedel, eftersom långtidsbehandling leder till förlorad effekt. Reflektera även över ickefarmakologiska åtgärder som till exempel en kaloririk drink (”Säröbomb”), som kan vara ett bra alternativ. Recept finns på www. regionhalland.se/modellhalland. Vid läkemedelsbehandling av sömnbesvär hos äldre är det viktigt att använda rätt preparat för att minska risken för biverkningar. Zopiklon (Imovane) är mest lämpligt, på grund av relativt kort halveringstid. Zolpidem (Stilnoct) kan orsaka hallucinationer och förvirring, har kortare halveringstid vilket ger ökad risk för uppvaknande, och rekommenderas därför inte till äldre. Propiomazin (Propavan) bör undvikas till äldre, risk för dagtrötthet och restless legs (myrkrypningar). fortsättning från föregående sida Andel användare av sömnmedel som använder lämpliga sömnmedel (zopiklon) bland personer 75 år och äldre, 31 dec 2013. Socialstyrelsen har gett ut öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar. En indikator är andelen användare av sömnmedel som använder lämpliga sömnmedel (zopiklon) bland personer 75 år och äldre. 2013 var andelen i Halland 50 %, det är sämre medelvärde för Sverige som var 60 % (variationen mellan regionerna är 45-70). Läs mer om sömnstörningar i Terapirekommendationerna, sidan 271. Vid receptförnyelse och årlig läkemedelsgenomgång kan vi tillsammans förbättra läkemedelsanvändningen för våra äldre patienter. Återkoppling av förskrivningen kommer att ske till varje vårdvalsenhet vid besök av informationsläkare. Bild 1. Halland positionerar sig under rikets medelvärde när det gäller andel äldre sömnmedelsbrukare som får det förstahandsrekommenderade medlet, zopiklon. Bland Hallands vårdvalsenheter varierar andelen zopiklon i denna åldersgrupp mellan 29-64 %, mätt som andel DDD okt 2014-jan 2015. I diagrammet, nedan, är varje stapel en vårdvalsenhet och visar variationen mellan enheterna. fortsättning nästa sida Fördelning av förskrivna mängder i DDD av olika sömnmedel till äldre patienter på Hallands vårdvalsenheter Bild 2. Förskrivningsmönstret för sömnmedel till patienter >75 år uppvisar en tydlig differentiering utifrån vårdvalsenhet. Diagrammet visar fördelningen utifrån förskrivna mängder i DDD. Johan Bergström Informationsläkare 12 13 Fö rs Bättre diabetesvård kan rädda liv! Socialstyrelsen publicerade nu i februari nya uppdaterade Nationella riktlinjer för diabetesvården, och en utvärdering av följsamheten till dessa. Man presenterar samtidigt målnivåer. Trenden är positiv, men det finns förbättringsområden. Exempelvis nådde bara ett landsting målnivån för blodtryck, se nedan. Statinbehandling efter graden av risk för hjärt- och kärlsjukdom poängteras (www.ndr.nu/ risk). Patientutbildning i grupp anses effektiv. Satsning rekommenderas på multidisciplinära fotteam (saknas i Om ett läkemedel innehåller laktos kan det då vara ett problem för den som är laktosintolerant? Halland) och behandling av fotsår, amputationsfrekvensen skiljer sig mellan olika regioner. Det är också viktigt att hänvisa personer med ökad risk för försämrad munhälsa till tandvården. Så här svarar läkemedelsverket: Laktos har bra kemiska och produktionstekniska egenskaper för bland annat tillverkning av tabletter, laktosen gör att de blir hållbara då de pressas ihop. Hållbarheten är viktig för att veta hur mycket aktiv substans de innehåller, om de går sönder är det ovisst hur stor dosen blir i en liten bit av en tablett. Vilka förbättringsområden finns för typ-2 diabetes i Halland? Indikator Mål Halland Antal patienter kvar till måluppfyllelse HbA1c > 70 < 10 % 10,5 % 39 Bltr < 140/85 >= 65 % 55,8 % 755 Fotundersökning >= 99 % 96,1 % 230 Ögonbottenundersökning >= 96 % 94,7 % 95 Icke-rökare >= 95 % 88,2 % 528 I sällsynta fall, till exempel vid komjölkproteinallergi, kan man inte utesluta att patienten får problem och då behöver förskrivande läkare/sjuksköterska överväga alternativ till den aktuella medicinen. Bild: Data från NDR 2014 (Nationella diabetesregistret). För samtliga dessa parametrar ligger vi bättre än medelvärdet för riket. Den största förbättringspotentialen är hypertonibehandlingen. Andelen HbA1c > 70 är inte statistiskt signifikant skild från målet eller riket. NDR-knappen - Ett knapptryck för förbättringsarbete! Det finns även behandlingsstrategi för diabetes typ 1, vårdprogram för äldre, och grupputbildningsmaterial. www.ndr.nu/knappen http://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/kunskapsstyrningnationellaprogramrad/diabetesvard/kunskapsunderlag Under ”indikatorsammanställning” kan du se hur din vårdenhet ligger till jämfört med andra. Dessa resultat är tillgängliga för alla. Vilka förbättringsområden finns? Identifiera riskpatienter på din vårdenhet – använd NDR Genom att logga in på din egen vårdenhet i NDR (www. ndr.nu) kan du söka ut t ex vilka patienter (personnummer) som ligger över 70 i HbA1c eller de som inte ligger under 140/85 i blodtryck, och följa upp dessa för att nå behandlingsmålen. Behandlingsstrategi Stora variationer i praxis inom diabetesvården medförde en efterfrågan av kunskapsunderlag inom diabetesvården. Nationella programrådet för diabetes har tagit fram en behandlingsstrategi för att stödja ett strukturerat omhändertagande av patienter med HbA1c >70 vid diabetes typ 2. 14 Insatser genomförs inom landsting och regioner för att implementera behandlingsstrategierna. I Halland kommer alla vårdvalsenheter att informeras i samband med besök av informationsläkare. Enligt livsmedelsverket tål de flesta med laktosintolerans en viss mängd laktos, men det finns stora skillnader. Läkemedel innehåller för det mesta en så liten mängd laktos att de flesta laktosintoleranta kan äta dessa utan problem. Nationella riktlinjer för diabetesvård: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard Biverkningsrapportering, varför? Det finns många anledningar till att göra biverkningsrapporter. En av de viktigaste är för att undvika onödiga inläggningar på sjukhuset. Socialstyrelsen har gjort en granskning som visar att nästan var tionde gång en äldre person läggs in på sjukhus beror det på läkemedelsbiverkningar. Mer än hälften av inläggningarna skulle kunna förebyggas. Hos de äldre är det ungefär 35000 inläggningar per år som kan kopplas till läkemedelsbiverkningar. Lågt blodtryck, yrsel, fallolyckor och blödningar är de vanligaste orsakerna. Det är dessutom väldigt vanliga läkemedel sk öt er som ligger bakom dessa incidenter. Det kan vara hjärta-kärl-, blodförtunnande eller läkemedel som påverkar hjärnan, såsom antidepressiva eller morfinläkemedel. sk or Detta är inga olämpliga läkemedel för äldre utan väldigt vanliga och ofta viktiga. Men sjukvården måste bli bättre på att följa upp att doserna är rätt, att olika läkemedel passar ihop, följa upp ordinationer och vara vaksam på biverkningar. Fakta • Risken för biverkningar ökar ju fler läkemedel den äldre tar samtidigt. • Kvinnor drabbas oftare än män, och risken ökar med stigande ålder. • Nedsatt njurfunktion är ytterligare en viktig riskfaktor för läkemedelsbiverkningar. Socialstyrelsen planerar att ta fram ett instrument som skall underlätta att se riskerna i förväg, en slags checklista som kopplar ihop de vanligaste biverkningarna med olika läkemedel. Rapporteringar av läkemedelsbiverkningar från sjukvården är en viktig del av säkerhetsövervakningen av läkemedel. Under 2013 skrev sjukvården cirka 5000 biverkningsrapporter. Läkemedelsverket har på uppdrag av regeringen tagit fram en lösning som skall underlätta rapporteringen. Idag gör vi den i pappersform eller i webform. Den nya formen skall möjliggöra rapportering direkt från sjukvårdens journalsystem. Låter intressant, tycker jag. Informationssköterska Katarina Möller Fornander Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015 – Diabetesvård: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1 Johan Bergström Informationsläkare juk Producentobundna informationsmöten för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Falkenberg Halmstad Varberg Hyltebruk Kungsbacka Halmstad Kungsbacka Varberg 25/3 27/3 17/4 22/4 5/5 8/5 12/5 13/5 kl. 14 - 16 kl. 14 - 16 kl. 14 - 16 kl. 14 - 16 kl. 14 - 16 kl. 14 - 16 kl. 15 - 17 kl. 14 - 16 Turbingränd Borgkammaren Folkets Hus Vc Hylte Hotell Halland Borgkammaren Hotell Halland Folkets Hus Föreläsare: informationssköterska Katarina Möller Fornander, informationsapotekare Magnus Bengtsson och Smittskyddssköterska/Strama Karin Truedsson 15 Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper anordnar interaktiv fortbildning under våren 2015 Fullriggaren HSH Nytt om diabetes Halmstad fre 20 mars fre 17 april Hotell Mårtensson Inkontinens, endometrios och klimakteriesubstitution Varberg fre 13 mars Stadshotellet Nytt om diabetes fre 10 april Stadshotellet Inkontinens, endometrios och klimakteriesubstitution Kungsbackatis 17 mars Gottskär Hotell Nytt om diabetes tis 21 april Gottskär Hotell Inkontinens, endometrios och klimakteriesubstitution Falkenberg tor 23 april Laxbutiken Missbruksutbildning del 1 tor 21 majLaxbutiken Missbruksutbildning del 2 TiderKl 13.00 - 16.00 Målgrupp Läkare, övrig sjukvårdspersonal i mån av plats Ansvarig utgivare Överläkare Claes Lagerstedt, ordförande Redaktör/layout Apotekare Magnus Bengtsson Layout Assistent Halina Arvidsson Redaktionskommitté Läkemedelskommittens Arbetsutskott Foto Läkemedelskommittén Halland Adress Region Halland - Läkemedelskommittén Halland Box 517, 301 80 Halmstad Tel 035-136520 Fax 035-136522 E-post [email protected] Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel Tryck Danagård - Litho
© Copyright 2024