Ansökan om uttagstillstånd Huvudman Namn Personnummer God man/förvaltare/förmyndare Namn Personnummer Vid förmyndarskap ska ansökan undertecknas av båda förmyndarna. För att täcka kostnader för .............................................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... anhåller jag om tillstånd att ta ut ......................... kronor / ......................................................................... / kronor Belopp skrivet med bokstäver Kontouppgifter Bankens namn Kontonummer ................................................................. Ort och datum .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Underskrift Namnförtydligande Underskrift Namnförtydligande