Sida
1(5)
Uppdaterad:
2015-02-19
Läkemedelskommittén
Bakgrundsmaterial demens
Demens är ett syndrom med såväl kognitiva som somatiska och
psykiatriska symtom. Tillgänglig läkemedelsterapi har granskats
utifrån dessa aspekter.
Det är viktigt att betona att farmakologisk terapi ej är tillräcklig utan olika
former av psykosocial intervention är lika viktig, det kan handla om bra
boendemiljöer, aktiverande daglig verksamhet, utbildning av personal i
bemötande och omvårdnad mm.
Som underlag för våra rekommendationer har vi gått igenom ett omfattande
material. Vi har studerat dokumentationen för samtliga aktuella läkemedel,
dels har vi inhämtat mycket material från läkemedelsföretagen men
framförallt noggrant analyserat producentobundet material.
Vi bedömer därför att våra rekommendationer har starkt stöd i vetenskap och
internationella och nationella riktlinjer.
Demenssjukdom av Alzheimertyp, mild-måttlig grad
Till demens av Alzheimertyp räknas demens vid Alzheimers sjukdom och
blanddemens (Alzheimers sjukdom med inslag av andra demenssjukdomar,
t.ex. vaskulär demens). För Alzheimers sjukdom av mild-måttlig grad finns
indikation för behandling med kolinesterashämmare. Tillsammans med
demens vid Parkinsons sjukdom och Lewy body demens innebär det att i
uppåt 80 % av alla demensfall finns indikation att överväga behandling med
kolinesterashämmare. Endast när det gäller fall av ren vaskulär demens (1015 %) och frontallobsdemens (5 %) finns ingen godkänd
läkemedelsbehandling.
Tyvärr finns inga bra långtidsstudier med acetylkolinesterashämmarbehandling, delvis beroende på att det av etiska skäl ej är tillåtet med studier
som sträcker sig mera än 6 mån gentemot placebo.
En kanadensisk metaanalys (Lanctot et al, 2003) är den största som gjorts av
samtliga relevanta studier med kolinesterashämmarbehandling. Man har där
”klumpat ihop” de tre läkemedlen Aricept, Exelon och Reminyl och beräknat
NNT (Number Needed to Treat) för 6 mån behandling. Sedvanliga kognitiva
tester som MMSE, ADAS-Cog och CIBIC har använts. NNT är då 7 för att
ytterligare 1 patient ska stabiliseras eller bli bättre i dessa tester, i beaktande
ska då tas att Alzheimer är en progressiv sjukdom och att en obehandlad
patient i genomsnitt sjunker 3-4 p/år på MMSE-skalan. NNT är 12 för
minimal förbättring eller bättre och NNT är 42 för markant förbättring. NNH
(d v s någon form av biverkan) var 12.
Mellan de idag på marknaden förekommande kolinesterashämmnarna finns
ingen klinisk signifikant skillnad. Inte heller biverkningsmässigt finns det
några signifikanta skillnader mellan preparaten.
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-19
2(5)
Donepezil rekommenderas vid nyinsättning, då måldosen nås med färre
upptrappningssteg. Skulle donepezil inte vara aktuellt, är galantamin
likvärdig men med ett ytterligare upptrappningssteg. På grund av ett högre
dygnspris och behovet att dosera två gånger dagligen, rekommenderas
rivastigmin per os endast i undantagsvis. Står patienten redan på fullgod
behandling, finns inga skäl att överväga byte mellan kolinesterashämmarna.
Observera att alla kolinesterashämmare är direkt olämpliga vid AV-block
II/III, på grund av ökad kolinerg verkan på hjärtat.
Kolinesterashämmarna finns idag för generisk förskrivning. Trots att
rivastigmin i dermalberedning förlorat sitt patentskydd, ligger prisnivån ännu
på en så pass hög nivå att det bör betraktas som ett andrahandspreparat, till
de patienter som inte tolererar peroral behandling p.g.a. exempelvis
gastrointestinala biverkningar.
Vid MCI (Mild Cognitive Impairment = lindrig kognitiv störning) har det
gjorts försök med vitaminpreparat, men evidensen är för svag för att
terapigruppen ska kunna ge någon rekommendation. Ingen av
kolinesterashämmarna har i studier visat någon signifikant effekt.
Demenssjukdom av Alzheimertyp, måttlig-svår grad
På denna indikation finns bara ett godkänt läkemedel, memantin.
Dokumentationen är svagare än vad gäller kolinesterashämmarna, effekten
är i nivå med dessa i de studier som finns. Observera att doseringen är
beroende av njurfunktion och att en lägre dos därför kan vara indicerad, se
FASS.
Samtliga acetylkolinesterashämmare studeras på denna indikation, men ännu
har ingen fått indikationen svår demens godkänd.
Teoretiskt är kombinationsbehandling med acetylkolinesterashämmare och
memantin fullt tänkbar, eftersom verkningsmekanismerna är olika.
Frågeställningen uppkommer oftast vad gäller patienter med måttlig demens
som stått på behandling en tid med kolinesterashämmare men börjar svikta
på denna behandling. Det finns mycket få studier med kombinationsbehandling, det finns några mindre studier med kombination memantin och
kolinesterashämmare där kombinationen har bättre effekt än monoterapi med
acetylkolinesterashämmare. Effekten av enbart memantin finns inte med som
jämförelse i studierna.
Det vetenskapliga underlaget är alltså svagt och vi har här svårt att komma
med en rekommendation. Kombinationsbehandling är förstås enbart aktuell
och kan övervägas när patienten en gång responderat på kolinesterashämmarbehandling. I annat fall ska utsättning ske, eventuellt byte till
memantin.
Demens vid Parkinsons sjukdom och Lewy body demens
Båda dessa indikationer har liknande patofysiologi och symtombild, vilket
gör att de ibland kan vara svåra att särskilja i klinisk vardag. Rivastigmin är
den enda kolinesterashämmaren med godkänd indikation för demens vid
Parkinsons sjukdom, och har under längre tid visat effekt vid Lewy body
demens både i litteratur (Ballard et al 2011) och i klinisk praxis. Vi anser att
rivastigmin kan rekommenderas vid båda indikationerna.
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-19
3(5)
Nyare studier har även börjat påvisa en effekt av donepezil och till viss del
memantin för båda indikationerna (Wang et al, 2014). Vi följer utvecklingen
på området med intresse, men väljer att inte utöka rekommendationerna i
dagsläget.
BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens)
Inom terapiområdet BPSD finns betydligt svagare dokumentation och
vetenskapligt underlag för läkemedelsbehandling än det som finns för
kolinesterashämmar-behandling av de kognitiva symtomen vid demens.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid
demenssjukdom 2010 (se länk nedan) rekommenderas memantin som
behandling vid BPSD.
Läkemedelsverket utkom under hösten 2008 med en vetenskaplig
sammanställning och rekommendationer inom området
Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska
Symtom vid Demenssjukdom – BPSD (se länk nedan) och våra
rekommendationer är samstämmiga med dessa. Här beskrivs vikten av att i
första hand försäkra sig om att symtomen inte är utlösta eller förvärrade av
somatisk sjukdom, något som kan vara särskilt svårbedömt hos demenssjuka
patienter. Vidare bör man förvissa sig om en adekvat läkemedelsbehandling i
övrigt och i görligaste mån undvika preparat som påverkar kognitionen
negativt.
De flesta symtom av BPSD utöses också av moment i
omvårdnadssituationen och här bör man särskilt beakta den demenssjukes
behov av respektfullt bemötande, integritet, trygghet, kontinuitet i miljö och
personal, samt meningsfull aktivitet dagtid. Först när ovanstående faktorer är
beaktade, eller av nöden i väntan på att de kan bli åtgärdade, bör specifik
läkemedelsbehandling mot BPSD övervägas. För vidare läsning kring olika
problemområden och preparat hänvisas till Läkemedelsverkets dokument
samt till BPSD-registret (se länk nedan) för ytterligare information.
I två fall skiljer sig terapigruppens rekommendationer från
Läkemedelsverkets. Vi anser att klometiazol (Heminevrin) vid behov som
dag- eller nattsedativum har i klinisk praxis visat en tillräckligt hög
säkerhets/nyttoprofil för att kunna rekommenderas vid oro och
sömnproblem. Denna rekommendation får också stöd i Socialstyrelsens
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010. Vidare
är terapigruppen än mer restriktiv i sin rekommendation kring neuroleptika
på grund av dess ogynnsamma säkerhetsprofil i form ökad dödlighet och risk
för stroke, samt negativa effekter på kognition. Terapigruppen anser att
indikationen för dylika preparat bör vara särskilt stark, att behandlingen
planeras vara kortvarig och att den utvärderas inom ett par veckor.
Utsättning av demensläkemedel - "Fas-ut"
Eftersom det är välkänt att en fjärdedel till en tredjedel av behandlade
patienter inte responderar alls på behandlingen (gäller samtliga
kolinesterashämmare och memantin), är uppföljning och utvärdering av
behandlingen oerhört viktig.
Hur uppföljningen ska ske finns väl beskrivet i det länsövergripande:
”Program för omsorg och vård till personer med demenssjukdom i Kalmar
Län” (se länk sist i bakgrundsmaterialet).
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-19
4(5)
Om en patient 12 mån efter insatt behandling sjunkit 3 poäng eller mer på
Mini Mental Test (vilket är naturalförloppet hos en obehandlad
Alzheimerpatient i genomsnitt) talar det för att läkemedlet inte har någon
effekt och utsättning ska övervägas. Hänsyn ska förstås tas till andra
eventuella positiva effekter som minskade BPSD-symtom mm.
Efter insatt behandling ska sedan samma utvärdering med kognitiv testning
och global bedömning ske minst 1 gång/ år, helst var 6:e månad.
Hur länge man ska behandla med demensläkemedel har varit en
omdiskuterad fråga, det finns inga riktlinjer eller konsensus om detta.
Behandlingen måste ses som individuell och varje patient bedömas unikt. En
rimlig hållning är att behandlingen ses som en tillsvidarebehandling så länge
man bedömer att behandlingen har någon effekt. Att boendeformen (eget
eller särskilt boende) skulle ha någon betydelse anses numera förlegat,
utsättning bör ske när patienten är i en stabil livssituation i övrigt (ej just vid
flytt till annat boende).
I praktiken är det ofta mycket svårt att avgöra om läkemedelsbehandlingen
har någon effekt eller inte. Det finns numera en samsyn att man i dessa fall
kan göra en "provutsättning" utan men för patienten. Man måste då ha en
beredskap att återinsätta läkemedlet inom 2-3 veckor, om patienten skulle
försämras drastiskt.
Vid utsättning eller "provutsättning" rekommenderas att detta sker i samråd
med anhöriga som ofta har stor kunskap och engagemang i patienten.
Referenser och vårdprogram
Ballard C, Kahn Z, Corbett A. Treatment of dementia with Lewy bodies and
Parkinson’s disease dementia. Drugs aging. 2011;28(10):769-777.
Lanctot K.L., Hermann N, Yau KK et al. Efficacy and safety of
cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Canadian
Medical Association Journal. 2003;169 (6) 557-564.
Läkemedelsverket:
Behandlingsrekommendationer för Alzheimers sjukdom från 2002
Behandlingsrekommendationer för Beteendemässiga och psykiska symtom
vid demenssjukdom-BPSD från 2008
Vårdprogram:
Program för omsorg och vård till personer med demenssjukdom i Kalmar
Län
SBU:
Rapport om Demenssjukdomar från 2006
Socialstyrelsen:
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom från 2010
Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid demens
(BPSD): http://www.bpsd.se/
Svenskt demenscentrum: http://www.demenscentrum.se/
Wang H-F, Yu J-T, Tang S-W et al. Efficacy and safety of cholinesterase
inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson’s disease,
Parkinson’s disease dementia and dementia with Lewy bodies: systematic
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-19
5(5)
review with meta-analysis and trial sequential analysis. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Published Online First: [14 May
2014] doi:10.1136/jnnp-2014-307659
Bakgrundsinformation från
terapigruppen demens,
Läkemedelskommittén