1. No category

CRRT med citrat för
antikoagulation
(med Kalciumklorid APL 500 µmol/ml)
Berörda enheter
Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus.
Syfte
Genom regional antikoagulation minska blödningsrisken, förbättra filteröverlevnaden och öka den effektiva CRRT tiden per filter och per dygn.
Bakgrund
Genom att tillföra en citratinnehållande ersättningsvätska före dialysfiltret
binds blodets joniserade kalcium till citratet och blodets
koagulationsförmåga upphävs. Genom att tillföra nytt kalcium till patienten
återställs blodets koagulationsförmåga och antikoagulationseffekten blir
endast regional i dialyskretsen. CRRT med citrat som antikoagulation
förutsätter en helt kalciumfri dialysatvätska och att endast citratinnehållande
lösning ges före filtret. Efter filtret kan normal ersättningsvätska ges och
doseras för önskad ultrafiltrationsgrad. Tillförd citrat försvinner delvis i
dialyskretsen och resten metaboliseras i levern till bikarbonat som
därigenom ökar mängden buffert till patienten. Förutom speciella dialysat
och citratvätskor krävs noggrann monitorering av jon-Ca²+ i patient och
postfilterblod.
Risker
Hypokalcemi: parestesier, hypotension, arytmier/lång QT
Citratackumulering vid leversvikt: Vid dålig leverfunktion metaboliseras inte
allt citrat och överskottet kan leda till metabol acidos och sjunkande jonCa²+ då mer kalcium binds av citratet. Den sänkta levermetabolismen går
ofta att kompensera med minskad citratlösningstillförsel men vid svår leversvikt kan byte till konventionell CRRT med heparifilter/heparin infusion
krävas.
Svår chock/hypoperfusion kan leda till samma effekter som vid leversvikt
Acidos: kan kompenseras med minskat dialysatflöde som därigenom ger mer
bikarbonat kvar i patienten
Alkalos: Kan kompenseras med ökat dialysflöde som därigenom ger minskar
mängden bikarbonat som blir kvar i patienten
Vätskor och filter
Prismocitrat 18/0 ges före dialysfiltret som PBP vätska. Innehåller citrat 18
mmol/, Na 136 mmol/l och Cl 106 mmol/l .
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
1 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0
Nödvändig för den regionala citratantikoagulationen.
Flödet av denna citratlösning ändras bara via mjukvaran i Prismaflex. Flödet
regleras automatiskt i förhållande till inställd citratkoncentration eller som en
kompensation till ett ändrat blodflöde för att bibehålla inställd citratkoncentration Startdos är 3.0 och med det menas att denna koncentration (mmol/l)
citrat skall finnas i blodet som passerar filtret.
Prism0cal B22 används som dialysvätska. Innehåller bicarbonat 22 mmol/l,
Na 140 mmol/l, kalium 4 mmol/l, glukos 6,1 mmol/l, Mg 0,75 mmol/l, Cl
120,5 mmol/l och laktat 3 mmol/l.
Denna dialysatvätska kan dosjusteras för önskvärd dialyseffekt
Phoxilium används som ersättningslösning och ges efter filtret och får endast ges här eftersom den innehåller 1,25 mmol/l kalcium. Innehåller vidare
Na 140 mmol/l, kalium 4 mmol/l, fosfat 1,2 mmol/l, Mg 0,6 mmol/l, Cl
115,9 mmol/l och 30 mmol/l bikarbonat.
Denna postfilterersättningsvätska är den som skall flödesjusteras om en ändring av ultrafiltrationsgraden önskas.
Får inte användas till dialysatvätska eller prefilterersättningsvätska vid citrat
dialys.
ST150 filtret används vid dialys med regional citratantikoagulation men
skall inte hepariniseras vid priming.
Kalciumklorid APL 500 µmol/ml som stamlösning outspädd i en 50 ml
spruta.
Kopplas till sprutpumpen på Prismaflex som styr tillförseln automatiskt i
förhållande till citratdosen som ges. Doseras i procent. 100% = full reversering av citratets antikoagulationseffekt.
Skall kopplas till patienten via cvk i egen lumen utan andra infusioner.
Om cvk tillfälligt saknas kan Kalciumklorid infusionen gå i separat pvk tillsammans med en NaCl bärare under kortare tid.
Monitorering
Aktuell bastest.
Blodstatus, INR, Mg, Fosfat, Na, K, Krea, Urea och Total-Ca (kemlab)
minst en gång per dygn.
Före dialysstart tas total-Ca (kemlab) och jon-Ca²+ ur artärnål.
Under dialys tas jon-Ca²+ från:
1. artärnål = patientkalk = P-Ca²+
2. postfilterporten (blå) = postfilterkalk = PF-Ca²+
Före dialysstart kan ett lågt jon-Ca²+ (<1,0 mmol/l) behöva kompenseras
med Kalciumklorid APL 500 µmol/ml, 5 ml iv, en läkarordination.
P-Ca²+ och PF-Ca²+ tas samtidigt varje timme under de fyra första timmarna
efter dialysstart, därefter var 8:e timme om stabila nivåer eller en timme efter
nya dosförändringar.
Målvärden:
Patient jon-Ca²+ (artärnål): 1.0-1.2 mmol/l
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
2 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0
PostFilter jon-Ca²+ (blå port): 0,25-0,50 mmol/l
Dosering av Kalciumklorid och Prismocitrat i relation till PF-Ca²+ och
P-Ca²+
Dialysen startas alltid med Kalciumklorid infusionen inställd på 100% = full
kompensation för det kalcium som bundits av citratet.
PF-Ca²+ 0,25-0,50: ingen åtgärd, bra antikoagulation i filtret.
P- Ca²+ 1,0-1,2: ingen åtgärd, bra återställning av koagulationsförmågan i
patienten.
PF- Ca²+ < 0,25: för mycket citrat. Minska Prismocitratdosen i steg om 0,5
mmol/l från den ursprungligt inställda citratkoncentrationen (3,0 är standard
start dos).
PF- Ca²+ > 0.5: för lite citrat: Öka dosen Prismocitrat i steg om 0,5 mmol/l.
P- Ca²+ < 1,0: kalciumförlusterna har inte blivit fullt kompenserade och patientens koagulationsförmåga kan vara otillräcklig. Öka den inställda kompensationen för Kalciumklorid infusionen med 10%
P- Ca²+ < 0,8: Ge en bolusdos Kalciumklorid APL 500 µmol/ml, 5 ml iv
(från separat spruta) samtidigt som kompensationen ökas med 10%.
P- Ca²+ > 1,2: Minska kompensationen med Kalciumklorid med 10%
Vid alla förändringar (dosjustering, avbrott, kateterbytet, mm) tas nya jon-Ca
värden samtidigt ur artärnål och i postfilterdelen en timme efter förändringen.
Hjälptabell för åtgärd av PF-Ca²+ och P-Ca²+
Citratdosen ändras med steg på 0,5 mmol/l
Kalciumkompensationen ändras i steg om 5-10%
Högt PF- Ca²+
> 0,50 mmol/l
PF- Ca²+
0,25-0,50
Lågt PF- Ca²+
< 0,25 mmol/l
Lågt P- Ca²+
< 1.0 mmol/l
Citrat dos ökas
och Kalcium inf
ökas
Kalcium inf ökas
Citrat dos minskas
P- Ca²+ 1.0-1,2
Citrat dos ökas
Ingen åtgärd
Citrat dos minskas
Högt P- Ca²+
> 1.2 mmol/l
Kalcium inf
minskas
Kalcium inf
minskas
Citrat dos och
Kalcium inf
minskas
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
3 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0
Initiala flödesinställningar vid uppstart av CRRT med citrat
Standard startdos till 70 kg
Möjligt intervall
Blodflöde
120 ml/min
(100-180 ml/min)
Dialysflöde
1200 ml/h
(1000-2500 ml/h)
Ersättningsvätska
500 ml/h
(200-1500 ml/h)
Citratdos
3.0 mmol/l
(2,0-4,0 mmol/l)
Kalciumkompensation 100%
(30-200%)
Dialysvätska: Prism0cal B22
Citratvätska: Prismocitrat 18/0
Ersättningsvätska: Phoxilium
Kalcium: Kalciumklorid APL 500 µmol/ml
Inställningar för att ändra ultrafiltration/dialysdos
Om:
Ultrafiltration (UF) är: PBP flöde + postfilterersättning + vätskeborttag
Effluent dos är (allt som hamnar i påsarna): UF + dialysat
Dialysdos är: Effluent dos/kg/h
Beakta dock att faktisk dialysdos oftast blir lägre pga avbrott under dygnet
och att denna modell eventuellt överskattar den faktiska dialysdosen.
Så erhålls följande ungefärliga inställnings-dosrelation med citratkonc 3.0:
Vikt
Kg
50
60
70
80
90
100
110
120
130
Blod
flöde
ml/min
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Dialysat Ersättning Dialys
flöde
Post-filter
dos
ml/h
ml/h
ml/kg/h
1000
200
37
1100
400
37
1200
500
35
1300
500
33
1400
500
31
1500
600
31
1600
700
30
1700
800
30
1800
1000
30
Dialysdos ändras lättast genom justering av postfilter-ersättningsvätskan eller ändrat blodflöde, det senare ger ändrat citratflöde som därigenom kräver
dialysatjustering.
I normalfallet krävs samma flöde på dialysatet som på citratlösningen.
Önskvärd effektiv dialysdos (inklusive avbrott) är 25-30 ml/kg/h
Svårt sjuka kan kräva högre dos
För att öka borttaget av stora molekyler kan UF ökas till >40 ml/kg/h
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
4 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0
Ändrad citrat koncentration (för att styra koagulationen) påverkar även prefilter flödet och därigenom dialysdosen. Lägre inställd citrat konc ger lägre
dialysdos, får kompenseras med ökat postfilterflöde eller ökat dialysatflöde.
Dosering av Prismocitrat och Prism0cal med avseende på syra-bas och
kalcium
Vid metabolism av citrat-kalciumkomplexet i levern (även i tvärstrimmig
muskulatur och njure) frigörs bikarbonat som tillförs patienten. Bikarbonat
överskottet kompenseras genom att dialysvätskan innehåller relativt lägre
koncentration bikarbonat. Omvänt vid en dålig metabolism sjunker den tillförda mängden bikarbonat till patienten.
En ökning av inställd citratkoncentration kräver normalt även en ökning av
dialysatflödet men rekommenderat är att ändra ett flöde i taget och avvakta
provsvar
Alkalos: kompenseras med ökat dialysatflöde (ökat bikarbonat borttag) eller
i andra hand med ett lägre blodföde (minskad citrattillförsel).
Acidos: kompenseras med ökat blodflöde (ökar citrattillförseln) eller i andra
hand med ett minskat dialysatflöde (minskat bikarbonatborttag).
OBS: metabol acidos som misstänks orsakas av leversvikt skall kompenseras med minskat blodflöde eller sänkt inställd citratkoncentration (båda
minskar citrattillförseln). Ev måste byte till heparin-CRRT ske.
Vid nedsatt citratmetabolism förblir mer kalcium komplexbundet och jonCa²+ sjunker samtidigt som tot-Ca stiger med ett ökat anjon-gap som bidrar
till acidos parallellt med den minskade bicarbonattillförseln.
Därför bör minsta möjliga citratdos för att hålla PF-Ca 0,25-0,50 mmol/l
eftersträvas speciellt vid misstänkt leversvikt.
Stigande tot-Ca/jon-Ca²+ kvot är ett tecken på minskad citratmetabolism,
skall vara < 2,5 vid normala förhållanden. Kvot kontrolleras minst en gång
per dygn. Total-Ca analyseras på kemlab.
Om fortsatt acidos trots lägsta möjliga citrat dos med PF- Ca²+ mkt nära 0,50
mmol/l måste citratdialysen avslutas och ett byte till CRRT med heparinfilter och eller heparininfusion initieras.
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
5 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0
Chart presenting blood flow rate and citrate flow rate
Diagram med citratforkonc,
blodflöde
och citratflöde för Prismocitrate
different
doses of anticoagulation
(to be used only with citrate18/0
18 mmol/L and Prismaflex)
4
3000
3.5
3
2800
2600
2.5
Citrate flow rate (ml/hr)
2400
2200
2
2000
1800
1600
1400
1200
Citrate dose
(mmol of citrate/liter of blood)
1000
800
600
50
100
150
200
250
300
Blood flow rate (ml/min)
Upprättat av: Dan Lind, MLA IVA Sunderbyn
Referenser
Borgström Sten, IVA, Kalmar sjukhus
Gambro Lundia AB
Tolwani J. Ashita et al: A Practical Citrate Anticoagulation Continuous Venovenous Hemodiafiltration Protocol for Metabolic Control and High Solute Clearence. Clin J Am Soc Nephrol 1:
79-87, 2006.
Oudemans-van Straaten M. Heleen et al: Citrate anticoagulation for continius venovenous
hemofiltraion. 2009; Crit Care Med 37 (2), 545-552.
Hetzel R. Gerd et al: Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically
ill patients on continuous venovenous haemofiltration. 2011; Nephrol Dial transplant 26: 232239.
Kutsogiannis J. Demetrios et al: Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for
continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney International, 67(6), 2361-2367.
Huvudprocess
Njursvikt
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
6 av 6
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1327
2015-10-22
Sida
5.0