Kungälvs kommun Biståndsenheten Beställning om hemtjänst för sommargäster/tillfällig vistelse i Kungälvs kommun Uppgifter från hemkommunen Personuppgifter brukare Namn Personnummer Adress i Kungälvs kommun Ort och postnummer i Kungälvs kommun Telefon Telefon till närstående Tidsperiod för vistelsen i Kungälvs kommun Fr.o.m. T.o.m. Insatstid Totaltid för serviceinsatser, anges per vecka: Total tid för omsorgsinsatser, anges per vecka: Trygghetslarm Matdistribution Aktuell handläggare Telefonnummer Faktura adress Ort, postnummer och referens Utredning skall faxas/skickas med post till: Kungälvs kommun/Biståndsenheten 442 81 Kungälv Faxnummer 0303- ADRESS VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG TELEFON FAX E-POST HEMSIDA Stadshuset · 442 81 Kungälv 0303-23 80 00 vx 0303-190 35 [email protected] www.kungalv.se 2(2) Ersättning Ersättning mellan kommuner rekommendation från Västkom alt. Kungälvs kommuns taxa Serviceinsatser kr/tim Omsorgsinsatser kr/tim Nattinsatser kr/tim Trygghetslarm Larminstallation kr/påbörjad timma Larmbesvarande 177 kr/tillfälle Borttagande av larm kr/påbörjad timma Transport matdistribution 156 kr/tillfälle Delegerad HSV 5 kr/tim Namnteckning Ort och datum Namnteckning av handläggare Namnförtydliganade