2015-10-20, Skövde - Västra Götalandsregionen

2015-11-02
Innehåll:
GASTROENTEROLOGI
FÖR
PRIMÄRVÅRDEN
IBS (Irritable Bowel Syndrome) - mindre
irriterande med en riktlinje att följa?
Anders Lasson, gastroenterolog, SÄS
Nya Regionala Medicinska Riktlinjer om utredning och
behandling av IBS presenteras
Patologiska leverprover och den gula
patienten
Andreas Schult, specialistläkare,
Transplantation SU
Vem gör vad inom primärvård respektive sjukhus?
PPI – boten eller soten?
Skövde 20 oktober 2015
Terapigrupp Mage-tarm
Magnus Axelsson, klinisk farmakolog,
SU
Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen
med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar
som infektioner, frakturer m.m.?
IBD – Inflammatory Bowel Disease
Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården
Ska primärvården ha ansvaret för vissa patienter?
Indikationer för kolonutredning
Öppet forum
Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården
Ställ frågor till dagens talare (samtliga är medlemmar i
terapigrupp Mage-tarm)
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
RMR IBS
(Irritable Bowel Syndrome)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
Anders Lasson
Överläkare, gastroenterolog
SÄS
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
IBS - diagnos
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
IBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande
ska vara uppfyllt:
Huvudbudskap:
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
RMR IBS
Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag,
minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat
med minst två av följande:
 Lindras vid tarmtömning
 Förändrad tarmtömningsfrekvens
 Förändrad avföringskonsistens eller form
Symtomdebut >6 månader innan diagnos
RMR IBS
1
2015-11-02
Andra vanliga symtom
Alarmsymtom
• Intestinala
• Blödningsrelaterade symtom
Uppspändhet
Tömningssymtom
• Oförklarlig viktnedgång
• Debut > 50 års ålder
Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi
• Extraintestinala
Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar
• Nattliga symtom
• Avvikande lab-prover
• Feber
Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm
• Hereditet för CRC
Association till psykisk ohälsa
• Diarré
RMR IBS
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Utredning
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
• Anamnes
Huvudbudskap:
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
Rom-kriterierna. Alarmsymtom.
• Status
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning
• Lab-diagnostik
SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning),
Transglutaminas ak, F-Hb
Fekalt kalprotektin?
RMR IBS
IBS - Utredning
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
RMR IBS
RMR IBS
2
2015-11-02
IBS - Behandling
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är
patientinformation – ett lugnande besked och en tydligt
förmedlad IBS-diagnos
Förklaringsmodell
Kontaktuppgifter
RMR IBS
IBS - Behandling
Huvudbudskap:
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
RMR IBS
RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Ny Regional Medicinsk Riktlinje
Huvudbudskap:
Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än
placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många
studier ligger den på 30-60%.
• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på
symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom
• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården
• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om
diagnosen och sjukdomens benigna karaktär
• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS
• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande
symtom
RMR IBS
RMR IBS
IBS - Behandling
Nya läkemedel vid svår förstoppning
• Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor
• Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår
förstoppningsdominerad IBS
• Behandlingen bör initieras av gastroenterolog
• Båda preparaten har villkorad subvention
RMR IBS
RMR IBS
3
2015-11-02
Sammanfattning – RMR IBS
• IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt
begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom
• Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa
diagnosen och förmedla en förklaring till patienten
Patologiska leverprover
Andreas Schult
Transplantationscentrum
Sahlgrenska
• Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som
patienten anser vara dominerande
RMR IBS
http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Referensintervaller
Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population
Svenska referensvärden ligger högre än i många andra
länder
Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation
Även avancerad leversjukdom kan ha normala
transaminaser
Dygnsvariation? Kaloriintag?
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
4
2015-11-02
Varför tas leverprover
Leverprover
”Hälsoundersökning“
Utredning av symtom
Bedömning sjukdomsstadium
Terapikontroll/Sjukdomsförlopp
Hepatocytskada (Transaminaser)
Kolestasparametrar (ALP, GT)
Exkretorisk funktion (Bilirubin)
Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR)
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Avvikande leverprover
Avvikande leverprover?
Författare
Land
År
Population
Antal
Avvikande
(%)
Clark
USA
2003
Allmän
befolkning
15.676
7,9%
Bedogni
Italien
2005
Primärvård
3.329
15%
Ruhl
USA
2005
Allmän
befolkning
13.580
7,5%
Wannamethee
England
2005
Blodgivare
3.500
15,5%
Lilford
England
2013
Allmän
befolkning
67.182
14,6%
Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland)
95.977 patienter, follow up 3,7 år
21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser)
1,1 % utvecklade leversjukdom
 Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv
Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Avvikande leverprover?
1.290 patienter med patologiskt leverstatus
Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år
59 fall av leversjukdom (4,6%)
40% fettlever på ultraljud
ALAT och ALP viktigaste prover
1
2 2%
3%
3
5%
7
12%
Orsaker till förhöjda
levervärden
steatos, steatohepatit
toxisk hepatit
Virushepatit
13
22%
Hemokromatos
virushepatit
PBC
4
7%
10
17%
4
7%
5
8%
10
17%
Alkoholcirros
malignitet
Metastaser
Pankreascancer
hemokromatos
AAT brist
PSC
AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson
Levercancer
Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
5
2015-11-02
Ikterus - Bilirubin
Orsaker till ikterus - primärvård
Nedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt
okonjugerat bilirubin
Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till
levern.
Bilirubin konjugeras med glukuronsyra  vattenlösligt,
konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen
Gallstenar
61
22%
92
33%
Pankreascancer
Gallgångscancer
24
9%
Metastaser
26
9%
I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5%
27
10%
Alkohol
34
12%
13
5%
Annat
Ingen diagnos
Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Orsaker till Bilirubin > 100
20
14%
25
18%
IKTERUS
Anamnes
Status
Prover
Ultraljud
Metastaser
Gallgångscancer
16
12%
Pankreascancer
28
20%
13
9%
29
21%
6
4%
Levercancer
Papillcancer
Alkohol
Normala
gallvägar
”Medicinsk”
Pre-hepatisk
Intra-hepatisk
t.ex. hemolys
t.ex. virushepatit,
toxisk, Mb. Gilbert,
cirros
Gallstenar
2
2%
Annat
Obstruktion
”Kirurgisk”
Post-hepatisk
Sten, tumör, annat
Ev vidare
utredning/behandling
DT, MR/MRCP, ERCP
Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94.
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Isolerad hyperbilirubinemi
Förhöjda levervärden
Mb. Gilbert
Hemolys
Stora hematom
Crigler-Najjar syndrom
Känd leversjukdom?
Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?
Anamnes på specifik genes?
Rotor syndrom
Dubin-Johnson syndrom
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
6
2015-11-02
Anamnes/Status:
•
•
•
•
•
•
•
Riskfaktorer för viral hepatit?
Ärftlighet?
Läkemedel/Hälsokostpreparat?
Alkohol?
Buksmärta?
Urin/Avföring?
Statusfynd för kronisk leversjukdom?
Patologiska leverprover
Lätt förhöjda transaminaser
Livstilsåtgärder:
•
Alkoholkarens
•
Viktnedgång
•
Motion
Sätt ut potentiell hepatotoxiska
läkemedel/hälsokostpreparat
Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden
Känd leversjukdom?
Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?
Anamnes på specifik genes?
Storlek av förhöjningen?
Snabb försämring?
Påverkad leverfunktion?
Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader
Kompletterande provtagning
(Leverbiopsi)
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Förhöjda levervärden
Känd leversjukdom?
Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?
Anamnes på specifik genes?
Storlek av förhöjningen?
Snabb försämring?
Påverkad leverfunktion?
Hepatocellulärt vs. kolestatiskt
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
7
2015-11-02
Hepatocellulärt mönster
Kolestatiskt mönster
Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV
Ischemisk - sepsis, hypotension
Toxisk – alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel
Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA)
Metabolt – NAFLD, hemokromatos
Tidigt vid akut obstruktion
Kolestatisk ikterus – Läkemedel (Antibiotika, NSAID,
Hormonpreparat, m.fl.)
PBC – anti-mitochondriala AK, IgM
PSC – associerad med IBD 70%, MRCP (p-ANCA)
Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer,
lymphom
Sarkoidos, TB, PMR – sällsynta fall
Obstruktion
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Kompletterande provtagning
TPK, Albumin, PK-INR
Anti-HCV, HBsAG
ANA, SMA
Ferritin, transferrinmättnad
Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin)
PEth
Blodsocker, lipidstatus
Ceruloplasmin
TSH, fT4, transglutaminasantikroppar
Patologiska leverprover
Kompletterande provtagning
Patologiska leverprover
Leverbiopsi vid oklar etiologi
354 asymtomatiska patienter
Transaminaser/ALP/GT > 2 x ULN
Högst måttlig alkoholkonsumption
Ingen infektiös hepatit
Inga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist
eller Mb. Wilson
J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
8
2015-11-02
Leverbiopsi vid oklar etiologi
Etiologi
34% NASH
32% Steatos
9% Kryptogen hepatit
7,5% Toxisk hepatit
6% Normal
3% Alkohol
Fibrosgrad
6% Cirros
8,5% Bridging fibros
12% Portal fibros
74% Ingen fibros
Leversjukdom och statiner
Kan användas vid kronisk leversjukdom och
kompenserad cirros
Fettleversjukdom är ingen kontraindikation
Ta ett baseline leverstatus
Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation
J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
Sammanfattning
Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklar
kronisk leversjukdom
Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer eller
statusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder
Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan
Alkoholleversjukdom utan komplikationer och
fettleversjukdom kan behandlas i primärvården
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi
Patologiska leverprover
Patologiska leverprover
9
2015-11-02
PPI – boten eller soten?
Protonpumpshämmare i Sverige:
omeprazol
lansoprazol
pantoprazol
rabeprazol
esomeprazol
Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen
med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar?
Magnus Axelsson, Specialistläkare
Klinisk farmakologi
Losec
Lanzo
Pantoloc
Pariet
Nexium
Generell titel
PPI - ideala läkemedel
• Billiga
• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)
• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)
• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning
Generell titel
Generell titel
PPI - ideala läkemedel
• Billiga
• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)
Chromogranin A
• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)
+
G-cell
vid måltid
Generell titel
Enterokromaffinlik
(ECL) cell
• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning
Generell titel
10
2015-11-02
PPI över tiden ‐ Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt
(antal DDD, rullande 12)
35 000 000
30 000 000
25 000 000
Vanlig receptförskrivn.
Egenvård
Dosrecept
20 000 000
Slutenvård ‐ rekv
15 000 000
10 000 000
5 000 000
0
2011‐KV1 2011‐KV2 2011‐KV3 2011‐KV4 2012‐KV1 2012‐KV2 2012‐KV3 2012‐KV4 2013‐KV1 2013‐KV2 2013‐KV3 2013‐KV4 2014‐KV1 2014‐KV2 2014‐KV3 2014‐KV4 2015‐KV1
Generell titel
Generell titel
Farhågor vid långtidsbehandling
Rebound
Premaligna tillstånd
Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl
Infektioner
Malabsorption
Frakturer
Generell titel
Generell titel
Rebound
• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå
• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT
• Visat redan efter 4 veckors behandling
• Mindre än hälften av individerna
• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT
Chromogranin A
+
• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v
 Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?
G-cell
vid måltid
 Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)
Generell titel
Enterokromaffinlik
(ECL) cell
Generell titel
11
2015-11-02
Rebound
• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå
• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT
Rebound
Förslag på nedtrappning:
• Halverad grunddos varje dag i två veckor
• Halverad grunddos varannan dag i två veckor
• Visat redan efter 4 veckors behandling
• Mindre än hälften av individerna
Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3:
• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT
• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v
 Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?
 Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)
Generell titel
Generell titel
Premaligna tillstånd
Läkemedelsinteraktioner
Cochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI
Läkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från
kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol.
evidens med låg – mycket låg kvalitet:
ökad risk för ECL-hyperplasi
diffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26
linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16
men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller –metaplasi
corporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80
corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03
Stor osäkerhet råder dock beträffande
• Denna interaktions kliniska relevans
• Eventuella motsvarande problem med övriga PPI
• Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor
• Direkt kardiovaskulär effekt av PPI?
För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk.
Generell titel
Generell titel
Läkemedelsinteraktioner
Infektioner
Omeprazol/esomeprazol metaboliseras via – och hämmar
kompetitivt – CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex
• Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas)
• (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%).
Pneumoni
Observationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men
siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter
insättning
Samtliga PPI interagerar med
• Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%)
Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att
detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad
• Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance).
Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner!
Generell titel
Generell titel
12
2015-11-02
Infektioner
Infektiös diarré
Malabsorption
Vitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data
har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos
unga!
Flera systematiska reviewer och metanalyser av
observationella data har visat OR > 2 för både
tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa
nosokomiala), vilket är ett starkt indicium
Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas
Generell titel
Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter
median 5,5 år (range 14 dagar – 13 år!). Snabb dechallenge
(dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad
långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin.
Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem.
Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen
signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn).
Generell titel
Frakturer
Tack!
Höft- kot- handledsObservationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men
• Påverkan på bentäthet är ej visad
• Mekanismen är okänd
• Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats
vid långtidsbehandling.
Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas
Generell titel
Generell titel
Inflammatorisk tarmsjukdom
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Mikael Olsson
Gastrosektionen,
Specialistmedicinkliniken NÄL
Terapigrupp Mage Tarm
Ulcerös colit
• drabbar endast tjock- och ändtarm
• kontinuerlig utbredning
• ytlig inflammation och sår i tarmväggen
Crohns sjukdom
• kan drabba hela magtarmkanalen
• oftast tunntarm och/eller tjocktarmen
• fläckvis inflammation
• djup inflammation i tarmväggen
• ibland fistlar
Generell titel
13
2015-11-02
Utbredning av ulcerös kolit
Ulcerös kolit – ytlig inflammation
1: Proktit
2: Proktosigmoidit
3: Vänstersidig
4: Extensiv kolit
5: Totalkolit
Normal kolon
Symptom vid ulcerös kolit


Utbredd kolit
 Ökande
diarréfrekvens med
ökad utbredning
 Ev påverkat AT
 Ev anemi,
inflammation i
blodprover
Medelsvår ulcerös kolit
Utbredning Crohns sjukdom
- transmural inflammation
Distal kolit
 Tenesmer
 Blod
 Slem
 Opåverkad pat
och lab
 Ev obstipation
Crohns sjukdom i kolon
14
2015-11-02
Klinisk bild vid Crohn mkt varierad!
Ulcerös colitliknande
Appendicitliknande
Fistelsjukdom
Strikturer – ileus
Omfattande tunntarmssjukdom –
kakexi
Postop problem – kort tarm
Associerad sjd, t ex artrit
Aktiv inflam eller fibrostenotisk sjukdom?
Generell titel
Diagnostik IBD
F-Calprotectin
Blodprover
• tecken till inflammation, anemi
Utesluta infektion
• F-odl, F-amöba maskägg, F-Chlostridietoxin
Rektoskopi
Koloskopi (med vävnadsprover)
MR / kapselendoskopi
Generell titel
F - Calprotectin
Protein, frisätts från neutrofiler
Stabilt i feces flera dagar
Normalt < 100 mg/kg
Förhöjt vid aktiv IBD (200 – 20 000)
Högt negativt prediktivt värde för att utesluta
IBD vid IBS
Generell titel
Kapselendoskopi
Kapselendoskopi vid Crohns
sjukdom
15
2015-11-02
FÖREKOMST av inflammatorisk
tarmsjukdom
Prevalens: ulcerös colit 2,5/1000
Mb Crohn
1,5/1000
”
Knappt 1% av befolkningen född efter
1950 har inflam tarmsjukdom
Generell titel
RÖKNING och inflammatorisk
tarmsjukdom
Morbus Crohn
 2 ggr ökad risk få Mb Crohn
 rökning o Mb Crohn  sämre prognos
Ulcerös colit
 mindre risk få ulcerös colit (1/3)
 ex-rökare: 2-4 ggr ökad risk
Okänd mekanism
 immunmodulering?
 mikrocirkulation?
Generell titel
Sjukdomsorsaker?
Defekt immunologisk reaktion på något i
tarmfloran
Ärftlighet
Utlösande faktorer?
• NSAID
• Infektioner?
• Hög hygienisk nivå?
• Rökning
Generell titel
Organisation IBD vård
Magtarmmottagning med
specialistsköterskor
Halvakut hjälp vid skov
Känd IBD aldrig till akuten (nästan…)
Aktiv IBD ej fall för primärvården
Generell titel
Läkemedel vid ulcerös kolit
Olika terapi och terapimål
Akutbehandling – inducera remission
Remissionsbevarande behandling
Symtomatisk terapi
Nutrition
Generell titel
Prednisolon / Betapred
budesonid (Entocort) - lokalt verkande
kortison
5-ASA (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazid)
azathioprin (Imurel)
TNF –alfa blockad (Remicade, Humira,
Simponi)
Integrinhämmare (Entyvio)
Generell titel
16
2015-11-02
Läkemedel vid Mb Crohn
Annan terapi vid Ulcerös colit
Kirurgi - kolektomi
 ileostomi
 ileorektal anastomos
 bäckenreservoar
Generell titel
Övrig terapi vid Crohns
sjukdom
Kirurgi
Endoskopisk dilatation av
anastomosstrikturer
Nutrition
Generell titel
Behandlingskomplikationer
5 ASA
Diarré
Njurpåverkan – interstitiell nefrit
Generell titel
Kortison: prednisolon, Entocort
5-ASA: Salazopyrin, Pentasa, Asacol,
Dipentum, Colazid
Antibiotika; Flagyl, Ciproxin
Azathioprin (=Imurel). Metotrexat
TNF –alfa blockad (Remicade, Humira)
Integrin hämmare (Entyvio)
Questran, Imodium
Generell titel
Behandlingskomplikationer
tiopuriner (azathioprin = Imurel,
Puri Nethol)
•
•
•
•
•
•
•
Benmärgspåverkan - neutropeni
Levertoxicitet
Pankreatit
Hudbiverkningar – solskydd viktig
Nedsatt immunförsvar
Drug fever, influensaliknande värk
Interaktion med allopurinol!
Generell titel
Nedsatt immunförsvar vid
immunmodulerande terapi
• Ökad infektionsrisk: virala infektioner,
opportunistiska men även
samhällsförvärvad pneumoni
• Tuberkulos mycket farligt vid anti TNF
terapi
• Risk för hudtumör – icke melanom
• Ordinarie cellprovskontroller för kvinnor
• Ökad lymfomrisk(?)
Generell titel
17
2015-11-02
Vaccinationer vid IBD, ev redan vid
diagnostillfälle
Varicella (vattkoppor) om ingen anamnes och
negativ serologi
Hepatit B (om negativ serologi)
Pneumokockvaccin – Prevenar 13
Kontroll immunitet ordinarie vaccinationsprogram
(MPR)
Generell titel
Vaccination vid IBD med
immunmodulerande terapi
Årligen Influensavaccin
Pneumokockvaccin förnyas var 5:e år (?)
Generell titel
Cancer vid inflam tarmsjukdom
Ökad risk för coloncancer
• endast hos de som haft utbredd
inflammation i hela / nästan hela
tjocktarmen
• då ca 10-15% risk 25 år efter
sjukdomsdebut
• ingen påtagl riskökning hos de som
bara haft inflammation i vänster colon o
ändtarm
Kolondiagnostik
Mikael Olsson
Gastrosektionen,
Specialistmedicinkliniken NÄL
Generell titel
” Sunshine Colon”
This 80-foot long, inflatable colon was certainly an
attention getter and sparked thoughts of creating a
traveling road show to promote colon health.”
18
2015-11-02
Kolondiagnostik
• Koloncancer
• Polyper, premaligna tillstånd
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Angiodysplasier
• Divertikelsjukdom
• Ischemisk colit mm
Kolorektal cancer
• Näst vanligaste dödliga cancerformen hos män o kvinnor i
Sverige
• 6000 nya fall varje år, 40% avlider
Tidig diagnos – bättre prognos
Adenom
Dysplasi
• 75% över 65 år
• 5% under 50 år
Cancer
Sågtandad polyp
Spridning
Kolorektal cancer - klinik
Screening kolorektal cancer?
Socialstyrelsen 2014:
• Blod/slem i avföringen
• Trängningar
” Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för tjock och
ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och
kvinnor i åldern 60–74 år”
• Smärtor (kopplade till tarmfunktionen)
• Järnbristanemi
- Förväntas sänka dödligheten med 15%
- F-Hb Kontroll rekommenderas vartannat år
• 20-25% söker m akut buk
19
2015-11-02
Screening i nuläget
F- Hb screening sedan 2008 i Stockholm + Gotland
Övriga landet: sedan 2014 pågående studie SCREESCO:
primär koloskopi / F-Hb screening / stor icke informerad
kontrollgrupp
20
2015-11-02
Regional medicinsk riktlinje
kolonutredning (2014)
Regional medicinsk riktlinje
kolonutredning (2014)
Medelstark indikation:
Stark indikation:
• diarré m IBD misstanke
blödningsrelaterade symtom, järnbristanemi
• Surveillance (uppföljn polyper, cancerrisk vid hereditet,
IBD)
• Ändrad avf vanor och annat kolonsymtom
• Viktnedgång och nydebuterade kolonsymtom
• Kontroll efter 1:a gångs divertikulit
Regional medicinsk riktlinje
kolonutredning (2014)
Ingen indikation:
• Obstipation
Kolondiagnostik - metoder
•CT kolon
•Koloskopi
• Buksmärtor ej kopplade till tarmfunktion
”vild screening” ej rekommenderat!
HTA utredning kolondiagnostik 2009
När välja CT kolon?
• Koloskopi”gold standard” för diagnostik av
kolorektala polyper och cancer. Koloskopi
diagnostiserar också andra sjukdomar än tumörer
vid blödnings och diarréutredning.
• Utredn fall där både CT buk och kolonundersökn är
aktuell, särskilt buksmärtor
• CT-kolografi har acceptabel sensitivitet och
specificitet att påvisa eller utesluta cancer i kolon
• Bra alternativ vid divertikulitkontroll (efter 1:a
divertikulitinsjuknandet)
• CT-kolografi bra alternativ till koloskopi vid
symptomet buksmärtor då dessa ofta orsakas av
extraintestinal sjukdom
• Ev vid cancermisstanke för åldrad pat
• Vid inkomplett koloskopi
• Aldrig vid IBD misstanke, diarréutredning
• Strålning; sällan lämpligt för unga pat
• CT-kolografi bra vid ofullständig koloskopi
21
2015-11-02
Snabb koloskopiutveckling
• Högre kvalitetskrav
• Högre kompetenskrav
• Teknisk utveckling
• Nationellt vårdprogram kolorektal cancer
• Avancerade polypektomier
• Sågtandade polyper tas bort
Remissanvisningar koloskopi o CT kolon
(NU-sjukvården)
• Utförlig anamnes; kliniska uppgifter för bedömning av
indikation o prioritet
• Rektoskopifynd
• F-Hb (kan utelämnas ex vid klinisk melena)
• Aktuellt kreatininvärde. Anemi? Järnbrist?
• Tidigare kolonundersökningar? Var och när? Resultat?
• Allvarligare hjärt- eller njursvikt (kan kontraindicera
laxeringen och iv kontrast!)
• Ev F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk
tarmsjukdom*
Rektoskopi
• Noggrann palpation – rektalcancer ofta palpabel!
• Laxering oftast ej nödvändig!
Rektoskopi
• Be pat tömma tarmen före undersökningen
• Bedöm ev kvarvarande avföringsrester
Sakta genom
sfinktern
Sikta mot naveln
Lite luft
Vinkla bakåt
Sök lumen
Blås upp,
inspektera
22
2015-11-02
23