Frågeformulär inför din resevaccination Nuvarande sjukdomar
Frågeformulär inför din resevaccination Namn: _______________________________________________________________ Personnr: ___________________________ Resmål _______________________________________________________________ Avresa datum _______________________________________________________________ Hemkomst _______________________________________________________________ Nuvarande sjukdomar Astma Diabetes Epilepsi Inflammatorisk tarmsjukdom/magsår Mjältopererad Nedsatt immunförsvar Psoriasis Reumatisk sjukdom Annan kronisk sjukdom Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Nej Nej Nej Nej Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Nej Nej Nej Ja ____________________________ Ja ____________________________ Ja ____________________________ Medicinering Blodförtunnande medel Cellgiftsbehandling Kortisonbehandling (tabl) Annan behandling Allergi Ägg Läkemedel Reaktion på tidigare vaccinationer Reseförhållanden Turistresa Affärsresa Sjukvårdsarbete Vistas på landsbygden Nära kontakt med befolkningen Tidigare vaccinationer Difteri/stelkramp Hepatit A (ex Havrix) Hepatit A och B (ex Twinrix) Polio Kolera (Dukoral) Tyfoid Nej Nej Nej Nej Nej Nej Eventuellt övriga vaccinationer _____________________________________________ Wästerläkarna/Wästerhälsan Ja, senast år ________ Ja, senast år ________ Ja, senast år ________ Ja, senast år ________ Ja, senast år ________ Ja, senast år ________ Resevaccinationsformulär 2015 Antal doser ____ Antal doser ____ Antal doser ____ Antal doser ____ Antal doser ____ Antal doser ____
© Copyright 2024