Riktlinje Utgåva Antal sidor 2 Dokumentets namn Kundval hemsjukvård och hemrehabilitering Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum 2013-09-20 7 Reviderad 2015-09-16 Riktlinje gällande kundval, basal hemsjukvård och hemrehabilitering Syftet med basal hemsjukvård och hemrehabilitering är att tillgodose den enskildes basala vårdbehov genom hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Kunden skall på grund av medicinska skäl eller funktionsnedsättning ha behov att vården sker i hemmet. Om kunden kan ta sig till husläkarmottagning respektive rehabiliteringsmottagning och få behoven tillgodosedda är hemsjukvård eller hemrehabilitering inte aktuellt. Vid insatser i hemmet ska kundens hemmiljö respekteras och anpassning av vården skall göras utifrån kunden förutsättningar. Insatserna ska bygga på evidensbaserad kunskap och utformas för att möta den enskildes behov på bästa möjliga sätt. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälsooch sjukvården och vara en självklar del av vård och behandling. All hälso- och sjukvårdspersonal ska ge övrig personal och anhöriga stöd och handledning i ett rehabiliterande arbetssätt. Verksamheter inom kundvalet ska följa MAS/MAR riktlinjer. Dokumentation Alla hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras i Procapita enligt MAS/MAR riktlinjer. I samband med ärendeanmälan skall vårdgivaren registrera och aktualisera kontaktuppgifter för kund i journalsystemet Procapita under flik patientuppgifter, där även aktuell kundvalsutförare med kontaktuppgifter ska föras in. Under flik patientuppgifter ska det framgå vem som är omvårdnadsansvarig sjuksköterska respektive patientansvarig läkare. Snarast meddela in- och utskrivning till den vårdcentral där kunden är listad för registrering i Liston. Registrering ska ske i följande kvalitets register  Senior Alert, alla kunder med hälso- och sjukvårdsinsatser. Sitt-våg finns på Äldreliv i Norrtälje, Attendo i Hallstavik, Birgittagården i Rimbo  Palliativa registret, alla kunder med hälso- och sjukvårdsinsatser som avlider i hemmet Kund och närståendes delaktighet i planering och genomförande av insatser är en förutsättning för gott resultat. Vårdplanering respektive rehabiliteringsplanering ska finnas dokumenterad. Planering med hemtjänstpersonal dokumenteras under sökord teamkonferens. Läkarsamverkan Alla kunder i den basala hemsjukvården skall ha en patientansvarig läkare. Samverkan Samverkan ska ske enligt lokal riktlinje för Norrtälje Kommun, Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården http://www.tiohundraprojektet.se/Global2/MAR_PDF_dokument/Lokala%20riktlinjer%2 norrtalje.se SJUKVÅRDS - OCH OMSORGSKONTORET 0samverkan%20in%20och%20ut_150112.pdf 2 Undantagna målgrupper för kundval Undantaget från kundval i den basala hemsjukvården samt i hemrehabilitering är enskilda med verkställt beslut om bostad med särskild service enligt LSS (9.8 samt 9.9 eller SoL) och personer som är inskrivna i avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Tillgänglighet Vårdgivaren ska anpassa telefontider och öppethållande efter krav på god tillgänglighet, samt svara för att det finns lättillgänglig och lättförståelig information om öppettider och tidsbeställning. Verksamheten ska planeras så att tillgängligheten inte avsevärt påverkas av anställdas ledighet/frånvaro. Vårdprogram Nedanstående riktlinjer och vårdprogram skall följas av kundvalsutförare. Dokumenten finns publicerade på MAS/MAR hemsida. Demens Vårdgivaren ska följa Socialstyrelsens nationella riktlinje samt Norrtäljes lokala riktlinje: ”Vård och omsorg vid demenssjukdom”. Fallskydd Vårdgivaren ska bedriva ett förebyggande fallskyddsarbete enligt MAS/MAR riktlinje om fallprevention som bygger på regionalt vårdprogram för fallprevention inom Stockholms läns landsting samt följa riskbedömning och åtgärder enligt kvalitetsregistret Senior Alert. Nutrition Vårdgivaren ska arbeta utifrån ”Lokala riktlinjer för att förebygga och behandla undernäring” beslutade av TioHundra-nämnden 2011. Palliativ vård Vårdgivaren ska följa ”Nationellt vårdprogram för palliativ vård”. Patientsäkerhet Vårdgivaren ska följa MAS/MAR riktlinje för patientsäkerhetsarbete Vårdhygien Vårdgivaren ska arbeta utifrån SOSFS 2015:10 ”Basal hygien i vård och omsorg” from 2016-01-01. Vilket innebär samma hygienregler som redan gäller all hälso- och sjukvård. Hjälpmedel Vårdgivaren skall efter behovsbedömning förskriva hjälpmedel enligt landstingets anvisningar och regler. Vid all förskrivning skall en kostnads- och nyttobedömning ske. Vårdgivaren skall följa upp de förskrivna hjälpmedlen samt i övrigt fullfölja sitt förskrivaransvar. Förskrivaransvaret beskrivs på www.hjalpmedelsguiden.se samt www.uppdragsguiden.se. Vårdgivaren ska svara för förskrivning av individuella tekniska hjälpmedel och att tekniska utrustningen håller god kvalitet samt uppfyller säkerhetskraven. Förskrivaren ska informera kund och personal om hantering av hjälpmedlet samt om kostnader för eventuell hyra. Vårdgivaren svarar för att förskrivarna äger kunskap om landstingets 3 regler för förskrivning samt är väl förtrogna med aktuellt hjälpmedelsutbud. Beställaren svarar för att leverantörerna av hjälpmedelstjänster bistår förskrivarna konsultativt. Utan extra ersättning skall vårdgivaren tillhandahålla utrymme för hantering, utlämning samt vid behov transport av bashjälpmedel till kund. Beställaren bekostar hjälpmedel som förskrivs till kund enligt landstingets anvisningar och regler. Övriga behandlingshjälpmedel bekostas av vårdgivaren/utföraren. Basal hemsjukvård Målgrupp för basal hemsjukvård: personer som av medicinska skäl eller funktionshinder har behov av att insatserna ges i hemmet personer som har ett varaktigt behov av hälso- och sjukvård där behovet beräknas kvarstå under minst 14 dagar samt personer som har behov av minst två insatser i hemmet per kalendermånad även ett varaktigt behov men med varierande kontinuitet är att betrakta som basal hemsjukvård, t.ex. återkommande KAD-byte, återkommande provtagning t.ex. PKprov. Tillgänglighet Basal hemsjukvård skall kunna erbjudas kund alla dagar året runt, till och med sjuksköterskenivå klockan 07.00-17.00 och genom delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser klockan 17.00–22.00 AKUTA hälso- och sjukvårdsinsatser upp till sjuksköterskenivå mellan 17.00-07.00 sköts av Förenade Care AB. Aktualiseras behov av hemsjukvård skall vårdgivaren bedöma behovet snarast och vara beredd att leverera tjänsten inom 24 timmar. I akuta ärenden på vardagar bör utföraren kunna ta emot och påbörja ett uppdrag redan samma dag som beställningen görs Ärendeanmälan från hemtjänsten För de kunder, som är inskrivna i hemtjänsten och där hemtjänstpersonalen identifierar ett behov av sjukvård, ska kundvalsutförarens sjuksköterska kontaktas i första hand. Sjuksköterskan gör en första bedömning och kontaktar vid behov husläkarmottagningen för samråd och planering av fortsatt vård. Om kunden är i behov av fortsatt vård skall följande alternativ övervägas: • Kunden vårdas hos kundvalsutföraren inom ramen för basal hemsjukvård • Kunden vårdas hos husläkarmottagningen eller hos annan vårdgivare. 4 Exempel på insatser i basal hemsjukvård:  Provtagning  Odling  Kateter, kontroll, byte, spolning, tappning  Sårvård, kontroll, omläggning, tex sårvård vid MRSA, postoperativ sårvård, sårvård vid bensår  Läkemedelshantering, ordinationsverktyget PASCAL, dosettdelning, injektion, infusion  CVK, skötsel, omläggning, genomspolning, provtagning, injektion, infusion  Subcutan venport, skötsel, omläggning, genomspolning, provtagning, injektion, infusion  Gastrostomi, PEG-kapp Witselfistel, skötsel, kontroll, nutrition  Tracheostomi, kontroll, skötsel  Respirator, kontroll, skötsel  Förskrivning av antidecubitusmadrass för behandling av sår grad 2-4 enligt hjälpmedelsguiden Samverkan med ASiH kan alltid ske efter remiss från läkare på husläkarmottagning. ASiH kan tillhandahålla konsultativt stöd i individuella patientfrågor gällande palliativ vård. Tillhandahålla handledning och stöd som syftar till erhållandet av reell kompetens samt vård enligt LEON-metoden. Efter överenskommelse (åtgärden) att ge blodtransfusion i hemmet, ordination, behandling och uppföljning ansvarar husläkare för. Bladderscan finns på Eneberg. Sitt-våg finns på Äldreliv i Norrtälje, Attendo i Hallstavik, Birgittagården i Rimbo 5 Hemrehabilitering Ärendeanmälan Ärendeanmälan som påtalar kundens behov av hemrehabilitering kan göras av kunden själv, närstående, hemtjänstpersonal eller annan vårdgivare. Remiss behövs ej. Ärendeanmälan för hemrehabilitering ska alltid vara förankrad hos kund. Avgränsning mot annan rehabilitering Hemrehabilitering sker efter medicinsk bedömning av kundvalsutförarens arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast eller av läkare. Hemrehabilitering ska erbjudas när rehabiliteringsmålet bedöms ha större möjligheter att uppnås vid insatser i hemmet jämfört med på rehabiliterings- mottagning. Insatserna ska inledas med kartläggning/bedömning av kundens behov, rehab status och omgivningsfaktorer. En rehabiliteringsplan med åtgärder och mål samt metod för utvärdering ska upprättas tillsammans med kund. Syftet med insatserna är att förbättra kundens aktivitets- och funktionsförmåga med målsättningen att återvinna eller behålla bästa möjliga funktion för att klara vardagliga aktiviteter i hemmet. Insatser som innefattas i hemrehabilitering: kartläggning av kundens rehabiliteringsbehov för att klara vardagsaktiviteter upprätta och utvärdera rehabiliteringsplan erbjuda rehabiliteringsinsatser i kundens hem eller närmiljö ex i form av information, träning, hemprogram etc. samverkan med övrig hälso- och sjukvård initiera och göra utredning för eventuell bostadsanpassning bedöma hjälpmedelsbehov, vilket kan innebära någon av följande åtgärder: - informera om egen-ansvarsprodukter - utfärda egenvårdsbeslut för ”fritt val-rekvisition” - förskriva, utprova och följa upp hjälpmedel, förbrukningsmaterial enligt hjälpmedelsguidens regelverk. ge personal stöd och handledning i ett rehabiliterande arbetssätt generellt och specifikt utifrån kundens behov ge anhöriga information och stöd i ett rehabiliterade förhållningssätt bidra med kunskaper kring hälsoprevention och ergonomiskt arbetssätt till personal och närstående bistå med inprovning av enklare synhjälpmedel för kunder över 65 år i den del där heminstruktion är aktuell Tillgänglighet Hemrehabilitering ska kunna erbjudas kund helgfria vardagar, minst mellan klockan 08.00 och 17.00, året om. Särskilda prioriteringar i hemrehabilitering Vårdgivaren ska i första hand tillgodose behovet av hemrehabilitering för patienter som vårdats vid akutsjukhus, geriatrisk klinik eller specialiserad sluten 6 rehabiliteringsklinik uppfylls. Vårdgivaren ska prioritera insatser som: - föregåtts av annan medicinsk behandling, för att främja en samordnad vårdkedja- patienter som kommer direkt från slutenvården ska prioriteras. - minskar behov av slutenvård och icke medicinskt motiverade besök på akutsjukhus - främjar kvarboendeprincipen - förhindrar långtidssjukskrivning och främjar deltagande i studier och arbetsliv Hemrehabilitering i Norrtälje för kund från annan kommun För insats hos kund som inte är mantalsskriven i Norrtälje, t.ex. fritidsboende gäller att insatsen, för den aktuella perioden, ska styrkas av den patientansvariga läkaren. 7 BILAGA Bas förråd för leverantörer av hemsjukvård Utföraren skall ha ett bas förråd av medicinsk utrustning.  Utrustningen för att kunna arbeta enligt basala hygienrutiner Sårvårdsprodukter/Förbandsmaterial • Sårvårsprodukter för sårbehandling • Rena och sterila kompresser, absorptionsförband, fixeringsmaterial • Omläggningsset • Steristrip • Rena/sterila bomullspinnar • Spatlar • Fixeringsförband för kanyler och sterilt häftande sårfilm för venportar och centrala • Venkatetrar • Kateteriseringsset • Comprilan • Tubifast Manuell blodtrycksmätare Stetoskop Termometer Ficklampa Blodsockermätare för akut bruk Saturationsmätare Material för injektion, infusion ex. spolsprutor, injektionssprutor kanyler Provtagningsmaterial Burk för stickande o skärande material För enskild person har kommunen avtal med apoteket om att tillhandahålla och ta emot avfallsburkar för skärande stickande avfall 8