1 (2)
Ansökningsblankett
Föreningsbidrag
Stöd och omsorg
Administrativa enheten
[email protected]
Lerums kommun
Sektor stöd och omsorg
Föreningsbidrag
443 80 Lerum
Kontaktperson
Kent Knutsson
[email protected]
0302-52 14 79
Ansökan om föreningsbidrag år 2016
Föreningens namn:
Föreningens adress:
Plusgiro/bankgiro/bankkonto:
Kontaktperson för ansökan:
Telefon:
Epost:
Typ av förening:
Pensionärsförening
Annan förening:
Handlingar som ska bifogas för att ansökan ska kunna behandlas
Kopia av föreningens stadgar (gäller ny förening)
Verksamhetsberättelse/annat som beskriver föreningens verksamhet
Ekonomisk redovisning/bokslut eller annan redovisning från senaste redovisningstillfället
Ansökan avser:
Medlemsbidrag
LERUM5000, v2.0, 2015-09-29
Lokalkostnadsbidrag
Särskilt verksamhetsbidrag
* Personuppgifterna kommer att behandlas i Lerums kommuns datasystem. Mer information finns på hemsidan www.lerum.se/personuppgifter
Postadress
Lerums kommun
443 80 Lerum
Besöksadress
Stationsvägen 10
Telefon/fax
0302-52 14 13
0302-52 16 01 (fax)
Webb/e-post
www.lerum.se
[email protected]
Org.nr 212000-1447
Pg 3 31 43-9
Bg 547-6239
2 (2)
Medlemsbidrag
(fylls endast i om föreningen ansöker om detta bidrag)
Antal medlemmar:
Kvinnor
Män
Observera att antalet medlemmar ska delas upp utifrån kön för att bidraget ska beviljas.
Förening som inte är lokalt baserad i Lerums kommun kan enbart söka bidrag för medlemmar bosatta i kommunen.
Lokalkostnadsbidrag:
(fylls endast i om föreningen ansöker om detta bidrag)
Fast hyreskostnad 2016:
kopia på hyresavi bifogas
Övrig hyreskostnad 2016:
kostnadsunderlag
Antal medlemmar
X 130 kr
60% av hyreskostnaden:
OBS! bidrag för driftskostnader beviljas inte.
Särskilt verksamhetsbidrag: (använd bilaga om texten inte ryms i rutan)
(fylls endast i om föreningen ansöker om detta bidrag)
Föreningens beskrivning:
Summa:
Undertecknad försäkrar att av föreningen inlämnade uppgifter som avser ansökan om
föreningsbidrag är korrekta och sanningsenliga.
Datum och underskrift av ordförande:
Namnförtydligande:
Sista ansökningsdag är 2015-12-01