Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik

Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för
dopningsproblematik (NKD)
Delrapport II
Avser perioden 1 jan-31 dec 2014
REGION ÖREBRO LÄN
Innehållsförteckning
Bakgrund ..................................................................................................................................4
Projektförutsättningar 2014......................................................................................................5
Genomförda aktiviteter under året ...........................................................................................6
Expertgrupp ”Forskning och etik” ....................................................................................7
Det samhällsvetenskapliga perspektivet ....................................................................7
Samsjuklighet.............................................................................................................7
Behandlingsforskning ................................................................................................7
Långtidsstudier...........................................................................................................7
Angelägna forskningsområden ..................................................................................8
Etiska frågeställningar ...............................................................................................8
Forskningsplattform ...................................................................................................8
Expertgrupp ”Laboratoriemedicin” ..................................................................................9
Beskrivning av olika drogtester .................................................................................9
Fysiologiska undersökningar ...................................................................................12
Kosttillskott ..............................................................................................................15
Expertgrupp ”Klinisk praktik” ........................................................................................16
Dopningsmottagningen i Örebro – utveckling och nuvarande funktion och roll ....16
Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter ...............17
Somatisk utredning och behandling .........................................................................19
Psykologisk behandling ...........................................................................................20
Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter ...............................20
Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger – förekomst
och konsekvenser .....................................................................................................21
Integrerad vård och behandling ...............................................................................21
Reflektioner kring personal- och kompetensfrågor för utredning och
behandling av dopningsproblematik ........................................................................22
Kommunens ansvar och beredskap för mötet med personer med en
dopningsproblematik.......................................................................................................23
SMADIT/dopning - en samhällelig samverkan även i dopningsfrågan..........................24
Dopning och körkort .......................................................................................................25
Övriga aktiviteter/insatser under verksamhetsåret ..........................................................25
2 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Kvalitetsregister .....................................................................................................................26
Informations- och utbildningsinsatser under projektåret .......................................................26
Styrgruppsarbete under 2014 .................................................................................................28
Projektmedelsdisposition .......................................................................................................28
Region Örebro län – intressent till förvaltning av NKD efter projektavslut ..........................29
Slutord ....................................................................................................................................31
Bilaga 1: Projektambition 2014 .............................................................................................32
Bilaga 2: Projektmedverkande i Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för
dopningsproblematik (NKD) år 2014 .....................................................................33
Bilaga 3: Genomförda föreläsningar ......................................................................................35
Bilaga 4: Konferensprogram ..................................................................................................36
Bilaga 5: Dopningsmottagningens informationsbroschyr om AAS och kosttillskott ............37
3 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Till Socialdepartementet (Regeringskansliet)
och Region Örebro län
Bakgrund
Det nationella kompetensutvecklingsprojektet för dopningsproblematik (NKD) startade hösten 2013.
Syftet med projektet är att utifrån ett nationellt perspektiv öka kunskapen om dopning som fenomen
och öka kompetensen i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare. Avsaknaden av tillräcklig
kunskap och kompetens för missbruks- och beroendevården belystes bl.a. av regeringens särskilde
utredare Gerhard Larsson i ”Missbruksutredningen” (SOU 2011:35). En av utredarens slutsatser
uttrycktes bl.a. i termer av att ”nationella resurser snarast borde anvisas mot dopningsområdet för att
åtgärda denna brist”. Inrättandet av ett nationellt kompetenscentrum angavs som ett konkret exempel
på hur kunskapsbristen inom dopningsområdet kunde reduceras i ett första steg. Ett
kompetenscentrum som enligt utredaren borde inneha uppdraget att bl.a. stimulera forskning, stödja
utvecklingen av nya kliniska behandlingsmetoder anpassade för målgruppen och inte minst utgöra
en nationell kunskapsbank inom dopningsområdet.
Förslagen i ”Missbruksutredningen”, som förelades regeringen 2011, resulterade inte i någon
proposition eller beslut om inrättande av ett kompetenscentrum för dopningsproblematik, och inte
heller att behandling av dopningsberoende personer blev en uttalad uppgift för landsting/kommuner.
Dåvarande regering valde istället att verka genom den tidigare beslutade ANDT-strategin,
effektuerad i huvudsak via SKL:s ”Kunskap till praktik”. Konsekvensen blev som tidigare, d.v.s. att
dopningsfrågan inte synliggjordes som eget problemområde på tillräckligt sätt, vilket t.ex. märktes i
de generella nationella satsningar som gjordes i missbruks- och beroendevården och att ytterligare
resurser för att behandla personer med dopningsproblematik i stort inte tillkommit i landet.
Örebro läns landsting, genom Beroendecentrum, inledde redan i slutet av 2011 en diskussion med
Socialdepartementet om det förelåg intresse och möjlighet till en stödfinansiering för ett
projektarbete i landstinget med syftet att utveckla den kliniska kompetensen i behandlingsmötet med
dopningsmissbrukare. Under 2012 och våren 2013 intensifierades kontakterna, vilket resulterade i
att en ansökan om projektmedel ingavs till departementet sensommaren 2013. Ansökan avsåg ett
kompetensutvecklingsarbete som i första hand var tänkt att pågå under 2013 och 2014, med
möjlighet till förlängning 2015 om så erfordrades. Projektmedel för år 1 beviljades i
regeringssammanträde i oktober månad 2013 och för år 2 i december månad samma år.
Projektarbetet kunde således övergå från förberedelsefas till genomförandefas hösten 2013.
Socialdepartementet och Örebro läns landsting (nuvarande Region Örebro län) skissade redan i den
inledande dialogen på ett projekt med en varaktighet om tre år. Formella omständigheter gjorde dock
att beslut inte kunde tas om projektmedel för en treårs period, utan nya ansökningar måste inlämnas
till och prövas av departementet för varje enskilt projektår. Så har också skett. Således beviljades vid
regeringssammanträdandet den 29 januari 2015 medel för år 2015, d.v.s. det tredje och avslutande
projektåret.
Genom att beslut om medel för år 3 drog ut på tiden, bl.a. till följd av regeringsskiftet, har en
osäkerhet rått huruvida projektarbetet vid årsskiftet skulle utmynna i en slutrapport eller i en
delrapport. Styrgruppen fick därför först under 2014 inrikta sig på att projektet skulle avslutas vid
årsskiftet 2014/2015 och att en publicering av en slutrapport skulle ske senast 31 mars 2015. Denna
inriktning kom att ändras i slutet av året, efter regeringsskiftet, i och med det positiva gensvaret från
4 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Socialdepartementet angående möjliga projektmedel för 2015. Beslutet i styrgruppen blev då istället
att en delrapport skulle färdigställas och inlämnas till Socialdepartementet senast 31 mars 2015 och
att aktivitetsplaneringen för det nya projektåret skulle påbörjas.
Verksamhetsåret 2014 kan således i skrivandets stund ses som den andra fasen av tre i en process
fram till etablerandet av ett permanent Nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik. I den
första fasen koncentrerades arbetet framförallt på att strukturera och organisera arbetsformerna för
såväl kunskapsinhämtning som kliniskt behandlingsarbete, vilket framgår av delrapport I som
inlämnades i mars 2014. Under innevarande verksamhetsår (fas II-2014) har arbetet i huvudsak
präglats av ett fördjupningsarbete inom tre delavsnitt/specialistområden nämligen forskning/etik,
laboratoriemedicin och klinisk praktik, vilket närmare redovisas i de olika delavsnitten i innevarande
rapport. Delrapporten skall ses som ett koncentrat av vad som presterats i projektet under året. Den
mera omfattande och detaljerade redovisningen av resultatet av arbetet kommer att ske i den
slutrapport som publiceras våren 2016.
Den tredje och avslutande fasen genomförs under 2015 (då det nu är känt att medel anvisas) och har
sitt fokus på att skapa en plattform för utvecklings- och forskningsfrågor, presentera guidelines för
tidig upptäckt och ge förslag till design för ett kvalitetsregister för dopning inordnat i SBR (Svenskt
beroenderegister). Vidare presenteras en slutrapport innehållande alla de fakta och behandlingsrekommendationer som blivit produkten av det samlade arbetet i projekt NKD. Underlag som med
fördel, i valda delar, kan komplettera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård
avseende dopningsmissbruk, då detta område inte inkluderas i de nya reviderade riktlinjerna som
beräknas utkomma våren 2015.
En central och viktig del i uppdragsordningen för projektår 2015 är att finna arbetsformer,
organisation och lämpligt förvaltande säte för ett Nationellt kompetenscentrum inom
kunskapsområde dopning.
Projektförutsättningar 2014
Arbetsförutsättningarna för projektarbetet 2014 har varit betydligt gynnsammare än de som förelåg
för år 2013, bl.a. genom att de ekonomiska ramarna för drift var tydliggjorda innan kalenderåret
inleddes. Beslut om tilldelning av projektmedel för 2014 fattades i konselj i december 2013, vilket
gav styrgrupp och projektledare en trygghet i aktivitetsplaneringen redan vid årets ingång. Beloppet
som av regeringen anvisades för drift av NKD uppgick till 3 650 000 kronor.
Situationen var helt annorlunda för verksamhetsåret 2013 då formellt beslut om projektmedel erhölls
först i oktober månad samma år som arbetet inleddes. Den korta tid som då återstod av året
omöjliggjorde ett genomförande av samtliga aktiviteter som inplanerats för året. Aktiviteter som inte
kunde genomföras fick istället beredas plats i aktivitetsplan 2014. En ytterligare konsekvens blev att
en del projektmedel anvisade för 2013 fick återbetalas, vilket närmare redovisades i delrapport I.
Under projektår 2014 har arbetet genomförts i en god samarbetsmiljö och under goda ekonomiska
och personalmässiga förhållanden. Särskilt bör här nämnas projektets nära och dagliga samarbete
med den sedan flera år etablerade Dopningsmottagningen i Beroendecentrum Örebro, ett samarbete
som väl svarar mot det behov av ett ”kliniskt nav” som projektet behöver för att utvecklas i den
riktning och takt som angavs i projektansökan. Kompetensutvecklingsarbetet har klart gynnats av att
Dopningsmottagningen redan sedan tidigare är landstingsfinansierad, dvs. projektmedel har inte
5 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
behövt anvisas för den basala uppbyggnaden av klinisk verksamhet, utan kunnat koncentreras till
vidareutvecklingsarbete.
Den styrgrupp (se bilaga 2) som leder projektet har präglats av en hög professionalitet uppnådd
genom att utvalda styrgruppsrepresentanter innehar en bred och långvarig erfarenhet av såväl
missbruks- och beroendevård som av dopningsfrågan. Det har kunnat ske genom att den begränsade
expertis som finns i landet välvilligt ställt sig till förfogande. Denna sammansättning har samtidigt
givet projektet en nationell koppling, då t.ex. Karolinska sjukhuset (Stockholm), Sahlgrenska
sjukhuset (Göteborg), Skånes Universitetssjukhus, Uppsala Universitetssjukhus, Örebro
Universitetssjukhus och Kriminalvården haft ledande professionella representanter med regeringens
tidigare Missbruksutredare som ordförande.
Genom att projektet i den dagliga verksamheten leds och administreras av kliniskt nära och erfarna
personer med en tydlig förankring i landstingsorganisationen säkras följsamheten till och
genomförandet av styrgruppens fastställda aktivitetsplan, samt fullföljandet av de utfästelser som är
angivna av Örebro läns landsting i projektansökan. Funktionerna som dessa personer innehar är
projektledarskap, projektadministratör och programansvarig för Beroendecentrums
Dopningsmottagning (se bilaga 2).
En annan central och viktig projektförutsättning har varit det positiva intresset och det stora
engagemanget för projektarbetet och dopningsfrågan som signalerats under året från nationella
myndigheter och organisationer, kliniska verksamheter runt om i landet, medarbetare, anhöriga till
personer med en dopningsproblematik, samt den support som erhållits under projektåret från politik
och tjänstemannaledning i NKD:s administrativa säte d.v.s. Örebro läns landsting. Allt sammantaget
har varit kraftigt bidragande till det stora engagemang som medarbetarna i projektet visat under året
och till projektets framgång i att knyta till sig för projektutvecklingen värdefulla personer med
specialistkompetens inom dopningsområdet.
Genomförda aktiviteter under året
De aktiviteter/insatser som genomförts under året och som redovisas i detta kapitel svarar i huvudsak
mot och skall jämföras med den ambitionsnivå som uppställts för året i projektet (se bilaga 1).
Utöver dessa redovisas också ett antal aktiviteter som tillkommit utifrån ”inspel” från samhälleliga
aktörer, som lyft upp frågor som de ansett viktiga att belysa i ett projektarbete som detta (som
exempel kan nämnas beskrivning av dopningsmissbrukets konsekvens för körkortsinnehav,
Transportstyrelsen). Andra aktiviteter har spontant tillkommit under ”resans” gång, som ett resultat
av att kompletterande kunskap sökts för att uppnå de i projektplanen angivna målen.
I detta kapitel redovisas en sammanfattning av det kunskapsinhämtande som har skett i projektets tre
expertgrupper, d.v.s. i arbetsgrupperna för forskning/etik, laboratoriemedicin, samt arbetsgruppen
för klinisk praktik. Den mera omfattande beskrivningen av expertgruppernas resultat kommer att
publiceras i projektets slutrapport senast i mars 2016.
6 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Expertgrupp ”Forskning och etik”
Expertgruppen ”Forskning och etik” har under 2014 inventerat internationell och nationell
dopningsforskning inom fyra områden: samhällsvetenskaplig forskning, samsjuklighet i målgruppen,
behandlingsforskning, samt uppföljnings- och långtidsstudier.
Det samhällsvetenskapliga perspektivet
Inventeringen har visat på att de flesta studier som genomförts rör specifika grupper av användare
såsom tävlingsidrottare och personer med kriminell bakgrund. Det saknas dock studier av personer
som finner sig utanför dessa målgrupper, t ex personer som använder Anabola Androgena Steroider
(AAS) av kosmetiska skäl utan tävlingsidrottsliga ambitioner och som inte lever ett kriminellt liv
eller befinner sig i ett omfattande blandmissbruk. AAS-användandet behöver analyseras i en
samhällelig kontext när det gäller utvecklingstendenser, trender, normer och värderingar som kan
påverka intresset för dopningsmedel och för verksamheter som är förknippade med
dopningsanvändande. Dopningsfrågan behöver även studeras ur ett socialpolitiskt perspektiv, för att
undersöka vad det finns för skillnader och likheter mellan den politiska hanteringen av denna fråga
jämfört med andra missbruks- och drogfrågor.
Samsjuklighet
Det finns en mindre mängd litteratur avseende psykiatrisk co-morbiditet och AAS-användande, som
främst studerar psykiatriska komplikationer hos AAS-användare som bieffekter till själva
missbruket. Förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet behöver vetenskapligt studeras för en bredd
av diagnoser, och det finns behov av studier som särskiljer premorbid eller samtidig psykiatrisk
sjuklighet från sådan som är tydligt sekundär till drogeffekterna. Det finns också behov av att
karakterisera gruppen AAS-användare avseende potentiella riskfaktorer, samt att studera hur detta
eventuellt särskiljer gruppen från alkohol- och narkotikaberoende patientgrupper.
Behandlingsforskning
Det saknas till stora delar kunskap inom hälso-och sjukvården gällande vad patienter som är AASanvändare ska erbjudas i utrednings- och behandlingsväg. Det tycks inte finnas några kontrollerade
prövningar vare sig avseende psykologisk eller farmakologisk behandling. Det finns däremot relativt
gott om översikter kring konsekvenser av AAS-användande. Några studier finns som handlar om
behandling med fokus på utredning av beroendeproblematiken, där stor tyngd läggs vid kartläggning
av samsjuklighet (psykiatrisk och somatisk), men dessa program är inte anpassade för personer som
utvecklat ett beroende eller skadligt användande av dopningspreparat.
Långtidsstudier
Det finns relativt få metodiska studier som ur ett folkhälsoperspektiv kartlagt hälsoeffekter som
uppträder lång tid efter avslutat användande av AAS, och de är alla gjorda på män. De studier som
7 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
finns på kvinnor är fallrapporter och beskriver bland annat livslånga maskuliniserande effekter. De
få långtidsstudier som är gjorda visar att AAS-användande resulterar i indirekta och direkta risker
för hjärt-kärlsjukdomar, samt ger risk för depressiva besvär och ökad dödlighet genom självmord.
Det behövs fler kontrollerade uppföljningsstudier där det tidigare AAS användandet bättre kan
verifieras.
Angelägna forskningsområden
Expertgruppen har identifierat följande angelägna forskningsområden:
• prevalensstudier för att öka kunskapen om förekomsten av AAS-användande, även i
kombination med annat missbruk
• behandlingsstudier på området, både med avseende på medicinsk behandling och sociala
insatser
• kontrollerade uppföljningsstudier med avseende på såväl hälsoeffekter under pågående
långvarigt användande av AAS som hälsoeffekter lång tid efter avslutat användande av AAS
• samhällsinriktad forskning om bland annat socialpolitisk kontext, sociala, psykologiska och
ekonomiska bakgrundsfaktorer, samt samhälleliga utvecklingstendenser som skapar och
förstärker intresse kring kropp och AAS
• hälsoekonomiska aspekter.
Fler exempel på angelägna forskningsfrågor kan ges. Vid ökade möjligheter till finansiering av
dopningsforskning, till exempel genom riktade utlysningar, kan det potentiellt finnas ett betydligt
större intresse för dessa frågor än vad antalet aktuella aktiva dopningsforskare antyder.
Etiska frågeställningar
Enligt expertgruppen bör dopningsproblematik huvudsakligen inkluderas i, och ses som, ett av
problemen och utmaningarna på missbruks- och beroendeområdet i stort. Elitidrottens hantering av
dopning har relativt liten bäring på prevention, vård och behandling av personer som ådragit sig ett
dopningsmedelsberoende. Därmed är det viktigt att snarare se likheter än skillnader mellan
dopningsproblematiken och narkotika- och alkoholproblematiken. Det är viktigt att hålla borta
associationen med fusk i mer idrottslig mening från diskussionen om ett stärkt stöd och bättre vård
för dopningsmedelsanvändare, eftersom denna association ytterligare kan bidra till att personer i
behov av hjälp inte söker sådan. När det gäller allmänprevention finns etiskt relevanta frågor kring
exempelvis var tonvikten i samhällets insatser mot AAS-användande ska läggas.
På motsvarande sätt ser gruppen inga forskningsetiska frågeställningar som är specifika enbart för
dopningsforskning. Forskningsetiska avvägningar vid forskning kring AAS-användare bör vägledas
av de generella forskningsetiska riktlinjerna.
Forskningsplattform
Genom bland annat den befintliga expertgruppen i NKD-projektet finns redan ett visst nationellt
forskarsamarbete. För att få till stånd reella forskningsprojekt krävs dock etablerande av
8 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
forskningsmiljöer och forskarnätverk i internationella samarbeten kring större forskningsprogram,
samt tid för att lägga upp studier och formulera konkurrenskraftiga ansökningar om forskningsanslag
till exempelvis EU:s forskningsprogram Horizon 2020. Avsikten är att expertgruppen under 2015
ska arbeta vidare för att etablera en sådan plattform för dopningsforskning.
Expertgrupp ”Laboratoriemedicin”
Expertgruppens uppdrag var att anvisa laboratorieundersökningar som kan användas vid misstänkt
dopning utanför idrotten. Kapitel 4.2.1 rapporterar de olika drogtester som kan vara relevanta.
Kapitel 4.2.2 tar upp fysiologiska parametrar som kan undersökas genom blod- eller
urinprovtagning. Kapitel 4.2.3 utvärderar fenomenet kosttillskott.
I slutrapporten kommer en mer utförlig redovisning att göras av de tester och testmetoder som
redovisas nedan, inkluderande rekommendationer om när och hur testmetoderna skall användas i det
kliniska arbetet och vilka tester som har högst relevans att användas vid olika tillstånd.
Expertgruppens arbete redovisas här i huvudsak i översiktliga tablåer som för den initierade inom
området klinisk praktik redan i dagsläget är tolkningsbara och tillämpbara. Projektledningen har
därför gjort bedömningen att det föreligger ett aktuellt och ett stort ”kliniskt värde” i att redan här
presentera dessa avsnitt av expertgruppens arbete.
Beskrivning av olika drogtester
Fördelar, nackdelar och kommentarer till de olika prover som kan tas
Matris
Fördelar
Nackdelar
Urin
Finns mycket litteratur och stor
erfarenhet.
Avspeglar både ett aktuellt
förlopp och ett missbruk bakåt i
tiden.
Låg risk för överföring av
blodburen smitta.
Högre koncentrationer än i blod.
Lätt att lämna urin.
Blod
Säkert prov men kort
(serum/plasma) detektionstid
Applikationer
Kräver anpassat
toalettutrymme.
Intag av stor mängd vätska
späder ut urinen och påverkar
drogkoncentrationen.
Fusk förekommer.
Kräver utbildad personal.
Beroendevård
Företagshälsovård
Primärvård
Kriminalvård
Specialistvård
Gym
Risken för överföring av smitta
hög.
Mätbara mängder i huvudsak
endast under pågående rus.
Behövs vårdpersonal för att
utföra provtagning. Om
konceptet med
kapillärprovtagning och DBS
utvecklas blir tillgängligheten
bättre
Litet sortiment substanser
Trafikmedicin
tabellen fortsätter på nästa sida
9 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Saliv
Tillgängligt prov
Utandning
Tillgängligt prov
Hår
Lång detektionstid
Erfarenheten begränsad.
Muntorrhet gör det svårt att
producera saliv t.ex. vid
cannabis missbruk.
Nytt prov med begränsad
erfarenhet
Finns hår
Kontamination möjlig från
omgivningen
Närmaste 2 veckor blind tid
Innebär visst ingrepp
Beroendevård
Företagshälsovård
Gym
Beroendevård
Företagshälsovård
Gym
Uppvisande av
drogfrihet, t.ex.
körkortsärenden
Översikt av testmetoder med urinprover
Testparameter
Amfetamin
inkl. MDMA
Kokain
Bensodiazepiner
Opiater
Cannabis
Tramadol
Oxikodon
GHB
Verifikation av
ovanstående
Efedrin
AAS/testosteron
Multimetod enligt
WADA inkl.
Efedrin,
Clenbuterol,
Tamoxifen,
Anastrozole,
Pregnyl, Klomifen
Rh-EPO
Tillgänglighet
Kostnad, ca kr
Vanligt på sjhlab 50
Svarstid
Omgående
Detektionstid
½ vecka
Vanligt på sjhlab
Vanligt på sjhlab
Vanligt på sjhlab
Vanligt på sjhlab
Vanligt på sjhlab
Vanligt på sjhlab
Mindre vanligt
på sjhlab
Finns på många
sjhlab
Endast få
laboratorier
Endast få
laboratorier
Dopinglab
50
50
50
50
50
50
100
Omgående
Omgående
Omgående
Omgående
Omgående
Omgående
½ vecka
½ vecka
½ vecka
½ vecka-veckor
½ vecka
½ vecka
Mindre än 1 dygn
200-500
Upp till en vecka
500
1 vecka
½ vecka
1000
1 vecka
Från några få
dagar till veckor
1000
2 veckor
Dopinglab
2500
2 veckor
10 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Översikt av testmetoder med blodprover (blod/serum/plasma)
Testparameter
Amfetaminer
inkl. MDMA
Kokain
Tillgänglighet
RMV
Bensodiazepiner
GHB
Flertal
laboratorier
RMV
Cannabis
RMV
Opiater
RMV
Tramadol
Oxikodon
Fentanyl
Metylfenidat
Få laboratorier
Få laboratorier
RMV
Få laboratorier
RMV
Kostnad, ca kr
25 (screen)
350 (verif)
25 (screen)
500 (verif)
500
Svarstid
1 dag (screen)
1 vecka (verif)
1 dag (screen)
1 vecka (verif)
1 vecka
Detektionstid
1 dag
40 (screen)
750 (verif)
25 (screen)
500 (verif)
25 (screen)
500 (verif)
750
750
750
750
1 dag (screen)
1 vecka (verif)
1 dag (screen)
1 vecka (verif)
1 dag (screen)
1 vecka (verif)
1 vecka
1 vecka
1 vecka
1 vecka
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
Översikt av testmetoder med hårprover
Testparameter
Narkotikascreening
(ej Cannabis)
Amfetaminer
inkl. MDMA
Bensodiazepiner
Kokain
Opiater
inkl. tramadol,
fentanyl, oxikodon
Cannabis
Tillgänglighet
RMV
Kostnad, ca kr
1000 (screen)
Svarstid
2 veckor
Detektionstid
Månader
RMV
1500 (verif)
3 veckor
Månader
RMV
RMV
RMV
1500 (verif)
1500 (verif)
1500 (verif)
3 veckor
3 veckor
3 veckor
Månader
Månader
Månader
RMV
750 (verif)
3 veckor
Månader
Översikt av testmetoder med salivprover
Testparameter
Amfetamin
Bensodiazepiner
Kokain
Opiater
Cannabis
Tillgänglighet
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Kostnad, ca kr
100
100
100
100
100
Svarstid
2 dagar
2 dagar
2 dagar
2 dagar
2 dagar
Detektionstid
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
11 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Översikt av testmetoder med utandningsprover
Testparameter
Amfetamin
Bensodiazepiner
Kokain
Opiater
Cannabis
Tillgänglighet
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Karolinska
Kostnad, ca kr
100
100
100
100
100
Svarstid
2 dagar
2 dagar
2 dagar
2 dagar
2 dagar
Detektionstid
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
1 dag
Fysiologiska undersökningar
Nedan redovisas kliniskt kemiska analysmetoder som kan användas initialt och vid bedömning av
återhämtning (*) efter användandet av dopningspreparat utanför idrotten.
Kliniskt kemiska metoder utvecklas, förbättras och omstandardiseras kontinuerligt varför
jämförelser mot äldre metoder och publikationer kräver viss försiktighet. Sålunda har P/S-Glukos,
P/S-HDL, P/S-LDL och P/S-kreatinin påverkats nivåmässigt den sista tioårsperioden. För de
hormonella proverna kan betydande nivåskillnader mellan olika analysmetoder finnas, och därmed
kan även olika referensintervall förekomma beroende på vilket laboratorium man anlitar. Det lokala
laboratoriet kan upplysa om vad som gäller.
Förhoppningsvis kan ett standardiserat provtagningsschema ge ökad insikt om kliniskt kemiskt
påvisbara funktionsrubbningar hos målgruppen. Om data kan sammanställas finns möjligheter att få
fram en relativt stor kohort att studera vidare, vilket är ovanligt.
Testparameter
Tillgänglighet
Kostnad
ca kr
Blodstatus
B-Hb *
B-EVF *
B-EPK
B-LPK
B-TPK
MCH *
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
5-15
5-15
5-15
5-15
5-15
5-15
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
5-15
5-15
5-15
5-15
Elektrolytstatus
P/S-Na
P/S-K
P/S-Ca
P/S-Albumin
inkl.albuminkorr. Ca
Användning
AAS ger ofta högt Hb, EVF samt ibland
rubbningar i LPK och TPK. TPK är även
av intresse för bedömning av den ökade
trombosrisken i målgruppen
Ett stabilare mått än MCV för att bedöma
samtidigt alkoholmissbruk. Samtliga
ovanstående analyser ingår ofta i samma
analysprofil (blodstatus)
AAS ger ofta elektrolytrubbningar via
kortisol- och
aldosteronreceptoraktivering
Ca-aktiviteten styrs av den joniserade Cafraktionen medan totalhalten av P/S-Ca
domineras av inaktivt Ca bundet till
albumin. Man bör därför korrigera för
denna faktor framför allt då målgruppen
tabellen fortsätter på nästa sida
12 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
P/S-Kreatinin
Inkl. eGFR
ofta kan förväntas ha en inflammatorisk
reaktion vilket samtidigt innebär en
synteshämning av albumin.
Bedömning av njurpåverkan i samband
med elektrolytrubbningar. P/S kreatinin
är förutom njurfunktion beroende av bl.a.
muskelmassan och kön. Beroende på
metod finns dessutom ett flertal
interfererande substanser beskrivna.
Emellertid kan även födointag av kött
öka P/S-Kreatinin med 30-50 % någon
timme efter måltid. Intag av
kreatinhaltiga kosttillskott kan också öka
P/S- kreatinin varför tolkning av resultat
måste ske med viss försiktighet. De
flesta labb räknar dessutom ut en
estimerad glomerulär fitration utan
kostnad som kan underlätta i
uppföljningen.
Sjhlab
5-15
Elektrolytbalans
U-kreatinin, Na, K
Sjhlab
5-15
kr/st
AAS påverkar Aldosteron-receptorn
vilket leder till minskad Na utsöndring
och ökad K resorption. Kvotering med
Kreatinin kan kompensera för
diuresvariationer. Sker tidigt i en
aldosteronbetingad
vätskebalansrubbning.
Inflammation
P/S CRP
Sjhlab
20
Glukosomsättningen
P/S-Glukos
Sjhlab
5-15
B-HBA1c
Sjhlab
50
AAS-brukare har ofta en tendens att ha
inflammatorisk reaktion
Hänsyn bör tas till ev. Insulinmissbruk.
AAS kan påverka glukosomsättningen.
Tidigare strategier att upptäcka
glukosrubbningar (främst diabetes) med
enbart mätning av P/S- Glukos fångar
bara upp ca 80 % av patienterna. Därför
rekommenderar man nu samtidig analys
av HBA1c., vilket förbättrar
sensitiviteten.
Kan tillföra information och förenkla
diagnostik vid glukosomsättningsrubbningar
Blandmissbruk av
hormoner
P/S-GH
Sjhlab
150
P-IGF-1
Sjhlab
100
Kan avslöja blandmissbruk och bör då
vara förhöjt.
Kan avslöja blandmissbruk och bör då
vara förhöjt.
tabellen fortsätter på nästa sida
13 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
P/S-Insulin
Sjhlab
50
P/S-TSH
Sjhlab
50
P/S-fritt T4 *
Sjhlab
60
Testosteronspegel samt
hypofyseffekter
P/S-Testosteron *
Sjhlab
60
P/S-SHBG *
Sjhlab
70
P/S-LH
Sjhlab
60
P/S-FSH *
Sjhlab
60
Prostatacancermarkör
P/S-PSA
Sjhlab
40
Män över 45 år. Riskbedömning för
prostatacancer.
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
5-15
5-15
5-15
5-15
5-15
Utvärdera leverfunktion. Förhöjda värden
indikerar leverpåverkan utom i slutskedet
då den gravt skadade leverns lilla
kvarvarande parenkymmassa kan ge
”normala” värden.
Sjhlab
5-15
P/S-Troponin (I/T)
Sjhlab
50
Utvärdera skelettmuskelpåverkan,
nekros-fibros, hypertrofi, tillsammans
med kreatinin.
Utvärdera hjärtmuskelpåverkan och
tendens till lokal hjärtmuskel-nekrosfibrosbildning i hjärtmuskel.
Lipidomsättning
P/S-HDL *
P/S-LDL *
P/S-Kolesterol *
Sjhlab
Sjhlab
Sjhlab
5-15
5-15
5-15
Leverfunktion
P/S-GT *
P/S-ASAT *
P/S-ALAT *
P/S-ALP *
P/S-Bilirubin *
Muskelfunktion
P/S-CK
Kan avslöja blandmissbruk och bör då
vara förhöjt.
Blandmissbruk förekommer. TSH bör då
vara lågt (supprimerat). Effekten kan sitta
i lång tid efter det att missbruket upphört.
Blandmissbruk förekommer. De flesta
thyreoideapreparat är baserade på
thyroxin (T4) vilket ökar F-T4 men även
T3 baserade produkter förekommer. En
avart är T3-Acetat som ej är läkemedelsklassat utan anses vara ett livsmedel och
därför kan förekomma i kosttillskott men
framför allt i bantningspreparat, trots att
dödsfall rapporterats vid användning.
Detta kan ge låga T4 nivåer med ett
samtidigt lågt TSH.
Kan vara högt eller lågt beroende på
assayens korsreaktivitet med AAS (oftast
högt)
Bör vara lågt vid AAS-bruk även om
regleringsmekanismen är komplex.
Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk
Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk
Utvärdera väletablerade rubbningar i
kolesterolomsättningen orsakade av
AAS. Normalt sjunker HDL medan LDL
tabellen fortsätter på nästa sida
14 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
P/S-Triglycerider *
Trombosriskbedömning
P-PK-INR *
Sjhlab
5-15
stiger.
Sjhlab
30
AAS anses påverka koagulationsfaktorer, bör bedömas tillsammans med
levertesterna då PK-INR påverkas
kraftigt (ökar) vid leverpåverkan.
Kosttillskott
Kosttillskott klassas som livsmedel och är i många fall en blandning av olika kemikalier och/eller
naturprodukter. Produkten säljs ofta under devisen att den skall hjälpa till att göra konsumenten smal
och pigg samt eventuellt starkare. Kosttillskott som har effekt kan ofta härledas till någon substans
som finns på World Anti Doping Agencys (WADA:s) förbjudna lista. Det bör dock påtalas att
substanser inte nödvändigtvis regleras i Svenska anti-doping eller anti-drog lagar bara för att det
förekommer på förbjudna WADA-listan.
Ett problem med kosttillskottstillverkningen är att det saknas bra kvalitetskontroll på råvaror och
färdig produkt, vilket är något som den närbesläktade läkemedelstillverkningen är ålagd att utföra
vid produktion. Detta medför stor risk för kontaminerade råvaror och dålig kontroll på halterna av
olika ämnen i slutprodukten.
Risken för användare att fastna i dopingkontroll, trafikkontroll eller överdosera och få hälsoproblem
är överhängande, då råvaror visats innehålla t.ex. anabola androgena steroider och/eller olika former
av stimulantia. Ett exempel på detta är fallet med produkten Craze, där vissa burkar innehöll en
dopingklassad stimulant och andra burkar inte. Skälet till denna inkonsekvens är antagligen strikt
ekonomiskt då kemikalier är dyrt, därtill uppnås gratisreklam om ryktet sprids på nätet att produkten
är verksam. Den tillsatta stimulantian kan vara av olika slag, allt från amfetaminliknande substanser
till koffein förekommer, ofta i blandningar.
Att på laboratorier analysera och kontrollera kosttillskott saknar idag helt mening, då det
förekommer batch-variationer p.g.a. tidigare nämnda problem med råvaru- och produktkontroll. Att
göra stickprov på en produkt blir då meningslöst. Expertgruppen har därför rått projektledningen att
inte gå vidare med någon form av analysbatteri för att utreda detta vidare. Det är redan vetenskapligt
klarlagt att cirka 20 till 25 procent av alla ”kosttillskott” som saluförs till idrottsutövare som
prestationshöjande innehåller dopingklassade substanser. Ytterligare studier för att dokumentera
detta skulle inte ge mer kunskap än den som redan finns.
Livsmedelsverket borde rimligen vara den myndighet som kontrollerar dessa produkter med
avseende på konsumentsäkerhet. Dessutom skulle eventuella saluförbud ske nationellt och inte på
kommunal nivå som idag. Ett problem är dock att många av tillskotten finns tillgängliga via utbud
på internet och utomlands. Frågan om hur marknaden för kosttillskott ska kunna regleras kan tyckas
ha fallit mellan stolarna för de olika myndigheterna. Narkotika, läkemedel och hälsofarliga ämnen är
uppgifter för Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten, medan kostfrågor hanteras av
Livsmedelsverket. Eftersom produkterna säljs under falsk varudeklaration bör även
Konsumentverket vara berört. En utvecklad samverkan mellan myndigheterna kan vara en väg
framåt. Styrgruppens ordförande har mot denna bakgrund initierat samråd med Livsmedelsverket,
Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten. Ett första möte mellan dessa tre myndigheters
verksledningar och projektet äger rum i mars 2015.
15 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Expertgrupp ”Klinisk praktik”
Uppdragsordningen för expertgruppen ”Klinisk praktik” innehöll väsentligt flera delmoment att
bearbeta och har haft ett bredare anslag än vad som gäller för de två övriga expertgrupperna.
I uppdraget har bl.a. ingått att göra en kunskapsinventering beträffande möjliga somatiska,
psykiatriska, psykologiska och sociala ”verktyg”, som enskilt eller på ett samlat sätt kan ge positiv
effekt i behandlingen av dopningsmissbruk. Vidare ingick att undersöka möjligheterna till att ge
rekommendationer för preventionsinsatser, tidig upptäckt och behandlingsinsatser. I expertgruppens
uppdrag har även ingått att ge rekommendationer till innehåll, bemanning/kompetens och
organisatorisk tillhörighet för en dopningsmottagning. Uppgifterna kan vara användbara vid ev.
överväganden att i olika sjukvårdsområden i landet starta en behandlingsverksamhet riktad till
målgruppen.
Dopningsmottagningen i Örebro – utveckling och nuvarande funktion och roll
Dopningsmottagningen i Beroendecentrum, Region Örebro län, utgör det kliniska navet för
projektarbete i NKD. Själva incitamentet till projektets uppkomst har sitt ursprung i mottagningens
kliniska erfarenheter av mötet med personer som innehar ett missbruk av dopningspreparat. Av den
anledningen kan det vara av intresse att ge en kort bakgrund till mottagningens tillkomst.
Första mötet med personer med en dopningsproblematik skedde i Örebro redan 1997, i dåvarande
Samverkansmottagningen UBB (Utredning och behandling av beroendeproblematik), sedermera
Beroendecentrum. Vid den tidpunkten var endast ett fåtal personer involverade i behandlingsmötet
och kunskapen om dopningsproblematiken och de preparat som missbrukades var mycket liten. Ett
pionjärarbete har därefter pågått i sökandet efter lämpliga metoder och förhållningssätt till
behandling av den under 2000-talet allt växande målgruppen. En av de medarbetare som funnits med
sedan 1997 har samtidigt med det dagliga kliniska arbetet också genomfört ett forskningsarbete
inom området klinisk behandling, vilket resulterade i en nationellt unik doktorsavhandling och
disputation rörande dopningsproblematik år 2009.
Under hösten år 2011 pågick en intensiv diskussion inom Beroendecentrum Örebro kring behovet av
att inrätta en specifik behandlingsmiljö för personer med ett dopningsmissbruk. Erfarenheterna från
behandlingsmöten med dopningsmissbrukare talade tydligt för att behov förelåg av flera och andra
insatser än de som var avsedda för arbetet med alkohol- och narkotikaberoende patienter.
Diskussionerna utmynnade i att en specialistmottagning för dopningsmissbruk inrättades i mars
2012. Mottagningen fick ett utifrån hälso- och sjukvårdsperspektiv multidisciplinärt innehåll och
bemanning. Förutom beroendepsykiatrin inkluderades i mottagningen fem somatiska
specialistområden (kardiologi, ortopedi, plastikkirurgi, dermatologi och endokrinologi), vilka ansågs
viktiga för att uppnå ett gott behandlingsresultat. Mottagningens utbud och arbetssätt utgör idag en
central förutsättning för arbetet i NKD, och kan i sin helhet eller del utgöra modell för andra
landsting som ämnar bygga upp ett utbud för målgruppen.
16 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter
I delrapport I slogs bl.a. fast att ”en tydlig modell/logistik för arbetet med dopningspatienter är en
viktig förutsättning för att en medicinsk säker och framgångsrik behandling ska kunna erbjudas
målgruppen”. Vidare presenterades i delrapport I ett embryo till en arbetsmodell, som på sidan 18
benämns som ”flödesschema 1”.
Vidareutvecklingen av modellen har varit en prioriterad uppgift i expertgruppen ”klinisk praktik”.
Ansvaret för modellutvecklingen tilldelades arbetsgruppen för psykosociala frågor (undergrupp till
expertgruppen). Under arbetets gång studerades bl.a. modeller/flödesscheman som utvecklats för
beroendevård i Stockholmsregionen (Maria ungdom och Dopingjouren), i Västra Götalandsregionen
(Resurscentrum) och i Örebro län (Dopningsmottagningen).
Arbetet har resulterat i en modell som här p.g.a. sitt omfång redovisas i en komprimerad variant, se
”flödesschema 2” på sidan 18. Det är den modell som nu testas och används på
Dopningsmottagningen i Örebro. I modellen beskrivs ”hur” och ”när” insatserna från de
multidisciplinära specialiteterna vävs in i behandlingsarbetet över tid.
I ”flödesschema 2” är de centrala delarna i flödet tydligt markerat med blått: inkommande av
remiss1; kontakt med kurator2; behandlingskonferenserna3, 4; fortsättning av utrednings- och
behandlingskontakten5.
Kuratorn2 är den på specialistmottagningen som har den första kontakten med patienten efter att
remiss inkommit. Vid besöket görs en formell inskrivning och ett anamnestagande utifrån ASR,
SCL-90, MDDI, samt en omfattande preparatbakgrund. Kuratorn bokar vid första mötet in ett besök
till sjuksköterska6 för blod- och urinprovstagning. De blodprover som tas är: Hb, EVF, EPK, LPK,
TPK, MCH, ALAT, ALP, ASAT, Bilirubin, CRP, Glukos, GT, HDL, Albumin, Ca, Kalium,
Kolesterol, LDL, Natrium, Triglycerider, CDT, FSH, IGF 1, LH, Prolaktin, PSA >45 år, SHBG,
Testosteron, Fritt T4, TSH, Östradiol. Urinproverna innebär en screening av Amfetamin,
Bensodiazepiner, Buprenorfin, Cannabis, Kokain, Metadon, Opiater, Oxikodon, Spice, Tramadol
samt AAS. Vid misstanke görs även provtagning avseende internetdroger.
Vid första mötet hos kuratorn erbjuds patienten även tid till läkare9 (endokrinolog/beroendeläkare).
En vårdplan upprättas i samråd med patienten som sedan fastställs under behandlingskonferensen.
Resultaten från dessa tre utredningsbesök tas med till den första behandlingskonferensen3, där
utredningsfynd och provtagningsresultat diskuteras. Vid behandlingskonferensen3 kan kardiolog,
dermatolog, plastikkirurg, ortoped, sjukgymnast medverka, alternativ informeras efter
behandlingskonferens om patientens kommande behov av insatser utifrån vårdplan.
Utredningsresultatet sammanfattas och svar på inkommen remiss skrivs och skickas sedan till
remittent senast inom trettio dagar.
Vid den första behandlingskonferensen3 värderas behovet av besök hos mottagningens psykiater.
Psykiater10 utför bedömning utifrån Axel 1 utredning, (Mini alt. SCID 1), VIOL 1, Su-trappan,
CSSR-S samt MADRS.
Både den somatiska och psykiatriska bedömningen kan innebära läkemedelsbehandling14. I det fall
sådan behandling är motiverad, sker detta efter samråd mellan läkare från de olika specialiteterna.
Från inskrivningstillfälle och till den andra behandlingskonferensen4 ska drogfrihet vara
17 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Flödesschema 1, från delrapport 1
Behandlingsfas
Utredningsfas
REMISS
Internt
Externt
Egen
Vårdplan
Best gamla journaler vid behov
Bedömn. samtal
Preparatanamnes
Socialanamnes
AUDIT & DUDIT vid behov
NASGR vid behov
ASR
Vårdplan fastställs
Somat anamnes - ALLA
Ev psykiatrisk bedömning
Tillhör patienten
dopningsmott?
Vidare utredning
MINI, SCL-90, mfl
Ev psykolog
Vilka prover skall forrtsättningsvis tas? Blod? Urin
Hur ofta?
Socionom
MI
SMADIT
ROND
Läkemedel
ROND
MINI, stödsamtal, SBR
Psykosocial bed
Prel vårdplan
Ssk
-Blodprover
- Uriprover
Akuta
åtgärder?
Arbetsterapeut
Eventuellt
avslut
AVSLUT
ÅTERREMISS
Tas upp med patienten
Revideras kontinuerligt
Remiss till andra
Kardiolog samt andra konsulter
Akut
hantering
prover?
2 veckor
4 – 5 veckor
Socionom, ssk löpande kontakt
Flödesschema 2, vidareutvecklad modell
• Inskrivningssamtal
• Tillhör personen DM?
• Preliminär vårdplan
upprättas
• Genomgång av
inskrivningssamtal
• Fastställande av vårdplan
• Planering av provtagning
• Planering av psykiaterbedömning
• Genomgång av
utredningsunderlag
• Ev. revidering av vårdplan
• Planering av provtagning
1.
Remiss:
Intern
Extern
Egen
SMADIT
2.
3.
Kurator
6.
9.
4.
Behandlingskonferens 1
7.
Provtagning
(sjuksköterska)
10.
Bedömning av
endokrinolog/
beroendeläkare
5.
Behandling
fortsätter
Behandlingskonferens 2
Kuratorssamtal
Psykiaterbedömning
8.
11.
Psykologbedömning
Funktionsbedömn.
(arbetsterapeut)
12.
13.
14.
Max 1 vecka innan
första mötet
Efter första mötet –
max 2 veckor till rond 1.
Remiss till andra mottagningar
(t ex. kardiolog, dermatolog, plastikkirurg,
ortoped, sjukgymnastik inkl. träningsmöjlighet)
Psykoterapi
/utredning
Ev. läkemedels-behandling
Efter första ronden –
max 1-2 veckor till rond 2
Efter andra ronder –
max 2-4 veckor till rond 3
18 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
dokumenterad, vilket är ett krav innan en fördjupad psykologbedömning8 kan utföras.
Psykologs/psykiaters bedömning kan utmynna i en frågeställning om kompletterande utredning
(t.ex. en neuropsykiatrisk utredning då även en arbetsterapeut medverkar), vidare kartläggning av
psykiatriska symtom och/eller förslag till psykoterapi.
Utrednings- och behandlingsarbetet5 fortsätter sedan efter den andra behandlingskonferensen i
enlighet med fastställd vårdplan.
Somatisk utredning och behandling
Inom expertgruppen Klinisk praktik har en arbetsgrupp under 2014 försökt kartlägga och uppdatera
den kunskap som i nuläget föreligger vad gäller upptäckt, utredning och behandling av de främst
somatiska (kroppsliga) konsekvenserna av ett AAS-missbruk. Det resulterande materialet kommer
att presenteras i slutrapporten och bedöms ha stor dignitet, då kunskapen om AAS-missbruk hitintills
tyvärr varit låg inom den allmänna sjukvården, och då patienten inte alltid själv kopplar sina besvär
till användningen av AAS.
Arbetsgruppen har sammanställt en lista på de mest typiska symtom och sjukdomstecken, som är
förknippade med ett AAS-missbruk, så att patienten tidigt kan diagnostiseras och erbjudas hjälp. Vi
beskriver den typiske AAS-patienten som en man i åldern 17-30 år, som regelbundet tränar på gym
och uppvisar en muskulär fysionomi. Arbetsgruppen poängterar att den direkta frågan ”Tar Du
anabola steroider/testosteronpreparat?” är nödvändig och inte sällan avgörande för avslöjande av
AAS-användandet.
Arbetsgruppen presenterar också konkreta förslag på vad den initiala utredningen skall omfatta,
såsom huvudorsaken till och omfattningen av AAS-bruket gällande preparat, doser, duration, och
subjektiva effekter, samt analys av ett eventuellt övrigt drogmissbruk. Vid ett omfattande missbruk
behöver en sådan initial utredning skötas på en specialistklinik.
Vidare har ett specifikt medicinskt utredningsprogram tagits fram, där sidoeffekter med eventuella
somatiska, psykiska och sociala konsekvenser kartläggs via djupgående intervju, kroppslig och
laboratoriemässig undersökning/utredning inklusive EKG och ultraljudsundersökning av hjärtat.
Laboratorieutredningen är anpassad till AAS-användandets hormonella ursprung.
Slutligen har ett omfattande terapiprogram arbetats fram, som helt anpassats till de specifika
problem, som den enskilde patienten uppvisar vid utredningen. Det multidisciplinära tänkandet
poängteras och en uppdatering av behandlingen av den hormonella problembilden beskrivs, särskilt
gällande hypogonadism (testosteronbrist).
Arbetsgruppen har även utarbetat en arbetsbeskrivning för endokrinologens (hormonläkarens) roll
vid en specialistmottagning, samt även lämnat en redogörelse av de erfarenheter som skapats via 15
års arbete vid en specialklinik för AAS-missbrukare i Göteborg.
19 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Psykologisk behandling
En arbetsgrupp inom expertgruppen Klinisk praktik har kartlagt vilka psykologiska
behandlingsmetoder, som rekommenderas vid behandling av AAS-missbruk. Kort sammanfattat är
kunskapsunderlaget idag något bristfälligt och flera av de behandlingsinterventioner som
rekommenderas, är identiska för behandling av övriga substansrelaterade störningar. Till dessa hör
t.ex. Motiverande samtal (MI) och Återfallsprevention. MI kan vara en användbar samtalsmetod för
patienter, som antingen förnekar sina problem eller saknar vilja att förändra sitt missbruk av AAS.
Återfallsprevention är en form av kognitiv beteendeterapi, vars syfte är att öva upp olika slags
färdigheter för att förebygga återfall i missbruk. Behandlingen har både beteendeinriktade inslag
såsom att tacka nej till droger på ett effektivt sätt samt kognitiva inslag, t.ex. att uppmärksamma
risksituationer.
I psykoterapi med patienter som har ett dopningsmissbruk kan behandling riktas antingen mot
beroendet i sig eller mot den eventuellt förekommande psykiska ohälsan. Ett tredje alternativ är att
utföra en integrerad behandling, där både beroende och annan psykisk ohälsa behandlas parallellt.
Enligt Socialstyrelsens preliminära version av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård
2014 (s. 17, 106) bör hälso- och sjukvården erbjuda integrerad behandling till patienter med
missbruk/beroende av alkohol och droger och samtidig svår psykisk sjukdom. Integrerad behandling
innebär här att samma behandlare uppmärksammar både patientens beroende samt annan psykisk
sjukdom inom en och samma psykologiska alt. psykosociala behandling. Socialstyrelsen väljer dock
att utesluta dopning i de nya riktlinjerna med hänvisning till en kunskapslucka gällande underlag om
åtgärder. Det inte ovanligt för en dopningspatient att lida av både ett beroende och annan psykisk
ohälsa, men få studier har undersökt en integrerad behandling vid samsjuklighet av dessa tillstånd.
Evidensbaserade psykoterapimetoder går däremot att finna för specifika psykiatriska diagnoser som
är vanligt förekommande inom patientgruppen t.ex. depression och ångesttillstånd, men där ett
samtidigt missbruk inte föreligger. Till dess att mer forskning finns att tillgå inom dopningsområdet
rekommenderas vid specialistmottagningen i Örebro att sedvanlig psykologisk behandling tillämpas
för de specifika psykiatriska tillstånden och en integrerad behandlingsmetod rekommenderas.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) och Psykodynamisk psykoterapi (PDT) är de två mest kända
psykoterapiinriktningarna i Sverige. I slutrapporten beskrivs dessa inriktningar i allmänhet och vissa
specifika metoder i synnerhet, som kan vara användbara vid behandling av patienter med ett
dopningsmissbruk. För alla patienter som använder AAS eller funderar på att använda AAS är det
viktigt att undersöka symtom kopplade till dysmorfofobi med muskulär dysmorfi, eftersom missnöje
med kroppsbild är en riskfaktor för att börja med eller fortsätta användandet av AAS. Arbetsgruppen
har utarbetat en beskrivning av dysmorfofobi med muskulär dysmorfi samt en sammanfattning av
hur detta tillstånd kan behandlas, inkluderande KBT.
Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter
Många och varierande psykiatriska tillstånd uppmärksammas i mötet med dopningsmissbrukare,
vilka är viktiga att diagnostisera och behandla samlat och samtidigt med övriga insatser som erbjuds
patientgruppen.
20 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Ett stort arbete pågår i projektet i syfte att kunna lämna rekommendationer till relevanta diagnostiska
instrument inom område psykiatri, samt att ge anvisningar till möjliga och tillämpbara psykiatriska
behandlingsinterventioner för målgruppen vid olika psykiatriska tillstånd.
Arbetet med psykiatriavsnittet i projektet har, trots brist på psykiater med kunskap inom området,
kunnat genomföras under året genom att intresserade psykiatriker från två olika psykiatriska kliniker
i Örebro kunnat ”inlånas” mot timersättning. En ytterligare orsak till att arbetet kunnat förlöpa
tämligen friktionsfritt är att länets psykiatriförvaltning erbjudit projektet möjlighet att disponera
chefsöverläkaren i Beroendecentrum viss tid under året, för att delta i projektutvecklingen mot
ersättning via projektmedel som avräknades vid årets slut.
För tillfället är arbetet i gruppen fokuserat på att reda ut eventuella kliniska konsekvenser för
målgruppen vid en övergång från nuvarande diagnosinstrument DSM-IV till DSM-V (i analysarbetet
ingår även översyn av ICD 10 respektive ICD 11). Resultatet av arbetsgruppens arbete kommer i sin
helhet att redovisas i projektets slutrapport.
Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger – förekomst och
konsekvenser
Det har under senare år blivit mer och mer känt att ett missbruk av dopningsmedel ibland kan
innebära ett blandmissbruk. Vid specialistmottagningen i Örebro har det visats att ett missbruk av
AAS ofta kompletteras av alkohol, narkotika, läkemedel och kosttillskott. Det som på senaste tiden
ökat är användandet av olika peptider som ytterligare komplement till AAS. Alkohol liksom
cannabis och GHB intas ibland för att användaren ska gå ner i varv efter tunga träningspass. Andra
narkotika som missbrukas för att minimera bieffekter eller för att förhöja anabola steroiders effekt på
kroppen kan vara amfetamin, kokain och efedrin, vilka tas för att öka energin i träningen eller för att
hålla vikten vid en viss nivå. Heroin kan vid dopning intas för att minska värken i kroppen vid
gymträning vilket gör att mängden träning kan ökas. Läkemedel av olika slag är vanligt tillskott vid
missbruk av AAS t. ex för att minimera en östrogenomvandling som kan ske (detta kan även
medverka till att högre doser av AAS kan missbrukas) eller andra läkemedel för att ”starta upp”
testosteronproduktionen snabbare. Vanligtvis delas AAS missbrukarna in i tre grupper, atleter,
esteter eller kriminella, men kan även delas in i rena hormonmissbrukare och blandmissbrukare där
blandmissbrukgruppen ökar mest vid samhällsproblemet med dopning. I slutrapporten kommer en
mer tydlig bild att ges av de preparat som missbrukas/används samt hur och varför de används.
Integrerad vård och behandling
Missbruk av dopningspreparat kan ge mycket allvarliga psykiska och somatiska konsekvenser som
akut fordrar en högre vårdnivå än vad öppenvårdsmötet ger möjlighet till, d.v.s. insatser i
heldygnsvård. Exempel på sådana psykiatriska tillstånd är allvarliga självmordstankar och -planer,
psykostillstånd, allvarlig depression, stark oro och ångest som inte kan hävas i öppenvård etc.
Misstänkta kardiologiska komplikationer är tänkbara somatiska tillstånd som skulle kunna föranleda
en inneliggande utredning (provtagning, EKG och ultraljud hjärta (UCG)). Enbart behovet av att
snart få tillstånd en samlad somatisk och psykiatrisk utredning skulle också kunna motivera
heldygnsvård, för att vid utskrivningstillfället ha en klar behandlingsplan.
21 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
En viktig fråga i projektarbetet är hur heldygnsvård lämpligen kan integreras med öppenvård i ett
processtänkande. Området är under beredning där frågor som vårdprogram, planerade inskrivningar,
ömsesidiga konsultinsatser och möjlighet till gemensamma rondsystem mellan öppenvård och
heldygnsvård framlyfts. Arbetet i gruppen sker utifrån devisen: ”Innan utskrivning sker från
slutenvård skall det alltid finnas en kontakt etablerad med öppenvård som har ansvar/kompetens att
följa upp efterförloppet till det akuta tillståndet som föranledde heldygnsvård”. I slutrapporten
kommer att lämnas ett dokument som särskilt belyser vikten av ett gott och processinriktat
samarbete mellan öppenvård och heldygnsvård vid vård av personer med ett dopningsmissbruk.
Reflektioner kring personal- och kompetensfrågor för utredning och behandling av
dopningsproblematik
Projektets erfarenheter hitintills är att behandling av dopningsmissbruk bör ske inom ramen för en
beroendemottagning eller, om symptombilden motiverar ett multidisciplinärt angreppssätt, en för
ändamålet specialiserad verksamhet. I det senare fallet innebär detta konkret att tillgång till
beroendepsykiatrisk kompetens, specialistverksamheter inom kroppssjukvård och resurser från det
sociala området är nödvändiga och avgörande faktorer för såväl godtagbar retention i behandlingen
som framgång i behandlingen uttryckt i termer av drogfrihet och fysiskt/psykisk välbefinnande över
tid.
I projektets slutrapport kommer förslag att lämnas på hur ett kliniskt basutbud respektive ett
specialistutbud kan byggas upp med adekvat innehåll och bemanning för uppdraget. De
rekommendationer som redan idag kan lämnas är sprungna dels utifrån missbruksutredningens
skisser, dels ur erfarenheter uppnådda i specialistmottagningen i Örebro och dels från den
mottagningsverksamhet för dopningsmissbruk som sedan ett antal år bedrivits vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.
Erfarenheterna har visat att specialistområdena endokrinologi, beroendepsykiatri, dermatologi,
kardiologi, ortopedi och plastikkirurgi ofta avropas i behandlingen av dopningsmissbruk. De är
därför viktiga kompetensområden som bör integreras i behandlingskonceptet för målgruppen.
Insatserna från de olika specialiteterna bör aktiveras i behandlingen utifrån det sammanhang och
omfattning som den individuellt utformade vårdplanen anger (se flödesschemat under punkt 4.3.2).
Urvalet av yrkeskompetenser till en specialistmottagning för dopningsmissbruk kan med vissa
undantag utgå ifrån den sammansättning av yrkeskategorier som betjänar en ”normal”
beroendemottagning, d.v.s. beroendeläkare, psykolog, sjuksköterska, socionom och arbetsterapeut.
En dopningsmottagning bör utöver dessa också bemannas med läkare i endokrinologi, läkare i
psykiatri, samt sjukgymnast (värdet av att ha tillgång till sjukgymnast kommer att beskrivas under
ett särskilt avsnitt i slutrapporten). I samband med vårdplanering och rondgenomgång bör
resurspersoner från de fyra ytterligare specialistområdena, som nämns i stycket ovan, finnas
tillgängliga när så är indikerat.
I projektansökan har påtalats, vid flera tillfällen, att stora utbildningsbehov föreligger för att höja
kompetensen för personal inom vården av dopningsmissbrukare. Utbildningsbehoven är uttalade
från samtliga inom området verksamma yrkeskategorier. I projektet pågår ett arbete med att ta fram
såväl grundutbildningsprogram som vidareutbildningsprogram för personal inom hälso- och
sjukvård samt socialtjänst. Förslaget från projektarbetet är att sådana utbildningsinsatser bör
22 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
tillhandahållas via det framtida Nationella kompetenscentrumet i linje med vad
Missbruksutredningen föreslog. I slutrapporten redovisas ett mera detaljerat förslag till
utbildningsprogrammens innehåll, samt förslag till system för certifiering av personal verksamma
inom dopningsområdet.
Kommunens ansvar och beredskap för mötet med personer med
en dopningsproblematik
Kommunernas drogförebyggande arbete har i huvudsak fokuserats på alkohol, narkotika och tobak.
Tidigare satsningar från regeringen har inneburit möjligheter till projektmedel för att kunna anställa
drogsamordnare eller andra specialisttjänster. Det har genomförts stora satsningar på utbildning
inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdet, som har ökat kunskapsnivån i landet som helhet.
Däremot har utbildning i ämnet dopning och möjligheter till vård och behandling för personer med
dopningsproblematik varit mycket begränsad. De befintliga behandlingsinstitutionerna är heller inte
specialiserade på dopningsproblematik och har inte specifika kunskaper i behandling av
steroidmissbrukare. Det finns även väl fungerande brukarorganisationer inom andra
missbruksområden men ingen utpräglad inom dopningsområdet.
Dopningsfrågan har inte upplevts som ett ansvar för kommunerna, utan andra aktörer som
idrottsrörelsen, polis och landstingens beroendevård har setts som naturliga ”ägare” av frågan. I de
fall kommunerna har kommit i kontakt med dopning har det varit när personer sökt bistånd för vård
eller behandling och har som regel då gällt ett blandmissbruk där AAS är en del av problematiken.
Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att
enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar
som vilar på andra huvudmän. I samband med att socialtjänsten kommer i kontakt med personer som
använder AAS framkommer problem, som exempelvis våld i nära relationer. En steroidmissbrukare
ser sig själv och sin träning som det centrala. Anhöriga och barnen blir inte viktigast, utan kan
upplevas som störande inslag i den fokusering som finns i missbruket och träningen. I vissa fall kan
det bli aktuellt med skyddat boende för missbrukarens partner och barn.
Barnkonventionen innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn. I landets kommuner
skall barnkonventionen genomsyra allt arbete. Det innebär att barn till missbrukare skall kunna
erbjudas stöd och hjälp. Enligt Socialtjänstlagen skall socialnämnden
• verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden.
• bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete, för att förhindra att barn
och ungdom far illa.
• aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av
alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt
dopningsmedel.
I Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) § 9a står: ”Kommunen ska ingå en överenskommelse med
landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra
beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer
23 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på
innehållet i överenskommelsen.”
När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska
kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om
kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov
tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas
och socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren erhåller den hjälp och vård
som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den
enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Av planen skall följande
framgå:
1.
2.
3.
4.
Vilka insatser som behövs.
Vilka insatser respektive huvudman ska svara för.
Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget.
Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
För att kommunerna skall kunna arbeta förebyggande mot dopning krävs kunskap om AAS och en
strategi i arbetet med barn och ungdomar som man möter i miljöer där ungdomar vistas. En strategi
som är viktig i framtiden är att öka upptäcktsrisken för dem som har tänkt sig att pröva AAS eller
andra dopningsklassade preparat. Kunskapsnivån i kommunerna är idag låg och riktade
utbildningsinsatser behövs till yrkesgrupper som har en nära kontakt med ungdomar, t.ex.
idrottslärare, fritidsgårdspersonal, barn och elevhälsoteam samt fältassistenter. Hur kunskaper om
dopning kan implementeras i utbildningsprogram vid universitet och högskolor kommer att vara en
viktig del i framtida kompetensutveckling.
Vidare finns ett behov av att utveckla parrådgivning/parsamtal när man söker hjälp för sitt missbruk.
En sådan verksamhet bör organiseras inom ramen för hälso- och sjukvård.
För några kommuner i landet har PRODIS utvecklingsmedel inneburit möjligheter att genomföra
samverkansprojekt. Exempelvis har ett nära samarbete utvecklats genom projektet ”100 % Ren och
hård träning” mellan företrädare för kommun, polis, länsidrottsförbund, privata gymanläggningar
och landstingens utbud av beroendevård. På detta sätt har man kunnat utbilda personal på
gymanläggningar och tagit fram policydokument i det förebyggande arbetet mot dopning. Det är
viktigt att denna satsning kan fullföljas och att det finnas ekonomiska utvecklingsmedel att söka.
SMADIT/dopning - en samhällelig samverkan även i
dopningsfrågan
Det finns olika vägar till att få hjälp med dopningsmissbruk i region Örebro län. De vanligaste sätten
är naturligtvis att själv ta kontakt med Dopningsmottagningen (egensökande), eller att remiss till
mottagningen utfärdas av annan sjukvårdsinrättning alternativt socialtjänst.
I projektlänet finns dessutom ytterligare en väg in till behandling – nämligen via den så kallade
SMADIT- modellen (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken). Modellen bygger på ett nära
samarbete mellan polis, hälso- och sjukvård samt kommunernas socialtjänst i länet. Syftet med
24 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
insatsen är att kunna erbjuda vård- och behandling i direkt anslutning till att polisen identifierat och
ingripit vid ett pågående missbruk av alkohol och/eller droger. I projektlänet finns, till skillnad från
de flesta andra län, tillgänglighet till behandlingserbjudande under veckans alla dagar och dygnets
alla timmar året runt, oavsett om polisens upptäckt skett i en trafiksituation eller i ett sammanhang
där fordon inte använts. Insatsen inkluderar även missbruk av dopningspreparat, vilket särskilt bör
uppmärksammas och eventuellt föreslås ingå i det nationella SMADIT- konceptet. Inte minst då det
i NKD-projektet visat sig vara en framgångsfaktor att tidigt kunna intervenera i ett
dopningsmissbruk. Sedan NKD projektets start har 26 personer uppmärksammats vid några få
riktade insatser mot dopning, omhändertagits av polis och via SMADIT erbjudits behandling i
Dopningsmottagningen. Ta gärna del av Beroendecentrums, Region Örebro län, hemsida för
ytterligare information om SMADIT-verksamheten.
Dopning och körkort
Att använda dopningspreparat utgör alltid en risk för att inte få, behålla eller återfå körkortstillstånd,
vilket klart framgår av Transportstyrelsens skrivning enligt nedan:
”Om du missbrukar eller är beroende av alkohol, läkemedel eller andra droger kan du
inte få ha körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation förrän du har visat att du kan
hålla dig nykter och drogfri. Ett läkarintyg måste styrka att du har normala blodprover
när det gäller alkoholkonsumtion och när det gäller annat än läkarordinerat bruk av
droger, att du är helt fri från allt sådant bruk. Exempel på sådana droger är: opiater,
amfetamin, cannabis, hallucinogener, GHB och flyktiga lösningsmedel,
narkotikaklassade läkemedel och anabola steroider” (Transportstyrelsen 2013).
Missbruk av AAS utgör således ett hinder för innehav av körkort enligt TSFS 2013:2, kap 12 och
14, § 1 och 2. Om man döms för brott enligt dopningslagen (SFS 199:1969) kan det bl.a. ge
konsekvenser för körkortet. Utifrån Körkortslagen kan körkortsinnehavet komma att ifrågasättas och
eventuellt återkallas. För att få behålla körkortet eller för att ansöka om körkortstillstånd kan
körkortsinnehavaren bli tvungen att lämna ett visst antal prover för att påvisa nykter- och drogfrihet.
Antalet prover avseende AAS, samt hur lång observationstiden Transportstyrelsen efterfrågar,
varierar, men det vanligaste är minst sex månaders observationstid med minst tre laboratorieanalyser
av urin. Ytterligare förtydliganden kring dopning och körkort kommer att ges i slutrapporten.
Övriga aktiviteter/insatser under verksamhetsåret
Under projektår 2014 har ett antal delområden, förutom de som redan redovisas i delrapporten, varit
föremål för genomlysning och bearbetning. Ett fortsatt fördjupningsarbete pågår kring flera av dessa
under 2015. Projektledningen har valt att i innevarande rapportering endast omnämna vilka områden
som har aktualiserats under 2014. Avsikten är att återkomma i slutrapporten med utförlig
dokumentation för de områden som bedöms inneha ett ”kliniskt nytta/nyhetsvärde” utifrån
projektuppdraget. Exempel som kan nämnas är
•
•
•
redovisning av skäl till valet av deltagande yrkesprofessionerna i projektarbetet
utveckling och utvärdering av kliniska manualer samt flödesschema
anhörigstöd
25 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
analys av lämplig organisatorisk tillhörighet för en dopningsmottagning
en ansats till att estimera kostnaden för en dopningspatient (vård, samhälle)
riktlinjer för det multidisciplinära samarbetet
dopningsproblematik – kriminalvård
redovisning och utvärdering av värdet av Sara Stanfords examensarbete (läkarutbildning,
Sahlgrenska 2010) ”Ökad mortalitet för patienter på Resurscentrum för hormonmissbrukare”
(Thord Rosén, handledare)
dopningsproblematiken sett i ett folkhälsoperspektiv – bl.a. tidig upptäckt
utvärdering av värdet av Prodis nationella och regionala arbete
tolvstegsmodellens användbarhet i behandlingen av dopningsproblematik
tillgänglighet till rådgivning för patienter och/eller anhöriga.
Kvalitetsregister
Verksamheter i landet som erbjuder någon form av behandlingsmöte för målgruppen har sedan ett
antal år framlyft vikten av att inrätta ett specifikt kvalitetsregister för behandling av
dopningsmissbruk. Frågan uppmärksammades också i ”Missbruksutredningen”. Inrättandet av ett
specifikt kvalitetsregister kan fylla flera viktiga funktioner både för den enskilde patienten men
också för vårdgivaren. Exempelvis utgör ett kvalitetsregister en viktig grund och ett incitament till
att utveckla och förbättra metoder och specifika vårdprogram för dopningsmissbruk, vilket
naturligtvis höjer såväl patientsäkerhet som medicinsk säkerhet i behandlingen. Ett register skapar
också genom sina tänkta basfaktaregistreringar goda grundförutsättningar till att ge bättre kunskap
om målgruppens ”utseende”, dvs. social skiktning, fysisk och psykisk hälsa, graden av kriminalitet
m.m. Inte minst skapas goda förutsättningar att finna orsaker till problemets uppkomst och
därigenom en vägledning till preventiva insatser.
En annan viktig funktion för ett tänkt register är att utgöra ett verktyg i analysarbetet till att fastställa
hur stor dopningsproblematiken är i ett nationellt perspektiv och vidare om problematiken är
tillväxande eller avtagande över tid.
Ett kvalitetsregister för dopningsmissbruk bör hämta registerdata åtminstone från två kliniska
insatsområden – nämligen från det beroendemedicinska/beroendepsykiatriska och det
endokrinologiska, om registret skall kunna fylla den funktion som eftersträvas.
Frågan om att inleda ett utredningarbete i syfte att uppstarta ett kvalitetsregister har funnits på
NKD:s styrgrupps agenda vid flertal tillfällen under året. Beslut om att så skall ske fattades vid årets
sista styrgruppsmöte. Arbetet med urvalet av lämpliga personer till en arbetsgrupp har inletts och ett
samarbete med SBR (Svenskt beroenderegister) påbörjades vid utgången av verksamhetsåret 2014.
I ansökan till Socialdepartement om projektmedel för 2015 är inrättandet av ett kvalitetsregister en
central fråga, och ambitionen är att ett det ska finnas att tillgå senast 1 januari 2016.
Informations- och utbildningsinsatser under projektåret
Ambitionen under 2014 har varit att sprida projektets kunskap om dopning runt om i landet.
Informationsinsatserna har i huvudsak genomförts genom att tillhandahålla ett stort antal
föreläsningar och en nationell konferens i ämnet dopning utifrån vunna erfarenheter i projektet.
26 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Vidare har en facebooksida utvecklats, en broschyr har framtagits och stort arbete har gjorts för att
framställa den slutrapport som i och med projektets förlängning kommer att vidareutvecklas under
2015. Slutrapporten kommer att skrivas på ett sådant sätt att den kommer att kunna användas som ett
referensmaterial för verksamheter som kommer i kontakt med dopningsproblematik och därmed är
den en del av informationsinsatserna.
Med 44 föreläsningar, inklusive de som har verkställts via mottagningen i Göteborg, har NKD under
innevarande projektår bidragit till att öka medvetenhet och kunskap för politiker, distriktsläkare,
kardiologer, endokrinologer, psykiater, sjuksköterskor, socionomer och studenter m.fl.
Föreläsningarna har dels utförts under studiebesök på Dopningsmottagningen, men främst genom att
föreläsa i städer såsom Malmö, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Norrköping.
Föreläsningsinsatserna har under 2014 fokuserats på södra Sverige och Mellansverige. Under 2015
riktas insatserna istället till städer norr om Mälardalen: Sundsvall, Östersund, Skellefteå, Luleå och
Umeå. I bilaga 3 redovisas de föreläsningar som genomförts.
Den 15 oktober genomförde projektet en nationell heldagskonferens i ämnet dopning i Örebro, som
riktade sig till verksamma inom dopningsområdet. Av de drygt 210 deltagare som närvarade under
dagen var de flesta personal från missbruks- och beroendevård runt om i landet. Det bedöms dock
ändå ha varit en god blandning av olika verksamheter och yrkesgrupper. Exempelvis närvarade
också personal från kommuner, kriminalvård, universitet, polis, samt politiker. Planeringsarbetet av
konferensen påbörjades redan i februari som en parallell aktivitet till annan verksamhet i projektet.
Framtagande av informationsmaterial, direktreklam via mail, anmälningsadministration och
förberedelser inför genomförande är några exempel på aktiviteterna under förarbetet. I bilaga 4
redovisas konferensprogrammet.
Utifrån utvärderingenkäter och muntliga omdömen görs bedömningen att deltagarna generellt sett
upplevt konferensen som mycket bra. En av insikterna från utvärderingen är att olikheterna är stora
gällande vilken typ av information som efterfrågas. Variationer i förkunskaper om dopning och
olikheter gällande yrkesmässigt perspektiv på problematiken är två delförklaringar. Denna insikt
kommer att ha en inverkan på de informationsinsatser som görs framöver.
Ett viktigt inledande arbete inför informationsinsatserna i projektet har varit att, utöver annat
föreläsningsmaterial, ta fram en broschyr som på ett kortfattat och lättillgängligt sätt också kan
användas i det kliniska arbetet. Broschyren arbetades fram under våren 2014 (se hänvisning i bilaga
5) och är ett viktigt informationsmaterial för Dopningsmottagningen och det kommande
kompetenscentrumet. Under april månad 2015 kommer den att genomgå en revidering, vilken
redovisas i slutrapporten.
Nödvändigheten av att finnas med i olika media har varit ett frekvent förekommande
diskussionsämne i Dopningsmottagningens verksamhet under flera år. 2014 fastslogs att ett försök
skulle göras att använda Facebook som en informationskanal under projekttiden, för att utvärdera
effekterna av en sådan insats. Avsikten med att använda Facebook är att tillhandahålla en delvis
öppen kanal för information om projektets utveckling och om dopning, speciellt kring AAS och
kosttillskott. Facebooksidan används bland annat till att publicera aktuella frågor och händelser
kring dopning, konferenser och olika evenemang.
NKD har under året också deltagit i både TV- och radiosändningar och på så sätt spridit information
om projektet och dopning.
27 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Styrgruppsarbete under 2014
En styrgrupps sammansättning, nivån på ledamöternas kompetens och engagemang, och med vilken
tydlighet och struktur som styrgruppen leder det givna uppdraget, återspeglas ofta direkt i kvaliteten
i den produkt som levereras från arbetsorganisationen den är satt att leda. Ett stort arbete har därför
nedlagts på att finna lämpliga representanter, sett ur ett nationellt perspektiv, till styrgruppen.
Erfarenhet av antingen klinisk behandling, ledarskap eller forskning inom beroendevård var krav
som lyftes fram inför nomineringen av ledamöter till styrgruppen, samt ett stort intresse av
dopningsfrågan. Vid nomineringen togs även hänsyn till att olika geografiska delar av landet skulle
finnas representerade i styrgruppen (representation från såväl storstadsperspektiv som
landsortsperspektiv).
Ett ytterligare önskemål från projektägaren var att styrgruppen skulle inneha en så bred samhällelig
representation som möjligt. Brukarorganisationerna erbjöds plats i styrgruppen, men valde istället att
säkra delaktigheten och insynen i projektet genom löfte om att få återkommande redovisningar och
diskussioner i Beroendecentrums brukarråd om det fortlöpande arbetet i NKD, vilket har skett via
projektledaren vid fem tillfällen under 2014. Representanter från brukarorganisationerna har även
ingått i arbetsgrupper inom projektområde ”klinisk praktik”.
Styrgruppen för projekt NKD konstituerades formellt 10 december 2013, med ett antal om 15
ledamöter (med möjlighet till att vid behov adjungera ledamöter med särskild kompetens när så
behövdes). Sammanträden har skett vid följande tillfällen: 140128, 140310, 140520, 140827,
141021 -22 och 141216. Styrgruppssammanträdet i oktober kombinerades med ett internat på Loka
Brunn, där fokus låg vid uppdatering och sammanställning av årets genomförda arbete, samt där
aktivitetsplanering för 2015 aktualiserades.
Styrgruppens arbete har tagit sin utgångspunkt i den från Örebro läns landsting ingivna
projektansökan. Styrgruppen har tillsatt tre expertgrupper för respektive område som i
projektansökan anges som särskilt angelägna att belysa, med för vardera expertgruppen särskilt
utsedd ordförande. Styrgruppen har kontinuerligt följt upp arbetet i de olika expertgrupperna och vid
behov korrigerat ”färdriktningen” under arbetets gång. Vidare har styrgruppen ansvarat för,
aktivitets- och tidsplanering, rekryteringen av kompetenspersoner till projektet, budget, samt
övergripande frågor som är relaterade till projektets dagliga drift (i huvudsak genom projektledare
som också är föredragande i styrgruppen). Styrgruppen har dessutom ansvarat för att dokumentation
av i projektet inhämtad kunskap sker i delårsrapporter och slutrapport, i enlighet med
Socialdepartementets föreskrift, samt stått som garant för att denna kunskap får nationell spridning.
Projektmedelsdisposition
Region Örebro län kommer att senast 31 mars 2015 leverera en separat ekonomisk redovisning till
Kammarkollegiet av hur projektmedlen för NKD disponerats under året. Rapporteringen kommer att
ske i enlighet med de förskrifter som lämnades då beslutet om projektmedel förmedlades.
Innevarande delrapport kommer således inte att beskriva hur ekonomiseringen av projektet sett ut
under året. Ambitionsnivån är i stället att i rapporten ge en översiktlig bild av de olika
fördjupningsinsatser och riktade studier som projektmedlen möjliggjort hitintills inom
kunskapsområdet dopning.
28 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Rent allmänt kan nämnas att en relativt stor del av projektmedlen har använts för att skapa
förutsättningar till att personer med unik kompetens inom projektets tre expertområden ekonomiskt
kunnat kompenseras (frikopplas från sina ordinarie uppdrag under kortare perioder), för att bedriva
fördjupningsstudier inom specifika områden och därmed kunnat leverera ”ny kunskap” inom
området dopning till slutrapporten.
Region Örebro län – intressent till förvaltning av NKD efter
projektavslut
Behovet av och tankarna kring att för beroendevården inrätta ett nationellt tillgängligt forum för
lärande och kunskapande inom område dopning har funnits i Sverige under i stort sett hela 2000talet. Frågan fick särskild aktualitet då de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård
publicerades av Socialstyrelsen år 2007. Förväntningar fanns att riktlinjerna skulle ge vägledning i
behandlingsmötet med dopningsmissbrukare, men dessvärre gavs inga sådana. Rekommendationer
för behandling av dopningspatienter exkluderades med motiveringen att tillräckligt utvärderade
behandlingsmetoder och adekvat forskning saknades för området.
Frågan fick ny aktualitet i samband med publiceringen av ”Missbruksutredningen” år 2011, där
kunskapsbristen kring dopningsområdet tydligt uppmärksammades och förslag angavs hur detta
skulle kunna åtgärdas. Inom beroendevården runt om i landet hystes en stor förhoppning om att ett
beslut skulle fattas av regeringen i riktning med ”Missbruksutredningens” förslag, men så blev inte
fallet.
I Örebro läns landsting har kunskapsutvecklingen inom dopningsområdet följts med stort intresse
över åren, eftersom landstinget redan 1997 började erbjuda länets invånare en basal
behandlingsmöjlighet för dopningsmissbruk i Beroendecentrums generella utbud av beroendevård.
Denna behandlingsmöjlighet har utvecklats till att missbrukare av dopningspreparat, sedan mars
månad 2012, kan erbjudas behandling i en för Sverige unik specialistmottagning för
dopningsmissbruk.
Att ny kunskap och nya metoder behöver utvecklas för mötet med dopningsmissbrukare har stått
klart för såväl politisk ledning som kliniskt verksamhetsansvariga i Örebro. De metoder och redskap
som utvecklats i den traditionella beroendevården har inte ansetts tillräckliga för att uppnå ett gott
resultat för patienter med en dopningsproblematik. Erfarenheten från Dopningsmottagningens arbete
är att behandlingen behöver ske utifrån multidisciplinära, samlade och samtidiga insatser, där flera
av hälso- och sjukvårdens specialiteter behöver ingå. Slutsatserna från mottagningens arbete är att
det föreligger behov av att utveckla nya behandlingsmetoder, samt att uppdatera och
kompetensutveckla utförarna av vård- och behandling inom dopningsområdet, såväl specifikt som
generellt, för att uppnå en hög kvalitet i vården.
Avrapporterade erfarenheter från Dopningsmottagningens verksamhet till ledningen i Örebro läns
landsting utgjorde incitament till att landstinget fann anledning till och beslöt att hos
Socialdepartementet ansöka om ekonomiska medel för att utöka kunskapen och kompetensen i mötet
med målgruppen. Redan i samband med Örebro läns landstings ansökan om medel för projektarbete
2013 respektive 2014 var frågan om hur den framtida förvaltningen av i projektet vunna kunskaper
och erfarenheter skulle kunna tillvaratas. Diskussionen intensifierades i landstingsledningen
sommaren/hösten 2014, vilket resulterade i att landstinget i ansökan om projektmedel för 2015
29 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
erbjöd möjligheten till att vidareutveckla och förvalta ett nationellt kompetenscentrum för
dopningsproblematik efter projektets avslut, d.v.s. från 1 januari 2016. Utöver
Dopningsmottagningens kliniska särställning i landet är universitetssjukhusets nära anknytning till
det lokala universitetets läkar- och vårdutbildningar, samt ortens geografiska läge i landet, skäl som
talar för placeringen av ett kunskapscentrum i Örebro.
Detta kompetenscentrum (se figuren nedan) har som mål att samla den nationella expertisen inom
dopningsområdets olika segment, för att i samverkan förmedla vidare den kunskapsmassa som i
dagsläget finns inom område dopning till verksamheter som efterfrågar sådan. Föreslaget
kompetenscentrum ska också bedriva högspecialiserad vård, samt bidra till att fylla det behov av
kunskap inom dopningsområdet som kan estimeras i ett framtidsperspektiv.
Högspecialiserad
klinisk
behandlingsverksamhet
FoU
nationell, nordisk,
internationell
Utbildning
och
kunskapsbank
Rådgivning/konsultation
för
sökande/anhöriga
30 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 1
Projektambition 2014
Vid ingången till verksamhetsåret uttalade projektägare och styrgrupp nedanstående
ambitionsnivå för arbetet i NKD år 2014 (reviderades och uppdaterades i viss mån hösten 2014, se
kapitel 1 ”Inledning”):
•
Projektansökans uppsatta mål skall till fullo uppnås före årets utgång och resultatet av
insatserna vara väl dokumenterade i delårsrapporten och delgiven styrgruppen senast vid
februari månads utgång 2015. De mål och aktiviteter som inte avklarats fullt ut under 2013
(anledningen till detta redovisas i kapitel 2) skall även de vara genomförda innevarande år.
•
Samtliga insatser som utförts i projektet skall inrymmas inom den ekonomiska ram som de
beviljade projektmedlen för 2014 utgör. Således skall det ekonomiska
redovisningssystemet vara så utformat att kostnader för projektarbetet tydligt kan
särskiljas vid årets slut från kostnader genererade av Dopningsmottagningens ordinarie
drift.
•
Under projektåret vunna erfarenheter och kunskaper skall kontinuerligt spridas nationellt
och forum och former för detta ska framarbetas.
•
Arbetet i projektet skall organiseras och genomföras på ett sådant sätt att goda
förutsättningar skapas för ett möjligt fortsatt projektarbete även 2015. Ett fortsatt
projektarbete bör då inneha ett tydligt fokus på att ge förslag till ett förvaltande av ett
Nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik utifrån innehåll, arbetsformer och
övergripande organisation, samt med målsättningen att det ska vara möjligt att starta upp
verksamheten januari 2016.
•
Om förutsättningar inte ges till fortsatt projektarbete under 2015 skall projektet leverera
en slutrapport senast 31 mars 2015 innefattande alla projektinsatser som utförts från
projektets startdatum 2013. Slutrapporten skall bl.a. ge aktuellt kunskapsläge i
dopningsfrågan, d.v.s. redovisa aktuell och kliniskt tillämpbar forskning, ge
rekommendationer och riktlinjer för tidig upptäckt av ett pågående dopningsmissbruk,
mallar för utrednings- och diagnostikarbetet, samt ge anvisningar hur behandling av
dopningsproblematik kan ske i närsjukvård respektive specialistnivå.
32 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 2
Projektmedverkande i Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för
dopningsproblematik (NKD) år 2014
Styrgruppssammansättning
Gerhard Larsson (ordf.)
Tommy Strandberg (proj.led.)
Olof Beck
Ylva Böttiger
Pierre Holstensson
Lars Kjellin
Åsa Magnusson
Lars-Håkan Nilsson
Fred Nyberg
Lars Rehnman
Thord Rosén
Kurt Skårberg
Sören Svensson
Matilda Arnesdotter (adj.)
Pernilla Göthlin (adj.)
Spyridon Kilaidakis (adj.)
Sara Ljungdahl (adj.)
Tidigare regeringens särskilda utredare, ”Missbruksutredningen”
Verksamhetschef, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Professor, områdeschef, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska Institutet
Överläkare och professor i klinisk farmakologi, Linköpings universitet
Projektadministratör NKD, Örebro läns landsting
Forskningsledare, Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting
Områdeschef, Beroendecentrum Malmö, Region Skåne
Medicinsk rådgivare, Kriminalvårdens huvudkontor
Seniorprofessor, Biologisk beroendeforskning, Uppsala Universitet
Överläkare/psykiatri, Allmänpsykiatri USÖ, Örebro läns landsting
Överläkare/docent, Endokrinologiska Kliniken, Sahlgrenska Univ.sjukhuset
Programansvarig och med.dr, Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting
Planeringssekreterare, Örebro Brottsförebyggande Råd, Örebro kommun
Beteendevetare, Skyddsvärnet Göteborg
Enhetschef, sjuksköterska, Vårdavd., Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Chefsöverläkare, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
ST-läkare allmänmedicin, Västra Götalandsregionen
Tidigare medlemmar
Wanda Buchert
Lotta Molin
Mona Soholat(adj.)
Kurator, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Medicinsk sekreterare, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Psykiatriker, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri, Örebro läns landsting
Verksamhetsledning
Gerhard Larsson
Tommy Strandberg
Kurt Skårberg
Pierre Holstensson
Styrgruppsordförande
Projektchef, Örebro läns landsting
Programansvarig för Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting
Projektadministratör NKD, Örebro läns landsting
Expertgrupp ”Forskning & Etik"
Lena Ekström
Ingemar Engström
Nina Gårevik
Mathias Hallberg
Anders Hammarberg
David Hoff
Anders C Håkansson
Lars Kjellin (ordf.)
Anna Petersson
Mikael Sandlund
Kurt Skårberg
Agneta Öjehagen
Universitetslektor, Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet
Professor, forskningsledare och överläkare, PFC, Örebro läns landsting
Medicinsk doktor, sjuksköterska, Dopingjouren, Stockholm läns landsting
Universitetslektor, Inst. för farmaceutisk biovetenskap, Uppsala universitet
Med.dr och psykoterapeut, Centrum för psykiatriforskn., Karolinska Institutet
Universitetslektor i socialt arbete, Lunds universitet
Med.dr, ST-läkare, Beroendecentrum Malmö, Region Skåne
Forskningsledare, Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting
Ph.D, Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet
Professor och överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet
Programansvarig och med.dr, Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting
Seniorprofessor, psykosoc. forskning, Medicinska fakulteten, Lunds universitet
33 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 2
Expertgrupp ”Laboratoriemedicin”
Åke Andrén-Sandberg
Olof Beck (ordf.)
Jenny Brunnegård
Karin Engström
Magnus Ericsson
Clas-Göran Eriksson
Therese Hansson
Jörn Schneede
Professor i kirurgi, samt Riksidrottsförbundets dopningsexpert
Professor och områdeschef, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska Institutet
Sjukhuskemist, Enheten Laboratoriemedicin, Västra Götalandsregionen
Sjukhuskemist, Akutlaboratorium och Specialkemi, Örebro läns landsting
Enhetschef, Dopinglaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset
Medicinskt ledningsansvarig läkare, kemi, Örebro läns landsting
Sjukhuskemist, Klinisk kemi, Labmedicin, Region Skåne
Avd.chef, lektor och överläkare, Klinisk farmakologi, Umeå universitet
*
Kurt Skårberg (se styrgruppen) har under projektåret 2014 varit ordförande för expertgruppen ”Klinisk
praktik” som består av fyra undergrupper. I varje undergrupp har samordnare utsetts.
Expertgrupp ”Klinisk praktik – prevention, tidig upptäckt och gym”
Peter Alm
Peter Bergvall Virtanen
Thomas Falk
Lars Gavelin
*
Pernilla Göthlin (samordn. )
Erik Hellmén
André Höglund
Tony Quiroga
Charlotta Rehnman Wigstad
Representant från brukarorganisationerna
Dopningshandläggare, Örebro läns Idrottsförbund
Chef, Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting
Skötare, Vårdavdelning, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Enhetschef, sjuksköterska, Vårdavd., Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Ansvarig för nutrition, Örebro läns Idrottsförbund, Adjunkt, Örebro univ.
Personlig tränare och gymansvarig, Friskis och svettis, Örebro
Polis, antidopningsansvarig, polismyndigheten Örebro län
Projektsamordnare, PRODIS, Stockholms läns landsting
Expertgrupp ”Klinisk praktik – område psykiater & psykolog”
Björn Bergman
Carin Briland
Isabelle Claesson
Björn Lindquist
Lars Rehnman
*
Mona Soholat (samordn. )
Psykolog, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Överläkare, Östermalms Beroendemottagning, Stockholms läns landsting
Psykolog, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Psykiatriker, Rättspsykiatri, Örebro läns landsting
Överläkare/psykiatri, Allmänpsykiatri, Örebro läns landsting
Psykiatriker, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri, Örebro läns landsting
Expertgrupp ”Klinisk praktik – psykosocialt område”
*
Matilda Arnesdotter (sam. )
Annica Börjesson
Jens Börjesson
Tommy Moberg
Göran Olsson
Maria Ågren
Beteendevetare, Skyddsvärnet Göteborg
Sjuksköterska, Dopingjouren, Stockholms läns landsting
Psykiatrisjuksköterska, Maria Ungdom, Stockholms läns landsting
Socionom, Göteborgs universitet
Regional sjukvårdssamordnare, Kriminalvården
Arbetsterapeut, Beroendecentrum, Örebro läns landsting
Expertgrupp ”Klinisk praktik – område somatik”
Monica Eneholm
Panagiota Lazarido
Mikael Lehtihet
Martin Lindholm
*
Sara Ljungdahl (samordn. )
*
Thord Rosén (samordn. )
Överläkare, beroendeläkare, neurolog, Örebro läns landsting
Överläkare, Sektionen för endokrinologi och diabetes, Örebro läns landsting
Överläkare, omr. endokrinologi m.fl., Karolinska universitetssjukhuset
Kardiolog, Västmanlands sjukhus Västerås
ST-läkare allmänmedicin, Västra Götalandsregionen
Överläkare/docent, Endokrinologiska Kliniken, Sahlgrenska Univ.sjukhuset
34 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 3
Genomförda föreläsningar
Under 2014 har ett flertal föreläsningar genomförts inom ramen för projektet. Detta har skett genom att
projektdeltagare har besökt verksamheter och evenemang, samt att studiebesök har tagits emot i
Dopningsmottagningens verksamhet. Nedanstående tabell redogör för dessa tillfällen.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Datum
Verksamhet
2014-01-09
2014-01-10
2014-01-27
2014-02-04
2014-02-07
2014-02-07
2014-02-18
2014-02-24
2014-03-05
2014-03-11
2014-03-17
2014-03-21
2014-03-25
2014-04-22
2014-04-28
2014-05-08
2014-05-08
2014-05-09
2014-05-10
2014-05-21
2014-05-22
2014-06-05
2014-07-10
2014-08-13
2014-08-26
2014-09-04
2014-10-08
2014-10-09
2014-10-13
2014-10-15
2014-10-16
2014-10-23
2014-10-27
2014-10-28
2014-11-03
2014-11-04
2014-11-06
2014-11-11
2014-11-12
2014-11-13
2014-11-19
2014-11-21
2014-11-24
2014-11-26
Psykiatrinämnden, Örebro läns landsting
Studiegrupp från Västmanland
Partipolitisk information (M)
Risbergska skolan (elever)
Partipolitisk information
Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Dialogmöte Karolinska institutet, Huddinge
Skyddsvärnet, Göteborg
Klinikledning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Socionomutbildningen
Information till läkare
Endokrinologer
IHM/Idrott, Örebro universitet
Politiker från Jönköpings län
Gymföreläsning
Sjuksköterskekurs, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
ST-läkare
Kardiologernas vårmöte, Malmö
Dövidrottsforum
Frivårdsmyndigheten
Internationellt möte, Karolinska Institutet
Studiebesök från Maria Skåne
Partipolitisk information
Studiebesök från Kristianstad
Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Qvinnosamlingen, Göteborg
Göteborgs Läkarsällskap
Psykiatrisymposiet, Stockholm
Skyddsvärnet, Göteborg
Dopningskonferens, Örebro
Dopningskonferens, Uppsala
Receptarieutbildningen, Göteborg
Vårdpersonal, Folkets hus Karlskoga
Socionomer, Örebro universitet
Socialtjänst, Borås kommun
Behandlingspersonal Västerås
Distriktsläkardagar
Distriktsläkardagar
Undersköterskor, Göteborgs Utbildningscentrum
Psykiatriforum
Specialistutbildning endokrinologer, Västerås
Frivårdsmyndigheten Norrköping
Prodis Örebro län
Sjuksköterskor, Norrköping
35 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 4
36 (37)
REGION ÖREBRO LÄN
Bilaga 5
Besök www.regionorebrolan.se/dopningsmottagningen
för att ta del av informationen i broschyren.
37 (37)