Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik
Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik (NKD) Delrapport II Avser perioden 1 jan-31 dec 2014 REGION ÖREBRO LÄN Innehållsförteckning Bakgrund ..................................................................................................................................4 Projektförutsättningar 2014......................................................................................................5 Genomförda aktiviteter under året ...........................................................................................6 Expertgrupp ”Forskning och etik” ....................................................................................7 Det samhällsvetenskapliga perspektivet ....................................................................7 Samsjuklighet.............................................................................................................7 Behandlingsforskning ................................................................................................7 Långtidsstudier...........................................................................................................7 Angelägna forskningsområden ..................................................................................8 Etiska frågeställningar ...............................................................................................8 Forskningsplattform ...................................................................................................8 Expertgrupp ”Laboratoriemedicin” ..................................................................................9 Beskrivning av olika drogtester .................................................................................9 Fysiologiska undersökningar ...................................................................................12 Kosttillskott ..............................................................................................................15 Expertgrupp ”Klinisk praktik” ........................................................................................16 Dopningsmottagningen i Örebro – utveckling och nuvarande funktion och roll ....16 Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter ...............17 Somatisk utredning och behandling .........................................................................19 Psykologisk behandling ...........................................................................................20 Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter ...............................20 Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger – förekomst och konsekvenser .....................................................................................................21 Integrerad vård och behandling ...............................................................................21 Reflektioner kring personal- och kompetensfrågor för utredning och behandling av dopningsproblematik ........................................................................22 Kommunens ansvar och beredskap för mötet med personer med en dopningsproblematik.......................................................................................................23 SMADIT/dopning - en samhällelig samverkan även i dopningsfrågan..........................24 Dopning och körkort .......................................................................................................25 Övriga aktiviteter/insatser under verksamhetsåret ..........................................................25 2 (37) REGION ÖREBRO LÄN Kvalitetsregister .....................................................................................................................26 Informations- och utbildningsinsatser under projektåret .......................................................26 Styrgruppsarbete under 2014 .................................................................................................28 Projektmedelsdisposition .......................................................................................................28 Region Örebro län – intressent till förvaltning av NKD efter projektavslut ..........................29 Slutord ....................................................................................................................................31 Bilaga 1: Projektambition 2014 .............................................................................................32 Bilaga 2: Projektmedverkande i Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik (NKD) år 2014 .....................................................................33 Bilaga 3: Genomförda föreläsningar ......................................................................................35 Bilaga 4: Konferensprogram ..................................................................................................36 Bilaga 5: Dopningsmottagningens informationsbroschyr om AAS och kosttillskott ............37 3 (37) REGION ÖREBRO LÄN Till Socialdepartementet (Regeringskansliet) och Region Örebro län Bakgrund Det nationella kompetensutvecklingsprojektet för dopningsproblematik (NKD) startade hösten 2013. Syftet med projektet är att utifrån ett nationellt perspektiv öka kunskapen om dopning som fenomen och öka kompetensen i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare. Avsaknaden av tillräcklig kunskap och kompetens för missbruks- och beroendevården belystes bl.a. av regeringens särskilde utredare Gerhard Larsson i ”Missbruksutredningen” (SOU 2011:35). En av utredarens slutsatser uttrycktes bl.a. i termer av att ”nationella resurser snarast borde anvisas mot dopningsområdet för att åtgärda denna brist”. Inrättandet av ett nationellt kompetenscentrum angavs som ett konkret exempel på hur kunskapsbristen inom dopningsområdet kunde reduceras i ett första steg. Ett kompetenscentrum som enligt utredaren borde inneha uppdraget att bl.a. stimulera forskning, stödja utvecklingen av nya kliniska behandlingsmetoder anpassade för målgruppen och inte minst utgöra en nationell kunskapsbank inom dopningsområdet. Förslagen i ”Missbruksutredningen”, som förelades regeringen 2011, resulterade inte i någon proposition eller beslut om inrättande av ett kompetenscentrum för dopningsproblematik, och inte heller att behandling av dopningsberoende personer blev en uttalad uppgift för landsting/kommuner. Dåvarande regering valde istället att verka genom den tidigare beslutade ANDT-strategin, effektuerad i huvudsak via SKL:s ”Kunskap till praktik”. Konsekvensen blev som tidigare, d.v.s. att dopningsfrågan inte synliggjordes som eget problemområde på tillräckligt sätt, vilket t.ex. märktes i de generella nationella satsningar som gjordes i missbruks- och beroendevården och att ytterligare resurser för att behandla personer med dopningsproblematik i stort inte tillkommit i landet. Örebro läns landsting, genom Beroendecentrum, inledde redan i slutet av 2011 en diskussion med Socialdepartementet om det förelåg intresse och möjlighet till en stödfinansiering för ett projektarbete i landstinget med syftet att utveckla den kliniska kompetensen i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare. Under 2012 och våren 2013 intensifierades kontakterna, vilket resulterade i att en ansökan om projektmedel ingavs till departementet sensommaren 2013. Ansökan avsåg ett kompetensutvecklingsarbete som i första hand var tänkt att pågå under 2013 och 2014, med möjlighet till förlängning 2015 om så erfordrades. Projektmedel för år 1 beviljades i regeringssammanträde i oktober månad 2013 och för år 2 i december månad samma år. Projektarbetet kunde således övergå från förberedelsefas till genomförandefas hösten 2013. Socialdepartementet och Örebro läns landsting (nuvarande Region Örebro län) skissade redan i den inledande dialogen på ett projekt med en varaktighet om tre år. Formella omständigheter gjorde dock att beslut inte kunde tas om projektmedel för en treårs period, utan nya ansökningar måste inlämnas till och prövas av departementet för varje enskilt projektår. Så har också skett. Således beviljades vid regeringssammanträdandet den 29 januari 2015 medel för år 2015, d.v.s. det tredje och avslutande projektåret. Genom att beslut om medel för år 3 drog ut på tiden, bl.a. till följd av regeringsskiftet, har en osäkerhet rått huruvida projektarbetet vid årsskiftet skulle utmynna i en slutrapport eller i en delrapport. Styrgruppen fick därför först under 2014 inrikta sig på att projektet skulle avslutas vid årsskiftet 2014/2015 och att en publicering av en slutrapport skulle ske senast 31 mars 2015. Denna inriktning kom att ändras i slutet av året, efter regeringsskiftet, i och med det positiva gensvaret från 4 (37) REGION ÖREBRO LÄN Socialdepartementet angående möjliga projektmedel för 2015. Beslutet i styrgruppen blev då istället att en delrapport skulle färdigställas och inlämnas till Socialdepartementet senast 31 mars 2015 och att aktivitetsplaneringen för det nya projektåret skulle påbörjas. Verksamhetsåret 2014 kan således i skrivandets stund ses som den andra fasen av tre i en process fram till etablerandet av ett permanent Nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik. I den första fasen koncentrerades arbetet framförallt på att strukturera och organisera arbetsformerna för såväl kunskapsinhämtning som kliniskt behandlingsarbete, vilket framgår av delrapport I som inlämnades i mars 2014. Under innevarande verksamhetsår (fas II-2014) har arbetet i huvudsak präglats av ett fördjupningsarbete inom tre delavsnitt/specialistområden nämligen forskning/etik, laboratoriemedicin och klinisk praktik, vilket närmare redovisas i de olika delavsnitten i innevarande rapport. Delrapporten skall ses som ett koncentrat av vad som presterats i projektet under året. Den mera omfattande och detaljerade redovisningen av resultatet av arbetet kommer att ske i den slutrapport som publiceras våren 2016. Den tredje och avslutande fasen genomförs under 2015 (då det nu är känt att medel anvisas) och har sitt fokus på att skapa en plattform för utvecklings- och forskningsfrågor, presentera guidelines för tidig upptäckt och ge förslag till design för ett kvalitetsregister för dopning inordnat i SBR (Svenskt beroenderegister). Vidare presenteras en slutrapport innehållande alla de fakta och behandlingsrekommendationer som blivit produkten av det samlade arbetet i projekt NKD. Underlag som med fördel, i valda delar, kan komplettera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård avseende dopningsmissbruk, då detta område inte inkluderas i de nya reviderade riktlinjerna som beräknas utkomma våren 2015. En central och viktig del i uppdragsordningen för projektår 2015 är att finna arbetsformer, organisation och lämpligt förvaltande säte för ett Nationellt kompetenscentrum inom kunskapsområde dopning. Projektförutsättningar 2014 Arbetsförutsättningarna för projektarbetet 2014 har varit betydligt gynnsammare än de som förelåg för år 2013, bl.a. genom att de ekonomiska ramarna för drift var tydliggjorda innan kalenderåret inleddes. Beslut om tilldelning av projektmedel för 2014 fattades i konselj i december 2013, vilket gav styrgrupp och projektledare en trygghet i aktivitetsplaneringen redan vid årets ingång. Beloppet som av regeringen anvisades för drift av NKD uppgick till 3 650 000 kronor. Situationen var helt annorlunda för verksamhetsåret 2013 då formellt beslut om projektmedel erhölls först i oktober månad samma år som arbetet inleddes. Den korta tid som då återstod av året omöjliggjorde ett genomförande av samtliga aktiviteter som inplanerats för året. Aktiviteter som inte kunde genomföras fick istället beredas plats i aktivitetsplan 2014. En ytterligare konsekvens blev att en del projektmedel anvisade för 2013 fick återbetalas, vilket närmare redovisades i delrapport I. Under projektår 2014 har arbetet genomförts i en god samarbetsmiljö och under goda ekonomiska och personalmässiga förhållanden. Särskilt bör här nämnas projektets nära och dagliga samarbete med den sedan flera år etablerade Dopningsmottagningen i Beroendecentrum Örebro, ett samarbete som väl svarar mot det behov av ett ”kliniskt nav” som projektet behöver för att utvecklas i den riktning och takt som angavs i projektansökan. Kompetensutvecklingsarbetet har klart gynnats av att Dopningsmottagningen redan sedan tidigare är landstingsfinansierad, dvs. projektmedel har inte 5 (37) REGION ÖREBRO LÄN behövt anvisas för den basala uppbyggnaden av klinisk verksamhet, utan kunnat koncentreras till vidareutvecklingsarbete. Den styrgrupp (se bilaga 2) som leder projektet har präglats av en hög professionalitet uppnådd genom att utvalda styrgruppsrepresentanter innehar en bred och långvarig erfarenhet av såväl missbruks- och beroendevård som av dopningsfrågan. Det har kunnat ske genom att den begränsade expertis som finns i landet välvilligt ställt sig till förfogande. Denna sammansättning har samtidigt givet projektet en nationell koppling, då t.ex. Karolinska sjukhuset (Stockholm), Sahlgrenska sjukhuset (Göteborg), Skånes Universitetssjukhus, Uppsala Universitetssjukhus, Örebro Universitetssjukhus och Kriminalvården haft ledande professionella representanter med regeringens tidigare Missbruksutredare som ordförande. Genom att projektet i den dagliga verksamheten leds och administreras av kliniskt nära och erfarna personer med en tydlig förankring i landstingsorganisationen säkras följsamheten till och genomförandet av styrgruppens fastställda aktivitetsplan, samt fullföljandet av de utfästelser som är angivna av Örebro läns landsting i projektansökan. Funktionerna som dessa personer innehar är projektledarskap, projektadministratör och programansvarig för Beroendecentrums Dopningsmottagning (se bilaga 2). En annan central och viktig projektförutsättning har varit det positiva intresset och det stora engagemanget för projektarbetet och dopningsfrågan som signalerats under året från nationella myndigheter och organisationer, kliniska verksamheter runt om i landet, medarbetare, anhöriga till personer med en dopningsproblematik, samt den support som erhållits under projektåret från politik och tjänstemannaledning i NKD:s administrativa säte d.v.s. Örebro läns landsting. Allt sammantaget har varit kraftigt bidragande till det stora engagemang som medarbetarna i projektet visat under året och till projektets framgång i att knyta till sig för projektutvecklingen värdefulla personer med specialistkompetens inom dopningsområdet. Genomförda aktiviteter under året De aktiviteter/insatser som genomförts under året och som redovisas i detta kapitel svarar i huvudsak mot och skall jämföras med den ambitionsnivå som uppställts för året i projektet (se bilaga 1). Utöver dessa redovisas också ett antal aktiviteter som tillkommit utifrån ”inspel” från samhälleliga aktörer, som lyft upp frågor som de ansett viktiga att belysa i ett projektarbete som detta (som exempel kan nämnas beskrivning av dopningsmissbrukets konsekvens för körkortsinnehav, Transportstyrelsen). Andra aktiviteter har spontant tillkommit under ”resans” gång, som ett resultat av att kompletterande kunskap sökts för att uppnå de i projektplanen angivna målen. I detta kapitel redovisas en sammanfattning av det kunskapsinhämtande som har skett i projektets tre expertgrupper, d.v.s. i arbetsgrupperna för forskning/etik, laboratoriemedicin, samt arbetsgruppen för klinisk praktik. Den mera omfattande beskrivningen av expertgruppernas resultat kommer att publiceras i projektets slutrapport senast i mars 2016. 6 (37) REGION ÖREBRO LÄN Expertgrupp ”Forskning och etik” Expertgruppen ”Forskning och etik” har under 2014 inventerat internationell och nationell dopningsforskning inom fyra områden: samhällsvetenskaplig forskning, samsjuklighet i målgruppen, behandlingsforskning, samt uppföljnings- och långtidsstudier. Det samhällsvetenskapliga perspektivet Inventeringen har visat på att de flesta studier som genomförts rör specifika grupper av användare såsom tävlingsidrottare och personer med kriminell bakgrund. Det saknas dock studier av personer som finner sig utanför dessa målgrupper, t ex personer som använder Anabola Androgena Steroider (AAS) av kosmetiska skäl utan tävlingsidrottsliga ambitioner och som inte lever ett kriminellt liv eller befinner sig i ett omfattande blandmissbruk. AAS-användandet behöver analyseras i en samhällelig kontext när det gäller utvecklingstendenser, trender, normer och värderingar som kan påverka intresset för dopningsmedel och för verksamheter som är förknippade med dopningsanvändande. Dopningsfrågan behöver även studeras ur ett socialpolitiskt perspektiv, för att undersöka vad det finns för skillnader och likheter mellan den politiska hanteringen av denna fråga jämfört med andra missbruks- och drogfrågor. Samsjuklighet Det finns en mindre mängd litteratur avseende psykiatrisk co-morbiditet och AAS-användande, som främst studerar psykiatriska komplikationer hos AAS-användare som bieffekter till själva missbruket. Förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet behöver vetenskapligt studeras för en bredd av diagnoser, och det finns behov av studier som särskiljer premorbid eller samtidig psykiatrisk sjuklighet från sådan som är tydligt sekundär till drogeffekterna. Det finns också behov av att karakterisera gruppen AAS-användare avseende potentiella riskfaktorer, samt att studera hur detta eventuellt särskiljer gruppen från alkohol- och narkotikaberoende patientgrupper. Behandlingsforskning Det saknas till stora delar kunskap inom hälso-och sjukvården gällande vad patienter som är AASanvändare ska erbjudas i utrednings- och behandlingsväg. Det tycks inte finnas några kontrollerade prövningar vare sig avseende psykologisk eller farmakologisk behandling. Det finns däremot relativt gott om översikter kring konsekvenser av AAS-användande. Några studier finns som handlar om behandling med fokus på utredning av beroendeproblematiken, där stor tyngd läggs vid kartläggning av samsjuklighet (psykiatrisk och somatisk), men dessa program är inte anpassade för personer som utvecklat ett beroende eller skadligt användande av dopningspreparat. Långtidsstudier Det finns relativt få metodiska studier som ur ett folkhälsoperspektiv kartlagt hälsoeffekter som uppträder lång tid efter avslutat användande av AAS, och de är alla gjorda på män. De studier som 7 (37) REGION ÖREBRO LÄN finns på kvinnor är fallrapporter och beskriver bland annat livslånga maskuliniserande effekter. De få långtidsstudier som är gjorda visar att AAS-användande resulterar i indirekta och direkta risker för hjärt-kärlsjukdomar, samt ger risk för depressiva besvär och ökad dödlighet genom självmord. Det behövs fler kontrollerade uppföljningsstudier där det tidigare AAS användandet bättre kan verifieras. Angelägna forskningsområden Expertgruppen har identifierat följande angelägna forskningsområden: • prevalensstudier för att öka kunskapen om förekomsten av AAS-användande, även i kombination med annat missbruk • behandlingsstudier på området, både med avseende på medicinsk behandling och sociala insatser • kontrollerade uppföljningsstudier med avseende på såväl hälsoeffekter under pågående långvarigt användande av AAS som hälsoeffekter lång tid efter avslutat användande av AAS • samhällsinriktad forskning om bland annat socialpolitisk kontext, sociala, psykologiska och ekonomiska bakgrundsfaktorer, samt samhälleliga utvecklingstendenser som skapar och förstärker intresse kring kropp och AAS • hälsoekonomiska aspekter. Fler exempel på angelägna forskningsfrågor kan ges. Vid ökade möjligheter till finansiering av dopningsforskning, till exempel genom riktade utlysningar, kan det potentiellt finnas ett betydligt större intresse för dessa frågor än vad antalet aktuella aktiva dopningsforskare antyder. Etiska frågeställningar Enligt expertgruppen bör dopningsproblematik huvudsakligen inkluderas i, och ses som, ett av problemen och utmaningarna på missbruks- och beroendeområdet i stort. Elitidrottens hantering av dopning har relativt liten bäring på prevention, vård och behandling av personer som ådragit sig ett dopningsmedelsberoende. Därmed är det viktigt att snarare se likheter än skillnader mellan dopningsproblematiken och narkotika- och alkoholproblematiken. Det är viktigt att hålla borta associationen med fusk i mer idrottslig mening från diskussionen om ett stärkt stöd och bättre vård för dopningsmedelsanvändare, eftersom denna association ytterligare kan bidra till att personer i behov av hjälp inte söker sådan. När det gäller allmänprevention finns etiskt relevanta frågor kring exempelvis var tonvikten i samhällets insatser mot AAS-användande ska läggas. På motsvarande sätt ser gruppen inga forskningsetiska frågeställningar som är specifika enbart för dopningsforskning. Forskningsetiska avvägningar vid forskning kring AAS-användare bör vägledas av de generella forskningsetiska riktlinjerna. Forskningsplattform Genom bland annat den befintliga expertgruppen i NKD-projektet finns redan ett visst nationellt forskarsamarbete. För att få till stånd reella forskningsprojekt krävs dock etablerande av 8 (37) REGION ÖREBRO LÄN forskningsmiljöer och forskarnätverk i internationella samarbeten kring större forskningsprogram, samt tid för att lägga upp studier och formulera konkurrenskraftiga ansökningar om forskningsanslag till exempelvis EU:s forskningsprogram Horizon 2020. Avsikten är att expertgruppen under 2015 ska arbeta vidare för att etablera en sådan plattform för dopningsforskning. Expertgrupp ”Laboratoriemedicin” Expertgruppens uppdrag var att anvisa laboratorieundersökningar som kan användas vid misstänkt dopning utanför idrotten. Kapitel 4.2.1 rapporterar de olika drogtester som kan vara relevanta. Kapitel 4.2.2 tar upp fysiologiska parametrar som kan undersökas genom blod- eller urinprovtagning. Kapitel 4.2.3 utvärderar fenomenet kosttillskott. I slutrapporten kommer en mer utförlig redovisning att göras av de tester och testmetoder som redovisas nedan, inkluderande rekommendationer om när och hur testmetoderna skall användas i det kliniska arbetet och vilka tester som har högst relevans att användas vid olika tillstånd. Expertgruppens arbete redovisas här i huvudsak i översiktliga tablåer som för den initierade inom området klinisk praktik redan i dagsläget är tolkningsbara och tillämpbara. Projektledningen har därför gjort bedömningen att det föreligger ett aktuellt och ett stort ”kliniskt värde” i att redan här presentera dessa avsnitt av expertgruppens arbete. Beskrivning av olika drogtester Fördelar, nackdelar och kommentarer till de olika prover som kan tas Matris Fördelar Nackdelar Urin Finns mycket litteratur och stor erfarenhet. Avspeglar både ett aktuellt förlopp och ett missbruk bakåt i tiden. Låg risk för överföring av blodburen smitta. Högre koncentrationer än i blod. Lätt att lämna urin. Blod Säkert prov men kort (serum/plasma) detektionstid Applikationer Kräver anpassat toalettutrymme. Intag av stor mängd vätska späder ut urinen och påverkar drogkoncentrationen. Fusk förekommer. Kräver utbildad personal. Beroendevård Företagshälsovård Primärvård Kriminalvård Specialistvård Gym Risken för överföring av smitta hög. Mätbara mängder i huvudsak endast under pågående rus. Behövs vårdpersonal för att utföra provtagning. Om konceptet med kapillärprovtagning och DBS utvecklas blir tillgängligheten bättre Litet sortiment substanser Trafikmedicin tabellen fortsätter på nästa sida 9 (37) REGION ÖREBRO LÄN Saliv Tillgängligt prov Utandning Tillgängligt prov Hår Lång detektionstid Erfarenheten begränsad. Muntorrhet gör det svårt att producera saliv t.ex. vid cannabis missbruk. Nytt prov med begränsad erfarenhet Finns hår Kontamination möjlig från omgivningen Närmaste 2 veckor blind tid Innebär visst ingrepp Beroendevård Företagshälsovård Gym Beroendevård Företagshälsovård Gym Uppvisande av drogfrihet, t.ex. körkortsärenden Översikt av testmetoder med urinprover Testparameter Amfetamin inkl. MDMA Kokain Bensodiazepiner Opiater Cannabis Tramadol Oxikodon GHB Verifikation av ovanstående Efedrin AAS/testosteron Multimetod enligt WADA inkl. Efedrin, Clenbuterol, Tamoxifen, Anastrozole, Pregnyl, Klomifen Rh-EPO Tillgänglighet Kostnad, ca kr Vanligt på sjhlab 50 Svarstid Omgående Detektionstid ½ vecka Vanligt på sjhlab Vanligt på sjhlab Vanligt på sjhlab Vanligt på sjhlab Vanligt på sjhlab Vanligt på sjhlab Mindre vanligt på sjhlab Finns på många sjhlab Endast få laboratorier Endast få laboratorier Dopinglab 50 50 50 50 50 50 100 Omgående Omgående Omgående Omgående Omgående Omgående ½ vecka ½ vecka ½ vecka ½ vecka-veckor ½ vecka ½ vecka Mindre än 1 dygn 200-500 Upp till en vecka 500 1 vecka ½ vecka 1000 1 vecka Från några få dagar till veckor 1000 2 veckor Dopinglab 2500 2 veckor 10 (37) REGION ÖREBRO LÄN Översikt av testmetoder med blodprover (blod/serum/plasma) Testparameter Amfetaminer inkl. MDMA Kokain Tillgänglighet RMV Bensodiazepiner GHB Flertal laboratorier RMV Cannabis RMV Opiater RMV Tramadol Oxikodon Fentanyl Metylfenidat Få laboratorier Få laboratorier RMV Få laboratorier RMV Kostnad, ca kr 25 (screen) 350 (verif) 25 (screen) 500 (verif) 500 Svarstid 1 dag (screen) 1 vecka (verif) 1 dag (screen) 1 vecka (verif) 1 vecka Detektionstid 1 dag 40 (screen) 750 (verif) 25 (screen) 500 (verif) 25 (screen) 500 (verif) 750 750 750 750 1 dag (screen) 1 vecka (verif) 1 dag (screen) 1 vecka (verif) 1 dag (screen) 1 vecka (verif) 1 vecka 1 vecka 1 vecka 1 vecka 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag Översikt av testmetoder med hårprover Testparameter Narkotikascreening (ej Cannabis) Amfetaminer inkl. MDMA Bensodiazepiner Kokain Opiater inkl. tramadol, fentanyl, oxikodon Cannabis Tillgänglighet RMV Kostnad, ca kr 1000 (screen) Svarstid 2 veckor Detektionstid Månader RMV 1500 (verif) 3 veckor Månader RMV RMV RMV 1500 (verif) 1500 (verif) 1500 (verif) 3 veckor 3 veckor 3 veckor Månader Månader Månader RMV 750 (verif) 3 veckor Månader Översikt av testmetoder med salivprover Testparameter Amfetamin Bensodiazepiner Kokain Opiater Cannabis Tillgänglighet Karolinska Karolinska Karolinska Karolinska Karolinska Kostnad, ca kr 100 100 100 100 100 Svarstid 2 dagar 2 dagar 2 dagar 2 dagar 2 dagar Detektionstid 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 11 (37) REGION ÖREBRO LÄN Översikt av testmetoder med utandningsprover Testparameter Amfetamin Bensodiazepiner Kokain Opiater Cannabis Tillgänglighet Karolinska Karolinska Karolinska Karolinska Karolinska Kostnad, ca kr 100 100 100 100 100 Svarstid 2 dagar 2 dagar 2 dagar 2 dagar 2 dagar Detektionstid 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag 1 dag Fysiologiska undersökningar Nedan redovisas kliniskt kemiska analysmetoder som kan användas initialt och vid bedömning av återhämtning (*) efter användandet av dopningspreparat utanför idrotten. Kliniskt kemiska metoder utvecklas, förbättras och omstandardiseras kontinuerligt varför jämförelser mot äldre metoder och publikationer kräver viss försiktighet. Sålunda har P/S-Glukos, P/S-HDL, P/S-LDL och P/S-kreatinin påverkats nivåmässigt den sista tioårsperioden. För de hormonella proverna kan betydande nivåskillnader mellan olika analysmetoder finnas, och därmed kan även olika referensintervall förekomma beroende på vilket laboratorium man anlitar. Det lokala laboratoriet kan upplysa om vad som gäller. Förhoppningsvis kan ett standardiserat provtagningsschema ge ökad insikt om kliniskt kemiskt påvisbara funktionsrubbningar hos målgruppen. Om data kan sammanställas finns möjligheter att få fram en relativt stor kohort att studera vidare, vilket är ovanligt. Testparameter Tillgänglighet Kostnad ca kr Blodstatus B-Hb * B-EVF * B-EPK B-LPK B-TPK MCH * Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab 5-15 5-15 5-15 5-15 5-15 5-15 Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab 5-15 5-15 5-15 5-15 Elektrolytstatus P/S-Na P/S-K P/S-Ca P/S-Albumin inkl.albuminkorr. Ca Användning AAS ger ofta högt Hb, EVF samt ibland rubbningar i LPK och TPK. TPK är även av intresse för bedömning av den ökade trombosrisken i målgruppen Ett stabilare mått än MCV för att bedöma samtidigt alkoholmissbruk. Samtliga ovanstående analyser ingår ofta i samma analysprofil (blodstatus) AAS ger ofta elektrolytrubbningar via kortisol- och aldosteronreceptoraktivering Ca-aktiviteten styrs av den joniserade Cafraktionen medan totalhalten av P/S-Ca domineras av inaktivt Ca bundet till albumin. Man bör därför korrigera för denna faktor framför allt då målgruppen tabellen fortsätter på nästa sida 12 (37) REGION ÖREBRO LÄN P/S-Kreatinin Inkl. eGFR ofta kan förväntas ha en inflammatorisk reaktion vilket samtidigt innebär en synteshämning av albumin. Bedömning av njurpåverkan i samband med elektrolytrubbningar. P/S kreatinin är förutom njurfunktion beroende av bl.a. muskelmassan och kön. Beroende på metod finns dessutom ett flertal interfererande substanser beskrivna. Emellertid kan även födointag av kött öka P/S-Kreatinin med 30-50 % någon timme efter måltid. Intag av kreatinhaltiga kosttillskott kan också öka P/S- kreatinin varför tolkning av resultat måste ske med viss försiktighet. De flesta labb räknar dessutom ut en estimerad glomerulär fitration utan kostnad som kan underlätta i uppföljningen. Sjhlab 5-15 Elektrolytbalans U-kreatinin, Na, K Sjhlab 5-15 kr/st AAS påverkar Aldosteron-receptorn vilket leder till minskad Na utsöndring och ökad K resorption. Kvotering med Kreatinin kan kompensera för diuresvariationer. Sker tidigt i en aldosteronbetingad vätskebalansrubbning. Inflammation P/S CRP Sjhlab 20 Glukosomsättningen P/S-Glukos Sjhlab 5-15 B-HBA1c Sjhlab 50 AAS-brukare har ofta en tendens att ha inflammatorisk reaktion Hänsyn bör tas till ev. Insulinmissbruk. AAS kan påverka glukosomsättningen. Tidigare strategier att upptäcka glukosrubbningar (främst diabetes) med enbart mätning av P/S- Glukos fångar bara upp ca 80 % av patienterna. Därför rekommenderar man nu samtidig analys av HBA1c., vilket förbättrar sensitiviteten. Kan tillföra information och förenkla diagnostik vid glukosomsättningsrubbningar Blandmissbruk av hormoner P/S-GH Sjhlab 150 P-IGF-1 Sjhlab 100 Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. tabellen fortsätter på nästa sida 13 (37) REGION ÖREBRO LÄN P/S-Insulin Sjhlab 50 P/S-TSH Sjhlab 50 P/S-fritt T4 * Sjhlab 60 Testosteronspegel samt hypofyseffekter P/S-Testosteron * Sjhlab 60 P/S-SHBG * Sjhlab 70 P/S-LH Sjhlab 60 P/S-FSH * Sjhlab 60 Prostatacancermarkör P/S-PSA Sjhlab 40 Män över 45 år. Riskbedömning för prostatacancer. Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab Sjhlab 5-15 5-15 5-15 5-15 5-15 Utvärdera leverfunktion. Förhöjda värden indikerar leverpåverkan utom i slutskedet då den gravt skadade leverns lilla kvarvarande parenkymmassa kan ge ”normala” värden. Sjhlab 5-15 P/S-Troponin (I/T) Sjhlab 50 Utvärdera skelettmuskelpåverkan, nekros-fibros, hypertrofi, tillsammans med kreatinin. Utvärdera hjärtmuskelpåverkan och tendens till lokal hjärtmuskel-nekrosfibrosbildning i hjärtmuskel. Lipidomsättning P/S-HDL * P/S-LDL * P/S-Kolesterol * Sjhlab Sjhlab Sjhlab 5-15 5-15 5-15 Leverfunktion P/S-GT * P/S-ASAT * P/S-ALAT * P/S-ALP * P/S-Bilirubin * Muskelfunktion P/S-CK Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. Blandmissbruk förekommer. TSH bör då vara lågt (supprimerat). Effekten kan sitta i lång tid efter det att missbruket upphört. Blandmissbruk förekommer. De flesta thyreoideapreparat är baserade på thyroxin (T4) vilket ökar F-T4 men även T3 baserade produkter förekommer. En avart är T3-Acetat som ej är läkemedelsklassat utan anses vara ett livsmedel och därför kan förekomma i kosttillskott men framför allt i bantningspreparat, trots att dödsfall rapporterats vid användning. Detta kan ge låga T4 nivåer med ett samtidigt lågt TSH. Kan vara högt eller lågt beroende på assayens korsreaktivitet med AAS (oftast högt) Bör vara lågt vid AAS-bruk även om regleringsmekanismen är komplex. Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk Utvärdera väletablerade rubbningar i kolesterolomsättningen orsakade av AAS. Normalt sjunker HDL medan LDL tabellen fortsätter på nästa sida 14 (37) REGION ÖREBRO LÄN P/S-Triglycerider * Trombosriskbedömning P-PK-INR * Sjhlab 5-15 stiger. Sjhlab 30 AAS anses påverka koagulationsfaktorer, bör bedömas tillsammans med levertesterna då PK-INR påverkas kraftigt (ökar) vid leverpåverkan. Kosttillskott Kosttillskott klassas som livsmedel och är i många fall en blandning av olika kemikalier och/eller naturprodukter. Produkten säljs ofta under devisen att den skall hjälpa till att göra konsumenten smal och pigg samt eventuellt starkare. Kosttillskott som har effekt kan ofta härledas till någon substans som finns på World Anti Doping Agencys (WADA:s) förbjudna lista. Det bör dock påtalas att substanser inte nödvändigtvis regleras i Svenska anti-doping eller anti-drog lagar bara för att det förekommer på förbjudna WADA-listan. Ett problem med kosttillskottstillverkningen är att det saknas bra kvalitetskontroll på råvaror och färdig produkt, vilket är något som den närbesläktade läkemedelstillverkningen är ålagd att utföra vid produktion. Detta medför stor risk för kontaminerade råvaror och dålig kontroll på halterna av olika ämnen i slutprodukten. Risken för användare att fastna i dopingkontroll, trafikkontroll eller överdosera och få hälsoproblem är överhängande, då råvaror visats innehålla t.ex. anabola androgena steroider och/eller olika former av stimulantia. Ett exempel på detta är fallet med produkten Craze, där vissa burkar innehöll en dopingklassad stimulant och andra burkar inte. Skälet till denna inkonsekvens är antagligen strikt ekonomiskt då kemikalier är dyrt, därtill uppnås gratisreklam om ryktet sprids på nätet att produkten är verksam. Den tillsatta stimulantian kan vara av olika slag, allt från amfetaminliknande substanser till koffein förekommer, ofta i blandningar. Att på laboratorier analysera och kontrollera kosttillskott saknar idag helt mening, då det förekommer batch-variationer p.g.a. tidigare nämnda problem med råvaru- och produktkontroll. Att göra stickprov på en produkt blir då meningslöst. Expertgruppen har därför rått projektledningen att inte gå vidare med någon form av analysbatteri för att utreda detta vidare. Det är redan vetenskapligt klarlagt att cirka 20 till 25 procent av alla ”kosttillskott” som saluförs till idrottsutövare som prestationshöjande innehåller dopingklassade substanser. Ytterligare studier för att dokumentera detta skulle inte ge mer kunskap än den som redan finns. Livsmedelsverket borde rimligen vara den myndighet som kontrollerar dessa produkter med avseende på konsumentsäkerhet. Dessutom skulle eventuella saluförbud ske nationellt och inte på kommunal nivå som idag. Ett problem är dock att många av tillskotten finns tillgängliga via utbud på internet och utomlands. Frågan om hur marknaden för kosttillskott ska kunna regleras kan tyckas ha fallit mellan stolarna för de olika myndigheterna. Narkotika, läkemedel och hälsofarliga ämnen är uppgifter för Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten, medan kostfrågor hanteras av Livsmedelsverket. Eftersom produkterna säljs under falsk varudeklaration bör även Konsumentverket vara berört. En utvecklad samverkan mellan myndigheterna kan vara en väg framåt. Styrgruppens ordförande har mot denna bakgrund initierat samråd med Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten. Ett första möte mellan dessa tre myndigheters verksledningar och projektet äger rum i mars 2015. 15 (37) REGION ÖREBRO LÄN Expertgrupp ”Klinisk praktik” Uppdragsordningen för expertgruppen ”Klinisk praktik” innehöll väsentligt flera delmoment att bearbeta och har haft ett bredare anslag än vad som gäller för de två övriga expertgrupperna. I uppdraget har bl.a. ingått att göra en kunskapsinventering beträffande möjliga somatiska, psykiatriska, psykologiska och sociala ”verktyg”, som enskilt eller på ett samlat sätt kan ge positiv effekt i behandlingen av dopningsmissbruk. Vidare ingick att undersöka möjligheterna till att ge rekommendationer för preventionsinsatser, tidig upptäckt och behandlingsinsatser. I expertgruppens uppdrag har även ingått att ge rekommendationer till innehåll, bemanning/kompetens och organisatorisk tillhörighet för en dopningsmottagning. Uppgifterna kan vara användbara vid ev. överväganden att i olika sjukvårdsområden i landet starta en behandlingsverksamhet riktad till målgruppen. Dopningsmottagningen i Örebro – utveckling och nuvarande funktion och roll Dopningsmottagningen i Beroendecentrum, Region Örebro län, utgör det kliniska navet för projektarbete i NKD. Själva incitamentet till projektets uppkomst har sitt ursprung i mottagningens kliniska erfarenheter av mötet med personer som innehar ett missbruk av dopningspreparat. Av den anledningen kan det vara av intresse att ge en kort bakgrund till mottagningens tillkomst. Första mötet med personer med en dopningsproblematik skedde i Örebro redan 1997, i dåvarande Samverkansmottagningen UBB (Utredning och behandling av beroendeproblematik), sedermera Beroendecentrum. Vid den tidpunkten var endast ett fåtal personer involverade i behandlingsmötet och kunskapen om dopningsproblematiken och de preparat som missbrukades var mycket liten. Ett pionjärarbete har därefter pågått i sökandet efter lämpliga metoder och förhållningssätt till behandling av den under 2000-talet allt växande målgruppen. En av de medarbetare som funnits med sedan 1997 har samtidigt med det dagliga kliniska arbetet också genomfört ett forskningsarbete inom området klinisk behandling, vilket resulterade i en nationellt unik doktorsavhandling och disputation rörande dopningsproblematik år 2009. Under hösten år 2011 pågick en intensiv diskussion inom Beroendecentrum Örebro kring behovet av att inrätta en specifik behandlingsmiljö för personer med ett dopningsmissbruk. Erfarenheterna från behandlingsmöten med dopningsmissbrukare talade tydligt för att behov förelåg av flera och andra insatser än de som var avsedda för arbetet med alkohol- och narkotikaberoende patienter. Diskussionerna utmynnade i att en specialistmottagning för dopningsmissbruk inrättades i mars 2012. Mottagningen fick ett utifrån hälso- och sjukvårdsperspektiv multidisciplinärt innehåll och bemanning. Förutom beroendepsykiatrin inkluderades i mottagningen fem somatiska specialistområden (kardiologi, ortopedi, plastikkirurgi, dermatologi och endokrinologi), vilka ansågs viktiga för att uppnå ett gott behandlingsresultat. Mottagningens utbud och arbetssätt utgör idag en central förutsättning för arbetet i NKD, och kan i sin helhet eller del utgöra modell för andra landsting som ämnar bygga upp ett utbud för målgruppen. 16 (37) REGION ÖREBRO LÄN Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter I delrapport I slogs bl.a. fast att ”en tydlig modell/logistik för arbetet med dopningspatienter är en viktig förutsättning för att en medicinsk säker och framgångsrik behandling ska kunna erbjudas målgruppen”. Vidare presenterades i delrapport I ett embryo till en arbetsmodell, som på sidan 18 benämns som ”flödesschema 1”. Vidareutvecklingen av modellen har varit en prioriterad uppgift i expertgruppen ”klinisk praktik”. Ansvaret för modellutvecklingen tilldelades arbetsgruppen för psykosociala frågor (undergrupp till expertgruppen). Under arbetets gång studerades bl.a. modeller/flödesscheman som utvecklats för beroendevård i Stockholmsregionen (Maria ungdom och Dopingjouren), i Västra Götalandsregionen (Resurscentrum) och i Örebro län (Dopningsmottagningen). Arbetet har resulterat i en modell som här p.g.a. sitt omfång redovisas i en komprimerad variant, se ”flödesschema 2” på sidan 18. Det är den modell som nu testas och används på Dopningsmottagningen i Örebro. I modellen beskrivs ”hur” och ”när” insatserna från de multidisciplinära specialiteterna vävs in i behandlingsarbetet över tid. I ”flödesschema 2” är de centrala delarna i flödet tydligt markerat med blått: inkommande av remiss1; kontakt med kurator2; behandlingskonferenserna3, 4; fortsättning av utrednings- och behandlingskontakten5. Kuratorn2 är den på specialistmottagningen som har den första kontakten med patienten efter att remiss inkommit. Vid besöket görs en formell inskrivning och ett anamnestagande utifrån ASR, SCL-90, MDDI, samt en omfattande preparatbakgrund. Kuratorn bokar vid första mötet in ett besök till sjuksköterska6 för blod- och urinprovstagning. De blodprover som tas är: Hb, EVF, EPK, LPK, TPK, MCH, ALAT, ALP, ASAT, Bilirubin, CRP, Glukos, GT, HDL, Albumin, Ca, Kalium, Kolesterol, LDL, Natrium, Triglycerider, CDT, FSH, IGF 1, LH, Prolaktin, PSA >45 år, SHBG, Testosteron, Fritt T4, TSH, Östradiol. Urinproverna innebär en screening av Amfetamin, Bensodiazepiner, Buprenorfin, Cannabis, Kokain, Metadon, Opiater, Oxikodon, Spice, Tramadol samt AAS. Vid misstanke görs även provtagning avseende internetdroger. Vid första mötet hos kuratorn erbjuds patienten även tid till läkare9 (endokrinolog/beroendeläkare). En vårdplan upprättas i samråd med patienten som sedan fastställs under behandlingskonferensen. Resultaten från dessa tre utredningsbesök tas med till den första behandlingskonferensen3, där utredningsfynd och provtagningsresultat diskuteras. Vid behandlingskonferensen3 kan kardiolog, dermatolog, plastikkirurg, ortoped, sjukgymnast medverka, alternativ informeras efter behandlingskonferens om patientens kommande behov av insatser utifrån vårdplan. Utredningsresultatet sammanfattas och svar på inkommen remiss skrivs och skickas sedan till remittent senast inom trettio dagar. Vid den första behandlingskonferensen3 värderas behovet av besök hos mottagningens psykiater. Psykiater10 utför bedömning utifrån Axel 1 utredning, (Mini alt. SCID 1), VIOL 1, Su-trappan, CSSR-S samt MADRS. Både den somatiska och psykiatriska bedömningen kan innebära läkemedelsbehandling14. I det fall sådan behandling är motiverad, sker detta efter samråd mellan läkare från de olika specialiteterna. Från inskrivningstillfälle och till den andra behandlingskonferensen4 ska drogfrihet vara 17 (37) REGION ÖREBRO LÄN Flödesschema 1, från delrapport 1 Behandlingsfas Utredningsfas REMISS Internt Externt Egen Vårdplan Best gamla journaler vid behov Bedömn. samtal Preparatanamnes Socialanamnes AUDIT & DUDIT vid behov NASGR vid behov ASR Vårdplan fastställs Somat anamnes - ALLA Ev psykiatrisk bedömning Tillhör patienten dopningsmott? Vidare utredning MINI, SCL-90, mfl Ev psykolog Vilka prover skall forrtsättningsvis tas? Blod? Urin Hur ofta? Socionom MI SMADIT ROND Läkemedel ROND MINI, stödsamtal, SBR Psykosocial bed Prel vårdplan Ssk -Blodprover - Uriprover Akuta åtgärder? Arbetsterapeut Eventuellt avslut AVSLUT ÅTERREMISS Tas upp med patienten Revideras kontinuerligt Remiss till andra Kardiolog samt andra konsulter Akut hantering prover? 2 veckor 4 – 5 veckor Socionom, ssk löpande kontakt Flödesschema 2, vidareutvecklad modell • Inskrivningssamtal • Tillhör personen DM? • Preliminär vårdplan upprättas • Genomgång av inskrivningssamtal • Fastställande av vårdplan • Planering av provtagning • Planering av psykiaterbedömning • Genomgång av utredningsunderlag • Ev. revidering av vårdplan • Planering av provtagning 1. Remiss: Intern Extern Egen SMADIT 2. 3. Kurator 6. 9. 4. Behandlingskonferens 1 7. Provtagning (sjuksköterska) 10. Bedömning av endokrinolog/ beroendeläkare 5. Behandling fortsätter Behandlingskonferens 2 Kuratorssamtal Psykiaterbedömning 8. 11. Psykologbedömning Funktionsbedömn. (arbetsterapeut) 12. 13. 14. Max 1 vecka innan första mötet Efter första mötet – max 2 veckor till rond 1. Remiss till andra mottagningar (t ex. kardiolog, dermatolog, plastikkirurg, ortoped, sjukgymnastik inkl. träningsmöjlighet) Psykoterapi /utredning Ev. läkemedels-behandling Efter första ronden – max 1-2 veckor till rond 2 Efter andra ronder – max 2-4 veckor till rond 3 18 (37) REGION ÖREBRO LÄN dokumenterad, vilket är ett krav innan en fördjupad psykologbedömning8 kan utföras. Psykologs/psykiaters bedömning kan utmynna i en frågeställning om kompletterande utredning (t.ex. en neuropsykiatrisk utredning då även en arbetsterapeut medverkar), vidare kartläggning av psykiatriska symtom och/eller förslag till psykoterapi. Utrednings- och behandlingsarbetet5 fortsätter sedan efter den andra behandlingskonferensen i enlighet med fastställd vårdplan. Somatisk utredning och behandling Inom expertgruppen Klinisk praktik har en arbetsgrupp under 2014 försökt kartlägga och uppdatera den kunskap som i nuläget föreligger vad gäller upptäckt, utredning och behandling av de främst somatiska (kroppsliga) konsekvenserna av ett AAS-missbruk. Det resulterande materialet kommer att presenteras i slutrapporten och bedöms ha stor dignitet, då kunskapen om AAS-missbruk hitintills tyvärr varit låg inom den allmänna sjukvården, och då patienten inte alltid själv kopplar sina besvär till användningen av AAS. Arbetsgruppen har sammanställt en lista på de mest typiska symtom och sjukdomstecken, som är förknippade med ett AAS-missbruk, så att patienten tidigt kan diagnostiseras och erbjudas hjälp. Vi beskriver den typiske AAS-patienten som en man i åldern 17-30 år, som regelbundet tränar på gym och uppvisar en muskulär fysionomi. Arbetsgruppen poängterar att den direkta frågan ”Tar Du anabola steroider/testosteronpreparat?” är nödvändig och inte sällan avgörande för avslöjande av AAS-användandet. Arbetsgruppen presenterar också konkreta förslag på vad den initiala utredningen skall omfatta, såsom huvudorsaken till och omfattningen av AAS-bruket gällande preparat, doser, duration, och subjektiva effekter, samt analys av ett eventuellt övrigt drogmissbruk. Vid ett omfattande missbruk behöver en sådan initial utredning skötas på en specialistklinik. Vidare har ett specifikt medicinskt utredningsprogram tagits fram, där sidoeffekter med eventuella somatiska, psykiska och sociala konsekvenser kartläggs via djupgående intervju, kroppslig och laboratoriemässig undersökning/utredning inklusive EKG och ultraljudsundersökning av hjärtat. Laboratorieutredningen är anpassad till AAS-användandets hormonella ursprung. Slutligen har ett omfattande terapiprogram arbetats fram, som helt anpassats till de specifika problem, som den enskilde patienten uppvisar vid utredningen. Det multidisciplinära tänkandet poängteras och en uppdatering av behandlingen av den hormonella problembilden beskrivs, särskilt gällande hypogonadism (testosteronbrist). Arbetsgruppen har även utarbetat en arbetsbeskrivning för endokrinologens (hormonläkarens) roll vid en specialistmottagning, samt även lämnat en redogörelse av de erfarenheter som skapats via 15 års arbete vid en specialklinik för AAS-missbrukare i Göteborg. 19 (37) REGION ÖREBRO LÄN Psykologisk behandling En arbetsgrupp inom expertgruppen Klinisk praktik har kartlagt vilka psykologiska behandlingsmetoder, som rekommenderas vid behandling av AAS-missbruk. Kort sammanfattat är kunskapsunderlaget idag något bristfälligt och flera av de behandlingsinterventioner som rekommenderas, är identiska för behandling av övriga substansrelaterade störningar. Till dessa hör t.ex. Motiverande samtal (MI) och Återfallsprevention. MI kan vara en användbar samtalsmetod för patienter, som antingen förnekar sina problem eller saknar vilja att förändra sitt missbruk av AAS. Återfallsprevention är en form av kognitiv beteendeterapi, vars syfte är att öva upp olika slags färdigheter för att förebygga återfall i missbruk. Behandlingen har både beteendeinriktade inslag såsom att tacka nej till droger på ett effektivt sätt samt kognitiva inslag, t.ex. att uppmärksamma risksituationer. I psykoterapi med patienter som har ett dopningsmissbruk kan behandling riktas antingen mot beroendet i sig eller mot den eventuellt förekommande psykiska ohälsan. Ett tredje alternativ är att utföra en integrerad behandling, där både beroende och annan psykisk ohälsa behandlas parallellt. Enligt Socialstyrelsens preliminära version av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2014 (s. 17, 106) bör hälso- och sjukvården erbjuda integrerad behandling till patienter med missbruk/beroende av alkohol och droger och samtidig svår psykisk sjukdom. Integrerad behandling innebär här att samma behandlare uppmärksammar både patientens beroende samt annan psykisk sjukdom inom en och samma psykologiska alt. psykosociala behandling. Socialstyrelsen väljer dock att utesluta dopning i de nya riktlinjerna med hänvisning till en kunskapslucka gällande underlag om åtgärder. Det inte ovanligt för en dopningspatient att lida av både ett beroende och annan psykisk ohälsa, men få studier har undersökt en integrerad behandling vid samsjuklighet av dessa tillstånd. Evidensbaserade psykoterapimetoder går däremot att finna för specifika psykiatriska diagnoser som är vanligt förekommande inom patientgruppen t.ex. depression och ångesttillstånd, men där ett samtidigt missbruk inte föreligger. Till dess att mer forskning finns att tillgå inom dopningsområdet rekommenderas vid specialistmottagningen i Örebro att sedvanlig psykologisk behandling tillämpas för de specifika psykiatriska tillstånden och en integrerad behandlingsmetod rekommenderas. Kognitiv beteendeterapi (KBT) och Psykodynamisk psykoterapi (PDT) är de två mest kända psykoterapiinriktningarna i Sverige. I slutrapporten beskrivs dessa inriktningar i allmänhet och vissa specifika metoder i synnerhet, som kan vara användbara vid behandling av patienter med ett dopningsmissbruk. För alla patienter som använder AAS eller funderar på att använda AAS är det viktigt att undersöka symtom kopplade till dysmorfofobi med muskulär dysmorfi, eftersom missnöje med kroppsbild är en riskfaktor för att börja med eller fortsätta användandet av AAS. Arbetsgruppen har utarbetat en beskrivning av dysmorfofobi med muskulär dysmorfi samt en sammanfattning av hur detta tillstånd kan behandlas, inkluderande KBT. Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter Många och varierande psykiatriska tillstånd uppmärksammas i mötet med dopningsmissbrukare, vilka är viktiga att diagnostisera och behandla samlat och samtidigt med övriga insatser som erbjuds patientgruppen. 20 (37) REGION ÖREBRO LÄN Ett stort arbete pågår i projektet i syfte att kunna lämna rekommendationer till relevanta diagnostiska instrument inom område psykiatri, samt att ge anvisningar till möjliga och tillämpbara psykiatriska behandlingsinterventioner för målgruppen vid olika psykiatriska tillstånd. Arbetet med psykiatriavsnittet i projektet har, trots brist på psykiater med kunskap inom området, kunnat genomföras under året genom att intresserade psykiatriker från två olika psykiatriska kliniker i Örebro kunnat ”inlånas” mot timersättning. En ytterligare orsak till att arbetet kunnat förlöpa tämligen friktionsfritt är att länets psykiatriförvaltning erbjudit projektet möjlighet att disponera chefsöverläkaren i Beroendecentrum viss tid under året, för att delta i projektutvecklingen mot ersättning via projektmedel som avräknades vid årets slut. För tillfället är arbetet i gruppen fokuserat på att reda ut eventuella kliniska konsekvenser för målgruppen vid en övergång från nuvarande diagnosinstrument DSM-IV till DSM-V (i analysarbetet ingår även översyn av ICD 10 respektive ICD 11). Resultatet av arbetsgruppens arbete kommer i sin helhet att redovisas i projektets slutrapport. Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger – förekomst och konsekvenser Det har under senare år blivit mer och mer känt att ett missbruk av dopningsmedel ibland kan innebära ett blandmissbruk. Vid specialistmottagningen i Örebro har det visats att ett missbruk av AAS ofta kompletteras av alkohol, narkotika, läkemedel och kosttillskott. Det som på senaste tiden ökat är användandet av olika peptider som ytterligare komplement till AAS. Alkohol liksom cannabis och GHB intas ibland för att användaren ska gå ner i varv efter tunga träningspass. Andra narkotika som missbrukas för att minimera bieffekter eller för att förhöja anabola steroiders effekt på kroppen kan vara amfetamin, kokain och efedrin, vilka tas för att öka energin i träningen eller för att hålla vikten vid en viss nivå. Heroin kan vid dopning intas för att minska värken i kroppen vid gymträning vilket gör att mängden träning kan ökas. Läkemedel av olika slag är vanligt tillskott vid missbruk av AAS t. ex för att minimera en östrogenomvandling som kan ske (detta kan även medverka till att högre doser av AAS kan missbrukas) eller andra läkemedel för att ”starta upp” testosteronproduktionen snabbare. Vanligtvis delas AAS missbrukarna in i tre grupper, atleter, esteter eller kriminella, men kan även delas in i rena hormonmissbrukare och blandmissbrukare där blandmissbrukgruppen ökar mest vid samhällsproblemet med dopning. I slutrapporten kommer en mer tydlig bild att ges av de preparat som missbrukas/används samt hur och varför de används. Integrerad vård och behandling Missbruk av dopningspreparat kan ge mycket allvarliga psykiska och somatiska konsekvenser som akut fordrar en högre vårdnivå än vad öppenvårdsmötet ger möjlighet till, d.v.s. insatser i heldygnsvård. Exempel på sådana psykiatriska tillstånd är allvarliga självmordstankar och -planer, psykostillstånd, allvarlig depression, stark oro och ångest som inte kan hävas i öppenvård etc. Misstänkta kardiologiska komplikationer är tänkbara somatiska tillstånd som skulle kunna föranleda en inneliggande utredning (provtagning, EKG och ultraljud hjärta (UCG)). Enbart behovet av att snart få tillstånd en samlad somatisk och psykiatrisk utredning skulle också kunna motivera heldygnsvård, för att vid utskrivningstillfället ha en klar behandlingsplan. 21 (37) REGION ÖREBRO LÄN En viktig fråga i projektarbetet är hur heldygnsvård lämpligen kan integreras med öppenvård i ett processtänkande. Området är under beredning där frågor som vårdprogram, planerade inskrivningar, ömsesidiga konsultinsatser och möjlighet till gemensamma rondsystem mellan öppenvård och heldygnsvård framlyfts. Arbetet i gruppen sker utifrån devisen: ”Innan utskrivning sker från slutenvård skall det alltid finnas en kontakt etablerad med öppenvård som har ansvar/kompetens att följa upp efterförloppet till det akuta tillståndet som föranledde heldygnsvård”. I slutrapporten kommer att lämnas ett dokument som särskilt belyser vikten av ett gott och processinriktat samarbete mellan öppenvård och heldygnsvård vid vård av personer med ett dopningsmissbruk. Reflektioner kring personal- och kompetensfrågor för utredning och behandling av dopningsproblematik Projektets erfarenheter hitintills är att behandling av dopningsmissbruk bör ske inom ramen för en beroendemottagning eller, om symptombilden motiverar ett multidisciplinärt angreppssätt, en för ändamålet specialiserad verksamhet. I det senare fallet innebär detta konkret att tillgång till beroendepsykiatrisk kompetens, specialistverksamheter inom kroppssjukvård och resurser från det sociala området är nödvändiga och avgörande faktorer för såväl godtagbar retention i behandlingen som framgång i behandlingen uttryckt i termer av drogfrihet och fysiskt/psykisk välbefinnande över tid. I projektets slutrapport kommer förslag att lämnas på hur ett kliniskt basutbud respektive ett specialistutbud kan byggas upp med adekvat innehåll och bemanning för uppdraget. De rekommendationer som redan idag kan lämnas är sprungna dels utifrån missbruksutredningens skisser, dels ur erfarenheter uppnådda i specialistmottagningen i Örebro och dels från den mottagningsverksamhet för dopningsmissbruk som sedan ett antal år bedrivits vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Erfarenheterna har visat att specialistområdena endokrinologi, beroendepsykiatri, dermatologi, kardiologi, ortopedi och plastikkirurgi ofta avropas i behandlingen av dopningsmissbruk. De är därför viktiga kompetensområden som bör integreras i behandlingskonceptet för målgruppen. Insatserna från de olika specialiteterna bör aktiveras i behandlingen utifrån det sammanhang och omfattning som den individuellt utformade vårdplanen anger (se flödesschemat under punkt 4.3.2). Urvalet av yrkeskompetenser till en specialistmottagning för dopningsmissbruk kan med vissa undantag utgå ifrån den sammansättning av yrkeskategorier som betjänar en ”normal” beroendemottagning, d.v.s. beroendeläkare, psykolog, sjuksköterska, socionom och arbetsterapeut. En dopningsmottagning bör utöver dessa också bemannas med läkare i endokrinologi, läkare i psykiatri, samt sjukgymnast (värdet av att ha tillgång till sjukgymnast kommer att beskrivas under ett särskilt avsnitt i slutrapporten). I samband med vårdplanering och rondgenomgång bör resurspersoner från de fyra ytterligare specialistområdena, som nämns i stycket ovan, finnas tillgängliga när så är indikerat. I projektansökan har påtalats, vid flera tillfällen, att stora utbildningsbehov föreligger för att höja kompetensen för personal inom vården av dopningsmissbrukare. Utbildningsbehoven är uttalade från samtliga inom området verksamma yrkeskategorier. I projektet pågår ett arbete med att ta fram såväl grundutbildningsprogram som vidareutbildningsprogram för personal inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Förslaget från projektarbetet är att sådana utbildningsinsatser bör 22 (37) REGION ÖREBRO LÄN tillhandahållas via det framtida Nationella kompetenscentrumet i linje med vad Missbruksutredningen föreslog. I slutrapporten redovisas ett mera detaljerat förslag till utbildningsprogrammens innehåll, samt förslag till system för certifiering av personal verksamma inom dopningsområdet. Kommunens ansvar och beredskap för mötet med personer med en dopningsproblematik Kommunernas drogförebyggande arbete har i huvudsak fokuserats på alkohol, narkotika och tobak. Tidigare satsningar från regeringen har inneburit möjligheter till projektmedel för att kunna anställa drogsamordnare eller andra specialisttjänster. Det har genomförts stora satsningar på utbildning inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdet, som har ökat kunskapsnivån i landet som helhet. Däremot har utbildning i ämnet dopning och möjligheter till vård och behandling för personer med dopningsproblematik varit mycket begränsad. De befintliga behandlingsinstitutionerna är heller inte specialiserade på dopningsproblematik och har inte specifika kunskaper i behandling av steroidmissbrukare. Det finns även väl fungerande brukarorganisationer inom andra missbruksområden men ingen utpräglad inom dopningsområdet. Dopningsfrågan har inte upplevts som ett ansvar för kommunerna, utan andra aktörer som idrottsrörelsen, polis och landstingens beroendevård har setts som naturliga ”ägare” av frågan. I de fall kommunerna har kommit i kontakt med dopning har det varit när personer sökt bistånd för vård eller behandling och har som regel då gällt ett blandmissbruk där AAS är en del av problematiken. Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I samband med att socialtjänsten kommer i kontakt med personer som använder AAS framkommer problem, som exempelvis våld i nära relationer. En steroidmissbrukare ser sig själv och sin träning som det centrala. Anhöriga och barnen blir inte viktigast, utan kan upplevas som störande inslag i den fokusering som finns i missbruket och träningen. I vissa fall kan det bli aktuellt med skyddat boende för missbrukarens partner och barn. Barnkonventionen innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn. I landets kommuner skall barnkonventionen genomsyra allt arbete. Det innebär att barn till missbrukare skall kunna erbjudas stöd och hjälp. Enligt Socialtjänstlagen skall socialnämnden • verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. • bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete, för att förhindra att barn och ungdom far illa. • aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. I Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) § 9a står: ”Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer 23 (37) REGION ÖREBRO LÄN som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.” När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas och socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren erhåller den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Av planen skall följande framgå: 1. 2. 3. 4. Vilka insatser som behövs. Vilka insatser respektive huvudman ska svara för. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget. Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. För att kommunerna skall kunna arbeta förebyggande mot dopning krävs kunskap om AAS och en strategi i arbetet med barn och ungdomar som man möter i miljöer där ungdomar vistas. En strategi som är viktig i framtiden är att öka upptäcktsrisken för dem som har tänkt sig att pröva AAS eller andra dopningsklassade preparat. Kunskapsnivån i kommunerna är idag låg och riktade utbildningsinsatser behövs till yrkesgrupper som har en nära kontakt med ungdomar, t.ex. idrottslärare, fritidsgårdspersonal, barn och elevhälsoteam samt fältassistenter. Hur kunskaper om dopning kan implementeras i utbildningsprogram vid universitet och högskolor kommer att vara en viktig del i framtida kompetensutveckling. Vidare finns ett behov av att utveckla parrådgivning/parsamtal när man söker hjälp för sitt missbruk. En sådan verksamhet bör organiseras inom ramen för hälso- och sjukvård. För några kommuner i landet har PRODIS utvecklingsmedel inneburit möjligheter att genomföra samverkansprojekt. Exempelvis har ett nära samarbete utvecklats genom projektet ”100 % Ren och hård träning” mellan företrädare för kommun, polis, länsidrottsförbund, privata gymanläggningar och landstingens utbud av beroendevård. På detta sätt har man kunnat utbilda personal på gymanläggningar och tagit fram policydokument i det förebyggande arbetet mot dopning. Det är viktigt att denna satsning kan fullföljas och att det finnas ekonomiska utvecklingsmedel att söka. SMADIT/dopning - en samhällelig samverkan även i dopningsfrågan Det finns olika vägar till att få hjälp med dopningsmissbruk i region Örebro län. De vanligaste sätten är naturligtvis att själv ta kontakt med Dopningsmottagningen (egensökande), eller att remiss till mottagningen utfärdas av annan sjukvårdsinrättning alternativt socialtjänst. I projektlänet finns dessutom ytterligare en väg in till behandling – nämligen via den så kallade SMADIT- modellen (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken). Modellen bygger på ett nära samarbete mellan polis, hälso- och sjukvård samt kommunernas socialtjänst i länet. Syftet med 24 (37) REGION ÖREBRO LÄN insatsen är att kunna erbjuda vård- och behandling i direkt anslutning till att polisen identifierat och ingripit vid ett pågående missbruk av alkohol och/eller droger. I projektlänet finns, till skillnad från de flesta andra län, tillgänglighet till behandlingserbjudande under veckans alla dagar och dygnets alla timmar året runt, oavsett om polisens upptäckt skett i en trafiksituation eller i ett sammanhang där fordon inte använts. Insatsen inkluderar även missbruk av dopningspreparat, vilket särskilt bör uppmärksammas och eventuellt föreslås ingå i det nationella SMADIT- konceptet. Inte minst då det i NKD-projektet visat sig vara en framgångsfaktor att tidigt kunna intervenera i ett dopningsmissbruk. Sedan NKD projektets start har 26 personer uppmärksammats vid några få riktade insatser mot dopning, omhändertagits av polis och via SMADIT erbjudits behandling i Dopningsmottagningen. Ta gärna del av Beroendecentrums, Region Örebro län, hemsida för ytterligare information om SMADIT-verksamheten. Dopning och körkort Att använda dopningspreparat utgör alltid en risk för att inte få, behålla eller återfå körkortstillstånd, vilket klart framgår av Transportstyrelsens skrivning enligt nedan: ”Om du missbrukar eller är beroende av alkohol, läkemedel eller andra droger kan du inte få ha körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation förrän du har visat att du kan hålla dig nykter och drogfri. Ett läkarintyg måste styrka att du har normala blodprover när det gäller alkoholkonsumtion och när det gäller annat än läkarordinerat bruk av droger, att du är helt fri från allt sådant bruk. Exempel på sådana droger är: opiater, amfetamin, cannabis, hallucinogener, GHB och flyktiga lösningsmedel, narkotikaklassade läkemedel och anabola steroider” (Transportstyrelsen 2013). Missbruk av AAS utgör således ett hinder för innehav av körkort enligt TSFS 2013:2, kap 12 och 14, § 1 och 2. Om man döms för brott enligt dopningslagen (SFS 199:1969) kan det bl.a. ge konsekvenser för körkortet. Utifrån Körkortslagen kan körkortsinnehavet komma att ifrågasättas och eventuellt återkallas. För att få behålla körkortet eller för att ansöka om körkortstillstånd kan körkortsinnehavaren bli tvungen att lämna ett visst antal prover för att påvisa nykter- och drogfrihet. Antalet prover avseende AAS, samt hur lång observationstiden Transportstyrelsen efterfrågar, varierar, men det vanligaste är minst sex månaders observationstid med minst tre laboratorieanalyser av urin. Ytterligare förtydliganden kring dopning och körkort kommer att ges i slutrapporten. Övriga aktiviteter/insatser under verksamhetsåret Under projektår 2014 har ett antal delområden, förutom de som redan redovisas i delrapporten, varit föremål för genomlysning och bearbetning. Ett fortsatt fördjupningsarbete pågår kring flera av dessa under 2015. Projektledningen har valt att i innevarande rapportering endast omnämna vilka områden som har aktualiserats under 2014. Avsikten är att återkomma i slutrapporten med utförlig dokumentation för de områden som bedöms inneha ett ”kliniskt nytta/nyhetsvärde” utifrån projektuppdraget. Exempel som kan nämnas är • • • redovisning av skäl till valet av deltagande yrkesprofessionerna i projektarbetet utveckling och utvärdering av kliniska manualer samt flödesschema anhörigstöd 25 (37) REGION ÖREBRO LÄN • • • • • • • • • analys av lämplig organisatorisk tillhörighet för en dopningsmottagning en ansats till att estimera kostnaden för en dopningspatient (vård, samhälle) riktlinjer för det multidisciplinära samarbetet dopningsproblematik – kriminalvård redovisning och utvärdering av värdet av Sara Stanfords examensarbete (läkarutbildning, Sahlgrenska 2010) ”Ökad mortalitet för patienter på Resurscentrum för hormonmissbrukare” (Thord Rosén, handledare) dopningsproblematiken sett i ett folkhälsoperspektiv – bl.a. tidig upptäckt utvärdering av värdet av Prodis nationella och regionala arbete tolvstegsmodellens användbarhet i behandlingen av dopningsproblematik tillgänglighet till rådgivning för patienter och/eller anhöriga. Kvalitetsregister Verksamheter i landet som erbjuder någon form av behandlingsmöte för målgruppen har sedan ett antal år framlyft vikten av att inrätta ett specifikt kvalitetsregister för behandling av dopningsmissbruk. Frågan uppmärksammades också i ”Missbruksutredningen”. Inrättandet av ett specifikt kvalitetsregister kan fylla flera viktiga funktioner både för den enskilde patienten men också för vårdgivaren. Exempelvis utgör ett kvalitetsregister en viktig grund och ett incitament till att utveckla och förbättra metoder och specifika vårdprogram för dopningsmissbruk, vilket naturligtvis höjer såväl patientsäkerhet som medicinsk säkerhet i behandlingen. Ett register skapar också genom sina tänkta basfaktaregistreringar goda grundförutsättningar till att ge bättre kunskap om målgruppens ”utseende”, dvs. social skiktning, fysisk och psykisk hälsa, graden av kriminalitet m.m. Inte minst skapas goda förutsättningar att finna orsaker till problemets uppkomst och därigenom en vägledning till preventiva insatser. En annan viktig funktion för ett tänkt register är att utgöra ett verktyg i analysarbetet till att fastställa hur stor dopningsproblematiken är i ett nationellt perspektiv och vidare om problematiken är tillväxande eller avtagande över tid. Ett kvalitetsregister för dopningsmissbruk bör hämta registerdata åtminstone från två kliniska insatsområden – nämligen från det beroendemedicinska/beroendepsykiatriska och det endokrinologiska, om registret skall kunna fylla den funktion som eftersträvas. Frågan om att inleda ett utredningarbete i syfte att uppstarta ett kvalitetsregister har funnits på NKD:s styrgrupps agenda vid flertal tillfällen under året. Beslut om att så skall ske fattades vid årets sista styrgruppsmöte. Arbetet med urvalet av lämpliga personer till en arbetsgrupp har inletts och ett samarbete med SBR (Svenskt beroenderegister) påbörjades vid utgången av verksamhetsåret 2014. I ansökan till Socialdepartement om projektmedel för 2015 är inrättandet av ett kvalitetsregister en central fråga, och ambitionen är att ett det ska finnas att tillgå senast 1 januari 2016. Informations- och utbildningsinsatser under projektåret Ambitionen under 2014 har varit att sprida projektets kunskap om dopning runt om i landet. Informationsinsatserna har i huvudsak genomförts genom att tillhandahålla ett stort antal föreläsningar och en nationell konferens i ämnet dopning utifrån vunna erfarenheter i projektet. 26 (37) REGION ÖREBRO LÄN Vidare har en facebooksida utvecklats, en broschyr har framtagits och stort arbete har gjorts för att framställa den slutrapport som i och med projektets förlängning kommer att vidareutvecklas under 2015. Slutrapporten kommer att skrivas på ett sådant sätt att den kommer att kunna användas som ett referensmaterial för verksamheter som kommer i kontakt med dopningsproblematik och därmed är den en del av informationsinsatserna. Med 44 föreläsningar, inklusive de som har verkställts via mottagningen i Göteborg, har NKD under innevarande projektår bidragit till att öka medvetenhet och kunskap för politiker, distriktsläkare, kardiologer, endokrinologer, psykiater, sjuksköterskor, socionomer och studenter m.fl. Föreläsningarna har dels utförts under studiebesök på Dopningsmottagningen, men främst genom att föreläsa i städer såsom Malmö, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Norrköping. Föreläsningsinsatserna har under 2014 fokuserats på södra Sverige och Mellansverige. Under 2015 riktas insatserna istället till städer norr om Mälardalen: Sundsvall, Östersund, Skellefteå, Luleå och Umeå. I bilaga 3 redovisas de föreläsningar som genomförts. Den 15 oktober genomförde projektet en nationell heldagskonferens i ämnet dopning i Örebro, som riktade sig till verksamma inom dopningsområdet. Av de drygt 210 deltagare som närvarade under dagen var de flesta personal från missbruks- och beroendevård runt om i landet. Det bedöms dock ändå ha varit en god blandning av olika verksamheter och yrkesgrupper. Exempelvis närvarade också personal från kommuner, kriminalvård, universitet, polis, samt politiker. Planeringsarbetet av konferensen påbörjades redan i februari som en parallell aktivitet till annan verksamhet i projektet. Framtagande av informationsmaterial, direktreklam via mail, anmälningsadministration och förberedelser inför genomförande är några exempel på aktiviteterna under förarbetet. I bilaga 4 redovisas konferensprogrammet. Utifrån utvärderingenkäter och muntliga omdömen görs bedömningen att deltagarna generellt sett upplevt konferensen som mycket bra. En av insikterna från utvärderingen är att olikheterna är stora gällande vilken typ av information som efterfrågas. Variationer i förkunskaper om dopning och olikheter gällande yrkesmässigt perspektiv på problematiken är två delförklaringar. Denna insikt kommer att ha en inverkan på de informationsinsatser som görs framöver. Ett viktigt inledande arbete inför informationsinsatserna i projektet har varit att, utöver annat föreläsningsmaterial, ta fram en broschyr som på ett kortfattat och lättillgängligt sätt också kan användas i det kliniska arbetet. Broschyren arbetades fram under våren 2014 (se hänvisning i bilaga 5) och är ett viktigt informationsmaterial för Dopningsmottagningen och det kommande kompetenscentrumet. Under april månad 2015 kommer den att genomgå en revidering, vilken redovisas i slutrapporten. Nödvändigheten av att finnas med i olika media har varit ett frekvent förekommande diskussionsämne i Dopningsmottagningens verksamhet under flera år. 2014 fastslogs att ett försök skulle göras att använda Facebook som en informationskanal under projekttiden, för att utvärdera effekterna av en sådan insats. Avsikten med att använda Facebook är att tillhandahålla en delvis öppen kanal för information om projektets utveckling och om dopning, speciellt kring AAS och kosttillskott. Facebooksidan används bland annat till att publicera aktuella frågor och händelser kring dopning, konferenser och olika evenemang. NKD har under året också deltagit i både TV- och radiosändningar och på så sätt spridit information om projektet och dopning. 27 (37) REGION ÖREBRO LÄN Styrgruppsarbete under 2014 En styrgrupps sammansättning, nivån på ledamöternas kompetens och engagemang, och med vilken tydlighet och struktur som styrgruppen leder det givna uppdraget, återspeglas ofta direkt i kvaliteten i den produkt som levereras från arbetsorganisationen den är satt att leda. Ett stort arbete har därför nedlagts på att finna lämpliga representanter, sett ur ett nationellt perspektiv, till styrgruppen. Erfarenhet av antingen klinisk behandling, ledarskap eller forskning inom beroendevård var krav som lyftes fram inför nomineringen av ledamöter till styrgruppen, samt ett stort intresse av dopningsfrågan. Vid nomineringen togs även hänsyn till att olika geografiska delar av landet skulle finnas representerade i styrgruppen (representation från såväl storstadsperspektiv som landsortsperspektiv). Ett ytterligare önskemål från projektägaren var att styrgruppen skulle inneha en så bred samhällelig representation som möjligt. Brukarorganisationerna erbjöds plats i styrgruppen, men valde istället att säkra delaktigheten och insynen i projektet genom löfte om att få återkommande redovisningar och diskussioner i Beroendecentrums brukarråd om det fortlöpande arbetet i NKD, vilket har skett via projektledaren vid fem tillfällen under 2014. Representanter från brukarorganisationerna har även ingått i arbetsgrupper inom projektområde ”klinisk praktik”. Styrgruppen för projekt NKD konstituerades formellt 10 december 2013, med ett antal om 15 ledamöter (med möjlighet till att vid behov adjungera ledamöter med särskild kompetens när så behövdes). Sammanträden har skett vid följande tillfällen: 140128, 140310, 140520, 140827, 141021 -22 och 141216. Styrgruppssammanträdet i oktober kombinerades med ett internat på Loka Brunn, där fokus låg vid uppdatering och sammanställning av årets genomförda arbete, samt där aktivitetsplanering för 2015 aktualiserades. Styrgruppens arbete har tagit sin utgångspunkt i den från Örebro läns landsting ingivna projektansökan. Styrgruppen har tillsatt tre expertgrupper för respektive område som i projektansökan anges som särskilt angelägna att belysa, med för vardera expertgruppen särskilt utsedd ordförande. Styrgruppen har kontinuerligt följt upp arbetet i de olika expertgrupperna och vid behov korrigerat ”färdriktningen” under arbetets gång. Vidare har styrgruppen ansvarat för, aktivitets- och tidsplanering, rekryteringen av kompetenspersoner till projektet, budget, samt övergripande frågor som är relaterade till projektets dagliga drift (i huvudsak genom projektledare som också är föredragande i styrgruppen). Styrgruppen har dessutom ansvarat för att dokumentation av i projektet inhämtad kunskap sker i delårsrapporter och slutrapport, i enlighet med Socialdepartementets föreskrift, samt stått som garant för att denna kunskap får nationell spridning. Projektmedelsdisposition Region Örebro län kommer att senast 31 mars 2015 leverera en separat ekonomisk redovisning till Kammarkollegiet av hur projektmedlen för NKD disponerats under året. Rapporteringen kommer att ske i enlighet med de förskrifter som lämnades då beslutet om projektmedel förmedlades. Innevarande delrapport kommer således inte att beskriva hur ekonomiseringen av projektet sett ut under året. Ambitionsnivån är i stället att i rapporten ge en översiktlig bild av de olika fördjupningsinsatser och riktade studier som projektmedlen möjliggjort hitintills inom kunskapsområdet dopning. 28 (37) REGION ÖREBRO LÄN Rent allmänt kan nämnas att en relativt stor del av projektmedlen har använts för att skapa förutsättningar till att personer med unik kompetens inom projektets tre expertområden ekonomiskt kunnat kompenseras (frikopplas från sina ordinarie uppdrag under kortare perioder), för att bedriva fördjupningsstudier inom specifika områden och därmed kunnat leverera ”ny kunskap” inom området dopning till slutrapporten. Region Örebro län – intressent till förvaltning av NKD efter projektavslut Behovet av och tankarna kring att för beroendevården inrätta ett nationellt tillgängligt forum för lärande och kunskapande inom område dopning har funnits i Sverige under i stort sett hela 2000talet. Frågan fick särskild aktualitet då de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård publicerades av Socialstyrelsen år 2007. Förväntningar fanns att riktlinjerna skulle ge vägledning i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare, men dessvärre gavs inga sådana. Rekommendationer för behandling av dopningspatienter exkluderades med motiveringen att tillräckligt utvärderade behandlingsmetoder och adekvat forskning saknades för området. Frågan fick ny aktualitet i samband med publiceringen av ”Missbruksutredningen” år 2011, där kunskapsbristen kring dopningsområdet tydligt uppmärksammades och förslag angavs hur detta skulle kunna åtgärdas. Inom beroendevården runt om i landet hystes en stor förhoppning om att ett beslut skulle fattas av regeringen i riktning med ”Missbruksutredningens” förslag, men så blev inte fallet. I Örebro läns landsting har kunskapsutvecklingen inom dopningsområdet följts med stort intresse över åren, eftersom landstinget redan 1997 började erbjuda länets invånare en basal behandlingsmöjlighet för dopningsmissbruk i Beroendecentrums generella utbud av beroendevård. Denna behandlingsmöjlighet har utvecklats till att missbrukare av dopningspreparat, sedan mars månad 2012, kan erbjudas behandling i en för Sverige unik specialistmottagning för dopningsmissbruk. Att ny kunskap och nya metoder behöver utvecklas för mötet med dopningsmissbrukare har stått klart för såväl politisk ledning som kliniskt verksamhetsansvariga i Örebro. De metoder och redskap som utvecklats i den traditionella beroendevården har inte ansetts tillräckliga för att uppnå ett gott resultat för patienter med en dopningsproblematik. Erfarenheten från Dopningsmottagningens arbete är att behandlingen behöver ske utifrån multidisciplinära, samlade och samtidiga insatser, där flera av hälso- och sjukvårdens specialiteter behöver ingå. Slutsatserna från mottagningens arbete är att det föreligger behov av att utveckla nya behandlingsmetoder, samt att uppdatera och kompetensutveckla utförarna av vård- och behandling inom dopningsområdet, såväl specifikt som generellt, för att uppnå en hög kvalitet i vården. Avrapporterade erfarenheter från Dopningsmottagningens verksamhet till ledningen i Örebro läns landsting utgjorde incitament till att landstinget fann anledning till och beslöt att hos Socialdepartementet ansöka om ekonomiska medel för att utöka kunskapen och kompetensen i mötet med målgruppen. Redan i samband med Örebro läns landstings ansökan om medel för projektarbete 2013 respektive 2014 var frågan om hur den framtida förvaltningen av i projektet vunna kunskaper och erfarenheter skulle kunna tillvaratas. Diskussionen intensifierades i landstingsledningen sommaren/hösten 2014, vilket resulterade i att landstinget i ansökan om projektmedel för 2015 29 (37) REGION ÖREBRO LÄN erbjöd möjligheten till att vidareutveckla och förvalta ett nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik efter projektets avslut, d.v.s. från 1 januari 2016. Utöver Dopningsmottagningens kliniska särställning i landet är universitetssjukhusets nära anknytning till det lokala universitetets läkar- och vårdutbildningar, samt ortens geografiska läge i landet, skäl som talar för placeringen av ett kunskapscentrum i Örebro. Detta kompetenscentrum (se figuren nedan) har som mål att samla den nationella expertisen inom dopningsområdets olika segment, för att i samverkan förmedla vidare den kunskapsmassa som i dagsläget finns inom område dopning till verksamheter som efterfrågar sådan. Föreslaget kompetenscentrum ska också bedriva högspecialiserad vård, samt bidra till att fylla det behov av kunskap inom dopningsområdet som kan estimeras i ett framtidsperspektiv. Högspecialiserad klinisk behandlingsverksamhet FoU nationell, nordisk, internationell Utbildning och kunskapsbank Rådgivning/konsultation för sökande/anhöriga 30 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 1 Projektambition 2014 Vid ingången till verksamhetsåret uttalade projektägare och styrgrupp nedanstående ambitionsnivå för arbetet i NKD år 2014 (reviderades och uppdaterades i viss mån hösten 2014, se kapitel 1 ”Inledning”): • Projektansökans uppsatta mål skall till fullo uppnås före årets utgång och resultatet av insatserna vara väl dokumenterade i delårsrapporten och delgiven styrgruppen senast vid februari månads utgång 2015. De mål och aktiviteter som inte avklarats fullt ut under 2013 (anledningen till detta redovisas i kapitel 2) skall även de vara genomförda innevarande år. • Samtliga insatser som utförts i projektet skall inrymmas inom den ekonomiska ram som de beviljade projektmedlen för 2014 utgör. Således skall det ekonomiska redovisningssystemet vara så utformat att kostnader för projektarbetet tydligt kan särskiljas vid årets slut från kostnader genererade av Dopningsmottagningens ordinarie drift. • Under projektåret vunna erfarenheter och kunskaper skall kontinuerligt spridas nationellt och forum och former för detta ska framarbetas. • Arbetet i projektet skall organiseras och genomföras på ett sådant sätt att goda förutsättningar skapas för ett möjligt fortsatt projektarbete även 2015. Ett fortsatt projektarbete bör då inneha ett tydligt fokus på att ge förslag till ett förvaltande av ett Nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik utifrån innehåll, arbetsformer och övergripande organisation, samt med målsättningen att det ska vara möjligt att starta upp verksamheten januari 2016. • Om förutsättningar inte ges till fortsatt projektarbete under 2015 skall projektet leverera en slutrapport senast 31 mars 2015 innefattande alla projektinsatser som utförts från projektets startdatum 2013. Slutrapporten skall bl.a. ge aktuellt kunskapsläge i dopningsfrågan, d.v.s. redovisa aktuell och kliniskt tillämpbar forskning, ge rekommendationer och riktlinjer för tidig upptäckt av ett pågående dopningsmissbruk, mallar för utrednings- och diagnostikarbetet, samt ge anvisningar hur behandling av dopningsproblematik kan ske i närsjukvård respektive specialistnivå. 32 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 2 Projektmedverkande i Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik (NKD) år 2014 Styrgruppssammansättning Gerhard Larsson (ordf.) Tommy Strandberg (proj.led.) Olof Beck Ylva Böttiger Pierre Holstensson Lars Kjellin Åsa Magnusson Lars-Håkan Nilsson Fred Nyberg Lars Rehnman Thord Rosén Kurt Skårberg Sören Svensson Matilda Arnesdotter (adj.) Pernilla Göthlin (adj.) Spyridon Kilaidakis (adj.) Sara Ljungdahl (adj.) Tidigare regeringens särskilda utredare, ”Missbruksutredningen” Verksamhetschef, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Professor, områdeschef, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska Institutet Överläkare och professor i klinisk farmakologi, Linköpings universitet Projektadministratör NKD, Örebro läns landsting Forskningsledare, Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting Områdeschef, Beroendecentrum Malmö, Region Skåne Medicinsk rådgivare, Kriminalvårdens huvudkontor Seniorprofessor, Biologisk beroendeforskning, Uppsala Universitet Överläkare/psykiatri, Allmänpsykiatri USÖ, Örebro läns landsting Överläkare/docent, Endokrinologiska Kliniken, Sahlgrenska Univ.sjukhuset Programansvarig och med.dr, Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting Planeringssekreterare, Örebro Brottsförebyggande Råd, Örebro kommun Beteendevetare, Skyddsvärnet Göteborg Enhetschef, sjuksköterska, Vårdavd., Beroendecentrum, Örebro läns landsting Chefsöverläkare, Beroendecentrum, Örebro läns landsting ST-läkare allmänmedicin, Västra Götalandsregionen Tidigare medlemmar Wanda Buchert Lotta Molin Mona Soholat(adj.) Kurator, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Medicinsk sekreterare, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Psykiatriker, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri, Örebro läns landsting Verksamhetsledning Gerhard Larsson Tommy Strandberg Kurt Skårberg Pierre Holstensson Styrgruppsordförande Projektchef, Örebro läns landsting Programansvarig för Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting Projektadministratör NKD, Örebro läns landsting Expertgrupp ”Forskning & Etik" Lena Ekström Ingemar Engström Nina Gårevik Mathias Hallberg Anders Hammarberg David Hoff Anders C Håkansson Lars Kjellin (ordf.) Anna Petersson Mikael Sandlund Kurt Skårberg Agneta Öjehagen Universitetslektor, Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet Professor, forskningsledare och överläkare, PFC, Örebro läns landsting Medicinsk doktor, sjuksköterska, Dopingjouren, Stockholm läns landsting Universitetslektor, Inst. för farmaceutisk biovetenskap, Uppsala universitet Med.dr och psykoterapeut, Centrum för psykiatriforskn., Karolinska Institutet Universitetslektor i socialt arbete, Lunds universitet Med.dr, ST-läkare, Beroendecentrum Malmö, Region Skåne Forskningsledare, Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting Ph.D, Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet Professor och överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet Programansvarig och med.dr, Dopningsmottagningen, Örebro läns landsting Seniorprofessor, psykosoc. forskning, Medicinska fakulteten, Lunds universitet 33 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 2 Expertgrupp ”Laboratoriemedicin” Åke Andrén-Sandberg Olof Beck (ordf.) Jenny Brunnegård Karin Engström Magnus Ericsson Clas-Göran Eriksson Therese Hansson Jörn Schneede Professor i kirurgi, samt Riksidrottsförbundets dopningsexpert Professor och områdeschef, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska Institutet Sjukhuskemist, Enheten Laboratoriemedicin, Västra Götalandsregionen Sjukhuskemist, Akutlaboratorium och Specialkemi, Örebro läns landsting Enhetschef, Dopinglaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Medicinskt ledningsansvarig läkare, kemi, Örebro läns landsting Sjukhuskemist, Klinisk kemi, Labmedicin, Region Skåne Avd.chef, lektor och överläkare, Klinisk farmakologi, Umeå universitet * Kurt Skårberg (se styrgruppen) har under projektåret 2014 varit ordförande för expertgruppen ”Klinisk praktik” som består av fyra undergrupper. I varje undergrupp har samordnare utsetts. Expertgrupp ”Klinisk praktik – prevention, tidig upptäckt och gym” Peter Alm Peter Bergvall Virtanen Thomas Falk Lars Gavelin * Pernilla Göthlin (samordn. ) Erik Hellmén André Höglund Tony Quiroga Charlotta Rehnman Wigstad Representant från brukarorganisationerna Dopningshandläggare, Örebro läns Idrottsförbund Chef, Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting Skötare, Vårdavdelning, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Enhetschef, sjuksköterska, Vårdavd., Beroendecentrum, Örebro läns landsting Ansvarig för nutrition, Örebro läns Idrottsförbund, Adjunkt, Örebro univ. Personlig tränare och gymansvarig, Friskis och svettis, Örebro Polis, antidopningsansvarig, polismyndigheten Örebro län Projektsamordnare, PRODIS, Stockholms läns landsting Expertgrupp ”Klinisk praktik – område psykiater & psykolog” Björn Bergman Carin Briland Isabelle Claesson Björn Lindquist Lars Rehnman * Mona Soholat (samordn. ) Psykolog, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Överläkare, Östermalms Beroendemottagning, Stockholms läns landsting Psykolog, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Psykiatriker, Rättspsykiatri, Örebro läns landsting Överläkare/psykiatri, Allmänpsykiatri, Örebro läns landsting Psykiatriker, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri, Örebro läns landsting Expertgrupp ”Klinisk praktik – psykosocialt område” * Matilda Arnesdotter (sam. ) Annica Börjesson Jens Börjesson Tommy Moberg Göran Olsson Maria Ågren Beteendevetare, Skyddsvärnet Göteborg Sjuksköterska, Dopingjouren, Stockholms läns landsting Psykiatrisjuksköterska, Maria Ungdom, Stockholms läns landsting Socionom, Göteborgs universitet Regional sjukvårdssamordnare, Kriminalvården Arbetsterapeut, Beroendecentrum, Örebro läns landsting Expertgrupp ”Klinisk praktik – område somatik” Monica Eneholm Panagiota Lazarido Mikael Lehtihet Martin Lindholm * Sara Ljungdahl (samordn. ) * Thord Rosén (samordn. ) Överläkare, beroendeläkare, neurolog, Örebro läns landsting Överläkare, Sektionen för endokrinologi och diabetes, Örebro läns landsting Överläkare, omr. endokrinologi m.fl., Karolinska universitetssjukhuset Kardiolog, Västmanlands sjukhus Västerås ST-läkare allmänmedicin, Västra Götalandsregionen Överläkare/docent, Endokrinologiska Kliniken, Sahlgrenska Univ.sjukhuset 34 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 3 Genomförda föreläsningar Under 2014 har ett flertal föreläsningar genomförts inom ramen för projektet. Detta har skett genom att projektdeltagare har besökt verksamheter och evenemang, samt att studiebesök har tagits emot i Dopningsmottagningens verksamhet. Nedanstående tabell redogör för dessa tillfällen. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Datum Verksamhet 2014-01-09 2014-01-10 2014-01-27 2014-02-04 2014-02-07 2014-02-07 2014-02-18 2014-02-24 2014-03-05 2014-03-11 2014-03-17 2014-03-21 2014-03-25 2014-04-22 2014-04-28 2014-05-08 2014-05-08 2014-05-09 2014-05-10 2014-05-21 2014-05-22 2014-06-05 2014-07-10 2014-08-13 2014-08-26 2014-09-04 2014-10-08 2014-10-09 2014-10-13 2014-10-15 2014-10-16 2014-10-23 2014-10-27 2014-10-28 2014-11-03 2014-11-04 2014-11-06 2014-11-11 2014-11-12 2014-11-13 2014-11-19 2014-11-21 2014-11-24 2014-11-26 Psykiatrinämnden, Örebro läns landsting Studiegrupp från Västmanland Partipolitisk information (M) Risbergska skolan (elever) Partipolitisk information Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Dialogmöte Karolinska institutet, Huddinge Skyddsvärnet, Göteborg Klinikledning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Socionomutbildningen Information till läkare Endokrinologer IHM/Idrott, Örebro universitet Politiker från Jönköpings län Gymföreläsning Sjuksköterskekurs, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ST-läkare Kardiologernas vårmöte, Malmö Dövidrottsforum Frivårdsmyndigheten Internationellt möte, Karolinska Institutet Studiebesök från Maria Skåne Partipolitisk information Studiebesök från Kristianstad Carlanderska sjukhuset, Göteborg Qvinnosamlingen, Göteborg Göteborgs Läkarsällskap Psykiatrisymposiet, Stockholm Skyddsvärnet, Göteborg Dopningskonferens, Örebro Dopningskonferens, Uppsala Receptarieutbildningen, Göteborg Vårdpersonal, Folkets hus Karlskoga Socionomer, Örebro universitet Socialtjänst, Borås kommun Behandlingspersonal Västerås Distriktsläkardagar Distriktsläkardagar Undersköterskor, Göteborgs Utbildningscentrum Psykiatriforum Specialistutbildning endokrinologer, Västerås Frivårdsmyndigheten Norrköping Prodis Örebro län Sjuksköterskor, Norrköping 35 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 4 36 (37) REGION ÖREBRO LÄN Bilaga 5 Besök www.regionorebrolan.se/dopningsmottagningen för att ta del av informationen i broschyren. 37 (37)
© Copyright 2024