Estetisk tandvård - Karolinska Institutet
Estetisk tandvårdLitteratur studie och enkätundersökning Samira Ghoghai, Halima Charki Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Inledning Estetisk tandvård är ett mycket hett ämne just nu. Vi blir dagligen överrösta av reklam för hur vi kan få ”det perfekta leendet”. I tidnings annonser ser man hur tandläkare konkurrerar med varandra om vem som erbjuder blekningsmetoder för det lägsta priset. I tv gör man reklam för olika tandkrämer och tuggummin som lovar vitare tänder. Det finns till och med program på tv (extreme makeover) där personer får ett helt nytt, kritvitt bett genom skalfasadsterapi eller office blekning. Med hjälp av dagens ets och bond teknik har tandvården kunnat bli mer inriktat på estetik. Användning av porslin kontra metall har ökat; det är ett hållbart och biokompatibelt material som även ger ett naturligt intryck. Estetik, som annars ingår i all tandvård, har fått ett eget område inom tandvården, dvs estetisk tandvård. Många tandläkare specialiserar sig på just detta; hur man kan få bettet att se optimalt estetiskt ut. I USA finns en organisation, American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD), som har ca 6000 medlemmar över hela världen. De erbjuder kurser i estetisk tandvård till yrkesutövare, följer utvecklingen inom de senaste teknikerna och ger allmänheten information om de olika behandlingsalternativen och resultaten. Tendensen har även spridit sig till Sverige. En systerorganisation till AACD bildades år 2002 i Sverige, Swedish Academy of Cosmetic Dentistry (SACD). Ca 70 tandläkare runt om i landet är medlemmar i SACD. Dessa medlemmar besöker regelbundet olika möten och kurser som hålls av AACD i USA. Estetisk tandvård erbjuder allt från blekningar av enstaka, missfärgade tänder till omgörgning av hela bettet med skalfasadsterapi eller helkeramisk kronterapi. Som tandläkare är det viktigt att känna till vilka behandlings metoder och tekniker som finns ute på marknaden då intresset bland patienterna har ökat så mycket. (1,2). Estetik handlar inte bara om kritvita bett och perfekta porslinskronor. Som tandläkare tenderar man att bara fokusera sig på tänderna och glömmer bort att se på t.ex. mjukvävnaderna. Estetik handlar om att se på helheten. Hur tänderna står i förhållande till varandra och till andra delar av ansiktet. Det svåra med estetiken är att objektiva kriterier inte alltid gäller utan det är den subjektiva uppfattningen hos varje individ om vad som är estetiskt som är avgörande. Här spelar kulturella faktorer stor roll. Olika personer uppfattar olika saker som estetiskt och vackert. Det finns mycket man kan titta efter då man utvärderar estetik och harmoni i ansiktet. Exempel på faktorer man brukar utvärdera är: Symmetri: Symmetri innebär att det råder harmoni mellan olika element, tex. tänderna i bettet. Man bör skilja mellan statisk symmetri där de två komponenterna man jämför är varandras spegelbilder, och dynamisk symmetri, där de två komponenterna är lika men inte identiska. Dynamisk symmetri ser mer naturligt ut och är vanligare i kroppen än statisk symmetri. 423 Samira Ghoghai, Halima Charki Proportion: Man bör också se till proportionerna i ansiktet och i bettet. Överkäkens centrala incisiver ska vara i rätt proportion i förhållande till lateralerna och till underkäkens incisiver, näsan ska vara i rätt proportion till resten av ansiktet. Tänderna ska stå i rätt relation till läppen osv. Dominans: Estetiken påverkas också av olika komponenters dominans. Det kan vara med storlek, form eller färg. I munnen är centrala överkäksincisiven störst och dominerande. I ansiktet är munnen störst och därför den dominerande komponenten. Ansiktet kan delas in i olika linjer som går horisontellt och vertikalt (Figur 1). Mittlinjen genom ansiktet går mitt i pannan, över näsan, piltrum och ner över hakan mot gnathion. Normalt råder dynamisk symmetri mellan dessa två ansiktshalvor. Överkäks incisivernas position spelar stor roll över hur bettet uppfattas i förhållande till resten av ansiktet. Då man ler eller visar tänderna sammanfaller käkarnas mittlinje med ansiktets mittlinje. Flera horisontella linjer kan också dras genom ansiktet. En går genom ögonbrynet, en genom pupillerna, en genom näsvingarna och en genom incisala skäret på överkäksincisiverna. Dessa ska vara parallella för att ansiktet ska uppfattas i harmoni. Fig 1: De linjer som kan dras i ansiktet. Man brukar även titta på hur läppen förhåller sig till tänderna då personen ler. Övre läpplinjen visar överkäksincisivernas längd då personen ler eller vid vila, samt gingivans vertikala position vid leende. Nedre läpplinjen visar den buckolinguala positionen på överkäksincisivernas incisala del och incisalplanets kurvatur. Beroende på hur den övre läpplinjen förhåller sig till gingivan och tänderna vid vila och funktion kan tre olika fall urskiljas: 1) Incisal effekt: förekommer hos dem som har längre överläpp, incisala tredjedelen av incisiverna är synliga vid leende. 2) Cervikal effekt: då tandköttspapillerna är blottade vid leende. 3) Gingival effekt: vid hög läpplinje eller ”smile line”. Mycket av gingivan syns när personen ler. Vidare brukar man titta på tändernas form, färg, ställning, ytstruktur m.m då man utvärderar om bettet är estetiskt. Alla tänder som är synliga vid funktion är av betydelse. Det finns mycket man kan gå efter då man utvärderar estetik. Som tandläkare bör man ha allt detta i åtanke då man försöker restaurera ett bett. Upprätthålla bettets funktion är mycket viktigt, att göra estetisk perfekta fyllningar är också viktigt, men man får inte glömma bort mjukvävnaderna. Man måste skapa förutsättningar för patienten att kunna upprätthålla munhygienen, tex genom att göra 424 Samira Ghoghai, Halima Charki temporära restaurationer som inte interfererar i munhygienen med gingival hyperplasi som konsekvens. Man bör vara försiktig så att man inte skadar mjukvävnad då man preparerar, tex. skadar gingiva vid preparation för kronor. Även vid tillverkning av tex partial proteser eller helproteser bör man ha olika estetiska faktorer i åtanke. (3,4) Keramiska skalfasader Då man preparerar för helkeramiska kronor måste man ta bort mycket emalj och dentin för att få plats med kronans material. Detta försvagar tanden. Man vill ha samma estetiska resultat som helkeramiska kronor har, utan att behöva avverka så mycket tandsubstans. För att nå detta har man introducerat en teknik där man ersätter de buckala ytorna på överkäksfronten. Dessa kan täckas med komposit, akrylat resin, prefabricerade eller individuellt framställda tunna akrylat fasader. Men prefabricerade akrylat fasader har många nackdelar så som färgförändring, kantdefekter och bristfällig bindning mellan akrylat och komposit, vilket gör att fasaden lossnar. På 80 talet introducerade man keramiska skalfasader. Dessa är tunna porslinsskal som framställs individuellt och fästes direkt på tanden genom adhesiv teknik. Indikationer: Keramiska skalfasader rekommenderas vid bristfällig estetik iform av a)missfärgade tänder b)tänder som har avvikande tandställning eller form c)tandsubstansförlust Missfärgning: Tandmissfärgningar kan ha många olika orsaker, t.ex. fluoros, tetracyklinmissfärgningar och rotfyllda tänder. För att dölja dessa avvikande färger kan skalfasadsterapi vara indicerat. Skalfasader av porslin har förmågan att återge emaljens normala färg. Då tanden som skalfasaden cementeras mot har väldigt mörk färg kan skalfasaden göras lite tjockare eller så kan olika typer av opaque cement användas först som förhindrar att den naturliga tandens mörka färg lyser igenom. Avvikande form/ställning: Skalfasader kan användas för att korrigera vissa bettfel som annars kan korrigeras med ortodonti, tex vid öppet bett, enstaka tänder innanför tandbågen eller diastema slutning. Ibland får man avvikande tandform i en eller flera tänder. Exempel på detta tillstånd är ektodermal dysplasi (ärftlig sjukdom där alla tänder har tappform). För att återställa hela bettet kan skalfasader, skalkronor och ibland komposit kronor användas. Tandsubstansförlust: Tandsubstans kan förloras p.g.a. tandslitage, trauma, hypoplasi etc. Tandslitage är en multifaktoriell process som kan uppkomma som t.ex. erosion. Erosion innebär tandsubstansförlust som inte orsakas av bakterier, utan är en ren kemisk process. Etiologi till erosion kan vara t.ex. bulimi eller anorexi, beroende på vilken grad av kemisk påverkan i kombination med mekanisk, får man olika utseende på slitage. Med skalfasader kan man täcka tandytor med tansubstansförlust. Denna terapi skyddar även ytorna mot ytteligare påverkan, t.ex. linguala erosioner som behandlas med skalfasader. Abrasion innebär patologiskt tandslitage som orsakas av friktion mot en främmande kropp, exempelvis kilformiga defekter som uppkommer p.g.a. fel tandborstningsteknik. 425 Samira Ghoghai, Halima Charki Skalfasader kan vara en terapiform i detta fall. Kontraindikationer vid skalfasads terapi: Skalfasader ska ej utföras på patienter som har: a)Extrem bruxism b)Fronttänder med mycket lagningar och stora tandsubstansförluster c)Hög kariesaktivitet d)Dålig munhälsa Nackdelar med skalfasads terapi är att denna terapiform är lite dyrare än tex blekning av tänder (men skonsammare än kronterapi), skalfasaderna kan även frakturera och behandlingen kan bli irreversibel om man tar bort för mycket emalj, (5). Preparation av skalfasader: Efter att ha gått igenom initiala hygienfasen med patienten och samtidigt också utrett varför patientens tänder förändrats (födoämnen, abrasion osv.) framställer man studiemodeller för terapiplaneringen. Man rengör ordentligt patientens tänder och bestämmer sedan färgen på tänderna och antecknar även vilken färg patienten önskar på sina skalfasader. Om patienten vill ha vitare tänder på övriga bettet måste blekning göras innan fasaderna görs, då dessa ej kan blekas. Preparationen för skalfasader är mycket enkel till skillnad från kronpreparationer. Målsättningen för preparationen är att skapa tillräckligt med plats för porslinet, gömma preparations gränser, skapa en väldefinierad insättningsriktning utan underskär och samtidigt spara så mycket tandsubstans som möjligt. Preparationen är lite olika beroende på hur tanden ser ut, hur man vill att konstruktionen ska vara, om det finns karies osv. Eftersom största delen av preparationen utförs i emalj förväntas patienten inte känna smärta, men man lägger ändå bedövning för att kunna arbeta avslappnat. Retraktionstrådar läggs runt tänderna som ska prepareras och dessa tas inte bort förrän avtrycket är taget. Standard preparationen: Ungefär 0.5-0.7mm av hela buckalytan av tanden prepareras bort. De cervikala och approximala ytorna ska ha en ca 0.5 mm djup chamferpreparation, man ska helst bevara kontaktpunkterna. Incisala ytan bör förkortas med 1-1.5 mm och man gör en lingual chamfer (Figur 2 och 3). Fig. 2 och 3: Prepareration för skalfasader. Chamfer prepareras approximalt och cervikalt och man preparerar även bort lite incisalt. 426 Samira Ghoghai, Halima Charki Avtryckstagning Avtryck tas som vanligt med avtrycksskedar och rekommenderade avtrycksmaterial är Asilikon eller polyeter material. Temporär ersättning Vissa menar att man inte behöver göra någon temporär ersättning på tänderna eftersom preparationen endast är i emaljen. Men om man preparerat underkäkständerna är det viktigt att göra en temporär ersättning eftersom annars riskerar man att tänderna elongerar och man förlorar höjdskillnaden. Ersättningarna kan göras enkelt genom att man etsar en prick på buckalytan och lägger på en klick bondingmaterial utan att härda. Sedan tar man lite kompositmaterial och formar efter buckalytan och härdar då man är färdig (Figur 4). Vid provning och cementering är det sedan bara att sprätta upp komposit materialet. Fig 4. Etsning av buckalytan för framställning av temporära ersättningar. Provning och cementering: Ta bort de temporära ersättningarna. Tandytorna rengörs med gummikopp och pasta. Det är viktigt att det hela tiden är torrt under cementeringen, därför bör man använda kofferdam. Retraktionstrådar läggs. Man bör fukta tandytan och insidan av skalfasaderna vid inprovningen. Skalfasaderna sätts på tandytorna och man kontrollerar noga form och färg. Bestäm insättningsriktning ordentligt så att det inte uppstår förvirring vid cementering. Skalfasaderna rengörs noga igen. Om insidan inte har en frostig yta bör man etsa den vidare med 10% fluorväte syra. Detta ska eg. redan gjorts på tekniker laboratoriet. Stor försiktighet ska iakttas vid hantering av denna syra, den är starkt frätande. Efteråt silaniseras insidan. Tanden etsas med 32 % fosforsyra. Man etsar först längs kanterna på preparationen och sist i mitten av preparationen där blottat dentin riskerar att finnas. Man bör ej etsa mer än 15 sekunder. Efter vattenspolning och luftblästring lägger man på dentin adhesiv som inte härdas. Lite adhesiv läggs även på skalfasadens insida. Sedan lägger man på cement på skalfasaden. Man ska använda ljushärdande cement. Om man inte vill att tandens naturliga färg ska lysa igenom skalfasaden bör man använda opakcement av olika färgnyanser. Placera skalfasaderna på tandytorna. Ta bort allt överskottscement med t.ex. tandtråd. Kontrollera noga att skalfasaderna sitter rätt på tänderna. Ljushärda i ungefär 10 sekunder 427 Samira Ghoghai, Halima Charki och ta bort om det ev. finns mer överskottscement kvar. Hjärda sedan efter ett visst mönster genom att härda buckocervikalt, buckoincisalt och linguoincisalt i en minut vardera. Kontrollera med en sond att det inte finns överskottscement kvar. Detta kan i så fall tas bort med hjälp av olika borr. Använd även tandtråd för att kontrollera approximalytor och cervikalt. Kontrollera ocklusion och funktion. Man bör kalla patienten åter för att kontrollera skalfasaderna eftersom det kan vara svårt att upptäcka alla fel under ett och samma behandlingstillfälle. (5,6). Studier I början var man skeptisk till skalfasads terapi. Hållbarheten hos bondade tunna porslinsskal mot tänder kunde inte vara stor. Men många studier utfördes och dessa visar att de håller väldigt länge om rätt teknik används vid preparation och cementering. I en fem-års studie som gjordes av M. Peumans et al följde man upp 87 st skalfasader på 25 patienter som preparerats och cementerats av en och samma tandläkare. Tänderna, som skalfasadsterapi utförts på, var incisiver, caniner och första premolarer i överkäken. Skalfasaderna tillverkades av fältspatsporslin. Samma preparationsteknik och cementeringsteknik användes på alla patienter. Chamfer preparation gjordes, man använde kofferdam vid cementering och cementet som användes var ett ljushärdande resin cement. Efter 5-6 år kallades patienterna för uppföljning och undersökning av skalfasaderna. Man tittade på retentionen, frakturer, färgförändringar, ytstruktur, kantanslutning, läckage, sekundär karies, tandvitalitet och om patienten var nöjd. Alla 87 skalfasaderna hade ”perfekt” färg och ytstruktur efter fem år. 4 skalfasader hade frakturer men endast en behövde åtgärdas. 99% hade kliniskt accepterbar kantanslutning. 2 skalfasader hade fått sekundärkaries approximalt. (7) I en annan studie undersökte man preparationstekniken för skalfasader bland erfarna kliniker. I studien bad man två erfarna operatörer som inte kände till studien, att på fri hand preparera 22 extraherade överkäks incisiver för skalfasadsterapi. De skulle göra en jämn facial reduktion på 0.5 mm och en preparationsgräns i chamfer koronalt om emalj cement gränsen. De fick inte använda några mätinstrument. Innan försöket började tog man avtryck på alla tänder och efter prepareringen tog man åter avtryck för att mäta hur stor avverkning som gjorts. Tänderna behandlades även med ett ämne som visade om dentin blottats. Enligt studien så tenderade operatörerna att ta bort mindre tandsubstans facialt på tänderna och mer än nödvändigt avverkades approximalt och cervikalt. I 19% av facialytorna var dentinet blottat och siffran var ännu högre för cervikala och approximala tandytor. Studien visar att även erfarna operatörer bör använda sig av någon sorts mätinstrument då de preparerar för skalfasader. Vid cementering bör man använda sig av dentinbonding system enligt författarna, eftersom dentinet ofta blottas vid preparation. Men att föredra är att alla ytor är förlagda till emaljen (8). 428 Samira Ghoghai, Halima Charki Tandblekning Då patienten har missfärgade tänder av olika orsaker kan tandblekning komma i fråga. Tandblekning är mycket populärt just nu och det finns flera olika tandblekningsmetoder ute på marknaden. Kontraindikationer för tandblekning, förutom gravida/ammande mödrar är; barn, personer med stor konsumtion av tobak eller alkohol eller personer som är allergiska mot någon av komponenterna i materialen, tänder med exponerade tandhalsar, tänder med obehandlad primär- eller sekundärkaries, kronor och broar med stora glipor cervikalt mm. En faktor som är begränsande är graden av missfärgning och vilken sorts missfärgning det handlar om. Mycket starka missfärgningar kan behöva kompletteras med annan restaurativ behandling så som skalfasader. Om missfärgningarna är grå/blåa kan de vara svårare att bleka bort än om de är gul/bruna. Olika sorters tandmissfärgningar: Yttre missfärgningar: Det yttre bakteriefria lagret på tandytan kallat pellikeln består av långa kedjor av polysackarider och proteiner. Pelliken kan lätt missfärgas och missfärgas mest vid gingivalranden och mellan tänderna. Yttre missfärgningar kan tas bort genom daglig munvård såsom tandborstning. Det är lättare att ta bort dessa missfärgningar med tandkräm som innehåller hög abrasionsgrad. Missfärgningarna kan bildas av tobak, födoämnen och dryck såsom kryddor, kaffe, the, vin och mediciner. Inre missfärgningar: Dessa missfärgningar beror på olika förändringar i tandens interna struktur, p.g.a. systemiska eller lokala orsaker. Dessa är lite svårare att behandla, ofta räcker tandblekning för att behandla missfärgningarna men ibland behövs skalfasads terapi, kronterapi mm. Inre missfärgningar kan antingen vara preeruptiva missfärgningar (bildats under odontogenesen) eller bildats posteruptivt. Under tandutvecklingen kan tanden bli missfärgad i emaljen eller i dentinet genom förändringar i kvalitet eller kvantitet i dessa vävnader eller genom tillsats av pigment till dessa strukturer. Under posteruptiva perioden kan tanden bli missfärgad när missfärgningsfaktorer integreras i hårdvävnaden, i pulpan eller i tandytan. Exempel på preeruptiva missfärgningar är Amelogenesis imperfekta, Dentinogenesis imperfekta, fluoros, tetracyclin missfärgningar, Sickle cell anemi, Thalassemi osv, Exempel på posteruptiva missfärgningar är ålders missfärgningar, dentala metaller, födoämnen, drycker och rökning, idiopatisk pulpal recession, traumatisk skada (pga intern blödning) mfl.(9) Vilka missfärgningar kan blekas bort? Vissa tetracyklin missfärgningar som är svagt gul bruna eller gråa kan blekas bort (Figur 5). Ibland behövs 3-5 blekningsomgångar hos tandläkaren eller att man bleker hemma i upp till en hel månad.Vid mycket kraftiga missfärgningar ska man dock använda sig av skalfasadsterapi eller kronterapi. Vid fluoros måste emalj missfärgningarna vara ytliga för att blekning ska hjälpa. Man brukar då kombinera blekningsterapin med mikroabrasion. Missfärgning p.g.a. ålder svarar mycket bra på blekningsterapi. Vita fläckar på tänderna (white spot lesions) som 429 Samira Ghoghai, Halima Charki uppkommer antingen under tändernas utveckling eller efter eruption t.ex. p.g.a. plack kan också blekas bort (fläckens bakgrund, dvs resten av tanden får en ljusare färg så fläcken ”smälter in”). Fig 5. Andra gradens tetracyclin missfärgningar efter blekning. Underkäken är obehandlad och används som referens. Olika blekningsmetoder Blekning av vitala tänder, som också kallas för extern blekning, sker genom att man applicerar blekningskemikalierna på emaljens yta. Detta kan göras hos tandläkaren och kallas då ”In-office” eller ”power” blekning. Blekning kan också utföras av patienten själv hemma och då kallas det för ”home” blekning. Icke-vitala tänder som missfärgats antingen på grund av trauma som följts av inre pulpala blödningar, eller på grund av blödning i samband med pulpa avlägsning vid endodontisk behandling kan också blekas. Här applicerar man kemikalierna inne i tanden och därför kallas denna blekningsmetod för intern blekning. Biverkningar vid tandblekning a)Blekningskemikalierna innehåller peroxider som kan mutera andra kemikalier. (Rökning medans man bleker tänderna är ej rekommenderat). Peroxider kan även förändra munnens bakterieflora, Candida albicans kan accumuleras vid längre behandlingar och det kan ske hypertrofi av tandköttspapiller. b) I djurförsök har ”power blekning” resulterat i pulpit hos tanden genom att det sker hårdvävnadsförändringar. c) Många som genomgår tandblekning får hypersensitivitet i tänderna. Detta är endast temporärt, hur länge det pågår är individuellt, men i allra flesta fall går det över om man upphäver blekningen och tillför fluor till tänderna. d) Vid power blekning använder man etsande blekningsmedel som kan etsa gingivan om man inte skyddar den. Skadan försvinner dock efter några dagar. e)Kronfrakturer och rotresorptioner kan ske vid blekning av icke vitala tänder. f) Efter blekning bör man vänta ca 2 veckor innan man bondar material till emaljen eftersom bondningsförmågan hos tanden minskar. g) Patienten bör informeras om att tänderna gulnar allteftersom och att man kan behöva göra om blekningen ung. efter ett år. Färgförändringen beror på patientens intag av färgade födoämnen, kaffe, te, rökning mm. (6) 430 Samira Ghoghai, Halima Charki Vid början av behandlingen av vitala tänder är det viktigt att kontrollera att tänderna är kariesfria och att alla fyllningar är täta så att blekningsmaterial inte kommer in i dentinet eller pulpavävnaden. Det bör finnas röntgenbilder på tänderna och vitalitetstest bör utföras. Man ska alltid först ta färg på tänderna innan blekningen sätts igång så att man har en referensfärg att jämföra resultatet med. Patienter bör inte ha för höga krav på bleknignsresultatet, för vita tänder ser inte realistiska ut. Färgförändring på två färgnyanser är mer realistiskt och ger ett mer naturligt resultat. Man bör tänka på att för långa behandlingsperioder kan också skada tänderna. Patienten bör också informeras om att endast tänderna kommer att blekas och existerande fyllningar eller kronor kan verka mörkare efteråt. Kronor bör i så fall bytas ut mot nya. Komposit fyllningar kan man förnya yttersta lagret på med en mer passande färg. Innan behandlingen börjar bör tandsten depureras och man bör utföra professionell tandrengöring på patienten för att ta bort plack och de ytligaste missfärgningarna. (6,10) Blekning hemma: Denna blekningsmetod är nog den mest populära av metoderna. Den introducerades 1989 och är mycket effektiv mot gulbruna och åldersmissfärgningar. Metoden är oftast mycket billigare än power blekning hos tandläkaren. Blekningen tar längre tid (svagare kemikalier används) och är därför mer säkrare för tänderna. Möjliga biverkningar vid blekning hemma är: gingival irritation (läckande plastskenor), TMJ- besvär (kan uppkomma om man bär plastskenorna under natten), ont i magen p.g.a. att man överfyllt skenorna och svalt materialet och hypersensibla tandhalsar p.g.a. att skenan är överextenderad. Patienter som redan från början har starkt hypersensibla tänder rekommenderas inte att bleka tänderna hemma. Inte heller patienter som har TMJ-besvär. Patienter som röker mycket eller tuggar tobak bör heller inte bleka tänderna. Vidare bör inte gravida eller ammande kvinnor bleka tänderna med denna metod. Blekningsmedlet hålls mot tänderna genom individuellt tillverkade plastskenor. I blekningsmedlet finns karbamid peroxid (oftast 10%) som bryts ned till väteperoxid (3%) och urea (7%). Väteperoxiden omvandlas vidare till fria syreradikaler och vatten. För att tillverka plastskenorna krävs att man först tar avtryck av käken som ska blekas (ev båda käkarna) vanligen ett alginatavtryck. Tandteknikern tillverkar plastskenor som passar mot gipsmodellerna. De flesta patienter väljer att bära blekningsskenorna nattetid. Man ska borsta tänderna och använda tandtråd innan man sätter in skenorna på plats i munnen. Det är viktigt att man inte har för mycket gel i skenorna annars kan man må illa av det extra som man sväljer. Hur lång tid man har skenorna beror på vilket resultat man vill ha, de flesta har skenorna nattetid i ca 10 dagar. Sedan kan man välja att bleka tänderna i 2 dagar var tolfte månad, beroende på hur snabbt de återmissfärgas. 431 Samira Ghoghai, Halima Charki Office bleaching: Denna blekningsmetod utförs på kliniken av tandläkaren. Resultatet fås mycket snabbt eftersom man använder sig av mycket starkare kemikalier. Här är väteperoxidhalten 3035%. Fördelen med denna blekningsmetod är att man får resultat direkt. Patienter med stora fyllningar eller mycket hypersensibla tänder bör dock inte utföra denna sorts blekning. P.g.a. väteperoxidens koncentration är det viktigt att man skyddar gingivan så att den inte etsas. Detta kan bland annat göras med kofferdam eller med ett medel som sprutas på gingivan som sedan härdas. Detta kompositliknande medel fås tillsammans med blekningsmedlet av tillverkaren (Figur 6 och 7). Blekningsmedlet läggs på tänderna i ca 10 minuter. Processen kan påskyndas genom att man belyser tänderna med en polymerisationslampa (p.g.a. värmen). Sedan sköljer man bort medlet. Hela processen kan upprepas 2 till 4 gånger beroende på vilket resultat man eftersträvar. Efteråt bör man remineralisera tänderna med en fluorgel. Komplikationer vid officeblekning är irriterad gingiva p.g.a. etsning. Man låter då patienten skölja med vatten. Detta bör försvinna efter 2 timmar. Många patienter upplever även att tännderna blir hypersensibla efteråt. De kan då använda speciell tandkräm för hypersensibla tänder. Efter ett par dagar bör hypersensibiliteten vara borta. Fig 6. Material som skyddar gingivan mot blekmedlet läggs på gingivan och härdas. Kofferdam kan också användas. Fig 7. Överskottet kan lätt tas bort med en skalpell. Blekning av icke vitala tänder Tänder som har missfärgats p.g.a. att rotbehandling utförts kan blekas ljusare. Det är viktigt att man först varnar patienten om att risken för rotresorption finns. Vid flera blekningar kan tanden bli spröd och risken för fraktur ökar. Den endodontiska behandlingen måste vara slutförd innan man börjar blekningen. Rotfyllningen måste vara tät. Om rotfyllningen utförts med silver stift bör dessa avlägsnas och ny rotfyllning med guttaperka points bör utföras. Blekningen görs inne i tanden i pulpa kavum, istället för på tandens yta. Därför ska man avlägsna den koronala fyllningen. Rotfyllningen tas bort helt i pulpa kavum och isoleras med tex gpa fyllning. Pulpa kavum etsas i 30 sek med fosforsyra. Blekningsmedlet (vanligen natriumperborat och 30-35% väteperoxid) läggs in i kavum. Man värmer upp i 2-5 minuter (rotresorptionsrisken ökar vid kraftig uppvärmning). Efteråt sköljs blekningsmedlet bort och man gör om proceduren i ca 30 minuter tills en bra färg fås. För att neutralisera 432 Samira Ghoghai, Halima Charki tanden lägger man i kalciumhydroxid i kavum och gör en temporär fyllning. Om patienten är nöjd med tandfärgen efter ett par dagar gör man en permanent fyllning i kavum. Alternativt lägger man i blekningsmedlet i kavum och gör en temporär fyllning. Man bestämmer en ny tid efter 3 dagar då man kontrollerar färg. Om man uppnått rätt färg tar man bort temporära fyllningen och blekmedlet ur tanden och gör en permanent fyllning. Annars fortsätter man att bleka genom att lägga nytt blekmedel i tanden med en ny temporär fyllning över och kontrollerar efter ytterligare tre dagar. Metoden bör inte utföras mer än fyra gånger p.g.a. risken för fraktur då tanden försvagas. (6,10) Studier I en studie som gjordes av G.A Lopes et al analyserade man två hembleknings medels verkan på emaljen (Opalescence 10%, Ultradent och Hi-Lite II, Shofu) samtidigt undersökte man även separata lösningar av 10% karbamid peroxid, 3% väteperoxid och 7% urea. Man ville se hur dessa preparat påverkade emaljens mikrohårdhet och ytmorfologi. Som kontroll användes artificiellt saliv. Tänderna blektes (ej kontrollgruppen) tre timmar per dag i två veckor och förvarades sedan i artificiellt saliv. Enligt studien fick tänderna som utsattes för 3 % väteperoxidgel en nedsatt ytmikrohårdhet. De andra behandlingarna hade ingen påverkan på emaljens ytmikrohårdhet. De tänder som behandlades med 10% karbamidperoxid (Opalescence), syre-fri gel (Hi-Lite II) eller 7% urea, hade heller inga morfologiska förändringar i emaljen. De tänder som blektes med 3% väteperoxid i 3 timmar per dag i 2 veckor hade områden med mild erosion i emaljen. Blekning med 3% väteperoxid kan ha negativ effekt på emaljens hårdhet och ytmorfologi. Blekning med ovan nämnda hemblekningsmedel gav ej samma resultat (11). I en annan studie undersökte man blekningsmedels effekt på olika fyllnings material. I studien använde man sig av 10% och 15% karbamidperoxid lösningar, och undersökte fyllningsmaterialen Charisma, Durafill VS, Vitremer 3M, Dyract och Permite C. Man ville undersöka hur dessa materials mikrohårdhet påverkades. Behandlingen bestod av att man lade tänder med fyllningar av ovanstående material i 10% och 15% karbamidperoxid lösningar, och kontroll tänder i artificiellt saliv, i 6 timmar per dag under tre veckor. Efteråt utförde man superficiell mikrohårdhets analys på varje material. Knoops hårdhets nummer registrerades på alla material och på kontrollgrupper som behandlades med artificiellt saliv. Det man kommit fram till i denna studie var att Charismas och Durafills mikrohårdhet påverkades inte signifikant av 10% och 15% karbamid peroxid lösningar, medans de andra (Dyract, Vitrermer och Permite C) påverkades i sin mikrohårdhet (12). Keramiska inlays/onlays Keramiska inlays/onlays har blivit mer populära som estetiska och biokompatibla alternativ till amalgamfyllningar, kompositfyllningar och guldinlägg. Pga syraets och bonding tekniken har behandlingen med inlägg blivit mer konservativ. Inläggen har visat sig vara väldigt långlivade då de utförts noga. Dessa görs där guldinlägg eller amalgamfyllningar kunde ha gjorts men där patientens estetiska krav är stora (Figur 8, 9 och 10). Patienten bör ha låg kariesaktivitet och det bör inte vara för stor tandsubstans förlust på tanden som ska prepareras. Vid underminerade kuspar skär man kusparna och då 433 Samira Ghoghai, Halima Charki kallas det för ett onlay istället för ett inlay. Eftersom det är viktigt att kunna hålla fuktfritt vid cementering bör inte preparationsgränserna gå så cervikalt att det blir svårt att hålla torrt med kofferdam. Preparationsgränsen bör vara helt i emalj. Inlays/onlays bör inte utföras vid behandling av små kariesangrepp eftersom det blir för omfattande tandsubstansavverkning p.g.a. att preparationen måste ha rätt dimensioner. (6,13) Fig 8 visar behovet av mycket stora posteriora restaurationer på patienten, som är bulimiker. Fig 9. Man använde sig av materialet In-Ceram; Vita, som är ett mycket starkt material. Fig 10. Resultatet efter behandling med posteriora onlays. Preparationsteknik: Preparationen för helkeramiska inlägg görs på ungefär samma sätt som för guldinlägg, det ska dock vara mer divergenta väggar. Eftersom inlägget bondas på plats krävs inga parallella väggar eller lådor och rännor för att skapa retention. Man preparerar efter den preparation som tidigare funnits i tanden eller efter hur tanden ser ut efter kariesexcavering. Man kan göra ett MOD, MO, DO osv. Vid underminerade kuspar skär man dessa för att minimera risken för fraktur i framtiden. Preparationen får inte innehålla några vassa kanter eller skarpa vinklar utan alla kanter ska rundas av. Ganska stor avverkning krävs, ca 1.5 mm tandsubstans bör tas bort i alla riktningar. Om porslinsinlägget görs tunnare riskerar det att frakturera antingen i laboratoriet vid framställningen eller vid cementering av inlägget. Man bör mäta med graderad sond för att försäkra sig om att man avverkat tillräckligt mycket. Det ska inte finnas några 434 Samira Ghoghai, Halima Charki underskär. Dessa blockeras med gpa cement. Färgen på inlägget kan väljas i det här stadiet. Avtryckstagning: Vid preparationsgränser som går ovanför gingivan räcker det med att bara blästra torr preparationen. Om preparationsgränsen går i höjd med gingivan bör man använda sig av retraktionstrådar vid avtryckstagning så att man säkert får med alla ytor av gränsen. Vid preparationsgränser som går under gingivan (tex då karies eller gammal fyllning gått under gingivan) bör man utföra gingivektomi. Avtrycksmaterialet kan vara vilket material som helst som används vid kron och broprotetik. Man kan använda sig av silikon material. Light body läggs inne i och runt preparationen, och heavy body läggs i avtrycksskeden. Man bör vara noga med att se till att materialet verkligen stelnat innan man tar ut det. Inspektera det i ordentligt ljus för att se att man fått med hela preparationsgränsen och alla preparations ytor och att det inte finns några luftblåsor där. Ett avtryck av motstående käke tas också, t.ex. i alginat samt ett bitindex som också skickas till tandteknikern. Patienten får en temporär ersättning/fyllning i preparationen. Ämnen som innehåller eugenol är kontraindicerade att använda.(14) Provning: Vid det andra besöket tas den temporära ersättningen bort. Det är viktigt att man gör rent tanden ordentligt så inget spår av den temporära ersättningen finns kvar. Man bör använda sig av en fluorfri pasta, eftersom en väl fluorerad emalj är svår att etsa. Innan kofferdam sätts på tanden ska färgen på inlägget kontrolleras. Tanden och inlägget bör då vara fuktiga. Efter färgkontrollen sätts kofferdam på. Det är viktigt att den inte läcker. Vid provning bör man vara väldigt försiktig eftersom porslinet lätt kan frakturera. Det är viktigt att inte prova inlägget innan kofferdam sätts på eftersom det finns en risk att patienten sätter det i halsen eller sväljer det. Vid inprovning kontrolleras att inlägget passar ordentligt. Kontrollera med en skarp sond att gränsen mellan emalj och porslin nästan inte känns alls. Det ska dock finnas plats för cementet. Kontrollera även att kontaktpunkterna är bra. Detta görs genom kontroll med tandtråd. Vid för lätta kontakter bör inlägget skickas tillbaka till laboratoriet för korrigering och vid för hårda kontakter kan det lätt korrigeras genom slipning på sidorna. Ocklusion och artikulation ska inte kontrolleras ännu p.g.a. risken för fraktur. Detta görs efter cementering.(14) Cementering Insidan av inlägget etsas med fosforsyra efter provningen, för att spjälka bort ev. rester av salivglukoproteiner. Etsning med fluorvätesyra ska vara gjord på teknikerlab. Efter rengöringen silaniseras inlägget. Det är viktigt att man inte rör vid insidan av inlägget efter silanisering eftersom det kommer att störa bindningen till emaljen. Porslinsinlägg cementeras oftast med kompositcement (Figur 11). Vilket cement man väljer beror på vilket material inlägget består av. Vid små inlägg kan man välja cement som är ljushärdadande. Vid cementering av större inlägg bör man dock välja dual härdadande cement annars finns risken att cementet inte stelnar ordentligt och patienten senare får symtom från tanden iform av fraktur av inlägg eller smärta från tanden pga 435 Samira Ghoghai, Halima Charki läckage av fria monomerer. Det är viktigt att man följer tillverkarens föreskrifter över hur materialen ska användas. Preparationsytan på tanden etsas i ca 30 sekunder med fosforsyra. Dentinet bör inte etsas i mer än 15 sekunder. Efter bortsköljning av fosforsyran läggs primern på alla preparationsytor. Efteråt läggs adhesiven på. Lite bonding material läggs även på insidan av inlägget och blåses tunt. Sedan läggs cementet på inläggets insida som läggs på plats på tanden. Ta bort allt överskotts cement med något instrument. Approximalt kan tandtråd användas. Det är mycket viktigt att man arbetar snabbt så att cementet inte hinner stelna. Ljushärda cementet enligt tillverkarens föreskrifter, från alla sidor. Tanden putsas senare med puts diamanter eller speciella soflextrissor, för att ta bort överskottscement och göra ytorna jämna och fina (Figur 12). Kofferdam avlägsnas och ocklusion /artikulation kontrolleras med ocklusionsfolie. Hårda kontaktpunkter slipas bort. Kontrollera en sista gång alla ytor med undersökningssond och med tandtråd så att inte överskottscement finns kvar. (6;14). Fig 11 visar adhesiv cementering av ett posteriort onlay under kofferdam. . Fig 12 visar trimning och justering av ocklusion. Man använder mycket fina diamanter till detta, även borttagning av överskottscement kan göras med dessa diamanter Studier Det har gjorts flera långitudinella studier där man undersökt keramiska inlays/onlays långlevnad. Keramiska inlays/onlays är att föredra framför tex kompositfyllningar i posteriora tänder där mycket tandsubstansförlust skett eftersom keramer tål den ocklusala belastningen bättre. Men om de inte cementeras ordentligt kan behandlingen misslyckas eftersom tekniken är mycket känslig. En sådan longitudinell studie gjordes av van Dijken et al. Man undersökte keramiska inlays/onlays av fältspatsporslin, som antingen cementerats med dualhärdande compositresin cement eller ett konventionellt glasjonomer cement. 118 inlägg på permanenta tänder som gjorts på 50 patienter användes till studien. Preparationsteknik, avtryckstagning samt cementering följde ett speciellt mönster som tidigare bestämts. Efter 6 år gjordes en uppföljning av 115 inlägg och man fann att 12.1% av inläggen som cementerats med kompositcement hade misslyckats medan 26.3% av inläggen som cementerats med glasjonomercement misslyckats. Orsaker till misslyckande bland kompositcement var partiell fraktur, postoperativ sensitivitet, sekundär karies och stora kantdefekter. 436 Samira Ghoghai, Halima Charki Orsaker till misslyckande i glasjonomer gruppen var total förlust av inlägget, partiella frakturer och sekundär karies. Enligt denna studie bör man inte cementera inlägg med glasjonomercement (15). Helkeramiska kronor Helkeramiska kronor är mycket populära speciellt i fronttandsregionen där estetiken är mycket hög. Porslinet i helkeramiska kronor har samma translucens som emaljen hos riktiga tänder och därför är helkeramiska kronor det mest attraktiva terapivalet. Med rätt teknik kan estetiskt perfekta fronttänder skapas. Metallkeramiska kronor kan försökas efterlikna normala tänder men kommer aldrig att slå helkeramiska kronors estetik. Dessa används på frontttänder som tex skadats, frakturerats och abraderats. De kan även användas posteriort men det är inte rekommenderat eftersom man har inga långtidsdata på hållbarheten på dessa resaurationer. Där är det istället bättre att använda metallkeramiska kronor som har längre hållbarhet. Det har dock på senare år tillkommit zirkoniumoxid kronor som är lika starka som metallkeramiska kronor. Kontraindikationer Helkeramiska kronor bör ej användas vid de tillfällen då patienten lider av parafunktioner så som bruxism. Vidare bör man inte utföra terapin om man har för kort och för konisk preparation. Inte heller vid djupbett bör patienten få porslinskronor. (6) Indelning av helkeramiska kronor Vid valet av vilken sorts helkeramisk krona man ska välja finns det oftast många alternativ och vanligast är att man väljer det som ens laboratorium använder sig mest av. Det finns olika sorters helkeramiska kronor. De är indelade efter hur de tillverkas, vad de innehåller (fältspatsporslin, leucit, aluminium, glasaluminium och glas keramer) och vad de används till (fasader, inlägg, kronor, tandrekonstruktion, porslin bundet till metall, anteriora broar osv.) Keramer kan vidare indelas efter deras smältpunkter. Keramer med ganska hög till hög smältpunkt (1450-1200 grader C) används för att framställa proteständer. De med låg och mycket låg smältpunkt (1050-850> grader C) används till framställning av kronor och broar. Keramer med mycket låg smältpunkt används till konstruktioner gjorda av titan. 437 Samira Ghoghai, Halima Charki En annan indelning av helkeramiska kronor är: 1) Högt solida keramiska system (tex In-Ceram, Vitadur) 2) Glas keramiska system (IPS Empress, Dicor) 3) Fältspats keramiska system (Biodent, Celay, Cerec, Optec) Preparation Preparationen för en del system av helkeramiska kronor, t ex Empress, skiljer sig från vanliga kronor genom att man preparerar en skuldra runt hela tanden som bär upp kronan. Preparationsgränsen är 90 grader mot den opreparerade rotytan. Retentionen för kronan fås genom att man preparerar tanden mer parallellt än normalt. Vidare fås ytterligare retention genom dentinbonding och syraets av restaurationen. Avseende Procera system och Denzir ska man preparera en chamfer som för Mk kronor. Man kan börja preparationen genom att göra små märken i tanden som visar hur djupt man ska preparera. Dessa görs 1-1,5mm facialt och lingualt och 2 mm incisalt. Man börjar med incisal och facial preparation av tanden. Incisalt ska tanden prepareras parallellt med incisala skäret. Man fortsätter att preparera tanden approximalt och lingualt. Man bör vara försiktig så att granntänder eller mjukvävnad inte skadas (Figur 13). Tanden ska prepareras ganska parallellt. Skuldran ska vara minst 1 mm bred. Runda av alla vassa kanter. Det är viktigt att man tar bort tillräckligt med tandsubstans så att porslinet i framtida konstruktionen får tillräcklig tjocklek så fraktur inte riskeras. Men samtidigt bör man ha i åtanke att inte preparera bort för mycket tandsubstans så att tanden försvagas. Färgtagning: Det är alltid svårt att välja färg på fronttänder som ska kronförses, speciellt om det bara är en av tänderna som ska prepareras och de andra är patientens naturliga tänder. Om de närliggande tänderna också är kronförsedda/ska också kronförses, är det lättare att välja färg. Det går oftast inte att bara välja en färg för tanden som passar på färgskalan. För att få bästa estetiska resultat måste man rita upp tanden och välja olika färger för olika delar av tanden. Mörkare färg cervikalt som övergår i ljusare färg incisalt. Det svåraste är att beskriva hur de olika färgerna övergår i varandra. Om patienten har mörka linjer i granntänderna kan man rita in dessa i tanden och begära att framtida konstruktionen också har mörka linjer som liknar emaljsprickor. Ju mer kronan liknar granntanden desto mer naturlig kommer den att se ut. Om det är för svårt att välja färg, kan man skicka patienten till tandtekniker laboratoriet som då kan måla kronan direkt efter hur patienten ser ut. Man kan också skicka kort på patientens tänder och skicka till laboratoriet. Avtryckstagning: Efter att preparationen är färdig och man har inspekterat tanden så att inga underskär finns, är det dags för avtryckstagning. Man kontrollerar att preparationsgränsen är jämn och fin runt hela tanden och inga vassa kanter finns. För att frilägga preparationsgränsen placerar man avtryckstråd runt preparationen mellan opreparerade delen av tanden cervikalt om preparationsgränsen, och gingivan. Man placerar först en tunn tråd, om det blöder kan man ha lite adstringent i tråden för att stoppa blödningen. Sedan placerar man den andra, bredare tråden som bildar ett mellanrum mellan preparation och gingiva så att 438 Samira Ghoghai, Halima Charki avtrycksmaterialet kommer ner emellan. Den bredare tråden låter man vara i en stund och tar bort precis innan avtrycket ska tas (Figur 14). Avtrycket tas som för vilken kron och bro preparation som helst. Efteråt inspekterar man avtrycket om preparationsgränsen finns med tydligt överallt, inga luftblåsor eller andra defekter finns i avtrycket. Avtrycket, tillsammans med avtryck av motstående käke och bitindex skickas iväg till tandtekniker. Patienten får en temporär restauration över den preparerade tanden. Man kan använda sig av Directa kronor, Cellulosa acetat kronor osv. Det är viktigt att den temporära kronan passar tanden. Om den inte inte gör det, speciellt vid preparationsgränsen kan det leda till gingival inflammation och proliferation, vilket kan störa inprovning och cementering av kronan. Fig 13. Preparation av helkeramisk krona. Man bör hålla undan gingivan med ett instrument då man preparerar approximalt. Fig 14. Friläggning av prepgräns med retraktionstrådar. Man har laggt in två trådar, en tunnare och efteråt en bredare tråd. Cementering: Inspektera kronan så att den har rätt färg, passar på gipsmodellen osv. Avlägsna den provisoriska restaurationen och rengör preparationen från allt temporärt cement. Prova sedan kronan på preparationen. Kontrollera passform, ocklusion, artikulation, kontaktpunkter och att kronan har rätt färg. Slipa in ocklusion, artikulation och kontaktpunkter om det behövs. Polera kronan med fina diamanter och gummikoppar. Använd extra fina abrasiver för att få fram porslinets lyster. Man kan även glasera kronan i en porslinsugn. Om kronans färg inte passar med granntandens är det viktigt att man skickar tillbaka kronan till laboratoriet för att få färg modifikationerna gjorda. Beroende på vilket cement man använder och vilken typ av krona som ska cementeras är tillvägagångs sättet olika. Kronor med kärna av aluminiumoxid etsas inte. Dessa blästras endast för att få en råare yta. Konventionella och förstärkta keramer syraetsas med vätefluorid. Dicor etsas med ammonium bifluorid (HN4F2). Detta sker innan inprovningen. Efter inprovningen tvättas kronan ordentligt, antingen i en acetonfylld flaska i ett ultraljudsbad eller med fosforsyra. Sedan silaniseras insidan av kronan. Man bör följa tillverkarens instruktioner. Det är viktigt att man arbetar i en fuktfri miljö. Man kan använda kofferdam för att uppnå detta. Retraktionstrådar kan också användas. Preparationsytorna etsas med fosforsyra, tvättas och luftblästras. Dentinbonding appliceras både på preparationen och på insidan av kronan och ytorna torkas med varm luft. Det valda cementet tillförs kronan. Det är viktigt att man tänker på att cementets färg kan påverka den slutliga färgen som tanden får. 439 Samira Ghoghai, Halima Charki Kronan med cementet sätts på plats på preparationen. Till kronor som är mer opaka väljer man ett dualhärdande eller kemiskt härdande cement, till mer transparenta kronor kan ljushärdande cement användas. Cementet polymeriseras i kronans mitt i ca 20 sek och därefter tar man bort överskottscement. Approximalt kan tandtråd användas. Ljushärda färdigt kronan buckalt och lingualt i ca 1-2 minuter. Det är inte rekommenderat att bryta loss överskottscement med handinstrument eftersom små underskott kan då bildas vid preparationsgränsen. För att avlägsna dessa bör man istället använda karbamid borr. Vid cementering av Procera samt Denzir, vilka har innerkärnor av aluminiumoxid eller zirkoniumoxid kan man använda vanligt fosfatcement eller GPA-cement. Det har dessutom relativt nyligen kommit ut ett hybridcement, RelyX vilket kommit att bli mycket populärt, då det kan användas i fuktig miljö. (6,10,16). Studier: Förmågan att kunna kommunicera med ett laboratorium är mycket viktigt när det gäller estetiskt arbete. Speciellt vid framförande av en vald färg. En studie evaluerade användningen av instrumentell färgmätning vid kliniskt färgval, då framställning av metallkeramiska och helkeramiska kronor skulle göras. 40 personer ingick i denna studie. De var antingen planerade att få en MK-krona eller en helkeramisk krona. De uppdelades slumpvist in i två grupper. I ena gruppen valdes färgen visuellt som vanligt, och i den andra gruppen valdes färg med hjälp av spektrofotometri. Ett fotografi togs vid preparationstillfället. Samtliga kronor tillverkades av samma laboratorium och då antingen med hjälp av visuell färg tagning eller med hjälp av fotografiet och spektrofotometri. Resultaten visade att det fanns ingen signifikant skillnad i färgtagning mellan de båda grupperna. Spektrofotometri kan dock användas vid färgtagning av tandläkare som t.ex. generellt har svårt för val av färg. (17) Compositer Composit materialen är mycket populära tandfärgade fyllningsmaterial. De används ofta speciellt vid restauration av fronttänderna (Figur 15 och 16). Anledningarna till att användningen av composit som fyllningsmaterial har ökat är bl.a. att de ger god estetik, tillåter konserverande tandsubstans teknik, har god adhesion till emalj och dentin vilket gör att nödvändigheten för mekanisk retention minskar. De har låg termisk konduktivitet och ger mindre risk för mikroläckage. Men dessa material har även dåliga egenskaper så som polymerationskrympning, låg resistans mot nötning och fraktur och att användningen av compositmaterial är mycket teknik känsligt. Det är viktigt att man tänker på ocklusala krafter då man planerar vilket material man ska välja. Composit tål inte stora ocklusala krafter. Om tanden frakturerat pga ocklusala krafter är det bättre att välja material så som keramer eller metallfyllningar. Många väljer att göra kompositfyllningar eftersom de är billigare än indirekta fyllningar, även om de informeras om compositfyllningarnas sämre hållbarhet. Compositmaterialens innehåll Compositmaterialen består av en polymer matrix och fillerpartiklar. Polymermatrix har BisGMA som bas. Denna molekyl upptäcktes av Bowen år 1963 då han förenade bilsphenol-A molekyler med glycidyl metakrylat molekyler. BisGMA ersatte snabbt den 440 Samira Ghoghai, Halima Charki tidiga MMA (metylmetakrylat) molekylen som hade många nackdelar som exempelvis läckage och färgförändringar. BisGMA molekylen är större och kan därför bilda fler dubbelbindningar, därigenom är polymerisationskrympningen mindre hos BisGMA än hos MMA, den absorberar inte lika mycket vätska och har bättre styrka. BisGMA blandas med ämnet TEG-DMA (triethylene glycoldimethacrylate) som är en lågviskös monomer, för att minska BisGMAs högviskösa egenskap. Ett nyare ämne som tillsätts är UDMA (urethane dimethacrylate) också den för att göra BisGMA mindre viskös. Fillerpartiklar i compositmaterialen består av fina kvarts eller glaspartiklar. De bidrar till den oorganiska delen och ger materialet förändrade egenskaper så som bättre nötnings resistans, mindre frakturrisk, lägre polymerisationskrympning och bättre ythårdhet. Tre grupper av compositer finns uppdelade efter den typ av fillerpartiklar de innehåller: Macrofilled composites, Microfilled composites och Hybrid composites. Macrofilled Composites: Fillerpartiklarna av kvarts är runt 5 mikrometer eller mindre. De innehåller även en liten mängd mikrofiller på 0,02-0,04 mikrometer för att ge en speciell viskositet. Dessa makrofilled composites har bättre ytegenskaper och puts egenskaper än sina föregångare där fillerpartiklarna var 15-30 mikrometer stora vilka gav problem som färgförändringar och ytan på fyllningarna blev ojämn eftersom fillerpartiklarna förlorades sakta ur matrixen. Microfilled Composites: Dessa innehåller små fillerpartiklar av kiseldioxid med storleken på ca 0.04 mikrometer. Dessa compositer är enklare att jobba med och efter puts får de en yta som påminner om emaljens jämna yta. De har dock högre halt resin vilket ger dem lite sämre material egenskaper så som högre termisk expansion, högre polymerisationskrympning och vätske absorption och lägre styrka jämfört med makrofilled composites. Hybrid Composites: Dessa compositer innehåller en kombination av både mikrofiller och makrofiller och ger därför de bästa egenskaperna från båda hållen. Hybrid compositer har bättre materialegenskaper än macrofilled composites och har visat sig vara bättre kliniskt också. I compositmaterialen finns vidare initiator system som startar reaktionen genom att öppna upp dubbelbindningar och bilda fria radikaler så att additionsreaktionen, med vilken polymerisationen sker, sätter igång. Aktiveringen kan ske genom värme, kemisk reaktion eller fotokemisk reaktion. Coupling agents har uppgiften att binda fillerpartiklarna till resinet, så att affiniteten mellan dem ökar och materialet därigenom får bättre egenskaper. Liten mängd inhibitors tillsätts compositer som förhindrar polymerisation och på så sätt ger materialet längre förvaringstid. (6,16) 441 Samira Ghoghai, Halima Charki Fig 15. Fraktur av fronttänder efter ett trauma. Vänstra centrala incisiven förlorade vitalitet. Fig 16. Uppbyggnad av frakturerade tänder med direkt komposit teknik. Vänstra centrala incisiven blektes först internt. Bindning till emaljen Upptäckten av bindning mellan emalj och fyllningsmaterial har förändrat tandvården. Nya möjligheter där tandsubstanssparande teknik används har utvecklats i och med möjligheten att binda fyllningar kemiskt till tandytan. Emaljen som ska bondas måste först behandlas med syraetsning. Genom detta löses ändarna på emaljens prismor upp och bondingmaterialet kan lättare fästa på den porösa emaljytan. Etsningen tar vidare bort saliv kontamination som annars skulle interferera i bindingen. Många olika sorters syror har använts i detta syfte men vanligast är att man använder fosforsyra (30-40%). Syraetsningen på emaljen bör göras i ca 15-30 sekunder, och kortare tid på dentin (eftersom det låga pH värdet påverkar pulpan negativt). Syran spolas bort med vatten och ytan luftblästras. Det är viktigt att att återkontamination med saliv inte sker. Bondingmaterialet, som oftast är resiner av det lågviskösa BisGMA materialet, appliceras på tandytan och får flyta in i alla små håligheter som skapats av syraetsningen. Efter ljushärdning blir bindningen mellan emalj och bondingmaterialet stark och compositen kan binda till tanden via bondingmaterialet. Eftersom dentinets komposition är annorlunda jämfört med emaljen blir bindningen till dentin sämre. Man har forskat mycket i området och det framställs hela tiden nya material som används till bonding av dentinytan. Färgval Det är bättre att välja färg innan man börjar preparera, och speciellt innan man lägger kofferdam. Då tanden är uttorkad förändras dess färg och färgvalet som görs stämmer inte överens med tandens naturliga färg. Färgen på tanden bestäms av emaljens tjocklek och translucens och det underliggande dentinets färg. Med compositmaterial kan man uppnå samma effekt, genom att göra fyllningen i olika lager med material som har olika optiska egenskaper. Många företag producerar compositmaterial som har sina färger i både opaka (dentin) och translucenta (emalj) alternativ. Det finns även färger med väldigt lite pigment som har mycket hög translucens för att efterlikna tandens incisal skär. Val av färg kan göras med färgskalan som tillkommer materialen. Man kan verifiera färgen genom att sätta en liten mängd av materialet på tanden och sedan ljushärda. Eftersom man inte etsat eller bondat tanden innan är det lätt att sprätta bort det senare. 442 Samira Ghoghai, Halima Charki Preparation och fyllning Då man preparerar för compositfyllningar bör man ta bort så lite tandsubstans som möjligt. Man tar endast bort så att man får tillgång till kariesangreppet och kan excavera. Man behöver inte ta bort underminerad emalj eftersom bondingen kommer att göra så att fyllningen fäster mot den. Emaljkanter bör snedslipas eftersom detta ökar ytan på vilken etsning och bonding kan ske. Då kariesangreppet involverar dentin kan man göra små underskär i dentinet som även ger lite mekanisk retention. Det är rekommenderat att göra alla kompositfyllningar under kofferdam eftersom fukten från saliv och blod och även från utandningsluften minskar bondningen till tanden. Då kofferdam inte går att använda bör man hålla torrt genom användning av salivsug, bomullsrullar, 'drytip', retraktiontrådar etc. Många tandläkare gör först en gpa fyllning under djupa compositfyllningar, som skyddar pulpan och ökar retentionen mellan fyllning och tandsubstans. Tekniken kallas för "sandwich-teknik". Dessvärre har studier visat att compositfyllningen kan dra bort gpafyllningen från underliggande dentinet pga polymerisationskrympningen, vilket leder till mellanrum mellan fyllning och tand och risk för postoperativ hypersensibilitet från tanden i framtiden. (16). Annat material som används för isolering under djupa fyllningar är kalciumhydroxid. Den har förmågan att reta pulpan till att bilda sekundärdentin p.g.a. sin mycket höga alkalitet. Man bör dock inte använda kalciumhydroxid under fyllningar regelbundet och speciellt endast lite eftersom den löses upp efter en tid och lämnar hålrum efter sig. Många har slutat att använda kalciumhydroxid under fyllningar p.g.a. detta. Då man gör fyllningen bör man göra den inkrementellt. Lagerna bör ej vara tjockare än 2 mm, om tjockare lager används riskerar man att de djupare delarna av inkrementen inte polymeriseras. Inkrementell teknik leder vidare till att polymerisationskrympningen blir mindre. Puts Det är viktigt att putsa upp fyllningen så inga vassa kanter eller överskott finns. Ojämna och råa ytor på fyllningar leder till plackackumulation och missfärgning av fyllningen. Om man från början gjort fyllningen så att den passar tandens anatomi behöver man inte putsa den lika mycket. Till puts används lågvinkelstycken under vattenkylning. Man börjar med de grövsta borren om man vill ta bort överskott eller konturera fyllningen och avslutar med de finaste för en jämnare yta. För puts av approximalytor kan olika puts strips användas. Vilken sorts composit man använt spelar roll för hur ytan blir efter puts. Microfill ger jämnare och finare yta än vad Macrofill gör. Det finns även olika putspastor man kan använda för att putsa upp fyllningarna. På Microfill kan man använda en pasta av tennoxid och vatten. Till hybrid compositerna använder man speciella composit pastor för puts.(16) Studier In en studie som gjordes av Luiz Baratieri et al gjorde man en klinisk evaluering av compositfyllningar gjorda på posteriora tänder efter 4 år. Man använde materialen Z100 och Scotchbond MultiPurpose (SBMP). Under ett år utfördes 726 restaurationer, 248 molarer och 478 premolarer. Samtliga tänder var vitala. Dessa bestod av klass I och II restaurationer och preparationerna var gjorda konservativt. Extremt stora restaurationer 443 Samira Ghoghai, Halima Charki undveks i studien. Inga pulpaläsioner förekom. Man använde kofferdam och det var en och samma operatör som utförde restaurationerna. Efter 4 år följde man upp fyllningarna och gjorde en evaluering av samtliga restaurationer. Man undersökte färgstabilitet, marginell adaptation, anatomisk form, axial kontur, marginell färgförändring, approximala kontakter, sekundär karies, postoperativ sensibilitet och vitalitet. Man graderade resultaten enligt skalan Alfa, Bravo, Charlie, Delta, där Alfa var mycket bra resultat och Delta mycket dåligt resultat. Samtliga tänder var vid evalueringen vitala vid kyltest. Axial kontur, marginell adaptation och approximala kontakter gav Alfa resultat i samtliga restaurationer. 18 restaurationer visade kliniskt synliga marginella frakturer. Färgen på fyllningarna var acceptabel i samtliga fall. Marginella färgförändringar hade skett i 47 av fyllningarna, ingen av fyllningarna hade fått någon sekundärkaries och ingen av fyllningarna behövde ersättas. Resultaten visar att posteriora composit fyllningar gjorda med total-etch teknik och restaurativ Z100/SBMP gav hög lyckande frekvens efter 4 år (18). 444 Samira Ghoghai, Halima Charki Enkätundersökning Vi gjorde en enkätundersökning för att undersöka hur mycket estetiskt arbete som utfördes på fältet bland tandläkarna. Fanns det någon skillnad mellan privata tandläkare och tandläkare som jobbar för folktandvården? Enkäter skickades ut till 75 tandläkare i Stockholm både centralt och i förorter. 35 av dessa skickades till privat tandläkare och 40 till tandläkare inom folktandvården. De ombads att svara på frågorna och skicka tillbaka ifyllda enkäter med redan frankerade kuvert till kursexpeditionen på skolan. Tyvärr fick vi inte in så många svar. Endast 25 privat tandläkare och 22 tandläkare inom folktandvården svarade. Med så litet material kan man inte göra någon riktig undersökning, men vi bestämde oss för att göra en sammanställning av det vi fått in. Några av de kommentarer vi fick in av tandläkarna var: ”Jag tror att man behöver vanlig tandvård som bas både för patientens del och egen del.” ”Ni borde ha en fråga om hur ofta patienten är nöjd/missnöjd. Inte alltid lätt att nå patientens förväntningar!” ”Estetisk tandvård är för det mesta utfört på subjektiva indikationer. Att sluta med ”vanlig” (eller snarare riktig) tandvård utfört på objektiva indikationer är otänkbart. Det är lätt att misslyckas med att uppfylla förväntningarna med estetisk tandvård.” ”En blandning är aldrig fel” ”Den estetiska aspekten är väl inbakad i all tandvård.” ”Jag har betalningssvaga patienter så jag gör ganska mycket estetisk tandvård med plast, ex composite fasader, med gott resultat.” ”Min praktik är mycket inriktad på estetisk tandvård sedan ca 15 år tillbaka.” 445 Samira Ghoghai, Halima Charki Frågeformulär om estetisk tandvård: Ringa in det svarsalternativ som passar dig bäst Är du privatpraktiserande eller jobbar du för folktandvården? Privat / Folktandvården Hur viktigt tycker du att det är med estetisk tandvård? Mycket viktigt / Viktigt / Mindre viktigt / Oviktigt Hur ofta utför du någon av dessa behandlingar på kliniken? Helkeramiska kronor: Regelbundet / Ofta / Sällan / Aldrig Helkeramiska broar: Skalfasader: Regelbundet / Ofta / Sällan / Aldrig Regelbundet / Ofta / Sällan / Aldrig Porslinsinlägg (inlay/onlay): Tandblekningar: Regelbundet / Ofta / Sällan / Aldrig Regelbundet / Ofta / Sällan / Aldrig Hur stor är efterfrågan på estetisk tandvård bland dina patienter? Mycket stor / Stor / Ganska stor / Liten Skulle du kunna tänka dig att bara arbeta med estetisk tandvård? Ja / Nej Ev. Övriga kommentarer? Tack för din medverkan! 446 Samira Ghoghai, Halima Charki Resultat av enkätundersökningen: Hur viktig tycker du att det är med estetisk tandvård? Viktigt 45% Mycket Viktigt 41% Mindre Viktigt 9% Ej svar 5% Folktandvården Fig 17 visar hur tandläkare på folktandvården svarade på första frågan. Hur viktig tycker du att det är med estetisk tandvård? Mycket Viktigt 44% Ej svar 4% Viktigt 44% Mindre Viktigt 8% Privat Praktiserande Fig 18 visar hur privat praktiserande svarade på första frågan. 447 Samira Ghoghai, Halima Charki Hur ofta utför du någon av dessa behandlingar på kliniken? 0 Aldrig 4 7 4 7 11 Sällan 9 12 8 Ofta 9 3 9 6 5 Regelbundet 1 0 4 5 1 0 Helkeramiska Helkeramiska Kronor Broar Skalfasadar Inlay/Onlay Blekning Folktandvården Fig19 visar hur ofta man utför dessa behandlingar på folktandvården. En av tandläkarna i folktandvårds gruppen svarade inte på denna fråga därför fick vi endast 21 svar här. Hur ofta utför du någon av dessa behandlingar på kliniken? Aldrig 2 3 8 Sällan 7 2 5 2 7 10 8 Ofta 12 8 12 12 Regelbundet 10 5 Helkeramiska Helkeramiska Kronor Broar 8 4 Skalfasadar Inlay/Onlay Blekning Privat Praktiserande Fig 20 visar hur ofta behandlingarna utförs bland privat praktiserande tandläkare. 448 Samira Ghoghai, Halima Charki Hur stor är efterfrågan på estetisk tandvård bland dina patienter? 7 12 3 0 Mycket Stor Stor Ganska Stor Liten Folktandvården Fig 21 visar hur stor efterfrågan på estetisk tandvård är bland patienterna i folktandvården. Hur stor är efterfrågan på estetisk tandvård bland dina patienter? 8 103 3 3 1 Mycket Stor Stor Ganska Stor Liten 1 Inget svar Privat Praktiserande Fig 22 visar hur stor efterfrågan på estetisk tandvård är bland patienterna som går till privat tandläkare. 449 Samira Ghoghai, Halima Charki Skulle du kunna tänka dig att bara arbeta med estetisk tandvård? Nej 59% Ja 36% Ej Svar 5% Folktandvården Fig 23 visar hur många bland folktandvården som skulle kunna tänka sig att bara arbeta med estetisk tandvård. Skulle du kunna tänka dig att bara arbeta med estetisk tandvård? Nej 80% Ja 16% Ej svar 4% Privat Praktiserande Fig 24 visar hur många bland privatpraktiserande som skulle kunna tänka sig at bara arbeta med estetisk tandvård. Diskussion Skillnaderna mellan tandläkargrupperna är inte signifikanta. Det material vi utgick från var litet och inga riktiga slutsatser kan dras. Men man ser en viss tendens till ökat estetiskt arbete hos de privatpraktiserande tandläkarna. 450 Samira Ghoghai, Halima Charki På frågan hur viktigt det är med estetisk tandvård svarade båda grupperna mycket lika. Estetisk tandvård uppfattas som viktigt både bland privat praktiserande och folktandvårds tandläkare. Enligt undersökningen utför de privatpraktiserande tandläkarna mer estetiskt arbete än de inom folktandvården. Helkeramiska kronor, skalfasader, inlays/onlays och blekningar är de behandlingar som utförs mest bland privatpraktiserande. Bland folktandvårdsgruppen utförs helkeramiska kronor och inlays/onlays oftast. Det är fler i folktandvårdsgruppen som aldrig utför någon av behandlingarna än i privatpraktiserande gruppen. Efterfrågan på estetisk tandvård är också större bland de privatpraktiserandes patienter än bland de patienter som går till folktandvården. Resultaten kan bero på att privat tandläkarna har mer betalningsstarka patienter som då också har större efterfrågan på estetisk tandvård. Vid frågan om de skulle kunna tänka sig att bara arbeta med estetisk tandvård svarade större delen av privattandläkare (80% ) att de inte kunde tänka sig det och 16% kunde tänka sig det medan i den andra gruppen svarade 59% nej på frågan och 36% svarade ja. Fler tandläkare inom folktandvården skulle kunna tänka sig att bara syssla med estetisk tandvård, medan privattandläkargruppen inte är lika entusiastiska att jobba med det. Estetisk tandvård är mer populärt bland privattandläkare men tandblekningar men tendensen till ökat arbete förekommer även hos folktandvården. Fler tandläkare specialiserar sig på estetisk tandvård, och efterfrågan bland patienterna verkar bara öka. Tack Ett stort tack till vår handledare Madeleine Pamenius som väglett oss och visat stort engagemang. Tack även till Ing-Marie Jonsson för all hjälp, och sist men inte minst tack till de tandläkare som svarade på våran enkätundersökning. Referenser 1. American Academy of Cosmetic Dentistry: http://www.aacd.com/ 2. Swedish Academy of Cosmetic Dentistry: http://www.sacd.se/ 3. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Quintessence Publishing Chicago, 1994; p 13-25. 4. Fischer J. Esthetics and Prosthetics-an Interdisciplinary Consideration of the State of the Art. Quintessence Publishing Chicago, 1999; p 1-15. 5. Krystek Ondracek I & Arvidson-Fyrberg K. Scandinavian Society for Prosthetic Dentistry, Keramiska Skalfasader, Rapport från Undervisningskommittén 1996-1; p 4-16, 28-35 6. Schmidseder J. Color Atlas of Dental Medicine, Aesthetic Dentistry. Thieme Stuttgart New York 2000; p 38-42, 85, 184-194, 202-224. 451 Samira Ghoghai, Halima Charki 7. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vuylsteke-Wauters M, Vanherle G. Five-Year Clinical Performance of Porcelain Veneers. Quintessence Int 1998; 29:211-21. 8. Nattress BR, Youngson CC, Patterson CJ, Martin DM, Ralph JP. An in vitro assessment of tooth preparation for porcelain veneer restorations. J Dent 1995; 23(3):165-70. 9. McLaughlin GL, Freedman GA. Color atlas of tooth whitening. St. Louis, Ishiyaku EuroAmerica 1991; p15-26 10. Aschheim KW, Dale BG. Esthetic Dentistry-A clinical approach to techniques and materials, 2nd edition. St Louis Mosby 2001; p 141-47, 257. 11. Lopes GC, Bonissoni L, Baratieri LN, Vieira LC, Monteiro S Jr. Effect of Bleaching Agents on the Hardness and Morphology of Enamel, J Esthet Restor Dent 2002; 14:24-30, 12. Campos I, Briso AL, Pimenta LA, Ambrosano G. Effects of Bleaching with Carbamide Peroxide Gels on Microhardness of Restoration Materials. J Esthet Restor Dent 2003; 15:175-83 13. Rosenthiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics, 3rd edition. St Louis Mosby 2001; p 253 14. Roulet JF, Herder S. Bonded Ceramic Inlays. Quintessence Chicago 1991; p 4473 15. van Dijken JW, Hoglund-Aberg C, Olofsson al. Fired Ceramic Inlays: A 6-year Follow Up. J of Dentistry 1998; 26:219-25 16. Crispin BJ. Contemporary Esthetic Dentistry; Practise Fundamentals. Quintessence Tokyo 1994; p 60-78, 105-10, 179-88 17. Dancy KWM, Yaman P, Dennison JB, O’Brien WJ, Razzoog ME. Color Measurements as Quality Criteria for Clinical Shade Matching of Porcelain Crowns. J of Esthet Restor Dent 2003; 15:114-22, 18. Baratieri LN, Ritter AV, Four- Year Clinical Evaluation of Posterior Resin-Based Composite Restorations Placed Using the Total-Etch Technique. J Esthet Restor Dent 2001; 13:50-7 452
© Copyright 2024