Sida 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Handlingar som ska lämnas till kommunen Ansökan skickas till: • • Sollentuna kommun Bostadsanpassningen 191 86 Sollentuna • • Ett exemplar av ansökan Intyg av arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig som styrker att sökta åtgärder är nödvändiga med hänsyn till funktionsnedsättningen Ritningar vid omfattande arbeten Anbud/offert eller kostnadsberäkning om det finns Personuppgifter Sökandes namn Personnummer Adress Postnummer Telefon Mobil Postort E-post Person med funktionsnedsättning (om annan än sökande) Personnummer Gift/sambo Ensamstående Antal vuxna i bostaden Barn Antal barn under 18 år i bostaden Kontaktperson (i förekommande fall) Namn Telefon/kontaktuppgifter Anknytning(t.ex. son/dotter,hemtjänst) Bostad Fastighetsbeteckning Småhus Byggår Inflyttningsår Antal rum Flerbostadshus Boendeform Äganderätt Bostadsrätt Hyresrätt Fastighetsägare Har du tidigare sökt bostadsanpassningsbidrag? Ja Andrahandskontrakt Telefon/kontaktuppgifter I annan bostad? Nej Ja Nej Vänd sida >>> Besök Postadress Turebergshuset 191 86 Sollentuna Turebergs torg 1 Telefon växel 08-579 210 00 Internet www.sollentuna.se Sida 2(2) Funktionsnedsättning Beskrivning av funktionsnedsättningen Eventuella förflyttningshjälpmedel Elektrisk rullstol Manuell rullstol Ange typ av gånghjälpmedel Gånghjälpmedel Ansöker om bidrag till följande bostadsanpassningsåtgärder Sökt belopp och underskrift Ansökt belopp (om kostnaden är känd) Underskrift Datum Information angående registrering av personuppgifter: För kommunen gäller bestämmelserna i Personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Vid ansökan om bostadsanpassningsbidrag registreras personuppgifter som är av betydelse vid utredning och bedömning av ansökan. De registrerade uppgifterna används bl. a för diarium, handläggning av ärende, statistik och arkivering. Ansvarig (personuppgiftsansvarig) är: Sollentuna kommun Vård- och omsorgsnämnden 191 86 Sollentuna. Du har rätt att en gång per år efter skriftlig begäran till oss (egenhändigt undertecknad) få information om vilka personuppgifter som behandlas hos oss. Besök Postadress Turebergshuset 191 86 Sollentuna Turebergs torg 1 Telefon växel 08-579 210 00 Internet www.sollentuna.se