1. No category

Sida 1 (4)
Styrande dokument
Rutindokument | Arbetsinstruktioner
Strokerehabilitering vid avdelning 2A
Berörda enheter
Medicin- och rehabiliteringskliniken, avdelning 2A, Piteå älvdals sjukhus
Bakgrund
Strokepatienter har en mycket varierad symtombild och vårdas samt rehabiliteras vid strokeenheten under den akuta rehabiliteringsfasen eller vid planerad rehabiliteringsperiod. Detta ställer stora krav på både personal och organisation. Enligt Riksstroke diplomerades strokeenheten i Piteå för att vara ett
av landets bästa i god strokevård 2011. Strokeenheten arbetar efter Nationella riktlinjer (socialstyrelsen) och det länsövergripande vårdprogrammet vid
stroke (Norrbottens läns landsting).
Syfte
Dokumentet syftar till att säkerställa vård- och rehabiliteringsinsatser för
patienter med TIA eller stroke.
Mål
Mindre än fem procent av strokepatienterna får vara missnöjd med den vård
och rehabilitering de får vid strokeenheten.
Strokeenhetens struktur
Strokeenheten har 18 vårdplatser. Stroke- och TIA-patienter ska alltid vårdas
på strokeenheten. Patienterna kommer direkt från akuten och vårdas allt från
ett dygn upp till någon månad beroende på funktionsnedsättning.
Även andra diagnosgrupper kan vårdas på strokeenheten eftersom avdelningen ingår i en gemensam omvårdnadsenhet inom Medicin- och rehabiliteringskliniken.
Vårdpersonalen på avdelningen arbetar utifrån en modifierad parvårdsmodell, dagtid måndag till fredag. Det innebär att en sjuksköterska och en undersköterska tillsammans har ansvaret för fyra till fem patienter. Under
kvällstid och helger arbetar fyra till fem vårdpersonal på avdelningen. Morgonrapport enligt SBAR och reflektionstid mellan parvårdsteamet och paramedicinare hålls dagligen för att förbättra kommunikationen i teamet och för
att effektivisera planeringen kring patienterna.
I teamet ingår undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast,
läkare, logoped, dietist och kurator. Teamets arbetssätt är interdisciplinärt
vilket innebär att teamets medlemmar delar ansvaret för åtgärder och arbetar
tillsammans mot gemensamma mål. Teamet arbetar utifrån avdelningens
upprättade rutindokument och klinikens gemensamma värdegrundsdokument.
Dagsjuksköterska
Vid strokeenheten finns en dagsjuksköterska som arbetar tillsammans med
övrig personal i det dagliga patientnära arbetet. Dagsjuksköterskans uppgift
är bland annat att medverka vid teamkonferens och ansvara för samordnad
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
MEDICIN- REHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-76
GODKÄNT DATUM
2015-03-03
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 2 (4)
individuell planering. Vid behov täcker dagsjuksköterskan upp på avdelningen och arbetar som patientansvarig sjuksköterska.
Dagsjuksköterskan ansvarar även för registrering, uppföljning och redovisning av statistik på avdelningen. En annan uppgift är att stödja personalen
vid införandet av nya rutiner och notera följsamheten till dessa.
Teamkonferens
Teamkonferens sker i dagrummet på avdelningen en gång per vecka, tisdagar. Undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare,
logoped, dietist och kurator deltar. Ansvarig sjuksköterska fungerar som
teamledare, håller i mötet och håller tiden.
Varje vårdlagspar har 15 minuter till sitt förfogande och första gruppen startar klockan13.00 och andra gruppen klockan 13.30. Alla ska vara i tid och
vara väl förberedda. Mötet startar vid utsatt tid.
På mötet gör man klart vilka patienter som ska diskuteras och tidsåtgång. På
teamkonferensen beslutas bland annat om patientens fortsatta rehabilitering,
behov av vårdplanering och planerad utskrivning. Patientansvarig sjuksköterska dokumenterar en sammanfattning i vårdplan efter konferensen.
Rehabiliteringsplaneringsmöte
Teamets medlemmar gör enskilda bedömningar som sammanförs för att
utforma en rehabiliteringsplan tillsammans med patienten och dennes närstående. Patienten är delaktig i sin planering utifrån sina individuella behov och
förutsättningar, vilket teamet måste anpassa sig efter.
Rehabiliteringsplaneringsmötet sker inom tre dagar, tillsammans med patient, närstående och delar av teamet efter behov (arbetsterapeut, sjukgymnast,
undersköterska, sjuksköterska och i vissa fall kurator, logoped). Mötet bör
planeras så att anhöriga kan delta. Sjuksköterskan meddelar anhöriga. I vissa
fall hålls mötet spontant enbart med patienten. Mötet leds av rehabiliteringsansvarig (REA), arbetsterapeut eller sjukgymnast. ICF:s terminologi används
vid dokumentationen i rehabiliteringsplanen i GE43. Rehabiliteringsplaneringsmöten hålls regelbundet under hela rehabiliteringen tills patienten planeras skrivas ut.
Uppföljning av uppsatta mål sker vid rehabiliteringsplaneringsmöte och
dokumenteras av REA.
Det är viktigt att hålla ett möte, även för de patienter som bedöms ha låg
rehabiliteringspotential, för att synliggöra situationen för både patient och
anhöriga.
Rehabilitering
Teamets samlade kompetens är av stor betydelse vid strokerehabiliteringen
som ska utgå från patientens individuella behov. Strokepatientens delaktighet i målformulering och rehabiliteringsplanering, tillsammans med närstående och teamet, är viktigt för rehabiliteringen.
Vid ankomst till avdelningen gör undersköterska och sjuksköterska en bedömning av patientens aktuella funktioner. Initialt ansvarar avdelningspersonalen att påbörja patientens mobilisering omgående.
Den akuta TIA/strokepatienten bedöms inom 72 timmar av arbetsterapeut
och sjukgymnast. All personal ska ta del av sjukgymnastens och arbetsterapeutens akutbedömningar för bästa resultat av teamarbete och rehabilitering.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
MEDICIN- REHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-76
GODKÄNT DATUM
2015-03-03
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 3 (4)
Därefter utgår rehabiliteringsinsatserna från vårdprogrammet vid stroke i
Norrbotten och Nationella riktlinjer vid stroke.
Vid misstanke om TIA ansvarar samtliga professioner för att observera att
inga funktionsinskränkningar finns kvar och vid stroke att säkra nedsatt fysisk eller kognitiv funktion. Stor vikt läggs på att patienterna själva ska använda sina egna resurser och förmågor i aktivitetsutföranden. Vardagsrehabilitering genomförs av hela teamet under hela dygnet. Det är viktigt att informera patienterna att alla vardagsaktiviteter tillhör rehabiliteringen.
Strokepatienter med stora neurologiska bortfallssymtom har initialt vändschema, får kontrakturprofylax och hjärt-sängläge.
Samarbetsrutin öppenvårdsrehabiliteringen
Strokeenheten och öppenvårdsrehabiliteringen på Piteå älvdals sjukhus har
utformat en rutin i syfte att effektivisera och kvalitetssäkra rehabiliteringen
kring strokepatienterna. I samråd med öppenvårdrehabiliteringen kan strokepatienterna, så snart patienten är medicinskt färdigbehandlad, skrivas ut till
hemmet och fortsätta sin rehabilitering på öppenvårdsrehabiliteringen.
Innan ansvaret för rehabiliteringen överflyttas till öppenvårdrehabiliteringen
ska patienten vara bedömd att ha ett omvårdnadsbehov som kan tillgodoses
inom öppenvårdrehabiliteringens verksamhet. Patienten ska också vara utredd och bedömd av arbetsterapeut och sjukgymnast och ha en rehabiliteringsnivå som gör det möjlig att tillgodogöra sig rehabilitering i öppenvård,
se bilaga 2.
Samordnad individuell planering
Samordnad individuell planering sker för patienter som efter utskrivning
bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller
landstingets primärvård eller öppenvård. Slutenvård, primärvård och kommun har utarbetat gemensamma rutiner för att förbättra samarbetet vid vårdplanering på sjukhuset. Det är dagsjuksköterskan som i första hand ansvarar
för mötet. Vid behov deltar även undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped.
Strokeenheten har utarbetat en checklista för att underlätta förberedelsen
inför vårdplanering. Målet med mötet är att patientens behov av vård och
omsorg ska tillgodoses och att en samordnad individuell vårdplan (SIP) upprättas. Mötet ska ligga till grund för den fortsatta planeringen efter utskrivning. Den upprättade vårdplanen lämnas till patienten vid utskrivning.
Strokesjuksköterska
Patienter med stroke eller TIA erbjuds uppföljning av strokesjuksköterskan
fyra till sex veckor efter utskrivning. Strokesjuksköterskans uppgift är bland
annat att följa upp vårdtiden, besvara eventuella frågor och ge information,
se rutin för strokesjuksköterska.
Stroketeamet
Stroketeamet träffas cirka en gång per månad och består av sjuksköterskor,
undersköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator. Andra professioner inbjuds vid behov. Stroketeamet har ansvar att bevaka:
 Vårdprogrammet
 Rutiner/riktlinjer och följsamhet till dessa
 Samverkan och teamfrågor
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
MEDICIN- REHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-76
GODKÄNT DATUM
2015-03-03
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 4 (4)
 Diskutera och analysera statistik från Riksstroke och öppna jämförelser
 Informera om eventuella diskussioner och/eller beslut på respektive arbetsplatsträff
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
MEDICIN- REHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-76
GODKÄNT DATUM
2015-03-03
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0