ICF -Manual Patientjournal
Manual nr: 201 Treserva Patientjournal, vårdåtagande, mätvärden HSL Omsorgskontoret Senast reviderad: Manual för: 2015-10-06 Leg personal Undersköterska hemsjukvård 1 Innehållsförteckning Innehållsförteckning ........................................................................................................................... 2 Vårdåtagande ..................................................................................................................................... 4 Skapa vårdåtagande för person som finns i Treserva..................................................................... 4 Skapa vårdåtagande för person som inte finns i Treserva ............................................................. 8 Bevakning............................................................................................................................................ 9 Bevakning från vårdåtagandet........................................................................................................ 9 HSL- journal ....................................................................................................................................... 11 Sök journal från skrivbordet ......................................................................................................... 11 Öppna journal ............................................................................................................................... 12 Sammahållen journalförning i Treserva........................................................................................ 13 Patientjournalens uppbyggnad......................................................................................................... 14 Dokumentation/läsläge ................................................................................................................ 14 Samtycke ....................................................................................................................................... 15 Sökordsträd....................................................................................................................................... 16 Sökordsinformation ...................................................................................................................... 16 Samtycke sammanhållen journalföring i Treserva ....................................................................... 17 Allmänna uppgifter ....................................................................................................................... 17 Undersköterskeanteckning ........................................................................................................... 19 ICF sökord ..................................................................................................................................... 19 Frastexter ...................................................................................................................................... 20 Redigera i journaltext ................................................................................................................... 21 Utskrift .......................................................................................................................................... 24 Skapa vårdplan och rehabiliteringsplan............................................................................................ 25 Fördelning av åtgärd till legitimerad personal.............................................................................. 28 Fördelning av åtgärd till omvårdnadspersonal ............................................................................. 29 Omfördelning av åtgärd till HSL/omvårdnadspersonal/verksamhet............................................ 29 Dokumentera/läsa i vård-/rehabiliteringsplan ............................................................................. 30 Avsluta åtgärd fördelad till legitimerad personal ......................................................................... 31 Återkalla/Avsluta åtgärd fördelad till omvårdnadspersonal ........................................................ 31 Avsluta vård/rehabiliteringsplan .................................................................................................. 32 Observationsplan .............................................................................................................................. 33 2(46) Enstaka åtgärd .................................................................................................................................. 34 Insatser i ordinärt boende ............................................................................................................ 34 Avsluta vårdåtagande ....................................................................................................................... 35 Avslut av vårdåtagandet från skrivbordet .................................................................................... 35 Åtkomst till avslutat vårdåtagande ............................................................................................... 36 Ändra ansvarig .................................................................................................................................. 37 Felregistrering ................................................................................................................................... 38 Lägg till beslut på vårdåtagande ....................................................................................................... 38 Anpassa ............................................................................................................................................. 39 Ikoner ................................................................................................................................................ 39 Mätvärden ........................................................................................................................................ 39 Utskrift av mätvärden ................................................................................................................... 40 Bedömning ........................................................................................................................................ 41 Documenta ....................................................................................................................................... 43 Skapa ett dokument i Documenta ................................................................................................ 44 Öppna befintligt dokument .......................................................................................................... 44 Läsa SOL-dokumentation .................................................................................................................. 45 Delegering ......................................................................................................................................... 45 Hjälpfunktioner ................................................................................................................................. 45 3(46) Vårdåtagande Vårdåtagande är ett beslut om att en person ska erhålla hälso- och sjukvård. Legitimerad personal är i det här fallet en myndighetsperson som fattar beslut och upprättar vårdåtagande för respektive yrkeskategori. Därefter går det att dokumentera i HSL-journal. Journalen går inte att läsa innan vårdåtagandet är skapat. Det krävs att du har en vårdrelation för att öppna ett vårdåtagande. Skapa vårdåtagande för person som finns i Treserva Du söker efter personen via ikonen kikaren från skrivbordet. Skriv in personnumret, klicka på sök. Säkrast är att söka på enbart personnummer. Om uppgift om personnummer inte finns går det att söka på namn. Får du ingen träff vid sökningen prova att bocka ur pågående ärende. Finns personen i Treserva syns brukaren under sökresultat i skrivbordets vänstra del. Klicka på brukarens namn. Förekomst visas då till höger på skrivbordet, där syns de vårdåtagande som redan finns. Det får endast finnas ett vårdåtagande per organisation och yrkesroll. 4(46) Högerklicka på personens namn och välj nytt ärende/vårdåtagande. Välj ärendetyp, organisation och ansvarig. Klicka på nästa. Klicka på nästa, och därefter nästa igen. 5(46) Välj debiteringsområde. I de flesta fall kommer fältet vara ifyllt, om inte måste ett område väljas. Vårdåtagande som skapas inom hemsjukvården välj alltid hemsjukvård. Övriga vårdåtagande läggs på ”nytt ärende ej placerad”. 6(46) Välj beslut, ansvarig och klicka på slutför (beslutsmotivering anges inte). Har vårdåtagandet skapats på den organisation du har på ditt skrivbord, stäng bilden. Brukaren hittas då under aktuella vårdåtaganden i aktuell organisation på skrivbordet. Har vårdåtagandet skapats på en organisation du inte har på ditt skrivbord, välj att öppna patientjournalen direkt från vårdåtagandebilden. 7(46) Skapa vårdåtagande för person som inte finns i Treserva Görs endast i undantagsfall då det saknas biståndsbeslut eller där personen inte tidigare förekommit i Treserva. Klicka på mitt skrivbord och sedan på ikonen nytt (det vita arket). Välj ärende/vårdåtagande. Välj ärendetyp, organisation och ansvarig. Skriv personnummer och klicka på Sök bef… (befolkningsregistret) Klicka på nästa och fortsätt sedan skapa vårdåtagandet enligt beskrivning. Personer folkbokförda i annan kommun kommer att visas i sökfönstret men måste först läggas till Klicka på lägg till Klicka på nästa och fortsätt sedan skapa vårdåtagandet enligt beskrivning. 8(46) Bevakning Under bevakning ges möjlighet till egna påminnelser, dessa hamnar på skrivbordet under bevakningar. En bevakning kan läggas till dig själv och till medbevakare. Du kan lägga in bevakningar från flera ställen. Direkt från vårdåtagandet, från journalanteckning under sökord och från vård-/rehabiliteringsplan. Bevakning från vårdåtagandet Dubbelklicka på vårdåtagandet. klicka på klicka här vid ordet bevakning. Välj tid för bevakningen genom att klicka på rullisten vid bevakningstyp. Genom att välja egen bevakning kan valfritt datum väljas. Välj datum för bevakningen under bevakningsdatum. Skriv ärendet i noteringsrutan. 9(46) Bevakning till dig själv - klicka på spara. Bevakning till ytterligare personer - klicka på knappen ny/ändra/ta bort. Välj enskild person eller grupp via flikarna. Sök sedan via rullist. Klicka på lägg till. Personen syns i fönstret. Klicka på ok, spara och stäng. Bevakningen är klar. Läsa bevakningen Bevakningen syns på skrivbordet, under bevakningar. Grundinställningen är att bevakningen visas åtta dagar innan bevakningsdatum för SSK och 15 dagar för AT/SG. Klicka på namnet under bevakningar på skrivbordet. Bevakningsfönstret öppnas. Här finns den information som är inskriven under noteringar. I förekommande fall syns om det är flera bevakare. För att se alla bevakningar, både aktuella och kommande, klicka på personligt i menyraden och välj bevakningsöversikt. Avsluta bevakning När bevakningen är utförd, öppna upp bevakningen via skrivbodet och bocka i klar i bevakningsfönstret. Klicka på spara och stäng. Bevakningen försvinner då från skrivbordet. Bevakningen försvinner för alla som har fått bevakningen. Bevakningar som inte är klarmarkerade ligger kvar på skrivbordet. När bevakningsdatum passerats blir texten röd. 10(46) Om en bevakning även är en journalanteckning ska den föras in i journalen. HSL- journal Sök journal från skrivbordet För att söka efter journalanteckningar på en eller flera organisatoriska enheter (boenden) klickar du på genvägar, markerar patientjournal och klickar på sök. I fönstret sök journal görs det urval som önskas. Bocka för de datum, sökord, verksamhetsroller och organisatoriska enheter (boenden) som sökningen gäller. Klicka på brukarens namn under sökresultat för att läsa anteckningar. Klicka på visa vårdplaner för att se upprättade vårdplaner (enbart läsläge). Klicka på visa journal för att hamna i brukarens HSL-journal med möjlighet att dokumentera. 11(46) Öppna journal Öppna mappen vårdåtagande genom att klicka på plustecknet. Öppna aktuell organisatorisk enhet. Öppna aktuell brukare. Markera vårdåtagandet. Klicka på ikonen hjärtat för att komma till journal. Journalen kan öppnas på flera sätt, men den rekommenderade vägen är via hjärtat. Har du inte den aktuella organisationen på ditt skrivbord, sök fram personen via kikaren. På vänstra sidan av skrivbordet visas då en sökträff- öppna som ovan. 12(46) Sammahållen journalförning i Treserva Om brukaren har/har haft patientjournal hos en annan vårdgivare kommer en fråga att visas på skärmen. För att ta del av dessa anteckningar måste samtycke till sammanhållen journal i Treserva registreras. Klicka ok Titta i samtyckesmodulen om samtycke för ”sammanhållen journalförning” finns inhämtat. För att registrera samtycke till sammanhållen journalföring i Treserva. Klicka på ikonen Välj vårdgivare, hur samtycke givits, uppgiftslämnartyp och datum. Registrera samma tom datum som finns på registrerat samtycke i Sekretess/samtycke (ikon). För att få en påminnelse om när samtycket behöver registreras på nytt. Klicka på spara 13(46) En automat text infogas i journalen Patientjournalens uppbyggnad Patientjournalens fönster kan delas upp i tre huvuddelar enligt följande: I den vänstra delen visas sökorden i en trädstruktur. Den övre högra delen är läsläge för journalanteckningar, inklusive vårdplaner. Den nedre högra delen är skrivläge för journalanteckningar. Överst visas menyraden och ikoner, olika funktioner nås härifrån. Dokumentation/läsläge HSL-journalen är uppdelad i status och planer. Under statussökord skrivs anteckningar som inte kräver att vårdplan upprättas. Övrig dokumentation skrivs i vårdplaner med Problem-Mål-KVÅ (åtgärd)-Uppföljning-Resultat. En vårdplan skapas när det finns en färdig åtgärdsformulering som gäller för brukaren inom området HSL. Åtgärden ska vara riktad mot brukaren. (ex. att brukaren har får någon typ av HSL åtgärd, inte att vi som leg personal har kontaktat någon) För att dokumentera, klicka på sökordet i trädstrukturen. Då visas sökordet i skrivläge i det nedre fönstret. Om ett sökord inte lägger sig i skrivläge beror det på att du inte har skrivbehörighet på ordet. Det går att markera flera sökord samtidigt. Ställ markören i rutan för att skriva. 14(46) För att läsa under sökordet, bocka i rutan framför sökordet i trädstrukturen. Då visas sökordet i läsläge i övre fönstret. Flera ord kan markeras samtidigt. Sökord som klickas upp i skrivläge utan att dokumenattion skall ske tas bort genom att klicka på ordet igen i sökordsträdet. Samtycke Här registreras olika samtyckestyper. Det ska framgå av dokumentationen i samtyckesmodulen vad samtycket avser och hur det har inhämtats. Varje lagrum kräver sitt samtycke (sammanhållen journal och läkemedelsförteckning), flera registreringar behöver ibland göras. Samtycke inhämtas för vårdgivaren där brukaren befinner sig, gäller då alla med medarbetaruppdrag inom vårdgivaren om inget annat anges. Se MAS-riktlinje för inhämtande av samtycke. Samtycke kan även inhämtas i förväg åt annan vårdgivare då brukaren skall flytta från en enhet till en annan, görs i samband med överrapportering. För att registrera, klicka på samtyckes ikonen. Ett nytt fönster öppnas. Sekretess är förfyllt och ska inte ändras. Ange uppgift (du kan göra flera val, varje val kräver egen registering). Ange datum (from – tom, systemet är förvalt på 1 år). Ange bestämmelse Ange omfattning, välj vissa begränsningar, i begränsning av uppgift skrivs för vilken vårdgivare samtycket är inhämtat. Om brukaren anger beränsningar i samtycket skall det anges här. Här anges även om samtycket är inhämtat åt annan vårdgivare då brukaren skall flytta till annan vårdgivare. Ange beslutsunderlag, välj typ, om samtycket inhämtas på ”varaktig beslutsoförmögen” eller ”ej moget barn”- ange i övrigt text bedömning enligt MAS riktlinje. Klicka därefter på spara. 15(46) Klicka på ja Om ytterligare registrering ska göras klicka på töm (tömmer skrivfönster). Möjlighet finns att lägga upp bevakning för att påminna om uppföljning av samtycke. Uppföljning av samtycke Ett skrivskyddat samtycke kan öppnas för att lägga nytt datum (förlängning och avslut), ska ändringar göras i omfattning ska samtycket kopieras och ändringar göras i kopian. Ändring av datum, klicka på öppna, klicka på ändra, skriv nytt datum, spara Ändring av omfattning, klicka på öppna, klicka på kopiera, öppna kopia, klicka på ändra, dokumentrera ändringen och lägg nytt datum, spara. På skrivbordet ses de registrerade samtyckena under fliken Sekretess/samtycke, samtyckena visas även på personkort. Sökordsträd Sökorden visas i en trädstruktur. Alla yrkesroller (AT, LOG, FT/SG, SSK) har samma sökordsträd men har olika skrivrättigheter i trädet beroende på yrkesroll. Sökordsinformation Under varje sökord finns sökordinformation som visar vad som ska dokumenteras under respektive sökord. Högerklicka på aktuellt sökord för att visa sökordinformationen. 16(46) Samtycke sammanhållen journalföring i Treserva Här registreras en autotext när samtycke till sammanhållen journalföring i Treserva är inhämtat. Behövs i de fall det finns dokumentation hos annan vårdgivare, som brukaren har gett sitt samtycke till att aktuell vårdgivare får läsa. Om det finns dokumentation hos annan vårdgivare, signalerar datorn genom att ställa en fråga när vårdåtagandet öppnas. (Mer information ses under Sammanhållen journalföring i Treserva) Allmänna uppgifter Sökorden under allmänna uppgifter är densamma för SSK, FT/SG, AT och LOG. Inskrivningsorsak Under Inskrivingsorsak dokumenteras orsak till första kontakt med verksamheten. Pågående vård Under Pågående vård löpande dokumentation av hur vården är organiserad kring den enskilde. Här dokumenteras varje växelvårds tillfälle. Egenvård Här dokumenteras den riskbedömning som görs i samband med egenvårdbeslut och att beslut är taget. Vid behov att dokumentera ytterligare sker detta under det sökord som är aktuellt. För mer information gällande egenvård se MAS-riktlinje gällande egenvård. Vårdplan Region Östergötland Under Vårdplan Region Östergötland dokumenteras om sådan finns och vilka som har medverkat vid upprättandet. Planen dokumenteras i Cosmic då det är en läkarbedömning. En kopia skickas sedan till ansvarig sjuksköterska. Planen ska försvaras hos brukaren i läkemedelsskåpet (brukarpärm). Åtgärder upprättas i vårdplaner som utgår från aktuella sökord. Skyddsåtgärder Under Skyddsåtgärder dokumenteras vilken typ av skyddsåtgärd (till exempel bälten, rullstolsbord eller grind), att brukaren samtycker till åtgärden. Vård-/rehabiliteringsplan upprättas. Smitta Smitta kan ses från skrivbord, personkort och journal. 17(46) Klicka på smitta i sökordsträdet. Smitta av långvarig art registreras. Ange typ av smitta och eventuell notering. SSK dokumenterar enligt rutin. Klicka på spara. Om en smitta upphör måste en registering av detta göras, tom datum sätts. Klicka på ikonen(bloddroppen) smitta för mer information. Vilken typ av smitta kan bara läsas ut i journalen. Uppgifterna framgår även i personkortet. Överkänslighet Överkänslighet kan ses från skrivbord, personkort och journal. Klicka på överkänslighet i sökordsträdet. 18(46) Dokumentera alltid i överkänslighet, antingen som ingen känd eller överkänslig mot. Ange vad överkänsligheten gäller, vem som lämnat information och eventell notering. SSK dokumenterar enligt rutin. Klicka på spara. Klicka på ikonen(varningstriangeln) överkänslighet för mer information. Undersköterskeanteckning Endast specialist undersköterskor kan dokumentera på detta ord, används när det inte finns upprättade plan för den aktuella dokumentationen. Specialist undersköterskor har begränsad möjlighet att skriva i trädet. ICF sökord Dessa ord är gemensamma status ord för alla yrkesroller. Alla har läsbehörighet till alla ord men olika skrivrättigheter beroende på roll. 19(46) Ändra händelsedatum för journalanteckning Ändring av händelsedatum sker innan anteckningen sparas. Vid bakåtdatering av text finns risk att journaltext missas när man söker journal. Klicka på det aktuella sökordet över skrivfönstret. Klicka på händelsedatum och klicka sedan på rullisten till höger för att få fram almanacka. Händelsetid går ej att ändra. Om du vill att det du ska dokumentera ska upp till aktuellt/observera väljer du ja i rullisten. Aktuellt och observera är sökord som används av SSK. Dokumentationen signeras då den sparas, vilket innebär att det inte finns någon signeringsfrist. Frastexter Under ikonen infoga fraser (pratbubblan) finns fraser för respektive yrkeskategori. Välj yrkeskategori och aktuell fras för att infoga dem i journaltexten. 20(46) Redigera i journaltext Om en journaltext innehåller uppenbara sakfel eller stavfel som kan ha betydelse för tolkningen av texten ska den redigeras. Du kan rätta anteckningar som är signerade av andra användare om du har samma verksamhetsroll och behörighet till samma utförarenhet. Du kan rätta uppföljningsanteckningar av en utförare i genomförandewebb om du är behörig till samma utförarenhet. Omvårdnadspersonal kan inte rätta sina anteckningar. Den text som ska redigeras ska vara i läsläge (markera med läsbock). Klicka på ikonen redigera i menyraden för att komma till redigeringsfönstret. Markera anteckningen som ska redigeras. Klicka på knappen rätta. Texten kommer då i det övre fältet. 21(46) Markera det ord/stycke som ska rättas. Klicka på välj. Radera felaktig text, skriv den nya journaltexten. Ange orsak till rättningen och spara. 22(46) Tillägg till redan sparad journalanteckning Du gör ett tillägg på samma sätt som du redigerar en text. Skriv i fältet tilläggsanteckning. Klicka på knappen tillägg för att spara. 23(46) Utskrift Utskrifter som görs för arkivering och utlämnande av journalhandling får bara innehålla journalanteckningar från den vårdgivare brukaren befinner sig på. Finns samtycke registrerat till sammanhållen journalföring i Treserva, ska det avslutas innan utskrift. Klicka på ikonen utskrift Markera det eller de sökord, i sökordsträdet, som ska skrivas ut. Val av utskrift kan göras utifrån olika alternativ, till exempel tidsperiod, hel eller del av journal och yrkeskategori. Du kan välja att inkludera rättningar. Vid arkivering ska hela journalen markeras samt inkludera alla val där under. Inkludera även rättelser. Tänk även på att skriv ut de dokument i Documenta som ska arkiveras. Klicka på skriv ut, förhandsgranska, och klicka sedan på skriv ut. 24(46) Skriv i ändamål, begärd av och mottagare. Till exempel kan ändamål vara överrapportering och arbetsmaterial. Det går att se vilka utskrifter som har gjorts, av vem och när, klicka på utskrift längst ner i trädet. Skapa vårdplan och rehabiliteringsplan En vårdplan skapas när en klar plan kring en HSL-åtgärd för brukaren finns. Löpande anteckningar kring problemet, som planen finns upprättad på, skrivs löpande i vårdplanen. Vårdplanen ska hållas öppen så länge åtgärderna pågår, detta för att det ska finnas möjlighet att göra uppföljning. I Treserva går det att arbeta med tre olika typer av planer, vårdplan/rehabiliteringsplan, observationsplan och enstaka åtgärd. Innan en vårdplan skapas beskrivs status och orsak i sökordsträdet. Vårdplan/rehabiliteringsplan kan delas av flera yrkeskategorier i dessa fall krävs tät kommunikation mellan de olika yrkeskategorierna då den yrkesroll som startat planen är ansvarig för att avsluta planen. Öppna journalen och markera det sökord där vård- eller rehabiliteringsplan ska upprättas. Vård/rehabiliteringsplan går att skapa rubriken på varje kapitel i ICF-sökorden. Högerklicka och markera plan, klicka sedan på den plan som kommer upp beroende på vilket kapitel som planen ska skapas på. 25(46) Ange plantitel. Börja alltid plantiteln med yrkeskategori (prefix), AT, FT/SG, SSK eller LOG. Det är viktigt att plantiteln tydliggör vad planen handlar om. Klicka sedan på skapa plan. Då en plan delas av flera yrkeskategorier skrivs aktuella prefix, t ex AT/FT/SG Upprättande av plan måste ske i en bestämd ordning. Problem – Mål – KVÅ (åtgärd). Sökordet problem visas nedan. Det går att få dokumentations hjälp via frastexter (pratbubblan) i planfältet. Det finns även en stavningskontroll och du kan göra datumjusteringar. 26(46) Ställ markören i textfältet, fyll i problembeskrivning, klicka på lägg till. Välj mål i rullisten i sökordsfönstret, fyll i målbeskrivning, klicka på lägg till. Välj lämplig KVÅ (åtgärd) i rullisten, fyll i åtgärdsbeskrivning, klicka på lägg till. Ett problem/mål kan ha flera åtgärder. Olika åtgärder måste skapas för olika yrkeskategorier för att rätt fördelning ska göras. Det går att lägga flera åtgärder fördelat till HSL och omvårdnadspersonal per vårdplan. Det är viktigt att vara klar och tydlig i åtgärdsbeskrivning samt se till beskrivningen av KVÅ för att om möjligt begränsa antalet åtgärder och underlätta uppföljning i planen. Om en plan har flera åtgärder till omvårdnadspersonal ser de varje åtgärd som en egen plan men med samma problem och mål vilket kan skapa en otydlighet i Genomförandewebben. En bevakning kan läggas in från vårdplanen (läs mer under avsnittet om bevakning). Detta måste göras innan anteckningen läggs till och sparas. Spara - Vårdplan är nu skapad men inte fördelad . 27(46) Fördelning av åtgärd till legitimerad personal Åtgärd som utförs av legitimerad personal fördelas bara till utförare (HSL organisation) För att aktivera knappen Åtgärd och utförare markerar du den KVÅ (åtgärd) som ska fördelas. Klicka på knappen Åtgärd och utförare. Det öppnas ett nytt fönster där åtgärden fördelas. I rullisten vid Åtgärd väljer du den KVÅ (åtgärd) som ska fördelas. 28(46) I rullisten vid Utförare väljer du utförare, dvs. HSL-organisation. Inget val görs av utförarenhet. Ange Tid/Frekvens I rullisten vid Enhet anges omfattningen (ange omfattningen så exakt som möjligt, ibland får schabloner användas. Om omfattning ska ändras måste åtgärden avslutas för att sedan fördelas om.) Klicka på spara. När en åtgärd behöver förändras/utökas ska den pågående åtgärden återkallas och avslutas. Fördelning av åtgärd till omvårdnadspersonal En åtgärd som utförs av omvårdnadspersonal fördelas till aktuell utförare (HSL organisation), till utförarenhet och till verksamhet. Är inte fördelning gjord kan inte omvårdnadspersonalen läsa i patientjournalen eller dokumentera i planen. Markera den åtgärd som ska fördelas, då aktiveras knappen åtgärd och utförare. Ett nytt fönster öppnas där åtgärden fördelas. Rullisten vid åtgärd -välj den KVÅ (åtgärd) som ska fördelas. Rullisten vid utförare -välj utförare, dvs. HSL organisation. Rullisten vid utförarenhet välj den organisation som uppgiften ska fördelas till, var noga med vilken enhet som väljs då flera val förekommer. På personkortet ses vilken utförarenhet som åtgärden ska fördelas till. I rullisten vid verksamhet – välj rätt verksamhetsområde, boendebeslutet avgör (på ex vis ett vårdboende kan enstaka brukare ha ett LSS beslut). Ange Tid/Frekvens I rullisten vid Enhet anges omfattningen (ange omfattningen så exakt som möjligt, ibland får schabloner användas. Om omfattning ska ändras måste åtgärden återkallas och avslutas för att sedan fördelas om. ) Spara - Åtgärd är nu fördelad och uppdrag har skickats till personalen När en åtgärd behöver förändras/utökas ska pågående åtgärd återkallas och avslutas. Omfördelning av åtgärd till HSL/omvårdnadspersonal/verksamhet Om en åtgärd har fördelats till fel enhet (utförare/utförarenhet/verksamhet) kan en omfördelning göras. Tänk på om du gör en omfördelning till omvårdnadspersonal eller verksamhetsområde samma dag som du har skrivit anteckningen, kommer den synas först nästa dag för mottagaren. Markera åtgärd som skall omfördelas Högerklicka, välj byt utförare. Gör det omval som är aktuellt (utförarenhet eller verksamhetsområde) 29(46) Spara Dokumentera/läsa i vård-/rehabiliteringsplan Under ikonen kikaren finns en översikt av alla vårdplaner som är aktuella och avslutade. Vårdplanen kan öppnas i patientjournalen på två olika sätt, antingen via ikonen kikaren eller via sökordträdet. För att öppna vårdplanen via kikaren klickar du först på ikonen. Klicka på sök för sammanställning av vårdplaner. Klicka en gång på den vårdplan du vill läsa. Dubbelklicka på vårdplanen. Då öppnas den i dokumentationsläge. För att öppna vårdplanen via sökordsträdet klickar du på +, tills du kommer till vårdplanen. Klicka därefter på planen. För att fortsätta dokumentera i en redan upprättad plan måste dokumentationen kopplas till ett tidigare sökord. En åtgärd kopplas alltid ihop med mål. Uppföljning kopplas alltid ihop med KVÅ (åtgärd). Resultat kopplas alltid ihop med mål. Markera det sökord i planen som den nya anteckningen ska kopplas till. 30(46) Under rullisten i sökordsfönstret visas de olika dokumentationsalternativen, välj aktuellt ord. Ställ markören i textfält och dokumentera. Klicka på lägg till och spara Är den nya anteckningen en ny åtgärd måste den gamla åtgärden återkallas/ avslutas. Avsluta åtgärd fördelad till legitimerad personal Markera aktuell KVÅ (åtgärd), klicka på knappen Åtgärd och utförare. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på rullisten vid avsluta åtgärd och välj datum. Spara Återkalla/Avsluta åtgärd fördelad till omvårdnadspersonal Markera aktuell KVÅ (åtgärd), klicka på knappen Åtgärd och utförare. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på rullisten vid återkalla åtgärd och välj datum. Klicka på rullisten under avsluta åtgärd och välj datum. Spara 31(46) Avsluta vård/rehabiliteringsplan En plan avslutas när åtgärderna inte längre är aktuella, eller när de kan kopplas till en annan pågående plan. En plan avslutas också när personen avlider, flyttar till en annan kommun eller skrivs ut från hemsjukvård/korttidsboende utan fortsatt anslutning till hemsjukvården. Om en person flyttar till ett annat särskilt boende eller om det sker ett utförarbyte ska åtgärderna återkallas och avslutas. Om planen är fortsatt aktuell på nästa boendeform avslutas den inte. Det är den övertagande HSL-personal som tar över som avgör om planen ska användas. Planer som inte längre är aktuella ska avslutas av avlämnade legitimerad personal. Vid avslut av vård- eller rehabiliteringsplan bör resultat skrivas in. Alla KVÅ (åtgärder) måste även återkallas och/eller avslutas. Eventuellt kan du behöva göra en återkoppling till statusträdet. I planfönstret ges en överblick av planstatus. Klicka på avsluta plan. 32(46) Observationsplan En observationsplan ska alltid skapas. Detta för att omvårdnadspersonal ska kunna dokumentera och läsa om brukaren i HSL-journal eller socialjournal. Planen skapas av sjuksköterska när personen flyttar in, alternativt när personen ansluts till hemsjukvård. Endast omvårdnadspersonalen dokumenterar i denna plan, här dokumenteras observationer som inte kan föras in i andra pågående vårdplaner. En observationsplan ska finnas på alla brukare som bor i särskilt boende eller som är inskrivna i hemsjukvård och har hemtjänst. Planen ska bara ha en åtgärd (inget problem eller mål). Åtgärden fördelas till omvårdnadspersonal. Ssk tar del av observationsanteckningen och avgör om det ska skapas en vårdplan baserat på problemet eller skriva en statusanteckning. Högerklicka på sökordet observation. Välj plan och därefter observation (plan). Skriv plantitel (med prefix), SSK Allmän observation. Spara Välj åtgärd i rullisten, fyll i ”observation” som åtgärdsbeskrivning, klicka på lägg till. Spara Markera åtgärden och klicka på knappen Åtgärd och utförare. Fördela åtgärden till utförarenhet och verksamhetsområde. 33(46) Enstaka åtgärd Här dokumenteras en åtgärd som redan är gjord och som inte kräver någon vidare handläggning. De sökord som går att dokumentera enstaka åtgärd på är Insatser i ordinärt boende, Provtagning och Vaccination. Insatser i ordinärt boende Här dokumenteras enstaka åtgärder som utförts hos patienter som ej är inskrivna eller som ej leder till inskrivning i hemsjukvård. Läs sökordsinfo för specifik information för respektive KVÅ (åtgärd). Högerklicka på sökordet. Välj enstaka åtgärd, klicka på den aktuella åtgärden. Välj beslut. Välj sökord – aktuell KVÅ (åtgärd). Dokumentera under resultat. Här dokumenteras varifrån uppdraget kom och att det är utfört. Vad som gjordes med brukare eller råd som getts dokumenteras under lämpligt ICF-sökord. Välj åtgärd, samma som valdes på sökord. Fördela åtgärd till utförare (inte utförarenhet). 34(46) Avsluta vårdåtagande Vårdåtagandet ska alltid avslutas när brukaren har lämnat verksamheten. Det ska göras i nära anslutning till flytten. Den nya verksamheten ska öppna ett nytt vårdåtagande när brukaren kommer till verksamheten. Vårdåtagandet reglerar tillgången till journalen, när vårdrelationen upphör ska inte tillgång till journalen finnas kvar. Vid verksamhetsövergångar, se särskild information på hemsidan användarstöd Leverera vård och Omsorg. Innan ett vårdåtagande avslutas måste alla KVÅ (åtgärder) i vård- eller rehabiliteringsplanen återkallas och avslutas. Om detta inte görs kommer inte vårdåtagandet att kunna avslutas. Dokumentera alltid orsaken till att vårdåtagandet avslutas under sökordet epikris. Notera vårdtid, orsak, boendeform och framtid. Samtycke ska avslutas om inte patienten ska fortsätta vårdtiden hos samma vårdgivare (på annat boende). Till exempel: Har varit korttidsboende på Gläntan 1B, under tiden xxxx-xxxx, återgår nu till ordinärt boende. Avslut av vårdåtagandet från skrivbordet Öppna mappen vårdåtagande, alternativt sök på personen via kikaren. Öppna person, markera vårdåtagande och dubbelklicka. Välj avsluta. 35(46) Klicka på sammanställ. Ange avslutsdatum. Välj avslutsorsak. Klicka på avsluta vårdåtagande. Åtkomst till avslutat vårdåtagande Du kan läsa en journal efter det att ett vårdåtagande är avslutat. Det kan till exempel vara nödvändigt i samband med analys av avvikelse. Sök upp brukaren via kikaren. Under förekomster bockar du ur pågående ärenden för att få fram de som är avslutade. Dubbelklicka på ditt gamla vårdåtagande. I bilden för vårdåtagande klickar du på patientjournal. 36(46) Ändra ansvarig Vid organisatoriska förändring av ansvarsområden (t.ex. utförarbyten och nyanställning) måste supporten Leverera Vård och Omsorg kontaktas av vårdgivaren. Detta enligt rutin gällande behörigheter, detta för att ansvarig legitimerad personal ska bli valbar i rullisten. Om du som användare byter hus men är kvar i samma organisation kan du själv höra av dig till supporten för att få det på ditt skrivbord och göra dig själv valbar. Dubbelklicka på vårdåtagandet. Klicka på ändra, klicka på ändra igen. Välj datum för byte av ansvarig. Välj ansvarig som vårdåtagandet skall flyttas till och Spara. 37(46) Felregistrering När ett vårdåtagande eller ett beslut registreras fel, eller får dubbla beslut, kontaktar du supporten för Leverera Vård och Omsorg. Lägg till beslut på vårdåtagande Ett beslut måste alltid registreras på ett vårdåtagande. Om vårdåtagandet är skapat utan beslut måste det läggas till. Om det inte finns något beslut kan inte åtgärder fördelas i vårdplan. Dubbelklicka på vårdåtagandet. I vårdåtagandebilden klicka på rullisten och välj beslut. 38(46) Välj beslutstyp och spara. Anpassa ikon inne i patientjournal. Här kan olika anpassningar och egna inställningar av skrivbordet i journalen göras. Du kan bland annat ändra inställningar gällande visningsläge av avslutade planer i statusträdet. Ikoner I journalen nås även funktionerna meddelande, personuppgifter och avvikelse. Mätvärden Här kan registrering av olika mätvärden göras. Dessa kan sammanställas, visas eller skrivas ut i lista respektive diagram och användas som arbetsmaterial. Modulen är frivillig att använda, de värden som förs in i mätvärden måste också föras in i journal (finns ingen automatisk koppling). Klicka på ikonen för mätvärden. Välj under prov vad mätningen avser. Fyll i datum, klockslag, mått, eventuell kommentar och spara. 39(46) Utskrift av mätvärden I utskriftsurval markeras de aktuella valen för utskriften. De skrivs ut som sammanställd lista eller som ett enkelt diagram. För att skriva ut diagram måste visa samtliga bockas ur. Klicka på skriv ut. Nedan visas exempel på utskrift: 40(46) Bedömning I bedömningsmodulen finns olika bedömningsmallar, bl.a. bedömningsmallen gällande Senior Alert. Alla brukare skall bedömas med hjälp av bedömningsinstrumentet från Senior Alert. I Treserva dokumenteras resultatet av bedömningen. Resultat ska finnas infört på alla brukare enligt rutin från MAS/MAR. Resultaten av bedömningarna registreras i Senior Alert. Klicka på ikonen. Beslutet är förvalt. Klicka på OK. För att skapa ny bedömning klickar du på ny. 41(46) Markera den bedömningsmall det gäller och klicka på välj. Öppna mappen. Fyll i resultatet genom att dubbelklicka på aktuellt val. 42(46) Visar bedömningen att en vårdplan bör upprättas visas det i förklaringsfönstret till höger. Planen skrivs under respektive sökord i statusträdet. Ombedömning Om det finns en skapad bedömning markerar du den och klickar på öppna. Klicka på ombedömning, gör ny registrering, spara. Under historik ses tidigare bedömningar. Documenta Documentamallarna nås från patientjournalen under ikonen Documenta. Det är en funktion i Treserva där det går att infoga dokument i journalen. Dokumenten läggs in i Treserva av systemförvaltningen. Olika behörighet beroende på roll styr vilka dokument som är tillgängliga att skriva i. Det går att läsa dokument som är skapade i en annan yrkesroll. Till exempel kan en arbetsterapeut eller sjukgymnast skriva in uppgifter under förskrivna hjälpmedel. 43(46) Skapa ett dokument i Documenta Vid framtagande av nytt dokument: Klicka på rullisten bredvid det vita arket. Välj yrkesroll, därefter dokument och klicka OK. Skriv in aktuell dokumentation och stäng. Dokumentet sparas automatiskt. Namn och personuppgifter hämtas direkt från journalen. Datum läggs in automatiskt. Dokumentet används som arbetsmaterial och kan vid behov skrivskyddas. Du skrivskyddar ett dokument genom att: Högerklicka på raden för aktuellt dokument. Klicka på skrivskydda dokument. En dialogruta öppnas, klicka på ja. Ett skrivskyddat dokument kan bara öppnas av den som har skrivskyddat det, om behov att öppna ett skrivskyddat dokument kontakta användarstödet Leverera Vård och Omsorg. Öppna befintligt dokument Upprättade dokument nås i patientjournalen under Documenta. Dubbelklicka på det aktuella dokumentet för att öppna. 44(46) Läsa SOL-dokumentation Det som skrivs i genomförandewebben av omvårdnadspersonalen kan läsas från två olika ställen. Från journalen når du daganteckningar på en enskild brukare via den första av ikonerna nedan, och från skrivbordet når du den sociala journalen via den andra ikonen nedan. I det sista fallet gör du urval i sökbilden. Delegering Delegeringsmodulen i Treserva är ännu inte i drift. Hjälpfunktioner Kan nås via ikon på skrivbordet eller från menyrad i journal. Under ugglan (ikon på skrivbordet) finns onlinehjälp. Där finns också länkar till bland annat hemsidorna för användarstöd Leverera vård och Omsorg, MAS/MAR (dessa sidor har länkar till bla Pascal, Panorama, NPÖ och Meddix). På båda hemsidor hittas information, nyheter, rutiner och riktlinjer till alla användare. Under hjälp (menyrad i journal) nås ugglan. F1 tangenten på tangentbordet ger hjälp i systemet där man är. Om du arbetar med en vårdplan och trycker på F1 kommer hjälptexten att handla om vårdplaner. 45(46) Länkar Under ugglan hittas flera länkar, där återfinns bland annat Användarstödets hemsida och MAS/MAR hemsida. Båda dessa sidor är publika nås även via linkopings.se. På Användarstödets hemsida hittas genvägar till de olika externa IT system som legitimerad personal arbetar med. Där återfinns också manualer, riktlinjer och instruktioner. Hänvisningar för support ärende. Meddix – vårdplaneringsstöd som används mellan region och kommun. Sjuksköterskor är behöriga användare. NPÖ (Nationell patientöversikt) – nationell sammanställning av patientdata kring enskild brukare. All legitimerad personal är behöriga användare Panorama – läsmöjlighet i Cosmic. Sjuksköterskor i kommunsjukvården, sjuksköterskor inom Team socialpsykiatri och Hemrehab inom Leanlink är behöriga användare. Pascal – nationellt ordinationsverktyg för apodos-patienter. Sjuksköterskor är behöriga användare. Samtliga externa it-stöd kräver separata inlogg och behörighetstilldelning. 46(46)
© Copyright 2024