Fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms
Fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms läns landsting Stockholm i maj 2015 Dag Boman Ulrika Brändström Carin Magnusson 1 Innehåll 1 Sammanfattning ......................................................................................................... 3 2 Inledning ..................................................................................................................... 5 3 4 5 6 7 8 2.1 2.2 2.3 2.4 Bakgrund .................................................................................................................................... 5 Syfte ........................................................................................................................................... 5 Genomförandet av uppföljningen .............................................................................................. 6 Om rapporten............................................................................................................................. 6 Hörselrehabiliteringen i Stockholms län....................................................................... 7 3.1 3.2 Om hörselskada och hörselrehabilitering .................................................................................. 7 Hörselrehabiliteringens organisation i Stockholms län.............................................................. 9 Brukarperspektiv på primär hörselrehabilitering ....................................................... 12 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Primär hörselrehabilitering i siffror .......................................................................................... 12 Hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientenkät.................................................................... 13 Kvalitetsregisterdata ................................................................................................................ 16 Intervjuer med brukare ............................................................................................................ 16 Hörselskadades riksförbund (HRF) ........................................................................................... 19 Patientnämndsärenden............................................................................................................ 20 Leverantörsperspektivet ........................................................................................... 21 5.1 5.2 Branschens utveckling .............................................................................................................. 21 Intervjuer med företag och audionomer .................................................................................. 22 Beställarperspektivet ................................................................................................ 24 6.1 6.2 6.3 Organisation ............................................................................................................................ 24 Uppföljning ............................................................................................................................... 25 Ekonomi.................................................................................................................................... 25 Tillämpning av regelbok och hjälpmedelsguide .......................................................... 29 7.1 7.2 Kartläggning av rehabprocessen ............................................................................................. 29 Stickprovsgranskning av journaler ........................................................................................... 34 Bedömningar och rekommendationer ....................................................................... 41 8.1 8.2 8.3 Slutsatser och rekommendationer – brukarperspektivet......................................................... 41 Slutsatser och rekommendationer – leverantörsperspektivet ................................................. 42 Slutsatser och rekommendationer – beställarperspektivet ..................................................... 43 2 1 Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har initierat en fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms läns landsting. Uppföljningen syftar till att belysa hur landstingets riktlinjer för primär hörselrehabilitering tillämpas. Uppföljningen ska även belysa de sammantagna effekterna av vårdval för primär hörselrehabilitering i kombination med Fritt val av hjälpmedel och beskriva den utveckling som skett sedan valfrihetssystemen infördes. Uppföljningen omfattar intervjuer med brukare, intressenter, leverantörer och audionomer, patientenkät samt en granskning av ett stickprov patientjournaler. Arbetet med uppföljningen har skett under perioden september 2014 – maj 2015. Rapporten har skrivits av Capire Consulting som svarar för de värderingar som framförs i rapporten. Brukarperspektivet Uppföljningen har visat att Stockholms län i all huvudsak har en hörselrehabilitering som fungerar väl i ett brukarperspektiv. Hjälpmedelsnivån, mätt som andel av målgruppen som får hjälpmedel, är högst i landet. Andelen brukare som är nöjda med den hjälp de får som helhet har under åren 2007 – 2014 stabilt legat på nivån 95 procent. Efter införande av möjlighet att välja hörselhjälpmedel som Fritt val och införande av vårdvalssystem för primär hörselrehabilitering har andelen brukare som är nöjda med väntetiderna ökat från 60 till 90 procent från 2009 till 2014. Andelen brukare som är nöjda med delaktighet i val av hjälpmedel har under samma period ökat från 60 till 80 procent. Slutsatsen är att de intentioner som uttalades vid införande av vårdval respektive Fritt val av hjälpmedel i hög grad har uppnåtts. Brukaren har fått ökad tillgänglighet och möjligheter att få sina upplevda behov och preferenser tillgodosedda. Samtidigt har vissa brister framkommit utan att det har kunnat bekräftas att det skulle ske systematiskt. Det har skett att otillräcklig information har lämnats till brukare om vilka alternativ som finns. Det förekommer också fall där brukarens kostnader för alternativa hörapparater kan vara svåra att motivera. I rapporten föreslås flera åtgärder för att åtgärda dessa brister och säkra en rehabilitering som är trygg för brukaren. Dessa är bland annat insatser som: • • • • • ger brukaren bättre underlag för att göra väl underbyggda val av hörselmottagning underlättar val av hörapparat respektive avvägningen mellan hörapparat ur landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel stärker brukarens integritet stärker patientsäkerheten ökar patientens delaktighet och stärker informationen Leverantörsperspektivet Bland företagen inom hörselrehabilitering med avtal med landstinget är nöjdheten med det system som finns i Stockholms län hög. Även bland de enskilda audionomerna är nöjdheten med yrket större sedan vårdvalet och möjligheten att erbjuda ett större sortiment genom Fritt val av hjälpmedel infördes. Under det senaste året har volymen varit vikande vad gäller hörapparatutprovningar. Många mottagningar når inte upp till den minsta volym om utprovningar per år som gäller enligt avtalet. Effekten av dessa förändringar är sämre lönsamhet bland mottagningarna. En viss rationalisering mot färre enheter förefaller också vara på väg. Enligt företagen är rehabiliteringstjänsten för lågt prissatt. Den försäljningsmarginal som företagen kan erhålla vid utprovning av en Fritt val-apparat har därför blivit mer betydelsefull för mottagningarnas ekonomi. Detta avspeglas i att det finns exempel på enskilda audionomer som känner sig pressade att välja en viss hörapparat eller ett visst hörapparatmärke. I rapporten rekommenderas landstinget att vidta åtgärder för att göra förskrivning av landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel kostnadsneutral. Landstinget behöver också i sitt 3 regelverk ställa tydligare krav på att de olika modeller för service- och/eller reparationsgarantier av Fritt val-apparater som existerar är skäliga för brukaren och inte låser brukaren till en viss mottagning. Vid genomgång av rehabiliteringsprocessen har inga systematiska brister upptäckts. Det har samtidigt framkommit att det inte sker en full följsamhet till regelverket. Förfrågningsunderlaget behöver sannolikt förtydligas inte minst vad gäller rehabiliteringsplan. Vad gäller journalgranskningen är slutsatsen den samma. Inga allvarliga fel har upptäckts. Journalgranskningen har därför inte föranlett någon direkt anledning till medicinsk revision. Dock är den allmänna bilden att dokumentationen inte är enhetlig vilket är en brist ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Slutsatsen är att flera företag behöver se över sin journalföring både vad gäller struktur och innehåll. Landstinget rekommenderas att följa upp de brister som noterats. Utbildning behövs om journalföring och vad en rehabiliteringsplan förväntas bestå av. Beställarperspektivet De iakttagelser som har gjorts inom ramen för denna uppföljning pekar på att existerande förfrågningsunderlag kan behöva kompletteras och förtydligas på vissa punkter. Exempelvis bör kraven på dokumentation av ledningssystem, rehabiliteringsprocess, rutiner för journalföring och avvikelsehantering generellt förtydligas. Beställarens uppföljning bör intensifieras, bli tätare och mer fokuserad samt inkludera återkommande journalgranskningar. Uppföljningen bör bland annat säkerställa en god patientsäkerhet genom att stipulerade mätningar under utprovningsprocessen utförs. En rekommendation är även att göra rapportering till det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering obligatorisk med krav på hög täckningsgrad. Informationen till brukarna kan behöva förbättras och bli mer proaktiv. Informationen bör utgå även från oberoende källa och inte göras helt beroende av mottagningarna. Kostnaderna för hörselrehabilitering i Stockholms län per utprovning av hörapparat har under de senaste åren ökat med knappt 2,5 procent per år utöver den allmänna kostnadsutvecklingen. Större delen av ökningen är en effekt av den högre ersättning för rehabiliteringstjänsterna som infördes i samband med vårdvalet. Det är också ett utslag av att andelen äldre i befolkningen ökar och att fler med hörselnedsättningar kan tillgodogöra sig ny teknologi inom hörselhjälpmedelsområdet. Kostnaderna för hjälpmedlen har ökat med en knapp halv procent per år. Denna långsammare ökningstakt förklaras av ökad prispress vid upphandlingar. Stockholms läns landstings kostnader per utprovning är sammantaget i paritet med motsvarande i Region Skåne som liksom landstinget tillämpar vårdval och Fritt val av hjälpmedel. Sett till utvecklingen under de senaste åren är det motiverat att höja ersättningen för tjänsterna. Det är samtidigt motiverat att sänka rekvisitionsbeloppet för hörselhjälpmedel inom Fritt val av hjälpmedel. Mycket talar för att den ekonomiska problematik som rapporteras från företagen har att göra med för låga volymer och att branschen delvis är överetablerad. Gränsen för stipulerad minsta volym utprovningar per år bör tillämpas mer strikt och ligga till grund för avslutande av avtal med berörda mottagningar. Landstinget bör i förfrågningsunderlaget klargöra kravet på öppen redovisning av priser ut mot kunden/brukaren. Detta förslag är även ägnat att skapa en bättre kontroll från landstingets sida att rätt rekvisitionsersättning betalas för rätt produkt. 4 2 Inledning 2.1 Bakgrund Stockholms läns landsting (SLL) ansvarar för hörselrehabilitering och hjälpmedel till personer med hörselnedsättningar i Stockholms län1. Hörselvården i länet är strukturerad i primär och utvidgad hörselrehabilitering. Primär hörselrehabilitering för personer som är 18 år eller äldre omfattas sedan 2011 av vårdval. Vårdvalet innebär att brukare kan välja mellan hörselmottagningar som godkänts av och har avtal med landstinget. Den primära hörselrehabiliteringen utförs vid ca 35 privata hörselmottagningar tillhörande nio olika företag. Den utvidgade hörselrehabiliteringen bedrivs vid hörseloch balanskliniken, Karolinska sjukhuset. Kliniken ansvarar även för hörselhabilitering för barn och unga. Fritt val av hjälpmedel för hörapparat och andra hörselhjälpmedel startade 2009. Efter införandet av Fritt val av hjälpmedel kan personer med hörselnedsättning i Stockholms län skaffa hörapparat på två olika sätt. Det kan ske genom att brukaren efter behovsbedömning och förskrivning får låna hjälpmedlet ur ett sortiment som landstinget har upphandlat. Eller så kan det ske genom att brukaren efter behovsbedömningen får en rekvisition för Fritt val av hjälpmedel efter att förskrivaren har beslutat om egenvårdsinsats och därefter äger hjälpmedlet. Andelen Fritt val av hörapparat har ökat starkt i länet från och med 2012. Under 2014 resulterade 80 procent av alla utprovningar inom primär hörselrehabilitering i Fritt val av hjälpmedel jämfört med 41 procent under 2012 och 75 procent under 2013. Totalt är det ca 54 000 invånare i Stockholms län som bär hörapparater som finansierats av landstinget och som listat sig vid någon av länets hörselmottagningar. Under 2014 genomfördes hörselrehabilitering för cirka 17 100 vuxna personer i länet. Av dessa berördes cirka 15 400 personer av primär hörselrehabilitering och 1 700 av utvidgad hörselrehabilitering. 2.2 Syfte Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har beslutat att genomföra en fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering för vuxna finansierat av Stockholms läns landsting. Den fördjupade uppföljningen syftar till att belysa den primära hörselrehabiliteringen med hänsyn till landstingets ansvar och uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen samt de riktlinjer och principer som tillämpas för hälso- och sjukvård som drivs på uppdrag av Stockholms läns landsting. Utredningen ska belysa de sammantagna effekterna av vårdval för rehabilitering och Fritt val av hjälpmedel och beskriva den utveckling som skett sedan valfrihetssystemen infördes. Utredningen ska beakta utvecklingen ur 1. Brukarperspektivet vad gäller tillgänglighet, kvalitet och inflytande 2. Mottagnings- och förskrivarperspektivet ifråga om verksamhetsförutsättningar och branschförhållanden 3. Beställarperspektivet rörande ekonomi och effektivitet samt styrning, insyn och påverkan. Riktlinjer för vilka hörselnedsättningar som är berättigade till hjälpmedel från landstinget återfinns på landstingets hjälpmedelsguide, http://www.hjalpmedelsguiden.sll.se/Behovstrappor-NY/Kommunikation1/1-Formedla-basalabehov/2206-Horapparat1/ 1 5 2.3 Genomförandet av uppföljningen Analys och slutsatser som görs i denna rapport baseras på följande insamling av fakta: 1. Omvärldsanalys som omfattat insamling av dokument och intervjuer. Bland annat har underlag från andra landsting, Hörselskadades Riksförbund (HRF), Svensk hörsel, Svenska Audionomföreningen, forskningsinstitutet Hörselbron, Hjälpmedelsinstitutet, Audionomutbildningen vid Karolinska institutet, kommunala hörselinstruktörer, Socialstyrelsen och Socialdepartementet inhämtats. 2. Analys av befintlig dokumentation som finns inom SLL (regelverk, årliga uppföljningar, brukarenkäter, Patientnämndens ärendeanalys, statistik med mera). 3. Intervjuer och avstämningar med företrädare för hörsel- och balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. 4. Intervjuer med ledande företrädare för samtliga företag som driver primär hörselrehabilitering i länet. 5. Detaljerad genomgång av hur förskrivningsprocessen tillämpas inom samtliga berörda företag genom intervjuer med förskrivare. 6. Granskning av 46 journaler fördelade mellan de berörda företagen. 7. Djup- och/eller gruppintervjuer med 19 brukare. 8. Särskilda frågor som adderats till landstingets årliga patientenkät (hörapparatutprovning) med ca 1 100 svarande personer. De journaler som granskats liksom de brukare som intervjuats är utvalda genom slumpmässigt, så kallat stratifierat, urval. Samtliga brukare vars rehabilitering avslutades under vecka 37 till 39 i september 2014 tillskrevs med frågor om medgivande att få ta del av personens journal och om intresse att medverka vid personlig intervju. Bland de personer som besvarade frågorna jakande valdes ut journaler/personer så att samtliga företag skulle vara representerade liksom både nya och etablerade brukare. Både personer som fått hjälpmedel ur landstingets sortiment och som fått rekvisition för Fritt val av hjälpmedel har varit representerade. Den fördjupade uppföljningen har genomförts under perioden september 2014 – maj 2015. Utredningsarbetet har utförts av Dag Boman, Ulrika Brändström och Carin Magnusson från Capire Consulting. Utredningen har haft stöd från en arbetsgrupp vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bestående av Kerstin Malmgren, Marika Berggrund, Salomo Abraha och Carl Lundblad, samtliga från enheten för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel samt Linnéa Graaf analytiker vid utvecklingsavdelningen. Styrgrupp för den fördjupade uppföljningen har utgjorts av Olle Olofsson, Bengt Haglund samt Janine Jemt vid avdelningen för närsjukvård inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 2.4 Om rapporten Disposition I avsnitt 3 beskrivs några formella utgångspunkter för hörselrehabilitering samt hörselrehabiliteringens organisation och omfattning i Stockholms läns landsting. Avsnitt 4 till 6 berör iakttagelser som gjorts beträffande de tre perspektiv som omfattas av uppföljningen: brukare, leverantörer och beställare. I avsnitt 7 redogörs för resultatet av genomgång av förskrivarprocess och journalgranskning. I avsnitt 8 redogörs för slutsatser och rekommendationer. Begrepp I rapporten används begreppen brukare och patient synonymt. Begreppen audionomer och förskrivare används synonymt om inte annat framgår av texten. Med begreppet vårdgivare avses om inte annat framgår primära hörselmottagningar. Likaså används begreppen regelbok och förfrågningsunderlag synonymt. Nuvarande förfrågningsunderlag heter regelbok för primär hörselrehabilitering. Även begreppen ”hörhjälpmedel” respektive ”hörselhjälpmedel” används i rapporten i samma bemärkelse. 6 3 Hörselrehabiliteringen i Stockholms län 3.1 Om hörselskada och hörselrehabilitering Hörselskada Begreppet ”hörselskada” omfattar olika typer och grader av hörselnedsättning – från lätt hörselnedsättning till dövhet, samt tinnitus, ljudöverkänslighet och Menières sjukdom. Olika hörselnedsättningar förekommer ofta tillsammans. 2 Ungefär 1,4 miljoner människor i Sverige, i alla åldrar, har en hörselnedsättning som påverkar deras möjligheter att uppfatta vad andra säger 3. Bedömningar görs att bland barn i åldern 0 – 15 år finns 25 000 personer som har någon grad av hörselnedsättning. Av den vuxna befolkningen äldre än 16 år och äldre bedöms 17 procent ha någon Faktaruta grad av hörselskada. Vidare har cirka 130 000 perso(källa Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009) ner svår hörselnedsättning eller dövhet på båda öronen. 4 Lätt hörselnedsättning (M4: 20–39 dB HL) Andelen personer med hörselskada har stadigt ökat under de senaste decennierna. Detta kan bero på att de ljudmiljöer där befolkningen vistas har blivit sämre. Kommunikationskraven har samtidigt ökat. En viktig faktor är även att andelen äldre i befolkningen har ökat. Andelen personer med hörselskador som är yngre än 44 år har under de senaste åren legat under 10 procent medan andelen bland personer mellan 75 – 84 år är 39 procent. I befolkningen äldre än 85 år har nästan varannan person en hörselskada. Som genomsnitt för åren 2008 – 2012 var 54 procent av personerna med hörselskador män och 46 procent kvinnor. Förekomsten av personer med hörselskador varierar mellan länen. I Stockholms läns landsting med en relativt hög andel yngre i befolkningen och en i huvudsak tjänstebaserad arbetsmarknad är andelen personer med hörselskador i befolkningen 13,5 procent. Det är den lägsta andelen av alla län i landet. Personer med lätt hörselnedsättning uppfattar ofta tal mellan endast ett par personer i en någorlunda tyst miljö. När det finns bakgrundsbuller uppstår som regel svårigheter. Hörapparater förbättrar taluppfattningen i buller vid låga ljudnivåer, men hörförmågan normaliseras inte. Motsatt effekt har observerats vid höga ljudnivåer. Återkopplingsfria, öppna hörapparater passar ofta mycket bra vid dessa hörselnedsättningar, som ofta är begränsade till diskantfrekvenserna. Måttlig hörselnedsättning (M4: 40–64 dB HL) För personer med måttlig hörselnedsättning förbättrar hörapparater förmågan att uppfatta tal påtagligt i de flesta ljudmiljöer. I princip alla i denna grupp behöver habilitering eller rehabilitering. Svår hörselnedsättning (M4 ≥65 dB HL) Personer med svår hörselnedsättning kan inte uppfatta talljud utan hörapparat. Hörapparater kan vara till nytta om nedsättningen inte är så svår att ljuden inte kan tolkas (perceptionsstörning). Om hörselnedsättningen är mycket grav bidrar hörapparater däremot inte nämnvärt till talförståelsen. Det finns också ytterligare en svårighetsgrad, uttalad hörselnedsättning, med gränsen 90 dB HL (M4). Hälso- och sjukvårdslagen Landstingets verksamhet inom området hörselrehabilitering grundas på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3 b §). Enligt de förändringar som trädde i kraft 2015-01-01 ska landstinget erbjuda ”dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna …. och stadigvarande vistas där: 1. habilitering och rehabilitering, 2. hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning, och 3. tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014. Hörselskadades Riksförbund (HRF) Bedömningen som gjorts av HRF baseras på statistik ur levnadsnivåundersökningar från Statistiska Centralbyrån (SCB) 2008–2012. 4 Utvecklingen inom valda områden – Vård vid nedsatt hörsel. Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. 2 3 7 Landstingets ansvar omfattar dock inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kommun inom landstinget har ansvar för. Landstingets ansvar innebär inte heller någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå.” Landstinget ska även ge den enskilde möjlighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § patientlagen (2014:821): ”När det finns olika hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning tillgängliga ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få det valda hjälpmedlet, om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat.” Hörselrehabilitering Hörselskadans typ och svårighetsgrad diagnostiseras via olika hörseltester och genom samtal med patienten. De individuella behoven och förutsättningarna hos en person med hörselnedsättning ska enligt gängse rekommendationer ligga till grund för den fortsatta bedömningen och rehabiliteringsplaneringen. Rehabiliteringen utgår ifrån en helhetssyn. Det är viktigt att personen med hörselnedsättning är delaktig och aktiv i sin rehabilitering. Det har stor betydelse med information om hur situationer som påverkar hörselnedsättningen negativt undviks, och för att minska effekterna av hörselnedsättningen. Personer med hörselnedsättning behöver få kännedom om vilka hjälpmedel som finns och kan också behöva samtala om den förändrade livssituationen. 5 Med primär hörselrehabilitering avses normalt insatser till personer som till stor del kan få sina behov tillfredsställda genom utprovning och anpassning av hörapparater. Insatserna kan vara av både teknisk och pedagogisk karaktär. Primär hörselrehabilitering kallas ibland grundläggande eller basal hörselrehabilitering. Med fördjupad hörselrehabilitering avses normalt insatser till personer som behöver mer omfattande hörselrehabilitering. Fördjupad hörselrehabilitering kräver ofta insatser från flera kompetenser och den pågår ofta under en längre tid. Insatserna kan vara av både medicinsk, teknisk, pedagogisk, psykologisk och social karaktär 6. Den fördjupade hörselrehabiliteringen kallas ibland för utvidgad hörselrehabilitering. Det är det begrepp som används i Stockholms län och där utprovning av hörapparat och övriga hörhjälpmedel för målgrupperna även ingår. Terminologin används inte enhetligt bland landets landsting och regioner. Det finns också skillnader i hur de bägge rehabiliteringsformerna är organiserade och vilka uppgifter som utförs inom primär respektive fördjupad hörselrehabilitering. Hjälpmedel Hörapparat är det vanligaste och mest grundläggande hjälpmedlet bland personer med hörselnedsättning. Det finns också en växande grupp som använder olika typer av hörselimplantat, främst cochleaimplantat 7. En hörapparat eller annat hörhjälpmedel anpassas till den enskilda individens behov, hörselnedsättningens grad och typ, syn och känsel, motorik, kognition, aktiviteter och omgivningsfaktorer. Detta görs hos en audionom och kräver normalt ett flertal besök på mottagningen. Beroende på graden av hörselnedsättning har personen möjlighet att få andra hörhjälpmedel i hemmet, till exempel ljudöverföringssystem, ljussignaler och bild-/texttelefon. http://www.vardhandboken.se/Texter/Horselnedsattning-och-rehabilitering Rehabilitering för vuxna med syn- eller hörselnedsättning. Landstingens habiliterings- och rehabiliteringsinsatser. Socialstyrelsen 2012. 7 Ett cochleaimplantat är ett hörhjälpmedel som genom elektrisk stimulering av hörselnerven ger gravt hörselskadade och döva barn och vuxna möjligheter att uppfatta ljud. (Källa: Wikipedia) 5 6 8 På nationell nivå är det cirka en tredjedel av alla personer med hörselskador som använder hörselhjälpmedel främst hörapparater. Andelen är ca 47 procent i Stockholms län vilket är högre än något annat län i landet 8. 3.2 Hörselrehabiliteringens organisation i Stockholms län Utvidgad hörselrehabilitering Utvidgad hörselrehabilitering drivs i Stockholms län av Hörsel- och balanskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hörsel- och Balanskliniken bedriver diagnostik, habilitering och rehabilitering av hörsel- och balansrubbningar med specialistkompetens inom medicin, teknik, pedagogik och psykosocialt omhändertagande. Diagnostisk verksamhet finns i Solna och Huddinge medan hörselhabilitering för barn och ungdom och hörselrehabilitering för vuxna är lokaliserade till Rosenlunds sjukhus på Södermalm i centrala Stockholm. Hörsel- och balanskliniken har även uppdrag att erbjuda alternativ telefoni för personer som på grund av funktionsnedsättning inte kan höra eller tala i vanlig telefon. Utvidgad hörselrehabilitering riktar sig till personer som är 18 år och äldre och som har • • • omfattande besvär av hörselnedsättning och/eller tinnitus ytterligare funktionsnedsättning som påverkar kommunikationen en nytillkommen/hastigt förvärrad ensidig hörselnedsättning/dövhet Under 2014 utförde Hörsel- och Balanskliniken 1 710 utprovningar av hörapparater för vuxna. Det motsvarar 10 procent av alla utprovningar till vuxna i länet under 2014. Under 2014 utförde klinikens enhet Hörselhabilitering Barn och Ungdom vid Rosenlunds sjukhus 563 utprovningar för barn och unga 0 – 18 år. Primär hörselrehabilitering Den primära hörselrehabiliteringen drivs sedan 2011 som vårdval enligt Lagen om valfrihetssystem. Vårdvalet innebär att hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat om ett förfrågningsunderlag (tidigare kallat regelbok) med regler och villkor för den aktuella verksamheten 9. Målgruppen för primär hörselrehabilitering är personer över 18 år med lätt till måttlig hörselnedsättning. De insatser i öppenvård som det är frågan om omfattar bland annat följande tjänster: • Behovsbedömning (vilket även kan gälla förnyad bedömning exempelvis om brukaren har förändrade medicinska och/eller funktionella behov) • Rehabilitering som avser o Förskrivning av hörselhjälpmedel o Information och rådgivning o Service exempelvis kontroll och justering av hjälpmedel Särskilda regler gäller för listning av brukare. Efter avslutad rehabiliteringsinsats ska mottagningen bland annat ta emot listade brukare för service. Vårdgivare som vill driva denna verksamhet med avtal som berättigar till ersättning från landstinget kan ansöka om att bli godkända som vårdgivare. De vårdgivare som uppfyller de ställda kraven erhåller godkännande. Ett avtal upprättas där hörselmottagningen förbinder sig att följa det regelverk som landstinget har ställt upp. Under 2014 var det sammanlagt 37 mottagningar som var godkända för primär hörselrehabilitering i länet. Två av dessa mottagningar är lokaliserade till Uppsala. Mottagningarna fördelas Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014. Hörselskadades Riksförbund (HRF) Regelbok för primär hörselrehabilitering, Hälso- och sjukvårdsnämnden 2011. http://www.vardgivarguiden.se/AvtalUppdrag/avtalsinformation/Vardval-Stockholm/Primar-horselrehabilitering/ 8 9 9 mellan totalt nio företagsgrupper varav HÖRAB är ett nytt företag som godkändes under 2014. Fyra av dessa företag har en mottagning. Tre företag har tre till fyra mottagningar. Flest mottagningar har Audionomerna & Hörsam som under 2014 hade verksamhet vid 16 mottagningar. Flest utprovningar genomfördes vid Avesina som under året hade sju mottagningar 10. Under 2014 genomförde de godkända mottagningarna sammanlagt 15 382 utprovningar som resulterade i förskrivning från landstingets sortiment eller rekvisition av Fritt val av hjälpmedel. Genomsnittet för utförda utprovningar per mottagning var cirka 415. Antalet behovsbedömningar som gjordes 2014 var knappt 28 000 vilket är 2 500 färre än året innan. Även antalet genomförda utprovningar som resulterat i brukaren fått hörapparat har minskat något mellan 2013 och 2014. Antalet listade brukare har ökat från 26 500 under 2012 till 54 000 under 2014. Utvecklingen 2010 till 2014 i fråga om avslutade hörselrehabiliteringar och besök framgår i Diagram 1. En mindre ökning av antalet avslutade rehabiliteringar har skett sedan införandet av vårdval. Däremot har antalet besök som registrerats fördubblats sedan 2011. Diagram 1. Volymutveckling 2010 - 2014, avslutade rehabinsatser och besök, antal 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2010 2011 2012 Avslutade rehab insatser 2013 2014 Besök* *) Till och med 2011 fanns benämningen ”enstaka besök före och efter hörapparatutprovning” Utvecklingen i Stockholms län skiljer sig avsevärt från Skåne. När Region Skåne 2009 införde vårdvalssystem för hörselrehabilitering ökade antalet utprovningar från föregående år med 59 procent. Motsvarande tal i Stockholms län var tre procent. Volymen i Skåne minskade sedan något 2010 – 2012 men har nu återigen ökat. Det förklaras av de brukare som fick hörapparater nu fyra till sex år senare återkommer för förnyad rehabilitering. Tillhandahållande av hjälpmedel Efter att Fritt val av hjälpmedel infördes i Stockholms län kan audionomer vid godkända mottagningar tillhandahålla hörselhjälpmedel till personer med hörselnedsättning på två olika sätt. 1. Genom förskrivning av hörapparat ur landstingets sortiment. 2. Genom beslut om egenvårdsinsats. Brukaren får då en rekvisition för Fritt val av hjälpmedel. Både vid förskrivning av hörapparat ur landstingets sortiment och vid egenvårdsbeslut om rekvisition för Fritt val ska det först ske en bedömning av vilket behov brukaren har av hjälpmedel. Det görs av en förskrivare vid någon av de godkända hörselmottagningarna. Antalet mottagningar förändrades under 2013 och 2014 och ytterligare förändringar förväntas under 2015. Under 2013 stängde tre mottagningar och under 2014 två. Samtidigt tillkom tre nya mottagningar under dessa år. 10 10 Hjälpmedel ur landstingets sortiment Landstinget ansvarar för att tillhandahålla alla de hjälpmedel som behövs för att täcka brukarens behov av hälso- och sjukvårdsinsats. Vad som är en hälso- och sjukvårdsinsats beslutas av varje enskilt landsting. Landstingets sortiment består av hjälpmedel som upphandlats. Dessa hjälpmedel är indelade i olika grupper beroende på hjälpmedlets funktion samt rangordnade inom respektive grupp. Oavsett rangordningen ska brukarens behov sättas i första hand varför hjälpmedel också kan förskrivas utanför det upphandlade utbudet. Då kan brukaren få detta speciella hjälpmedel utskrivet utan att behöva köpa det själv. De listade upphandlade hörapparaterna uppfyller erfarenhetsmässigt cirka 95 procent av de behov som finns av hälso- och sjukvårdsinsats bland brukarna. När det sker en förskrivning av hörapparat som landstinget tillhandahåller ska brukaren vårda hjälpmedlet och svara för enklare daglig skötsel. Service och justeringar ska utföras vid brukarens mottagning. Om hörapparaten går sönder och det krävs reparationer ska brukarens mottagning skicka den till den reparationsleverantör som landstinget har avtal med. Landstinget svarar för denna kostnad. Om hörapparaten går sönder på grund av vårdslöshet från brukarens sida får denne själv svara för att reparera eller ersätta hörapparaten. Om hörapparaten blir utsliten eller om behovet förändras får brukaren byta hörapparat på landstingets bekostnad. Hjälpmedel efter beslut om egenvårdsinsats Vid Fritt val av hjälpmedel får brukaren disponera ett förutbestämt belopp av landstinget – en så kallad rekvisition. Beloppet på rekvisitionen ska motsvara kostnaden för ett liknande hjälpmedel som brukaren skulle ha erbjudits från det upphandlade utbudet. Rekvisitionsbeloppet uppgår för närvarande till maximalt 3 040 kronor per hörapparat. Detta belopp inkluderar ersättning för öroninsatser till hörapparat och moms. Om den hörapparat som brukaren väljer är dyrare än rekvisitionsbeloppet får brukaren själv betala mellanskillnaden. Brukaren äger sedan sitt hjälpmedel och ansvarar för det på samma sätt som andra saker som man köpt som enskild person. Om brukarens behov förändras har brukaren rätt att göra ett nytt val även efter beslut om egenvårdsinsats. Brukaren står dock själv för eventuella reparationskostnader utöver det så kallade reparationskontot om 1 340 kronor inklusive moms per hörapparat om hörapparaten går sönder. Konsumentköplagen gäller dock, så att den som har sålt eller tillverkat hjälpmedlet har ansvar för att åtgärda eventuella fel under garantitiden. Brukaren kan avtala med sin mottagning om att mottagningen ska sörja för att hörapparaten repareras. I samband med utprovningen av en sådan hörapparat erbjuder flertalet mottagningar brukaren att nyttja reparationskontot för att köpa en reparationsgaranti eller teckna en kompletterande försäkring för sin hörapparat med egna medel. Det har skett en omfattande ökning av andelen utprovningar som sker som Fritt val av hjälpmedel. 2014 var andelen 80 procent att jämföra med 75 procent 2013 och 41 procent 2012. Andelen Fritt val av hjälpmedel varierar mellan de olika företagen som driver hörselmottagningar vilket framgår av nedanstående tabell som avser 2014. 11 Audionomerna & Hörsam Antal förskrivningar (SLL sortiment) 1126 Utprovning Fritt val sortiment 4068 Summa 5194 Andel Fritt val 78 % 372 682 441 12 230 91 33 117 3 104 575 4968 1322 398 187 6 468 286 12 278 947 5650 1763 410 417 97 501 403 15 382 61 % 88 % 75 % 97 % 45 % 6% 93 % 71 % 80 % Audium Avesina Din Hörsel 11 HÖRAB Hearing HRF Hörteknik Hörbart Stockholm Hörselexperten Summa I Region Skåne som tillämpar samma grundmodell för primär hörselrehabilitering med vårdvalssystem till hörselmottagningar och Fritt val av produkter var andelen Fritt val av hjälpmedel 43 procent under 2014. Andelen var ca 66 procent under årets första månader men har sänkts efter att ett nytt upphandlat sortiment blev tillgängligt under försommaren 2014. 4 Brukarperspektiv på primär hörselrehabilitering 4.1 Primär hörselrehabilitering i siffror Under 2014 var det drygt 40 000 individer som gjorde sammanlagt 116 000 besök inom primär hörselrehabilitering i Stockholms län. Denna siffra innefattar alla besök såsom nybesök, återbesök, besök för service- och reparationer samt telefon- och brevkontakter. Kvinnor står för 52 procent av alla besök. Besökens fördelning per åldersgrupp framgår i Diagram 2. Det framgår av diagrammet att en överväldigande del eller 79 procent av alla besök görs av personer som är äldre än 65 år. Diagram 2. Besök till primär hörselrehabilitering per åldersgrupp 2014, antal 85--ww 75--84 65--74 45--64 25--44 20--24 00--19 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 20 000 av besöken under 2014 är registrerade som nybesök. Det är en minskning med 40 procent jämfört med 2013 då cirka 33 000 nybesök skedde. I stället ökade återbesöken kraftigt under 2014 jämfört med 2013 från 53 000 till 89 000. Under 2014 gjordes 27 900 behovsbedömningar som resulterade i cirka 15 400 utförda hörselrehabiliteringsinsatser, det vill säga att personen försågs med en landstingsfinansierad hörapparat. 11 Verksamheten startade 2014. 12 Motsvarande siffor för 2013 var 30 600 behovsbedömningar och 16 800 utprovningar. Det innebar att det gjordes nio procent färre behovsbedömningar och 15 procent färre utprovningar 2014 än 2013. En förklaring till denna utveckling är att behovet av primär hörselrehabilitering är väl tillgodosett i länet. Det bekräftas av hälso- och sjukvårdsförvaltningens årliga patientenkät (se nästa avsnitt) i vilken det framgår att andelen personer som anser att väntetiden är acceptabel har ökat från 68 procent 2010 till 91 procent 2014. Av den årsrapport som sammanställs av Hörselskadades riksförbund framgår att Stockholms län uppnår en hög hjälpmedelsnivå jämfört med landet i övrigt. Andelen hörselskadade med hörapparat är högst av alla län i Stockholms län. I länet har 46,6 procent av befolkningen med hörselskador hörapparat. Genomsnittet för riket är 34,4 procent. Även i fråga om andelen personer med binaurala hörapparater (en hörapparat i vardera örat) ligger Stockholms län högst i landet med 85,5 procent av alla hörapparatanvändare. Genomsnittet för riket är 71,8 procent 12. 4.2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientenkät Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomför varje år en patientenkät. Uppgifter om brukarnas uppfattning om hörselvården har samlats in sedan 2007. Enkäten har en svarsfrekvens på cirka 70 procent. Den har 2014 besvarats av 1 131 personer. Mycket goda resultat (≥ 90 procent positiva) noteras för frågor såsom bland annat bemötande, nöjdhet med hjälp som helhet, information, förtroende och tillgänglighet (se diagram 3). Diagram 3. Patientenkät 2014. Frågor med högst andel positiva svar Blev bemött med respekt och hänsyn Nöjd med hjälpen som helhet Förskrivare svarade alltid/nästan alltid begripligt på viktiga frågor Fick tillräcklig information om hur hjälpmedlet ska användas Fick veta vart man kunde vända sig om hjälpmedlet inte fungerar Fick veta vart man kunde vända sig vid frågor efter besöket Kände förtroende för förskrivaren Anser väntetiden på att få tid för utprovning var acceptabel 0% Positiva 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Negativa 12 Dessa siffror återfinns i rapporten ”Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014”. Hörselskadades Riksförbund (HRF) 13 Goda resultat (≥ 80 - 90 procent positiva) uppnåddes avseende bland annat information om kostnader, information om lån eller köp och delaktighet (se diagram 4). Diagram 4. Patientenkät 2014. Frågor med hög andel positiva svar Tillräckligt med information om kostnader Anser sitt aktuellt behov av hjälpmedel tillgodosett Fick begriplig information om lån eller köp av hjälpmedel Skulle rekommendera enheten till andra Hade möjlighet att vara delaktig i valet av hjälpmedel Tycker hjälpmedlet alltid/nästan alltid uppfyller behoven Tillräckligt med fakta/information om alternativ Nöjd med val av hjälpmedel 0% 10% Positiva 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 90% 100% Negativa Något lägre nöjdhet (≤ 80 procent positiva) gäller för två av frågorna (se diagram 5). Diagram 5. Patientenkät 2014. Frågor med något lägre andel nöjda Information om besvärens inverkan Tycker att livskvalitet har ökat tack vare hjälpmedlet 0% 10% 20% Positiva 30% 40% 50% 60% 70% 80% Negativa Den första frågan lyder komplett: ”Fick tillräcklig information om besvärens inverkan på det dagliga livet” Jämförelser 2007 - 2014 Eftersom enkäten har utförts sedan 2007 går det att jämföra patienternas upplevelse och nöjdhet med hörselrehabilitering över åren. Det ska observeras att det saknas data för 2011. I nedanstående diagram används skalan 50 – 100 procent. Vad gäller frågor om hjälpmedlet har tillgodosett brukarens behov framgår att cirka var sjätte brukare inte är nöjd. Fler än 30 procent anser att hjälpmedlet inte har medverkat till att höja den egna livskvaliteten (se diagram 6). Variationerna är inte så stora över tid. Diagram 6. Patientenkät, frågor om tillgodoseende av brukarens behov 100 90 Anser sitt aktuellt behov av hjälpmedel tillgodosett 80 Tycker att hjälpmedlet alltid eller nästan alltid uppfyller behoven 70 Tycker att livskvalitet har ökat tack vare hjälpmedlet 60 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 14 Brukaren är i all huvudsak nöjd med förskrivarens insatser vilket framgår i diagram 7. Under de sju åren är oftast klart fler än 90 procent nöjda med bemötande och den information som ges. Värdena är relativt stabila mellan åren. Diagram 7. Patientenkät, frågor om förskrivaren 2007 - 2014 100 Kände förtroende för förskrivaren 90 Blev bemött med respekt och hänsyn 80 70 Förskrivare svarade alltid eller nästan alltid begripligt på viktiga frågor 60 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Påtagliga förbättringar har skett vad gäller brukarens upplevelse av tillgänglighet och delaktighet i val av hjälpmedel (se Diagram 8). Diagram 8. Patientenkät, frågor om tillgänglighet och delaktighet 100 90 Anser att väntetiden på att få tid för utprovning var acceptabel 80 70 Hade möjlighet att vara delaktig i valet av hjälpmedel 60 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Som helheten har andelen brukare som är nöjda med hjälpen konsoliderats kring 95 procent. Siffran är den samma 2007 som 2014. Däremot är det i dag färre som skulle rekommendera enheten till andra än 2007. Siffran har sjunkit från 92 till 84 procent (se Diagram 9). Diagram 9. Patientenkät, frågor om brukarens upplevelse av rehabiliteringen som helhet 100 90 80 Nöjd med hjälpen som helhet 70 Skulle rekommendera enheten till andra 60 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Jämförelse med andra hjälpmedelsområden Brukarnas nöjdhet med hörselrehabiliteringen ligger på flertalet punkter på samma nivå som inom andra hjälpmedelsområden. Inom hörselvården är nöjdheten jämfört med hjälpmedelscen- 15 tralsverksamheten något högre när det gäller delaktighet och tillgänglighet men något lägre vad gäller nöjdhet med hjälpen som helhet och benägenhet att rekommendera enheten till andra. 4.3 Kvalitetsregisterdata Det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering omfattar rehabilitering av hörselnedsättning med hörapparat sammanställs av Forskningsinstitutet Hörselbron. Syftet med kvalitetsregistret är att stimulera till förbättringsarbete, att ta fram nationella riktvärden samt tillhandahålla underlag som användas till forskning. Nio landsting/regioner förutom Stockholms läns landsting deltar i kvalitetsregistret. Totalt inkluderades ca 42 000 förskrivningar under 2013 vilket antas vara ca 50 procent av alla hörapparatutprovningar som utförs i landet. I sina rapporter redovisar registret medelvärde för den nytta som patienten upplever av rehabiliteringen samt medelvärde för kontakt, information och delaktighet. I bägge fallen tenderar Stockholms län ha ett lägre resultat än övriga medverkande landsting/regioner 13. Stockholms län har dock för låg täckningsgrad 14 i registren för att värdena ska vara tillförlitliga. 4.4 Intervjuer med brukare 4.4.1 Genomförandet av intervjuer För att få fördjupad kunskap om brukares erfarenheter av och synpunkter på frågor som rör hela processen från utprovning till användning av hörselhjälpmedel har två fokusgrupper med totalt nio deltagare och nio telefonintervjuer genomförts under november och december 2014 samt januari 2015. Sammanlagt har 18 personer kommit till tals, varav tio kvinnor och nio män. Sju personer är äldre än 70 år, åtta är i åldern 60 – 70 år och övriga tre yngre än 60 år. Tre av personerna har valt hörapparat från landstingets sortiment och övriga Fritt val av hjälpmedel. Av respondenterna var det 13 som har haft hörapparat sedan tidigare och fem som nyligen fått den utprovad. Urvalet av brukarna har skett slumpmässigt men skett så att så många som möjligt av de företag som är verksamma inom primär hörselrehabilitering inom Stockholms län ska vara representerade. De intervjuade brukarna representerar sju av de nio företagen. 4.4.2 Allmänt resultat av intervjuerna Den generella bilden från två fokusgrupper och nio enskilda intervjuer är att valet av mottagning inte varit ett aktivt val. Brukaren har rekommenderats en mottagning av sin öron-, näsa-, halsläkare eller annan person eller valt efter närhetsprincipen. Alla visste inte heller att det finns möjlighet att välja. De flesta uppger sig ändå vara nöjda/mycket nöjda med sin mottagning och när personen inte varit tillfreds har han/hon gjort ett omval. Utprovningsprocessen sägs fungera bra oavsett företag, särskilt när brukaren fått tillit till sin audionom. Förtroende för professionen har stor betydelse för respondenternas upplevelse av trygghet kring sin hörselsituation. Vanligen besöker brukaren mottagningen minst två gånger under utprovningsprocessen. Deltagarna tycker sig generellt ”sitta i förarsätet”, det vill säga vara den som fattar beslut om sina hörselhjälpmedel men det sker genom råd och förslag från expertisen. Ett fåtal har betalat mer än 600 kr för sin hörapparat. Det finns synpunkter på att tillbehören, inte minst batterierna, leder till extra kostnader. Förekomst av strukturerade former för uppföljning, återbesök och rehabiliteringsplanering var mindre frekvent, enligt deltagarna. Däremot var flera nöjda med att det var enkelt att utan inbokning gå till mottagningen och be om justeringar av hörapparaten. Kvalitetsregister hörselrehabilitering för vuxna, Årsrapport 2013, Version 3, Rapport utgiven av Forskningsinstitutet Hörselbron 14 Täckningsgraden beräknas som andelen förskrivningar som ingår av totala andelen förskrivningar som genomförts i landstingen. 13 16 Informationen är tillräcklig, säger intervjupersonerna, men intervjuerna pekar på att de inte har haft den fullständiga bilden. Det råder förvirring om vad som gäller för hörapparater från landstinget respektive hörapparater som rekvireras genom Fritt val hjälpmedel när det gäller ägandeansvar och reparationer. 4.4.3 Val av mottagning Valet av hörselmottagning har i de flesta fall skett efter tips från läkare eller bekanta. Geografisk närhet har haft stor betydelse. En del menar att slumpen avgjort vilken hörselmottagning de har valt eller så kan de inte påminna sig hur det gick till. Alla visste inte heller att det finns flera företag att välja mellan. Endast ett fåtal kände till landstingets folder eller hade använt sig av information på www.1177.se för att jämföra mottagningarna och skaffa mer information om utprovning av hörapparater. Merparten av intervjupersonerna är nöjda med sitt val. Nöjdheten gäller såväl personalens bemötande och hur utprovningen gått till. Servicen och mottagandet beskrivs överlag som gott. Mottagandet bedöms vara en viktig faktor för att känna sig trygg med situationen. De som tidigare fick sin rehabilitering vid hörsel- och balanskliniken vid Rosenlunds sjukhus talar om den tiden i uppskattande ordalag. Särskilt omnämns att de fick genomgå en mycket givande veckolång rehabiliteringsutbildning om hörselfrågor på Rosenlunds sjukhus. Några har haft negativa erfarenheter av vald mottagning. Då har det handlat om att hörapparaten inte suttit bra och att personalen inte upplevts som tillräckligt lyhörd eller erfaren för att rätta till problemen. Ibland har det fått till följd att brukarna bytt företag eller audionom. Några citat om val av mottagning: • • • • ”Jag fick tips av en läkare om en mottagning mitt i stan. Jag valde den för jag vill ha nära till kommunikationerna.” ”Tog inte reda på vad som fanns. Fick väl en kallelse?” ”En dag damp det ner ett brev att hörselvården var ändrad och det följde med en lång lista från landstinget med olika företag där jag kunde prova ut hörapparater.” ”Jag blev skickad till (xx). Kände inte till att man fick välja.” 4.4.4 Utprovningsprocessen De flesta är nöjda eller mycket nöjda med utprovningsprocessen och säger att de varit delaktiga i rehabiliteringsprocessen. Utprovningen har överlag varit bra med instruktioner på plats och med gott bemötande och bra samtal. Många har blivit kallade till eller i samband med utprovningen blivit erbjudna att boka uppföljningssamtal. Deltagarna har olika upplevelser av väntetiden, alltifrån att den varit lång (en månad) till att det gick mycket snabbt eller att man tas emot direkt ”när man kommer förbi”. Vanligen har intervjupersonerna fått prova mer än en hörapparat. Antalet tycks skifta mellan företagen. När deltagarna behövt kompletterande hjälpmedel, till exempel för telefon eller TV så har det överlag fungerat utan problem. Erfarenheterna skiftar dock. En vanligt förekommande uppfattning är att audionomerna tagit hänsyn till de intervjuade personernas behov och önskemål och varit trevliga och lyhörda. De som haft negativa erfarenheter har kunnat göra ett omval. Hörselmottagningarna hanterar kallelser till återbesök på olika sätt. På vissa företag är det enkelt att droppa in och få hjälp med exempelvis justering av hörapparaten. På andra måste brukaren ringa och boka tid. Några citat om utprovningsprocessen: • • ”Det var tre-fyra möten med två-tre veckor mellan besöken. Företaget presenterade vad de hade för hörapparater att erbjuda.” ”Jag har fått bra service hela tiden. Om det inte hade varit bra hade jag gått till någon annan.” 17 • • • • ”Det är fantastiskt. Jag kan inte klaga på någonting. Det viktigaste är att personalen är bra.” ”Har haft hörapparat länge. Märker skillnad på att det är vinstintresse nu.” ”De hörapparater som jag fått har fungerat bättre och bättre.” ”Jag var inte nöjd. Var tillsagd att själv spola rent öronen innan utprovningen, men det stämde inte. Man måste gå till vårdcentralen och spola öronen och sedan ska de skriva ett intyg.” Rehabiliteringsplan Enligt gällande förfrågningsunderlag ska en rehabiliteringsplan upprättas ”i samråd patienten och vid behov närstående … där definierade mål med rehabiliteringen ingår”. Bland de intervjuade brukarna är rehabiliteringsplanen generellt ett okänt begrepp. Det är ingen som har någon känsla av att en rehabiliteringsplan tagits fram. Däremot uppger respondenter att de fått hjälp när de själva har hört av sig om olika problem. Några citat om rehabiliteringsplan: • • • ”Jag fick namn på en hörselinstruktör och fick veta att jag ska höra av mig om jag behöver fler hjälpmedel.” ”Har inget minne av det. Om det gjorts en plan borde jag ha fått en kopia.” ”Jag har haft samma läkare i 15 år, går dit en gång per år och har en pågående rehabiliteringsplan.” 4.4.5 Val av och kostnad för hörapparat och hörhjälpmedel När det gäller val av och kostnad för hörapparat och hörhjälpmedel menar flera att de måste lita på audionomernas förslag i kraft av deras kompetens. Flertalet intervjuade har ändå åsikten att de själva och inte audionomen styrt deras val. Respondenterna säger generellt att de ”suttit i förarsätet” i processen. De flesta har inte betalat mer för sina hörapparater än hjälpmedelsavgiften på 600 kronor. Ett mindre antal har betalat för dyrare hörapparater. I de båda i fokusgrupperna tror de flesta att de har hörapparater från landstingets sortiment då de inte betalat mer än 600 kronor. De flesta har dock hörapparater som de fått via rekvisition. De äger därmed sitt hörhjälpmedel. Tryggheten med service- och reparationsmöjligheter är inte lika hög som svarsbilden för utprovningsprocessen. Deltagarna tycker att tillbehören är dyra. Det gäller till exempel filter, slangar/domer och batterierna som kostar mycket och varar kort tid. En person har hittat en bra lösning genom att beställa billiga batterier från Kina. Några citat om val av hörapparat och kostnader: • • • • • • ”Ingen har försökt påverka valet av hörapparat.” ”Det viktiga var att det var ett landstingsval. Har inte lust att lägga pengar emellan.” ”Ville att det skulle vara landstingets produkt. Provade den men blev inte nöjd. Bytte till privat. Har betalat 2 000 kronor.” ”De sa att landstingets hörapparater var omoderna så jag tog en annan som var dyrare.” ”Jag skrev under en rekvisition. Resten sköttes av mottagningen.” ”Jag har valt Fritt val – vill ha riktiga prylar.” 4.4.6 Information Överlag menar respondenterna att informationen är tillräcklig, men svarsbilden är något blandad. När personerna väl kommit in i systemet med diagnos, utprovning och liknande tycks informationen fungera utmärkt eller bra. Däremot har det framkommit att det kan vara svårt att hitta bra informationen inför starten av en hörselrehabiliteringsprocess. 4.4.7 Vad borde förbättras? Brukarna har tillfrågats om förbättringsförslag. De förslag som lämnats är: • ”Man borde få testa olika hörapparater hemma under några veckor.” 18 • • • ”Man borde undersöka möjligheten till Bluetooth till telefon och be om fler program på hörapparaten.” ”Det borde finnas ett alternativ till privata vårdgivare. Rosenlund åter!” ”Batterier borde vara gratis.” 4.5 Hörselskadades riksförbund (HRF) Hörselskadades riksförbund (HRF) är en rikstäckande intresseorganisation för hörselskadade. I denna utredning har genomförts intervju med representanter för Hörselskadades distrikt i Stockholms län samt tagits del av dokumentation från HRF. HRF publicerade försommaren 2014 rapporten ”Myternas marknad, svensk hörselvård – från behov till business” 15. I rapporten konstateras att hörselvården i Stockholms län och Skåne ”har fått kortare köer, tack vare vårdval – men samtidigt har förvandlats till en marknad där pengar alltför ofta sätts före patient, försäljning före fakta och business före behov. En marknad där den politiska visionen om ökat patientinflytande i praktiken har reducerats till en krass plånboksfråga.” HRF:s synpunkter är att vårdval i grunden är positivt eftersom fler kan få hörapparater och andra hjälpmedel snabbare och enklare. Intresseorganisationen ser även positivt på att hörselskadade kan komma till vårdgivare som de trivs med. Däremot är HRF kritisk till reformen med Fritt val av hjälpmedel. De huvudfrågor som lyfts fram är följande: • • • • ”Vårdgivare är säljare: Inom vårdvalet ska legitimerade audionomer göra behovsbedömning samt förskriva och ge konkurrensneutral rådgivning om hjälpmedel. Samtidigt är de försäljare av hjälpmedelsprodukter. Det är oförenliga roller. Vilseledande information: Patienter får alltför ofta bristfällig och ibland vilseledande information om sina valmöjligheter. Får betala dyrt för hörapparater: Många vårdgivare rekommenderar patienten att köpa hörapparater privat, ibland till höga kostnader, trots att de kan få likvärdiga hjälpmedel från landstinget. Hörselcheckar fördjupar problemen: Landsting med hörselcheckar uppmuntrar hörselskadade att söka vård utanför hälso- och sjukvården. Hörselcheckarna fungerar i praktiken som ett företagsstöd.” En annan problematik som lyfts fram är att allt fler mottagningar tenderar att vara knutna till enskilda hörapparatmärken. HRF vill se en genomgripande reform för att säkerställa hörselvården. Bland de åtgärder som föreslås återfinns bland annat: • • • • • • • • 15 Åtgärder för att stärka brukaren att göra ett informerat val, bland annat genom öppna kvalitetsjämförelser. Landstingsdrivna hörselmottagningar bör finnas i vårdvalsystemen som ett valbart alternativ. Öppna prisjämförelser av hörapparater. Ny upphandlingsmodell av hörapparater som tryggar ett brett sortiment som uppdateras i takt med att nya produkter utvecklas. Bättre uppföljning och kontroll av utprovningen av hörapparater. Högre ersättning för rehabiliteringstjänsterna. Tillgång till andra bedömning (second opinion). Avskaffande av Fritt val av hjälpmedel. Myternas marknad, svensk hörselvård – från behov till business, Rapport 2014, Hörselskadades Riksförbund (HRF) 19 4.6 Patientnämndsärenden Patienter som har frågor eller upplever problem som rör hälso- och sjukvården i Stockholms län uppmanas att kontakta patientnämndens förvaltning. I Diagram 10 beskrivs antalet inkomna ärenden till patientnämnden rörande hörselrehabilitering under åren 2010 – 2014. Diagram 10. Inkomna ärenden till Patientnämnden 2010 - 2014, hörselrehabilitering 60 40 30 20 antal ärenden 50 10 0 år 2010 år 2011 år 2012 år 2013 år 2014 Under åren har ärendena varierat mellan 34 och 54 stycken. Knappt en femtedel av ärendena berör utvidgad hörselrehabilitering och övriga ärenden den primära rehabiliteringen. Huvuddelen av anmälarna är äldre än 70 år. Klagomålens inriktning har förändrats över tid. Under 2010 var ärenden rörande tillgänglighet vanligast. 2014 var det endast två patienter som klagade på tillgänglighet eller lång väntan på besökstid. Därefter har klagomålen förskjutits mot bristfällig information om möjligheten att låna hörapparater ur landstingets upphandlade sortiment. Sammanlagt under åren 2012 och 2013 bestod 40 procent av klagomålen på den primära hörselrehabiliteringen av sådana problem. Vård och behandling stod under dessa bägge år för cirka 30 procent av klagomålen. Enligt patientnämndens årsrapport 2013 klagade allt fler brukare över att de fått felaktig och missvisande information om villkoren för att låna hörapparater. De hade framförallt inte fått upplysningar om hur stort landstingets upphandlade sortiment faktiskt var. Det framkom vidare att brukare har köpt dyra hörapparater som inte ingick i landstingets sortiment, något de inte skulle ha gjort om de fått korrekt information om villkoren och bredden av landstingets utbud. Brukaren ska bara behöva betala 600 kronor för utprovning och lån av hörapparater inklusive eventuella reparationer. En del anmälare uppgav att mottagningen gett nedsättande beskrivningar av landstingets utbud och att de efteråt ansett sig ha blivit styrda att köpa hörapparater enligt Fritt val. Under 2014 har klagomålen om bristfällig information minskat från 22 året innan till 13. Av patientnämndens statistik framgår att klagomålen är relativt koncentrerade till ett mindre antal mottagningar. Sammantaget för åren 2013 och 2014 är det tre mottagningar från två olika företag som ådragit sig mer än 50 procent av alla anmälningar (dessa tre mottagningar hör även till de kliniker som har flest besök). Cirka 20 mottagningar har under de två senaste åren klarat sig helt utan klagomål och 11 mottagningar har ett enda registrerat klagomål. 20 5 Leverantörsperspektivet 5.1 Branschens utveckling Det var som tidigare framgått 37 mottagningar som hade godkännande 16 för att bedriva primär hörselrehabilitering i Stockholms län under 2014 och avtal med Stockholms läns landsting. Vid årsskiftet 2014/2015 var antalet 35. Av de 37 under 2014 godkända mottagningarna är det sju som uppnådde den minsta volym om 600 som fastställts i regelboken. 17 I diagram 11 framgår antalet mottagningar per storlekskategori 2014. Två av mottagningarna som är lokaliserade till Uppsala län har en blygsam omfattning. Diagram 11. Antal mottagningar efter antalet avslutade rehabiliteringsinsatse 2014 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ≤ 100 100 - ≤ 200 200 - ≤ 300 300 - ≤ 400 400 - ≤ 500 500 - ≤ 600 ≥ 600 Sammanlagt är det nio företag som har godkända hörselmottagningar i länet. Fyra av dessa har endast en mottagning. Övriga företag driver tre eller fler mottagningar (se nedanstående tabell). I tabellen som avser 2014 framgår även antal utprovningar per mottagning i snitt. Audionomerna-Hörsam Audium Avesina Din Hörsel 19 Hörab Hearing HRF Hörteknik Hörbart Stockholm Hörselexperten Summa 18 Antal mottagningar Summa utprovningar Utprovning per mottagning i snitt 16 5194 324 3 7 4 3 1 1 1 1 37 947 5650 1763 410 417 97 501 403 15 382 316 807 441 137 417 97 501 403 405 I tre av företagen (Audionomerna-Hörsam, Audium och Avesina) finns ägarmässiga relationer med företag som även har ägande i hörapparattillverkning. Ibland används begreppet ”auktorisation” i stället för begreppet ”godkännande”. Det innebär att vårdgivaren är godkänd av landstinget enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) 17 ”För att bibehålla kompetensnivån skall minst 600 rehabiliteringsinsatser utföras per kalenderår per auktoriserad mottagning.” (Regelbok Kapitel 4, Uppdragsbeskrivning, Avsnitt 5. Kompetens). 18 Vissa av mottagningarna bedrev verksamhet endast under del av året 2014. 19 Verksamheten startade under 2014 och bedrev verksamhet endast under delar av året. 16 21 5.2 Intervjuer med företag och audionomer Kartläggning av hörselmottagningarnas erfarenheter av nuvarande modell för primär hörselrehabilitering har skett genom intervjuer med samtliga företag som har godkända mottagningar i Stockholms län. Intervjuer har även skett med representanter för Hörsel- och balanskliniken, Svensk hörsel 20, Svenska Audionomföreningen, Audionomutbildningen vid Karolinska Institutet samt kommunalt anställda hörselinstruktörer. Övergripande om organisationen i Stockholms län Sammanfattningsvis har det framkommit att de företag som driver hörselmottagningar är positiva till den modell som tillämpas av Stockholms läns landsting. De anser generellt att modellen med valfrihet mellan mottagningar och Fritt val av hjälpmedel har många fördelar för brukaren. Konkurrensen på en marknad som inte växer särskilt mycket beskrivs som hård vilket resulterar i ansträngningar för att hålla en hög kvalitet och god tillgänglighet. Fritt val av hjälpmedel anses underlätta arbetet både för brukare och audionomer att identifiera rätt produkt. Upplägget med listning och service får stöd av flertalet företag. Även de representanter för Svenska Audionomföreningen som intervjuats menar att införandet av vårdval medfört att nöjdheten med yrket har ökat. Bland annat uppmärksammas den bättre tillgängligheten och att det har skapats nya roller för en audionom att arbeta med. De audionomer som intervjuats är till övervägande del positiva även till grundtankarna till Fritt val av hjälpmedel. Som svagheter anges, både från företagens och audionomernas sida, uppföljning och support från landstingets sida. Stöd behövs kontinuerligt för att tolka regelverket. Uppföljning av kvalitet och följsamhet till regelverket är viktigt för en sund konkurrens mellan aktörerna. Verksamhetsförutsättningar De intervjuade företagsrepresentanterna beskriver verksamhetsförutsättningarna som i grunden goda. Däremot efterlyses av samtliga företag en översyn av ersättningarna. Framförallt är det ersättning för rehabiliteringstjänsterna som bör höjas för att motsvara den verkliga kostnaden. Audionomerna delar denna synpunkt. Driftskostnaderna har under de senaste åren drivits upp som ett resultat av brist på audionomer och medföljande löneutveckling. Försäljning av hjälpmedel på det sätt som är möjligt genom Fritt val av hjälpmedel har enligt många intervjuade blivit nödvändig för ekonomisk överlevnad. Det finns olika meningar om effekten av att tillverkarna blivit ägare till en stor del av audionomverksamheten i länet. Vissa ser det som ett hot mot branschens oberoende. Andra menar att det är tillverkarna som måste anpassa sig till upphandlade priser och prestanda. Fritt val av hjälpmedel sätter även en press på tillverkarna. Representanter för tillverkarna menar å sin sida att verksamhetsförutsättningarna i Sverige generellt har försämrats genom ökad prispress från återkommande upphandlingar. Det avspeglas bland annat i att tjänster och verksamheter i ökad utsträckning har flyttats utomlands. Ett stort antal av företagen är kritiska mot nuvarande system för reparationer av hörapparater som förskrivs inom landstingets sortiment. Processen anses ta för lång tid. Även informationen från upphandlad leverantör både till mottagningar och brukare i samband med reparationer uppges brista. Kvalitetsarbete Regelboken förutsätter enligt allmänna villkor att mottagningarna har ett kvalitetsledningssystem. Av intervjuerna framgår att det är oklart hur detta tillämpas bland många företag. Grunden för kvalitetsarbetet uppges vara regelboken, rekommenderad förskrivningsprocess, journalmallar samt att arbetet utförs av legitimerade audionomer. Samtliga företag tillämpar 20 Svensk Hörsel är en leverantörsförening som samlar alla svenska leverantörer av hörhjälpmedel. 22 någon form av avvikelsesystem med händelseanalys. Ett företag har anställt speciella kvalitetskoordinatorer som bland annat genomför en årlig uppföljning av företagets journaler. Kompetens Samtliga företag uppger att de bedriver regelbunden intern kompetensutveckling. Viktiga delar i detta är de årliga audionomdagarna, kurser som genomförs av hörsel- och balanskliniken vid Rosenlund samt information från tillverkare och leverantörer. Bemötandefrågor har stor uppmärksamhet. Företagen har i allmänhet en introduktionsplan som tillämpas för nyanställda. Från såväl mottagningarna som de enskilda audionomerna uttrycks ett starkt intresse för utveckling av fortutbildningen av audionomer. Efterfrågan på kompetensutveckling berör både teori och praktik. Exempel på utbildningsbehov som kommit fram är: • • Förskrivningsprocess och rehabiliteringsplan, bemötandefrågor och etik Landstingets stöd- och förskrivningssystem såsom hjälpmedelsguiden, Thord med flera. Det finns också önskemål om att landstinget ställer krav på handledarutbildning för de som ska ta emot praktiserande studenter och att mottagningarna erbjuder en praktik där studentens behov utifrån kursplan uppfylls. Brukarens integritet Från intervjuer med audionomer framgår att det finns ett dilemma i anslutning till Fritt val av hjälpmedel. Det förekommer att de känner sig pressade att rekommendera brukaren en viss produkt eller ett visst varumärke. Samma synpunkt framkommer bland intervjuade hörselinstruktörer som upplever att de i många situationer uppfattar audionomerna som säljare. Hörselinstruktörerna upplever att brukaren ställs inför svåra val vid besök på hörselmottagningarna. Brukaren informeras om landstingets sortiment vid behovsbedömningen. Enligt hörselinstruktörerna sker inte det alltid i positiva eller neutrala ordalag. Detta är besvärligt när det är frågan om en äldre person utan tidigare erfarenhet av hörapparat. Hörselinstruktörerna menar också att det skiljer sig från mottagning till mottagning och från audionom till audionom. Många brukare ser också positivt på att få välja en mer avancerad produkt. Denna problematik är uppmärksammad bland företagen. De ger information om både landstingets sortiment och vad som kan skaffas som Fritt val av hjälpmedel. Informationen är både skriftlig och muntlig. Mottagningarna tillämpar som regel principen om 30 dagars öppet köp vid Fritt val av hjälpmedel. Av patientnämndens dokumentation framgår att audionommottagningarna oftast har gått med på att köpa tillbaka hörapparaten om det senare framkommer att brukaren är besviken eller har känt sig lurad. Det ligger ett stort ansvar på audionomen att kunna förklara de olika alternativen och deras konsekvenser på ett sätt som kunden förstår. Det framkommer att brukarna många gånger har svårt att förstå den information som ges i de landstingsfoldrar som delas ut. Flera intervjuade, inte minst från audionomsidan, menar att rehabiliteringsprocessen tenderar att bli mer och mer pressad, vilket inte alltid är så ändamålsenligt för äldre brukare. Audionomerna menar också att det finns även en hel del missförstånd som blåses under av inslag i media. Det finns brukare som inte har behov av avancerad hörapparat men som anser sig ha rätt till det, oavsett om produkten finns i landstingets sortiment eller Fritt val av hjälpmedel. Synpunkter på beställare och regelbok I utredningen har det framgått att mottagningarna i all huvudsak upplever att regelboken är bra. Regelverket bör dock enligt flertalet följas upp mer systematiskt. Det bör, anser många, bli konsekvenser vid brott mot reglerna. Det bör dock, enligt många intervjuade, bli tydligare hur regelboken och behovstrappan ska tolkas. Idag, hävdas det, gör audionomerna och respektive företag sina egna tolkningar. 23 Irritation uttalas mot de IT-system som ska tillämpas. Det finns en stark önskan om att de system 21 som används skulle vara bättre integrerade och kräva en enda inloggning. Övriga synpunkter från audionomerna De intervjuade audionomerna tycker att systemet med vårdval och Fritt val av hjälpmedel fungerar bra, är utvecklande, stimulerande och ger en möjlighet för dem att byta arbetsgivare och få bättre lön. De anser också att de får arbeta med den senaste tekniken. Flera av de intervjuade audionomerna är noggranna med att påpeka att de är audionomer och inte säljare av hörapparater. Efter den debatt som varit om Fritt val av hjälpmedel har mycket tid vid besöken under hösten gått åt till att återskapa förtroendet hos brukarna. Audionomerna önskar att brukarna skulle få mer information om audionomernas roll, deras kompetens och vad det innebär att vara legitimerad audionom. De önskar också mer samverkan med HRF, att beställaren mer regelbundet följer upp de regler som styr verksamheten, att delar i regelhandboken/Hjälpmedelsguiden förtydligas och att delar av beställningssystemet THORD ses över. En ökad samverkan och samarbete med den utvidgade hörselrehabiliteringen vid Rosenlund önskas också. Flera audionomer lyfter att hörselinstruktörer har en viktig roll efter avslutad hörselrehabilitering och att det är synd att det saknas hörselinstruktörer i ett antal kommuner i Stockholm. Förbättringsförslag från leverantörer Ett antal förbättringsförslag har lämnats: • • • • • • • • • Utökad uppföljning av regelboken från beställarens sida. Ekonomiskt bör ersättningsnivåerna ses över för rehabiliteringstjänsten. Flera förespråkar även en mindre patientavgift för varje enskilt besök. Utbildning och fortbildning bör förbättras. Fler verksamhetsförlagda utbildningsplatser och en mer relevant ersättning för att ta emot studenter bör utformas. Hörsel- och balanskliniken bör enligt många få ett utvidgat utbildningsuppdrag. Några företag vill se en ökad transparens så att de hörapparater och priser som tillhandahålls inom ramen för Fritt val av hjälpmedel vid mottagningarna finns öppet redovisade. En utökad service från hälso- och sjukvårdsförvaltningens sida efterlyses bland annat för tolkningar av regelboken samt regelbunden statistik. Informationen till brukarna bör göras mer lättförståelig och finnas på fler språk. Flera vill avskaffa skyldigheten att göra behovsbedömningar för brukare som går till icke godkänd audionomverksamhet för att köpa hörapparat. Enklare och mer rättvisa rutiner i samband med att brukare vill byta mottagning efterlyses. Flera vill slopa det centralt upphandlade reparationsavtalet. 6 Beställarperspektivet 6.1 Organisation Beställarfunktionen för primär hörselrehabilitering hanteras i dag i sin helhet av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genom enheten för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel vid avdelningen för närsjukvård. Samma enhet handlägger även hörselhjälpmedlen inklusive sortimentsarbete, upphandlingar, konsultation till förskrivare, logistik och ekonomiadministration22. De centrala uppgifter som ingår i beställarfunktionen är: De tre systemen är ListOn för registrering av listade patienter, Thord för hantering av beställningar samt RAPP för faktura underlag. 22 Vissa uppgifter såsom konsultationer och sortimentsarbete bedrivs sedan 2015-04-01 av Hörsel- och balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. 21 24 • • • • • • • Beställar- och avtalsstyrning gentemot godkända hörselmottagningar Uppföljning och utveckling av regelverk Information till brukarna Uppföljning av kvalitet för brukarna Godkännande och granskning av godkännande villkor för hörselmottagningar Verksamhetsuppföljning, statistik, ekonomi och budgetering Tillhandahållande av IT-system för förskrivning, order och fakturering Administrativa uppgifter rörande fakturering och reskontra ombesörjs av Landstingsstyrelsens förvaltning. Hörsel- och balanskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset tillhandahåller viss rådgivning kring sortiment, regelverk och upphandlingsarbete till hälso- och sjukvårdsförvaltningen på konsultbasis. Resursanvändningen för beställarfunktionen visavi vårdval primär hörselrehabilitering beräknas vara 0,75 helårstjänst inklusive controlleruppgifterna. Det är avsevärt mindre än motsvarande resurs i Region Skåne som uppskattningsvis har två heltidstjänster för motsvarande uppgifter. Verksamheten i Skåne är något mindre än i Stockholm. Där finns i dagsläget 33 godkända mottagningar jämte en offentlig driven verksamhet. Under 2104 avslutades cirka 12 700 rehabiliteringar i Skåne. Det är 2 500 färre än i Stockholm. 6.2 Uppföljning Årlig uppföljning sker enligt uppföljningsplan i förfrågningsunderlaget (regelboken) för primär hörselrehabilitering. Uppföljningen baseras på Socialstyrelsens definitioner av ”god vård” 23. Nyckeltal som följs upp är bland annat: • Andel patienter där olika specificerade mätningar görs • Andel patienter med rehabiliteringsplan • Frågor om patientens nöjdhet enligt årlig patientenkät (se tidigare avsnitt) • Insatser fördelade på män och kvinnor • Andel patienter som väntat längre än 30 dagar på mottagningsbesök. Flertalet av dessa uppgifter följs upp via de beställnings- och rapporteringssystem som mottagningarna är skyldiga att verka inom. Vårdgivarna ska även årligen inkomna med egenrapporterade uppgifter om kvalitet, effekter och miljö. Uppföljningen ligger till grund för en årlig återkoppling till varje enskild mottagning. Årliga möten genomförs på beställarens initiativ antingen i grupp eller enskilt med respektive företag. Förfrågningsunderlaget omfattar även bonusersättningar och viten. Mottagningarna kan erhålla maximalt 0,5 procent av den sammanlagda årliga ersättningen om vårdgivaren överträffar de specificerade bonusnivåerna för respektive ”andel patienter med rehabiliteringsplan” (≥90 procent), ”andel patienter som helt och hållet kände sig delaktiga i beslut om sin behandling” (≥75 procent) och andel patienter som värderar helheten av rehabiliteringen som utmärkt/mycket bra” (≥90 procent). Normalt har mottagningarna uppnått ett eller två av dessa måltal och således erhållit 0,5 – 1,0 procent av sin årsomsättning som bonus. Vite kan utgå för bristande miljöarbete samt bristande inrapportering. Flera av företagen har haft svårt att uppnå miljömålet och således fått betala vite. 6.3 Ekonomi Ersättningar Ersättningen till vårdgivarna delas upp mellan uppdragsrelaterad ersättning och produktionsrelaterad ersättning. Kriterier för ”god vård” är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik vård och vård i rimlig tid. 23 25 Uppdragsrelaterad ersättning är ersättning per listad patient som utgår med 204 kronor per år. Produktionsrelaterade ersättningar är för tillfället (mars 2015): • • Ersättning för behovsbedömning: 419 kronor Ersättning för rehabiliteringsinsats: 1 222 kronor inklusive patientavgiften (hjälpmedelsavgift) som är 600 kronor Utöver dessa ersättningar ersätts vårdgivarna för hjälpmedel. Vid förskrivning av hörapparater inom ramen för landstingets sortiment utgår ersättning för öroninsatser för hörapparater. Denna ersättning är 340 kronor inklusive momskompensation per öroninsats. Vid beslut om egenvårdsinsats (Fritt val av hjälpmedel) är ersättningen 3 040 kronor inklusive moms per hörapparat. Ersättning för öroninsatser ingår i detta belopp. Utprovning och service ingår även vid Fritt val av hjälpmedel i ersättningen för vårdtjänsten. Rekvisition för hörapparat vid Fritt val av hjälpmedel innehåller även ett reparationskonto omfattande 1 340 kr inklusive moms per hörapparat. Privata vårdgivare och landstingsägda bolag som inte är momsskyldiga äger rätt att på fakturerat belopp göra ett tillägg på 6,0 procent som kompensation för att de inte äger rätt att göra avdrag för moms. Ekonomisk utveckling – totalt Landstingets totala nettokostnader 24 för hörselrehabilitering har ökat från 131 miljoner kronor 2010 till 165 miljoner kronor 2014. Den nominella ökningen är 26 procent. Den reella ökningen med hänsyn tagen till den allmänna kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är cirka 16 procent. 2014 bestod kostnaden till 19 procent av rehabiliteringstjänster (bedömningsbesök, listning och hörselrehabilitering) och till 81 procent av hjälpmedel. Under 2010 var fördelningen 14 procent tjänsteersättningar och 86 procent hjälpmedel. Kostnader för rehabiliteringstjänsterna Kostnaderna för rehabiliteringstjänsterna har ökat med 79 procent i nominella värden från 2010 till 2014. Utvecklingen år från år framgår av diagram 12. Diagram 12. Kostnader 2010 - 14 för avslutade rehabinsatser, bedömningsbesök* och listning, miljoner kr 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 år 2010 år 2011 år 2012 år 2013 år 2014 *) före 2012 utgick ersättning för enstaka besök före och efter rehabilitering Landstingets redovisning omfattar nettokostnader. Dels redovisas ersättningar som brukare betalat för förlorade hörapparater (605 000 kronor 2014) som intäkt. Dels ingår inte patienternas förskrivningsavgift för avslutad hörselrehabilitering inte i siffrorna. 24 26 Ett sannolikt skäl till denna ökning är att systemet med listningsersättning, som ersatte tidigare modell för kompensation av enstaka besök, fått fullt genomslag först 2013. Till bakgrunden hör även att tjänsteersättningen under den period som föregick införandet av vårdval efter upphandling i konkurrens betraktades som onormalt låg. Nedan visas vilken andel respektive rehabiliteringstjänst (bedömningsbesök, listning och hörselrehabilitering) har av den totala kostnaden för tjänsterna (se Diagram 13). Diagram 13. Kostnadernas fördelning för tjänster 2014 Listningsersättning 30% Avslutade rehabilteringsinsatser* 33% Bedömningsbesök 37% *) Patientens hjälpmedelsavgift om 600 kronor ingår inte eftersom diagrammet beskriver landstingets kostnader Kostnader för hjälpmedel Landstingets nettokostnader för hörselhjälpmedel har ökat med 17 procent från 2010 till 2014 från 113 till 133 miljoner kronor. Hjälpmedelskostnaderna omfattar följande huvudposter (2014 års siffror i miljoner kr inom parentes): • • • • • • • • • • • Hörapparater (landstingets sortiment) (21,1) Hörseltekniska hjälpmedel (landstingets sortiment) (4,9) Reparation av hörapparater (landstingets sortiment) (5,7) Reparation av hörseltekniska hjälpmedel (0,1) Installation och reparation i hemmet (3,2) Öroninsats, proppar och halvskal (4,0) Fritt val av hörselhjälpmedel (hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel) (90,0) Alternativ telefoni inklusive teknisk service (4,1) Batterier till hörapparater för barn (0,5) Hjälpmedel övriga landet/utomlänspatienter (0,3) Ersättning förlorade hjälpmedel (intäkt 0,6) Siffrorna inkluderar även de hjälpmedel som förskrivs vid Hörsel och balanskliniken, Karolinska universitetssjukhuset. Ökningen av andelen Fritt val av hjälpmedel, som 2014 uppgick till nära 80 procent av alla avslutade hörselrehabiliteringar, avspeglas i tydliga förändringar i sammansättningen av kostnaderna. Kostnaderna för hjälpmedel som utprovats som Fritt val av hjälpmedel uppgick 2014 till 90 miljoner kronor, eller 68 procent av den totala hjälpmedelskostnaden. Utvecklingen från 2010 till 2014 illustreras i diagram 14. 27 Diagram 14. Kostnadsutveckling 2010 - 2014, miljoner kr, förskrivning och fritt val av hjälpmedel* 100 80 60 40 20 0 år 2010 år 2011 år 2012 år 2013 år 2014 Förskrivning av hörapparater, öroninsatser och hörseltekniska hjälpmedel Fritt val av hörselhjälpmedel *) I diagrammet ingår kostnaderna för hörapparater, öroninsatser och hörseltekniska hjälpmedel. Motsvarande kostnader återfinns även inom Fritt val av hjälpmedel. Exempelvis öroninsatser ingår i ersättningen för hjälpmedel vid Fritt val av hjälpmedel. Förskrivning avser landstingets upphandlade sortiment. Kostnad per insats Analyseras den totala kostnadsutvecklingen i relation till förändringar i antalet avslutade rehabiliteringsinsatser kan noteras att kostnadsökningen från 2010 till 2014 varit i genomsnitt 4,9 procent per år. Denna ökning ske ses i relation till att antalet äldre ökar samt att hörapparater tekniskt blir tillgängliga för och föredras av allt fler. Under samma period har landstingens löne- och prisförändring för landsting LPIK exklusive läkemedel vuxit med tio procent, eller 2,5 procent per år. Hjälpmedelskostnaderna har ökat med 2,9 procent per år per avslutad rehabilitering när kostnaderna för förskrivna och rekvirerade (Fritt val) hjälpmedel summeras. Kostnaderna för rehabiliteringstjänsterna har däremot ökat med nära 18 procent per år per avslutad rehabilitering. Kostnaden i relation till det totala antalet registrerade besök har dock minskat med cirka 2,9 procent per år. Den senare siffran är osäker eftersom det sannolikt har förekommit en stor underregistrering av den löpande besöksverksamheten under tidigare år. Externa jämförelser Jämförelser med andra län är svåra att göra på grund av olika ambitionsnivåer, olika patientavgifter, olika hantering av högkostnadsskydd, olika modeller för hantering av moms etc. Exempelvis i Region Skåne betalar patienten mellan 900 – 1 100 kronor för bedömningsbesök och utprovning av hjälpmedel. Patienten ska även svara för eventuella reparationer om sådana behövs. I Stockholms läns landsting är motsvarande hjälpmedelsavgift 600 kronor och landstinget står normalt för eventuella reparationskostnader. Hjälpmedelsavgiften ingår i Stockholms län i högkostnadsskyddet men inte i Skåne. I Skåne erhåller mottagningen totalt 2 945 kronor som ersättning för rehabiliteringstjänsterna. Det är 488 kronor mer än i Stockholms läns landsting där mottagningen erhåller totalt 2 457 kronor för rehabiliteringstjänsten inklusive listningsersättningen 2526. För huvudmannen Region Skåne är nettokostnaden för rehabiliteringstjänsterna 1 845 alternativt 2 045 kronor 27. Nettokostnad för Stockholms läns landsting är 1 857 kronor. Listningsersättningen är 204 kronor per år. I denna jämförelse är utgångspunkten att det dröjer fyra år tills en ny utprovning sker. 26 Stockholms läns landsting tillåter vårdgivarna att lägga på 6 procent på tjänsterna som momskompensation. Motsvarande i Region Skåne är 3 procent. 25 28 I bägge länen är den uttalade grundprincipen att rekvisitionsbeloppet vid Fritt val av hjälpmedel ska följa priserna på de hörapparater inom landstingets/regionens sortiment som upphandlas i konkurrens. Efter senaste justering i Region Skåne som skedde under 2014 erhåller mottagningen 2 100 kronor för varje öra. Med en uppskattning av att 80 procent av patienterna erhåller hörapparater för bägge öronen blir ersättningen för hjälpmedel vid Fritt val i Skåne per avslutad utprovning 3 780 kronor. I Stockholms läns landsting är motsvarande ersättning för närvarande 2 432 kronor exklusive moms. Med samma andel dubbla hörapparater är genomsnittsersättningen 4 378 kronor per utprovning. Det är 598 kronor mer än i Skåne. Denna skillnad förklaras till stor del av att de bägge huvudmännen ligger i olika cykler vad gäller upphandlingar av hörapparater 28. Summeras de nuvarande ersättningarna till mottagningarna för tjänster och hörapparater vid utprovning som Fritt val av hjälpmedel i respektive län är skillnaden 110 kronor. Total ersättning i Skåne är 6 725 kronor och i Stockholms län 6 835 kronor. Kostnaderna för Region Skåne är beaktat patientavgifterna 5 625 – 5 825 kronor per utprovning. I Stockholms län är landstingets kostnad 6 235 kronor per utprovning. För Stockholms läns landsting tillkommer därutöver en kostnad på drygt 1 000 kronor för reparationer av hörapparater, vilka i Skåne bekostas av brukarna. 7 Tillämpning av regelbok och hjälpmedelsguide 7.1 Kartläggning av rehabprocessen 7.1.1 Syfte och genomförande Inom ramen för uppföljningen har en fördjupad kartläggning av hörselmottagningarnas tillämpning av förskrivningsprocessen, i fortsättningen kallad rehabprocessen, genomförts för att undersöka om fastställt regelverk efterlevs. Ett annat syfte har varit att ta reda på förskrivarnas syn på sin roll i systemet, att ta reda på vad som fungerar bra och om det finns delar som kan förbättras eller tydliggöras från beställaren eller annan aktör i systemet. Ett viktigt syfte var att se om det fanns en överenstämmelse mellan det som framkom vid intervjuerna om rehabprocessen och vad som sedan dokumenterades i patientjournalerna. Utgångspunkten för kartläggningen är de lagar och förordningar som styr verksamheten samt styrdokumentet från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm. Kartläggningen har genomförts enligt följande: • • • • Framtagande av frågeunderlag utgående från följande dokument: regelboken, Hjälpmedelsinstitutets rapport ”Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel”, ”Egenansvar – tre olika vägar till hjälpmedel” och dokumentet ”Etisk kod för audionomer” som är framtagen av Svenska Audionomföreningen. Bokning av intervju genom verksamhetsansvarig för respektive företag som fick i uppdrag att utse en till två förskrivare/legitimerade audionomer att intervjua under 1,5 till 2 h. Framtagna frågor sändes till utsedda representanter ungefär en vecka innan intervjun. Legitimerade Audionomer hos nio företag har intervjuats. Vid två av företagen intervjuades de verkställande direktörerna, som också är legitimerade audionomer/förskrivare. 27 I Skåne betalar patienten 200 kronor i avgift vid sin första utprovning. Därefter, normalt efter fyra år, står Region Skåne för denna avgift. 28 Även i Stockholms läns landsting har det varit aktuellt att justera ersättningen för hörapparater vid Fritt val av hjälpmedel i nivå med de priser som uppnåddes vid senaste hörapparat utprovning 2012. Det har tillsvidare inte skett i avvaktan på ett juridiskt klarläggande om momshantering. 29 Analys av det som framkommit vid intervjuerna grundar sig på de personer som intervjuats. I vissa fall har hela eller delar av vad de berättat stämts av med kollegor, men i de flesta fall svarar de utifrån sina egna erfarenheter och reflektioner. 7.1.2 Rehabprocessen Hjälpmedel ska förskrivas enligt ett behovsinriktat synsätt, vilket innebär att brukarens behov ska ligga till grund för vilka hjälpmedel som förskrivs. Varje förskrivning kräver en individuell behovsbedömning där brukaren själv är delaktig. Det är behovsbedömningen som avgör vilka hjälpmedel han eller hon kan få förskrivet. Även anhöriga/närstående bör om möjligt vara delaktiga i bedömningen när deras stöd och insatser behövs i det dagliga användandet av hjälpmedlet. Förskrivningsprocessen består av fyra faser. De bygger i korthet på att 1) bedöma, 2) prova ut och välja lämplig produkt, 3) informera, instruera och träna samt 4) följa upp och utvärdera 29. 7.1.3 Iakttagelser om processen Bedöma behov av insatser Centrala delar av behovsbedömningar är anamnes och mätningar av brukarens hörsel. Av intervjuerna har framgått att alla intervjuade audionomer tar anamnes, går igenom problemområden och dokumenterar i journalen. Mottagningarna uppger att de gör bedömningar av vilka hörselmätningar som erfordras i varje enskilt fall. Vissa tester utförs således endast efter behov. Några av iakttagelserna är följande: • • • • Tympanometri är en mätning som registrerar trumhinnans rörlighet. Alla företag har inte mätutrustning för att kunna utföra denna mätning. Tonaudiometri för att fastställa brukarens hörselnedsättning sker vid alla mottagningar, men mätutrustning och tillvägagångssätt varierar. Många brukare som kommer till mottagningarna har redan utfört tonaudiogram på en öron-näs-halsmottagning. Talaudiometri som görs för att fastställa brukarens maximala taluppfattning eller taluppfattning i brus med hörlur utförs mer sällsynt. Det utförs till exempel när det behövs ett underlag för att kunna remittera vidare till den utvidgade rehabiliteringen. Flera audionomer tar upp att detta test tar lång tid och att det är tröttande, speciellt för äldre brukare. Efter genomförda mätningar ska de ta emot mycket information kring sin hörsel och systemet med primär hörselrehabilitering. Utrustning för att mäta ton- och talaudiogram finns hos alla företag men ett av företagen har inga mätburar utan genomför hörselmätningarna i utprovningsrummet. Enligt regelboken ska det i samråd med patienten och vid behov närstående, upprättas en rehabiliteringsplan där definierade mål med rehabiliteringen ingår. Alla intervjuade audionomer anger att de för samtal med brukaren kring dennes problemområden och behov. Det är däremot inte tydligt i svaren att audionomen i samråd med brukaren har upprättat en dokumenterad rehabiliteringsplan med uttalade mål. För att kartlägga brukarens problemområden har några av företagen ett underlag som brukaren fyller i före besöket, antingen i form av ett formulär som skickats hem eller ett formulär de erhållit i receptionen vid första besöket. I formuläret anger brukaren oftast de tre områden där de upplever problem att höra eller situationer där brukaren vill höra bättre. Vid mötet går audionomen igenom underlaget och kompletterar med de uppgifter som framkommer vid samtalet. I journalen använder några företag rubriken ”Rehabplan”, andra använder rubriken ”Problemområde” eller liknande för att dokumentera det som framkommit vid samtalet. 29 Från Hjälpmedelsguiden, Stockholms Läns Landsting 30 Ingen av hörselmottagningarna har som rutin att ge brukaren en kopia av framtagen ”rehabplan” eller liknande. Ett företag anger att brukaren får med sig hem sista sidan i ”foldern” där de angett de aktiviteter där personen önskar höra bättre. Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt Enligt regelboken ska rehabiliteringsinsatserna utformas och genomföras i samråd med patienten. Av intervjuerna framgår att audionomen vid val av hjälpmedel utgår från brukarens hörselnedsättning, problemområden, finmotorik, övriga behov, brukarens önskemål och de eventuella mål som satts upp. Det normala tillvägagångsättet är att visa olika modeller och fabrikat och ta upp frågan om Fritt val av hjälpmedel eller hörapparat ur landstingets sortiment. Detta sker regelmässigt vid brukarens första besök och i anslutning till behovsbedömningen. På alla företag är målet att brukaren ska besluta sig för produkt från landstinget eller Fritt val av hjälpmedel vid det första besöket. Detta sker för att den valda hörapparaten ska kunna beställas inför nästa besök och fortsatt utprovning. I stort sett alla intervjuade säger att brukaren har rätt att ändra sitt val av hörapparat under pågående rehabiliteringsprocess. Beslutet, det slutliga valet av hjälpmedel, sker inte förrän det skett en förskrivning eller en rekvisition utställts 30. Hörhjälpmedlen väljs från landstingets sortiment eller från det sortiment som företaget valt att föra. Audionomerna anser att landstingets upphandlade sortiment efter den senaste uppdateringen sommaren 2014 är mer aktuellt, användbart och täcker fler behov än tidigare. De flesta säger dock att de ur sitt eget sortiment kan erbjuda bättre och modernare hörapparater. Det kan antingen ske utan att brukaren behöver betala mer än 600 kr i ordinarie hjälpmedelsavgift eller att brukaren lägger till ytterligare medel. Vissa företag erbjuder ett brett urval av produkter från olika tillverkare medan andra företag använder sig av ett sortiment från ett fåtal tillverkare i sitt ”Fritt val-sortiment”. Intervjuade audionomer använder sig sällan av möjligheten att förskriva produkter som går att få utanför landstingets upphandlade sortiment 31. De erbjuder istället brukaren produkter från Fritt val av hjälpmedel sortimentet. I samband med anpassning av hörapparatens inställning sker flera typer av mätningar. Exempel på mätningar som enligt regelbokens ska utföras utifrån brukarens behov är akustiska hörselgångsmätningar (IF-mätning) och/eller taluppfattningsmätning med brus i fritt fält. Av intervjuerna framgår att flertalet av företagen har nödvändig utrustning. Utrustningen finns dock inte på alla mottagningar och mätningarna utförs i praktiken relativt sällan. Det betyder att det i många fall inte sker en objektiv verifiering av hörapparatens prestanda och funktion för den enskilda brukaren. Mottagningarna ska remittera vidare till annan vårdgivare om det finns behov, vilket enligt intervjuerna också sker. Intervjuade audionomer anser att brukaren är delaktig i valet av Fritt val av hjälpmedel eller vid val av landstingets sortiment och vid valet av hörapparatmodell/fabrikat. Brukarens delaktighet i de val som sker säkerställs genom att audionomen via frågor får bekräftelse på att brukaren har förstått. Brukarens sätt att själv ställa frågor och vara aktiv är också en parameter i att bedöma om brukaren förstått. Flera audionomer anger vikten av att anhöriga/närstående deltar vid mötena för att kunna vara delaktiga i processen och besluten. Vid utprovning av hörapparat från landstingets sortiment sker formellt en förskrivning. Förfarandet vid Fritt val av hjälpmedel är att en audionom beslutar om egenvårdsinsats varvid en rekvisition utställs. 31 Brukarens behov ska sättas i första hand varför hjälpmedel kan förskrivas utanför det upphandlade utbudet utan att brukaren behöver köpa det själv (se avsnitt 3.2). 30 31 Många brukare är pålästa inför besöken och har med utskrifter på olika hörapparatmodeller och/eller har med sig listor med landstingets hörapparatsortiment. Alla audionomer anser att ett bra bemötande är viktigt, att ta sig tid vid varje möte och att ställa relevanta frågor. Som en av audionomerna sa ”En missnöjd brukare är en katastrof för företaget”. Några företag nämner att en stor del av deras brukare kommer på rekommendationer från deras tidigare kunder. Informera, instruera och träna Alla företag utom ett använder sig av den av landstinget framtagna foldern. Ett företag sänder hem landstingets folder till brukaren innan det första besöket och ett företag planerar att börja sända ut foldern innan bedömningsbesöket. Ett företag säger att de anger i journalen att landstingets folder delats ut. Några företag har tagit fram egna beskrivningar av systemet som de använder som ett komplement till landstingets folder. I dessa beskrivs också deras Fritt val av hjälpmedel sortiment med olika priser beroende på vilket val brukaren gör. De flesta företagen informerar om att de har olika Fritt val av hjälpmedel produkter/nivåer där brukaren beroende på val av nivå inte behöver betala något utöver 600 kr i hjälpmedelsavgift eller att brukaren kan betala extra för att erhålla en mer avancerad hörapparat. Flera av audionomerna berättar att vid möte med en brukare med kognitiv nedsättning, demens eller svårighet att kunna fatta ett eget beslut, styrs valet av hörapparat till förskrivning av landstingets sortiment. Ett företag anger alltid i journalen om brukaren är förmögen att göra ett aktivt val. Ett företag anger att de alltid styr in patienten på Fritt val av hjälpmedel då ersättningen från beställaren enligt deras mening är så låg att de måste ha hög andel av brukare som väljer Fritt val av hjälpmedel. De flesta audionomer delar upp informationen om hörapparaterna i två delar. Viss information ges vid utprovningsbesöket och repetition och fördjupad information sker vid utvärderingsbesöket. Audionomerna säger också att de vid varje besök repeterar vilken typ av hörapparat brukaren har samt om det är en hörapparat från landstingets sortiment eller från det fria valet av hjälpmedel och vad det innebär. Följa upp och utvärdera funktion och nytta Alla audionomer anger att de vid det avslutande besöket följer upp nyttan av hörapparaten utifrån de behov som brukaren angav vid det första besöket och ser om önskat resultat uppnåtts. Justering av hörapparaterna sker och eventuellt behov av andra hörhjälpmedel, typ hjälpmedel till teven, diskuteras. Information om service, reparation och tillbehör ges också. Några få företag utför objektiva tal-i-brusmätningar med och utan hörapparat vid det uppföljande besöket för att utvärdera hur brukaren uppfattar tal samtidigt som ett brus hörs. Ett antal företag använder sig av informella ”taltest” för att undersöka hur brukaren uppfattar tal samtidigt som till exempel radion är påslagen med hög volym eller fönstret är öppet och gatans brus hörs. Alla företag följer upp brukarens hörselrehabilitering vid det avslutande besöket. Några företag kallar alla brukare som önskar till uppföljning efter 1 år medan andra företag uppmanar brukaren att själv höra av sig efter ett år för uppföljning. Inget av företagen erbjuder hörselrehabilitering i grupp. De flesta företagen erbjuder brukare i yrkesverksam ålder som har behov av arbetshjälpmedel, fördjupad rådgivning kring försäkringsaspekter och utprovning av arbetshjälpmedel. Flera, men inte alla företag, är anslutna till det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering som Hörselbron ansvarar för. Ett företag anger att det är för dyrt att delta och använder sig av en annan enkät för att följa upp brukarens upplevelse. Några företag som medverkar i det 32 nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering har även egna enkäter som de använder för att följa upp brukarens upplevda nytta efter avslutad hörselrehabilitering. 7.1.4 Övriga iakttagelser Tid för brukaren Flera av audionomerna uppger att det är mycket information som ska presenteras, tas emot och förstås av brukaren vid det första besöket. Trots detta anger de flesta att de har tillräckligt med tid för mötena med brukaren. Det som tar mycket tid är all den administration och dokumentation i olika system som ska ske i samband med besöken. De flesta företagen anpassar mötestiden beroende på vilken typ av besök det är och hur lång tid mötet beräknas ta. Behovsbedömningsmötet är hos alla företag mellan 1 till 1,5 timmar inklusive administration. Service- och reparation Enligt regelboken ingår att hörselmottagningen vid behov ska ta emot brukare för kontroll och justering av utprovade hörhjälpmedel. De ska även erbjuda tillfälligt lån av hjälpmedel om brukarens produkt är på reparation eller om den blivit utdömd i avvaktan på ny. Brukaren kan välja att lista om sig för service på ett företag. Alla företag utom ett utför regelmässigt service där enklare problem kan lösas. Vid reparation av produkter från landstingets sortiment sköts det av ett upphandlat företag. Samtliga intervjuade audionomer är missnöjda med hur det upphandlade företaget sköter sina åtaganden. Det som lyfts fram är bland annat långa reparationstider, dålig tillgänglighet på telefon, dålig återkoppling. Det finns även en upplevelse på många mottagningar att det uppstår en osäkerhet om var brukaren är listad i samband med reparation av hörapparater. Om brukaren tappar sin hörapparat eller om den är trasig finns det hos några få företag möjlighet att låna en hörapparat under tiden till dess att problemen åtgärdats. Intervjuade audionomer anser inte att detta är något problem då flertalet brukare har hörapparat på båda öronen, och då oftast har en hörapparat som fungerar. De regler som finns vid förlorad/borttappad hörapparat följs av audionomerna men tolkas olika beroende på faktorer som ålder på förlorad hörapparat, finns hörapparaten kvar i sortimentet med mera. Till exempel så byts alltid båda hörapparaterna ut oavsett ålder på produkten på några mottagningar medan audionomer på andra mottagningar har tolkat gällande regelverk på ett annat sätt. Samverkan Alla företag har upparbetade kontakter och god samverkan med öron- näs- halsläkare. Flera förskrivare samverkar med hörselinstruktörer i kommunerna. Alla förskrivare säger sig ha god relation med den utvidgade hörselrehabiliteringen vid Rosenlund, med beställaren och med audionomutbildningen i Stockholm. 7.1.5 Sammanfattning Hörselrehabilitering sker i flesta fall som individuella möten mellan den legitimerade audionomen och brukaren och ibland tillsammans med närstående. Det innebär att varje besök är unikt och sker utifrån samspelet mellan audionom och brukare. Den övergripande iakttagelsen baserat på uppgifter från de audionomer som har intervjuats är att den rekommenderade processen i huvudsak följs. Audionomerna utför sitt arbete enligt den utbildning, erfarenhet, kunskap och kompetens de har, det regelverk som finns och utifrån respektive företags verksamhetsidé och policys. Skillnader i hörselrehabiliteringen finns och kan bero på skillnader i • • Rutiner och riktlinjer Mätutrustning och utförda mätningar 33 • • • • • • • Företagets värderingar och audionomens värderingar Uppföljning Informationsmaterial som är framtaget och delas ut Journalföring Utbildning och kompetensutveckling Service- och reparationer Tillgång till resurser som varierar mellan stora och små företag Större företag med mer resurser tenderar att ha bättre och fler rutiner, regelbunden uppföljning, högre tillgänglighet och en mer effektiv verksamhet. Små företag värnar om brukaren, om bra och personligt bemötande och att få verksamheten att gå runt ekonomiskt. Samtidigt är de små företagen mer sårbara vid exempelvis sjukdom eller annan oplanerad frånvaro bland medarbetarna. En brist som noterats är att det vid vissa mottagningar saknas en del av den utrustning som krävs. Det kan även finnas skäl att uppmärksamma om det finns saklig grund till att vissa företag kallar alla brukare som vill till uppföljning ett år efter avslutad hörselrehabilitering. 7.2 Stickprovsgranskning av journaler 7.2.1 Genomförande av stickprovsgranskningen Syfte Inom ramen för uppföljningen har ett antal journaler granskats. Journalgranskningen är ingen beställarrevison utan utgör ett stickprov för att få en överblick över journalföringen bland de företag som driver primär hörselrehabilitering i Stockholms län. Delsyften är att ge underlag för bedömningar om det finns behov av revision eller behövs ändringar eller förtydligande av existerande förfrågningsunderlag/regelbok. Vid granskningen har även kartlagts vilka journalsystem som används. Granskningen har närmare syftat till att undersöka om journalföringen följer ställda krav, vilka åtgärder som har genomförts och vilka hjälpmedel som förskrivits eller erhållits via Fritt val av hjälpmedel. Av intresse har även varit om brukaren har fått den information som behövs för att kunna fatta väl övervägda beslut och om det skapats förutsättningar för brukarens delaktighet i sin rehabilitering. Urval och omfattning Urval av journaler som har granskats har skett slumpmässigt och vilar på skriftligt samtycke från berörda brukare. Alla brukare som hade avslutat sin primära hörselrehabilitering i september 2014 fick sig tillsänt ett brev med förfrågan om de gav sitt tillstånd till journalgranskning. De brukare som svarade ja till granskning av den egna journalen har varit med i urvalet. Urvalet skedde på basis av följande kriterier: • • • • • • • Brukare som sagt ja till journalgranskning Förstagångsbärare av hörapparater och van hörapparatanvändare Brukare som fått hörapparat som Fritt val av hjälpmedel och förskrivet från landstingets sortiment Kvinna och man Ålder – spridning i åldrar utifrån inkomna svar Yrkesverksam och icke yrkesverksam Representation från alla företag med beaktande av företagens storlek Efter urvalet har 46 journaler granskats vilket skedde under november och december 2014. Dessa fördelar sig mellan företagen enligt nedanstående tabell. I tabellen framgår även vilka journalsystem som företagen tillämpar. 34 Företag Granskade journaler Journalsystem Audionomerna & Hörsam 10 Profdoc Audium 6 Naviation (Bytte 20141201 till Strato) Avesina 10 Webbdoc Din Hörsel 4 Gallatie 5 AuditeBase 4 1 NOAH HÖRAB 4 Webbdoc Hörbart 4 NOAH Hörselexperten 2 NOAH Totalt 46 Hearing HRF Hörteknik 32 Urvalet fördelar sig i övrigt enligt följande: • • • • • • • 16 kvinnor och 30 män. Fördelningen är ett resultat av ambitionen att alla företag ska vara representerade. Utvalda personer har en hörselnedsättning med ett tonmedelvärde på 47 dB HL på respektive öra 33. Personerna är födda mellan 1919 – 1968. Medianen är 1940. Åtta personer var i yrkesverksam ålder. 23 nya hörapparatbärare och 23 vana hörapparatbärare 13 personer har valt hörapparat ur Stockholms läns landstings sortiment medan 33 personer har valt rekvisition och Fritt val av hjälpmedel 42 personer har erhållit hörapparat på båda öronen 41 personer har provat ut bakom-örat-hörapparat. 7.2.2 Krav på journalföring Bestämmelser om journalföring finns i patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Krav på patientjournaler återfinns även i regelbokens allmänna villkor. Huvudsyftet med en patientjournal är att säkerställa att patienten ges en god och säker vård. Patientjournalen är därför först och främst ett viktigt verktyg för läkare och annan vårdpersonal inom vårdinrättningen för att kunna ge patienten en god och säker vård. Den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvården eller tandvården är skyldig att föra journal vid vård av patienter. I vissa fall är även ickelegitimerad personal skyldig att föra patientjournal. Det gäller till exempel den som inom hälsooch sjukvården biträder en legitimerad yrkesutövare. Journalen är en viktig informationskälla. I journalen ska antecknas den vård och behandling som ges, vilka hjälpmedel brukaren erhåller och det ska också framgå vilken information som lämnats till brukaren. Andra dokument, bilder, foton med mera ingår som en del i journalen. 34 7.2.3 Iakttagelser från journalgranskningen Resultatet av journalgranskningarna struktureras enligt följande: 1. Information 2. Behovsbedömning Endast en av HRF Hörtekniks brukare lämnade samtycke till granskning av dennes journal. Riktvärde vid förskrivning av hörapparat är att hörselnedsättningen har ett tonmedelvärde på ≥ 25 dB HL på bästa örat mätt vid fyra frekvenser, 500, 1 000, 2000 och 4 000 Hz (M4). Hjälpmedelsguiden Stockholms Läns Landsting 34 http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/patientjournaler/ 32 33 35 3. 4. 5. 6. 7. Rehabiliteringsplan och rehabiliteringsmål Utprovning och förskrivning av hörapparat Utvärdering och uppföljning Service- och reparation Övriga iakttagelser De viktigaste iakttagelserna är följande: 1. Information Brukaren ska erhålla saklig och relevant information om sin hörselnedsättning, orsak, konsekvenser och eventuell tinnitus med mera. Iakttagelsen är dock att det är svårt att utifrån journalen utläsa om och vilken information brukaren fått. I några journaler finns noterat att en genomgång av brukarens audiogram (hörselmätning) skett. Kravet är också att brukaren ska erhålla en neutral och saklig information om landstingets sortiment och om Fritt val av hjälpmedel. Bland annat ska en folder som landstinget sammanställt delas ut till samtliga brukare. Av hörselmottagningarnas journalföring framgår endast undantagsvis huruvida detta informationskrav tillgodoses. I undersökningen är det noterat i tio journaler att landstingets folder delats ut. Vissa företag har en standardmall som används för att notera i journalen att landstingets folder delats ut och att information getts om de bägge alternativen att skaffa hörapparat. På ett företag delas foldern ut i receptionen vid bedömningsbesöket. Vid ett annat företag sänds landstingets folder till brukaren innan första besöket. Detta sker utan notering i journal. Vad gäller information om systemet med låneapparat via landstingets sortiment respektive rekvisition och eget ägande genom Fritt val av hjälpmedel är iakttagelserna följande: • • I 38 journaler framgår det att brukaren fått information om valet mellan landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel. Flera företag använder sig av färdiga mallar för dokumentation i journalen där det står att brukaren fått information om landstingets sortiment, om Fritt val av hjälpmedel och att landstingets folder delats ut. Slutsats om information är att nuvarande journalföring i flertalet fall inte innehåller all den information som vore önskvärt ur såväl brukarens som beställarens perspektiv. Det saknas för närvarande ett tydligt regelverk om hur företagen ska förhålla sig till denna punkt. 2. Behovsbedömning Behovsbedömningen innehåller flera centrala delar som är viktiga för den fortsatta rehabiliteringen, uppföljningen och i de fall brukaren söker vård på ett annat ställe. Några av iakttagelserna är följande: • Om bakgrundsinformation och anamnes o Ett företag kontrollerar alltid brukarens identitet och anger det i journalen. o Information om typ av hörselnedsättning anges oftast. o Journalanteckningar om brukarens familje- och boendeförhållanden, sociala liv, intressen, arbete, andra funktionsnedsättningar med mera dokumenteras sällan. Information om brukaren har tinnitus eller inte dokumenteras sällan. o Det är inte dokumenterat i någon journal att det funnits brukare med så svår tinnitus att det föranlett behov av att använda sig av särskild enkät för att fastställa eventuellt behov av vidareremittering. o Det saknas ofta notering om trumhinnestatus. På några företag kommer de flesta brukarna till mottagningen via en öron-näs-hals läkare som med största sannolikhet kontrollerat trumhinnestatus. Detta borde noteras i journalen. Det framgår däremot nästan alltid om det finns vax eller inte i hörselgången. 36 • • • • Om tonaudiogram (Tonaudiogram är ett test för att fastställa brukarens hörsel och typ av hörselnedsättning.) o Mätningen utförs med hörlurar där brukarens uppgift är att uppfatta nätt och jämt hörbara toner. Iakttagelsen i journalgranskning är att tonaudiogram oftast utförs men inte alltid är fullständiga. Skälet kan vara att fullständigt tonaudiogram nyligen utförts vid exempelvis en öron-näs-hals (ÖNH) mottagning. Då verifierar audionomen tidigare mätning med en kontrollmätning där inte alla delar av mätningen utförs. Om maximal taluppfattning i samband med hörselprov/tonaudiogram. (Maximal taluppfattning är en taltest via hörlurar som genomförs för att ta reda på hur väl brukaren förstår och uppfattar tal med utgångspunkt från brukarens hörsel. Testet används till exempel inför hörapparatutprovningen och vid hörselutredningar för att finna orsaken till hörselproblematiken). o Journalgranskningen visar att denna typ av undersökning utförs relativt sällan: o Maximal taluppfattning eller taluppfattning i brus har utförts på 11 av 46 brukare. o Två av nio företag förefaller regelbundet genomföra maximal taluppfattning. Om vidareremittering o Vid de fall där behov funnits har vidareremittering skett till annan vårdgivare. Som exempel kan nämnas ett fall rörande en oliksidig hörselnedsättning och ett fall där det krävdes en bedömning och beslut från den utvidgade hörselrehabiliteringen för att få prova hörapparat på en brukare med lätt hörselnedsättning. Om förnyad behovsbedömning med förskrivning/egenvårdsbeslut o Av journalerna som granskats framgår att förnyad behovsbedömning med förskrivning/egenvårdsbeslut har skett i ett antal fall. I några av dessa journaler är det svårt att utläsa på vilka grunder och varför beslut fattats att en ny förskrivning/egenvårdsbeslut ska ske. Slutsats om behovsbedömning är att journalföringen av genomförd behovsbedömning skiljer sig åt mellan företagen. När det gäller dokumentation av bakgrundsinformation är den i många fall ofullständig. Talmätningar utförs inte i tillräcklig utsträckning och inte i enlighet med regelboken. För att korrekt kunna bedöma behovet av förnyad behovsbedömning med förskrivning/egenvårdsbeslut behövs en tydligare dokumentation i journalen varför en sådan utförts. 3. Rehabiliteringsplan och mål En rehabiliteringsplan med mål och de åtgärder som ska sättas in bör upprättas, vara dokumenterad och finnas tillgänglig. Planen bör fyllas på under rehabiliteringens gång och följas upp. Den allmänna bilden är att dokumentation med mål och åtgärder ofta består av korta noteringar. Vissa företag använder sig av rubriken ”rehabplan” andra använder sig av rubriker som ”Mål” eller ”Problemområde”. Uppföljning av åtgärder enligt ovan följs noggrant upp i vissa journaler, i andra mindre noggrant eller är svårt att utläsa. Slutsats om rehabiliteringsplan och mål är att dokumentationen över vad som utförs under processens gång är otydlig. Det är en brist att det hos flera företag saknas anteckningar om rehabiliteringsplan och uppföljning av planen i journalen. I många fall behövs även tydligare dokumentation av hur brukarnas rätt till information och delaktighet tillgodosetts. 4. Utprovning och förskrivning av hörapparat Iakttagelser om brukarens delaktighet vid förskrivning av hörapparat via landstingets sortiment eller utprovning av hörapparat via rekvisition och Fritt val av hjälpmedel är följande: • I 29 journaler framgår att det är brukaren som fattat beslut om valet av produkt från landstingets sortiment eller via Fritt val av hjälpmedel. I några fall står angivet att det är audionomen som gjort valet 37 • För brukare som väljer produkt via rekvisition och Fritt val av hjälpmedel, anges det i journalen med en notering att brukaren skrivit på rekvisitionen eller att påskriven rekvisition finns inscannad i journalen. I de flesta journaler finns angivet att brukaren fått information om hörapparaten och dess funktioner. Enligt regelboken ska det vid utprovning av hörapparat utifrån brukarens behov utföras antingen akustiska hörselgångsmätningar (IF-mätningar) och/eller taluppfattning med brus i fritt fält. Hörselgångsmätningar verifierar hörapparatens akustiska förstärkning mätt på brukarens öra med och utan hörapparat. Det är en mätning som kan vara lämplig att utföra i samband med utprovningsbesöket. Journalgenomgången visar att det är sällsynt att IF-mätningar genomförs. De flesta mottagningar har mätutrustning men inte alla. Taluppfattningsmätning mäts med brus i fritt fält med och utan hörapparat. Det är ett sätt att utvärdera och få en indikation på om hörapparaten hjälper brukaren att uppfatta talet bättre med hörapparat än utan och se eventuella behov av byte av hörapparat eller justering av hörapparatens inställningar. Iakttagelser är att: • • Åtta av nio företag, men inte alla hörselmottagningar, har utrustning för att kunna utföra tali-brus mätningar. Ett företag ska inköpa utrustning och ett företag ska påbörja utföra tal-ibrus mätningar mer regelbundet under 2015. Hos några företag sker tal–i-brus mätningar regelbundet och hos andra företag sker det mer sällsynt och hos några utförs det aldrig I alla journaler finns dokumenterat vilka hörapparater som brukaren erhållit. Ibland står det angivet att brukaren önskat en viss typ av hörapparat. Det framgår att hos de företag som har ägarsamband med hörapparattillverkare är tendensen att det är ägarens produkter/fabrikat som provas ut vid Fritt val av hjälpmedel. Slutsats om utprovning och förskrivning av hörapparat är att det brister i tydlighet om brukaren varit delaktig i hörapparatvalet. En annan slutsats är att mätningar för verifiering av hörapparatens akustiska förstärkning och/eller prestanda inte utförs i den utsträckning som är önskvärt ur både brukarens som beställarens perspektiv. Det är en tydlig brist att inte alla mottagningar har den mätutrustning som krävs enligt regelboken. Samtidigt finns företag som nästan alltid utför dessa mätningar. 5. Utvärdering och uppföljning Uppföljning av utprovad produkt och utvärdering mot framtagen rehabiliteringsplan/mål är viktiga delar i utprovningsprocessen både för brukaren och förskrivaren. Hos ett antal företag dokumenteras tydligt att uppföljning av rehabiliteringsplaner/problemområdet/mål skett. Hos andra företag är dokumentationen kortfattad vilket gör det svårt att bedöma om målen med hörselrehabiliteringen uppnåtts. Enligt dokumentationen avslutas rehabiliteringen för ett antal brukare trots att justeringar som utfördes vid det avslutande besöket inte följts upp eller att det finns saker som brukaren inte är riktigt nöjd med. Det förekommer också att brukare följs upp och avslutas via inbokade telefonmöten. Det gäller både nya hörapparatbärare och vana hörapparatbärare. Ett antal brukare har avslutats utan att audionomen har pratat med dem. Skälen har bland annat varit att brukaren ringt mottagningens reception och sagt att han eller hon är nöjd eller att audionomen inte lyckats nå brukaren vid det inbokade uppföljningsmötet via telefon. Några företag erbjuder brukaren att återkomma på uppföljning efter ett år. Det är ett erbjudande som dokumenteras i journalen. Efter ett år kallar företaget brukaren till sådana nya besök. Hos andra företag får brukaren uppmaningen att själva kontakta företaget om ett år eller att höra av sig vid behov. 38 Brukare i yrkesverksam ålder ska enligt regelboken erhålla information om försäkringsaspekter och arbetshjälpmedel. Det har i de flesta fallen inte gått att utläsa i journalen om personerna fått denna information eller om det funnits behov av ytterligare stöd. Om hörapparaterna inte täcker behoven hos brukare i alla situationer ska brukaren informeras om andra hörhjälpmedel via landstingets sortiment eller via Fritt val av hjälpmedel. I granskade journaler är det ett fåtal brukare som har erhållit hörseltekniska hjälpmedel. Det är svårt att i granskade journalen utläsa om hörapparaten täcker brukarnas alla behov och om brukaren fått information om övriga hörhjälpmedel. Ett företag dokumenterar alltid att information om hörseltekniska hjälpmedel getts vid första besöket. Hos några företag anges att brukaren fått information om de tillbehör och förbrukningsartiklar som finns Slutsats om utvärdering och uppföljning är att dokumentationen i fler fall inte är tillräckligt tydlig för att det ska vara möjligt att följa vad som skett och vilken information som brukaren har fått under denna del av processen. Det är en brist att utprovningen inte avslutas och följs upp. Det gäller särskilt nya hörapparatbärare. För de som har kvarvarande problem eller där justering av hörapparaten skett vid det avslutande besöket bör uppföljning ske av förskrivaren. Vid intervjuerna kring förskrivningsprocessen framkom att i stort sett alla företag arbetade aktivt med arbetshjälpmedel. Detta framgår inte av de granskade journalerna för personerna i yrkesverksam ålder. För att kunna följa vad som är utfört kring arbetshjälpmedel behövs tydligare rutiner för dokumentation i journalen. Vissa företag har en egen journal för arbetshjälpmedel. 6. Service och reparation I de fall brukaren valt hörapparater via rekvisition och Fritt val av hjälpmedel och företaget erbjuder egen service- och reparationsgaranti är underlaget oftast inskannat och påskrivet av brukaren. Det bekräftar att brukaren fått och tagit del av information om vad som gäller. För de brukare som fått hörapparat via landstingets sortiment är det svårare att utläsa vilken information om service och reparationer de fått. Slutsats om service och reparationer är att dokumentation om vilken information kring service och reparation som brukare med hörapparat från landstingets sortiment fått inte är tillräckligt tydlig. 7. Övriga iakttagelser Övrig dokumentation tillhörande journalen – Vid journalgranskningen har det varit olika lätt att finna den dokumentation som behövs för att kunna bedöma om hörselrehabiliteringen utförts på ett korrekt sätt. Några företag scannar in och dokumenterar allt i journalen och i andra system som är lätta att nå. Andra företag sparar till exempel remisser i pärmar, ibland i olika pärmar beroende på om det är en in- eller utåtgående remiss, vilket gör det svårare att följa vad som hänt i processen. Vissa företag skriver en sammanfattning av det som står angivet i in- eller utgående remiss i journalen. Mätresultat – Resultat från genomförda mätningar är i de flesta fall lätta att nå i andra system i datorn. Finns mätningarna inte sparade i annat system skrivs resultatet in i journalen. Besöksfrekvens – Medelvärdet för antal besök beräknat på 45 personer är 3,6 och medianvärdet är 3. Antalet besök för de enskilda brukarna varierar mellan 1 och 10. En brukare är inte medräknad i medelvärdet/medianen då det visade sig att hörselrehabiliteringen inte var avslutad vid journalgranskningen. Avslutning av rehabiliteringsprocessen som skett via telefonsamtal samt andra telefonsamtal är inte medräknat i antalet besök, inte heller efterföljande journalförda servicebesök är medräknade. Den genomsnittliga tiden för 42 genomförda hörselrehabiliteringar, från första besöket till det uppföljande, avslutande besöket, var i medeltal 11,5 veckor och medianen 10 veckor. Två av medräknade personers rehabiliteringar hade långa rehabiliteringsprocesser då de under utprovningen valde att byta hörapparatmodell. I fyra fall har det inte varit relevant att beakta den genomsnittliga tiden. 39 Slutsats om övriga iakttagelser är att det finns företag som behöver se över sina rutiner för hantering av dokumentation som inte sparas i journalerna. Journalen utgör en viktig grund vid en förnyad hörselrehabilitering eller vid byte av förskrivare eller hörselmottagning. Därför är det av största vikt att hela processen finns dokumenterad och är lätt att följa. 7.2.4 Registrering av koder för utförda åtgärder De journaler som granskats har även jämförts med den registrering av koder för utförda åtgärder (så kallade KVÅ-koder) som mottagningarna ska utföra enligt regelboken. Den övergripande bilden är att kodningen i huvudsak stämmer med vad som framkommer i journalerna. De flesta företagen/mottagningarna har noterat det som har utförts men företagen tolkar KVÅkoderna olika. Vissa företag använder många koder medan andra företag använder färre antal koder. Ibland saknas registrering av koder som skulle ha kunnat användas för utförd behandling. Exempelvis har mätning av tal i brus med hörapparat i några fall inte registrerats. I vissa fall har det inte noteras att behandlingen är påbörjad, pågående eller avslutad vilket är ett ska-krav enligt regelboken. Vissa felaktiga koder har angivits. Slutsatser om registrering av koder är att det sannolikt behövs ett förtydligande kring några av koderna. Vissa koder kan behöva utgå och andra preciseras. Det senare gäller exempelvis definitionerna för kodning av följande områden: • • • • Information och undervisning Hörselrehabilitering Hjälpmedelsrådgivning Rehabilitering enligt rehabiliteringsplan. 7.2.5 Sammanfattning I genomförd journalgranskning har rehabiliteringsprocessen granskats utifrån det som står angivet i kapitel 4 i regelboken och dess hänvisning till Hjälpmedelsguiden. Journalen ska vara ett verktyg att använda för att dokumentera viktiga moment och för att kunna följa vad som hänt under rehabiliteringsprocessen. Allt det som är viktigt för att kunna utföra rehabilitering och följa upp ska journalföras. Viktigt är också att annan vårdpersonal ska kunna läsa, förstå och kunna arbeta vidare utifrån det som anges i journalen. De flesta journalanteckningar har utförts av förskrivaren, den legitimerade audionomen. I vissa fall har mer än en audionom varit delaktig i samma rehabiliteringsprocess. Dokumentationen i journalen varierar från företag till företag, från audionom till audionom och från besök till besök. Då dokumentationen kan variera från besök till besök finns det anledning att tro att underlaget kan ha påverkats av hur mycket tid som funnits kvar efter mötet till journalföring och övrig administration. I vissa journaler saknas uppgifter vilket kan tolkas som att vissa delar inte har utförts eller att delarna i processen har utförts men utan att det har dokumenterats. I det förra fallet är det en avvikelse från regelboken. I det senare fallet är det en kvalitetsbrist. De uppgifter som framkom vid intervjuerna med audionomer kring förskrivningsprocessen stämmer i stort sett överens med det som är dokumenterat i journalen kring vad som utförts eller inte utförts. Genomförd journalgranskning visar att det finns ett behov av att beställaren utför regelbundna uppföljningar av journaler för att säkerställa att brukarens delaktighet och behov tillgodoses och att gällande regelbok efterlevs. Företagen bör uppmanas att se över sina rutiner för journalföring gällande både dokumentation, uppfyllande av förfrågningsunderlag och att regelbundet göra egna uppföljningar av journaler. 40 8 Bedömningar och rekommendationer Uppföljningen ska utmynna i bedömningar av nuvarande system i förhållande till uppsatta mål och riktlinjer samt vid behov ange förbättringsförslag och rekommendationer. 8.1 Slutsatser och rekommendationer – brukarperspektivet Uppföljningen har visat att Stockholms län i all huvudsak har en hörselrehabilitering som fungerar väl i ett brukarperspektiv. Hjälpmedelsnivån, mätt som andel av målgruppen som får hjälpmedel, är högst i landet. Andelen brukare som är nöjda med den hjälp de får som helhet har under åren 2007 – 2014 varierat mellan 90 och 96 procent och har under senare år stabiliserats på nivån 95 procent. Två omfattande reformer har genomförts under de senaste åren i och med införande av möjlighet att välja hörselhjälpmedel som Fritt val av hjälpmedel och införande av vårdvalssystem för primär hörselrehabilitering. Ett av syftena med Fritt val av hjälpmedel är att brukaren ska ha större möjligheter att tillgodose sina preferenser eller upplevda behov som inte är en hälso- och sjukvårdsinsats inom Stockholms läns landsting. Efter införandet av dessa system har den allmänna nöjdheten med rehabiliteringen fortsatt att ligga på en hög nivå. Samma gäller förtroendet för audionomerna och bemötandet på mottagningarna. På två områden har det skett tydliga förbättringar. Efter införande av möjlighet att välja hörselhjälpmedel som Fritt val och införande av vårdvalssystem för primär hörselrehabilitering har andelen brukare som är nöjda med väntetiderna ökat från 60 till 90 procent från 2009 till 2014. Andelen brukare som är nöjda med delaktighet i val av hjälpmedel har under samma år ökat från 60 till 80 procent. Frågor om nöjdhet med information ur olika aspekter har legat relativt stabilt under senare år, med mellan 85 och 93 procent nöjda brukare. I 2014 års patientenkät ställdes första gången frågor om brukaren fick tillräcklig information om hörapparatalternativ (83 procent var nöjda) och kostnader (88 procent var nöjda). Dessa frågor har främst bäring på frågan om systemet med Fritt val av hjälpmedel. Slutsatsen är att de intentioner som uttalades vid införande av vårdval respektive Fritt val av hjälpmedel i hög grad har uppnåtts. Brukaren har fått ökade möjligheter att få sina upplevda behov och preferenser tillgodosedda. Vid arbetet med denna uppföljning har det samtidigt framkommit områden där det finns behov av förbättringar av landstingets styrning av verksamheten. Från anmälningar till patientnämnden framgår att felaktig information om låneapparat från landstingets sortiment kontra Fritt val av hjälpmedel förekommer. Det förekommer också fall där brukarens kostnader för alternativa hörapparater kan vara svåra att motivera. Kopplat till detta finns också fall där bemötandet från mottagningens sida har brustit. Ett exempel är uppgifter från brukare att landstingets sortiment beskrivits som omodernt. En brist är också om brukaren inte gjorts medveten om vilket ansvar som följer med valet av ett Fritt val hjälpmedel. Det har dock inte vid uppföljningen kunnat bekräftas att dessa brister skulle vara vanliga eller förekomma systematiskt. De viktigaste förbättringsområdena är: • • Insatser som ger brukaren bättre underlag för att göra väl underbyggda val av hörselmottagning. Åtgärder som kan komma i fråga är bland annat utökad publicering av öppna jämförelser av mottagningarnas verksamhet exempelvis besök i snitt, brukarnas nöjdhet samt klagomål till patientnämnden. Landstinget bör vidare utreda möjligheten att sätta hinder för att brukare binds upp till ett enda företag så att brukaren fortsättningsvis kan göra ett omval utan negativa ekonomiska konsekvenser för den enskilde. Insatser som underlättar val av hörapparat respektive avvägningen mellan hörapparat ur landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel. Krav bör ställas på att mottagningarnas utbud av hörapparater och priser publiceras offentligt. Landstinget bör även förbättra sin in41 • • • formation gentemot brukarna så att det blir tydligare vilket ansvar/vilken risk hon/han har för reparationer eller motsvarande som brukaren har i respektive modell. Insatser som stärker brukarens integritet. Det förekommer tveksamma fall där brukare inte förstått eller fått otillräcklig information om nyttan med vissa för brukaren kostsamma val av hörapparater. Om sådana fel begås bör det finnas skarpa viten i avtalen med mottagningarna. Det bör också finnas möjligheter för brukaren att vid otydliga fall få en oberoende prövning av mottagningens hantering. Tryggheten för många brukare skulle stärkas om det fanns landstingsdrivna mottagningar för primär hörselrehabilitering. Insatser som stärker patientsäkerheten. En mer intensiv uppföljning behövs från landstingets sida i syfte att åstadkomma ett mer systematiskt kvalitetsarbete bland mottagningarna. Tydliga kvalitetsledningssystem måste finnas, utprovningsprocessen bör i fler fall bli mer stringent liksom mottagningarnas journalföring. Insatser för ökad delaktighet och stärkt information. Brukarnas delaktighet kan ytterligare öka genom skärpta krav på rehabiliteringsprocessen. Framförallt bör det vara ett tydligt krav att brukaren alltid ska vara delaktig i sin egen rehabiliteringsplan och alltid få ta del av denna i både muntlig och skriftlig form. Brukaren bör ges möjlighet att skriftligen bekräfta sitt val oavsett om det är en hörapparat ur landstingets sortiment eller från Fritt val av hjälpmedel. 8.2 Slutsatser och rekommendationer – leverantörsperspektivet Bland företagen inom hörselrehabilitering med avtal med landstinget är nöjdheten med det system som finns i Stockholms län hög. Från mottagningarnas sida lyfts fram att systemet ger stora fördelar för brukaren samtidigt som mottagningarna har väl avvägda frihetsgrader att utveckla sin verksamhet och konkurrera sinsemellan med hög kvalitet och gott bemötande. Under det senaste året har volymen varit vikande vad gäller hörapparatutprovningar. Det är sannolikt ett resultat av att tillgängligheten till hörselrehabilitering varit god i länet under de senaste åren. Det är också tydligt att många mottagningar inte kommer upp till den minsta volym om 600 utprovningar per år som gäller enligt regelboken. Effekten av dessa förändringar är sämre lönsamhet bland mottagningarna. En viss rationalisering mot färre enheter förefaller redan vara på väg. Ett tydligt besked från mottagningarna är att rehabiliteringstjänsten är för lågt prissatt. Det lyfts bland annat fram att brist på audionomer driver upp lönekostnaderna. Vissa företag är helt öppna med att den försäljningsmarginal som de kan erhålla vid utprovning av en Fritt valhörapparat är helt avgörande för mottagningarnas lönsamhet och ekonomiska överlevnad. Detta avspeglas i att det bland de enskilda audionomerna finns exempel på att de känner sig pressade att välja en viss hörapparat eller hörapparatmärke. Bland audionomerna är annars generellt nöjdheten med yrket större sedan vårdvalet infördes. Flera företag tillämpar olika modeller för service- och/eller reparationsgarantier av Fritt valhörapparater. Det är även möjligt för brukare att hos vissa mottagningar försäkra sin hörapparat vid förlust eller försumlighet. Dessa modeller är svåröverskådliga och bör granskas närmare av landstinget för att se om dessa är skäliga för brukaren och inte låser brukaren till en viss mottagning. Mottagningarna är överlag tillfreds med regelboken. Flertalet påtalar behovet av en större interaktion med beställaren och skulle önska en mer utvecklad uppföljning från landstingets sida. Det finns en önskan om att kraven ska vara tydliga och tillämpas enhetligt för att konkurrensförhållandena ska vara jämlika. Klagomål finns på att de IT-system som ska hanteras i interaktionen med landstinget leder till ökad administration. Utbrett missnöje finns även för nuvarande system för reparation av hörapparater som förskrivits inom landstingets sortiment. 42 Vid den genomgång av förskrivningsprocessen som har gjorts inom ramen för denna uppföljning har inga systematiska brister upptäckts. Det har samtidigt framkommit att det inte sker en full följsamhet till regelverket. Några exempel på förbättringsområden är: • • • • • • • Verifiering att de mätningar som föreskrivs enligt regelboken utförs Enhetlig tillämpning av rehabiliteringsplan Tillämpning av kvalitetsledningssystem enligt allmänna villkor (SOSFS 2011:9) Hos vissa vårdgivare visade journalgranskningen att journaldokumentationen inte alltid är tydlig och fullständig, vilket är en brist ur ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv och en avvikelse från regelbokens krav. I ett antal journaler är det svårt utläsa om kunden varit delaktig, gjort ett eget val, om de fått ta del av SLL:s folder med mera. Mätningar för att verifiera hörapparatens prestanda och/eller brukarens uppmätta nytta av hörapparaten sker inte i föreskriven utsträckning. Det finns osäkerhet i ett antal journalsystem om journalen är signerad och låst. Journalgranskningen har inte föranlett någon direkt anledning till allmän medicinsk revision. Fortsatt uppföljning och granskning rekommenderas dock som ett led i arbetet att förstärka uppföljningen. Slutsatsen är att flera företag behöver se över sin journalföring både vad gäller struktur och innehåll. Regelverket om kraven på dokumentation behöver sannolikt förtydligas inte minst vad gäller rehabiliteringsplan med mål och uppföljning. Utbildning om journalföring och vad en rehabiliteringsplan förväntas bestå i behövs sannolikt. En rekommendation är även att göra rapportering till det kvalitetsregister som administreras av Hörselbron obligatorisk med höga krav på täckningsgrad. 8.3 Slutsatser och rekommendationer – beställarperspektivet Utveckling av förfrågningsunderlaget De iakttagelser som har gjorts inom ramen för denna uppföljning pekar på att existerande förfrågningsunderlag kan behöva kompletteras och förtydligas på några punkter: • • • Kraven på att en rehabiliteringsplan ska upprättas och delges brukaren skriftligt bör skärpas. Generellt bör kraven på dokumentation av ledningssystem, rehabiliteringsprocess, rutiner för journalföring och avvikelsehantering förtydligas. Det bör mot vite bli obligatoriskt att delta i det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering. Ett stort antal mottagningar når inte upp till stipulerad minsta volym som är 600 avslutade rehabiliteringar per år. Gränsen bör tillämpas mer strikt och ligga till grund för avslutande av avtal med berörda mottagningar. Samtidigt kan gränsen behöva sänkas något så att inte nuvarande goda tillgänglighet hotas. I nuvarande situation torde det finnas en viss överetablering vilket är ett hot mot företagens ekonomi och i förlängning mot företagens förmåga att upprätthålla en god kvalitet. Landstinget rekommenderas att se över den nuvarande minsta årsvolymen. Vid kommande översyner av förfrågningsunderlaget bör nuvarande viten och målrelaterade ersättningar ses över. Några centrala områden för en sådan incitamentstyrning är patientinformation, patientdelaktighet och upprätthållande av patientsäkerhet. Regelboken bör ses över vad gäller definitioner för registrering av utförda insatser (KVÅ-koder). Rekommendationer avseende åtgärder i förhållande till iakttagelser hos vårdgivarna Beställarens uppföljning bör intensifieras och bli tätare och mer fokuserad. Genomförda journalgranskningar pekar på att återkommande uppföljningar av journaler och annan dokumentation bör utföras. Uppföljningen bör bland annat säkerställa en god kvalitet genom att sti- 43 pulerade mätningar under utprovningsprocessen utförs. Beställaren bör prioritera att följa upp de brister/oklarheter som framkommit med berörda vårdgivare: • • • • • • Att de godkända vårdgivarna har den mätutrustning som krävs enligt regelboken. Att föreskrivna mätningar under utprovnings- och uppföljningsprocessen utförs . Att en objektiv verifiering av hörapparatens prestanda och funktion genomförs för den enskilda brukaren. Att den enskilda brukarens behov styr och att inte hon eller han leds in på ett särskilt sortiment. Att rehabiliteringen i enskilda fall inte avslutas förrän föreskriven uppföljning av inställningar och justeringar gjorts på hörapparaterna och brukaren har bekräftat att hon eller han är nöjd. Att dokumentationen i journalerna är fullständig och tydlig över vilka insatser som har utförts. Landstinget bör generellt skärpa kontrollen av registrering av återbesök. Nya bedömningsbesök ska inte ske om det saknas medicinsk grund för detta. Information Informationen till brukarna kan behöva förbättras och bli mer proaktiv. Informationen bör utgå även från oberoende källa och inte göras helt beroende av mottagningarna. Det behövs också en tydligare folder om primär hörselrehabilitering med illustrationer som beskriver systemet på ett överskådligt sätt. Foldern bör göras tillgänglig på alla relevanta språk. Krav bör ställas i förfrågningsunderlaget att alla mottagningar med avtal med Stockholms läns landsting offentligt på hemsida och genom tryckt material redovisar sitt Fritt val-sortiment och de priser som tas ut av brukare. Kompetens/Utbildning Från såväl mottagningarna som de enskilda audionomerna uttrycks ett starkt intresse för utveckling av fortutbildningen av audionomer. För SLL finns anledning att överväga vilka kompetenskrav som ska ställas på primär hörselrehabilitering och hur kravställande vad avser utbildning, vidareutbildning och verksamhetsförlagd utbildning i länet kan förstärkas. Det är aktuellt för landstinget att förstärka den konsultverksamhet som är kopplad till hjälpmedel. Hörsel- och balanskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset kommer under våren 2015 att få ansvar för denna funktion. Ekonomi Ett flertal företag uttrycker att ersättningen för rehabiliteringstjänsterna inte täcker de faktiska kostnaderna. Ersättningsnivån används som ett argument för en hög andel utprovning av Fritt val av hjälpmedel eftersom företagen vid försäljning av Fritt val-hörapparater kan erhålla en viss försäljningsmarginal. Det är sannolikt att de underliggande kostnaderna för att bedriva verksamheten har ökat under de senaste åren, bland annat som en effekt av bristen på audionomer. Å andra sidan visar uppföljningen att ersättningen per genomförd utprovning har ökat avsevärt under de senaste fyra åren. Ersättningen som 2011 var cirka 15 miljoner kronor har ökat till 32 miljoner kronor utan att antalet avslutade rehabiliteringsinsatser ökat annat än marginellt. Den enskilda post som ökat mest är listningsersättning. Analysen i avsnitt 6 visar att den sammanlagda tjänsteersättningen är något lägre än exempelvis i Skåne. Samtidigt är ersättningen för utprovning av Fritt val hjälpmedel något högre. Totalt är ersättningen i Stockholms län och Skåne vid Fritt val av hjälpmedel inklusive tjänsterna relativt lika. 44 Vår bedömning är att mottagningarna för närvarande har en ekonomisk fördel av att utprova Fritt val av hjälpmedel framför förskrivning ur landstingets sortiment. Ambitionen bör vara att valet mellan de två alternativen ska vara ekonomiskt neutrala. Siffrorna talar för att ersättningen för tjänsten höjs medan ersättningen för Fritt val-hörapparater sänks. Det senare är befogat med hänsyn till att priserna för landstingets sortiment sänktes vid senaste upphandling. Priserna för hjälpmedel kommer att förändras vid kommande upphandlingar av hörapparater och andra hörselhjälpmedel. Landstinget bör i förfrågningsunderlaget klargöra kravet på öppen redovisning av priser ut mot kunden/brukaren. Detta förslag är även ägnat att skapa en bättre kontroll från landstingets sida över att rätt rekvisitionsersättning betalas för rätt produkt. Leverantörer ska inte kunna erhålla högre rekvisitionsbelopp än det faktiska priset för den hörapparat som patienten erhåller. Mycket talar för att den ekonomiska problematik som rapporteras från företagen har att göra med för låga volymer och att branschen delvis är överetablerad. 45
© Copyright 2024