Redovisning av 5-års besiktning av oljeavskiljare

Redovisning av 5-års besiktning av oljeavskiljare
Enligt standarden SS-EN 858
Platsen för besiktningen
Fastighetsbeteckning
När utfördes besiktningen
Information om företaget som utfört besiktningen
Företagsnamn
Kontaktperson
Telefon
E-postadress
Kontrollen gjordes på: ☐ Oljeavskiljare ☐ Slamavskiljare ☐ Provtagningsbrunn
Om det finns flera oljeavskiljare ska dom redovisas var och en för sig
Besiktningsresultat
Visade kontrollen att avskiljaren är tät ☐ Ja ☐ Nej
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hållfastighetsmässigt skick ☐ Ok ☐ Inte ok
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alingsås kommun, miljöskyddskontoret
Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12
Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68
E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se
Version 2015-02-23
Inre beläggningar (om sådana finns) ☐ Ja ☐ Nej
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Skick på inbyggda delar (ex filterpaket) ☐ Ok ☐ Inte ok
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Skick på elektriska enheter och installationer (ex larm) ☐ Ok ☐ Inte ok
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Kontroll av inställning för automatisk avstängningsenhet (ex flottörer) ☐ Ja ☐ Nej
Vad behöver åtgärdas
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alingsås kommun, miljöskyddskontoret
Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12
Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68,
E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se
Flöde till oljeavskiljare ange liter/sekund _________
Är oljeavskijaren tillräckligt dimensionerad enligt standaren ☐ Ja ☐ Nej
Om nej, vilka åtgärder vidtas för att uppfylla kraven
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
Underskrift kontrollföretag
___________________________
Ort och datum
Eventuella åtgäder som kommer vidtas med anledning av besiktningsresultatet
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
Underskrift verksamhetsutövare/fastighetsägare
___________________________
Ort och datum
Ifylld blankett skickas till: Miljöskyddsnämnden, 441 81 Alingsås
Alingsås kommun, miljöskyddskontoret
Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12
Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68,
E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se