Redovisning av 5-års besiktning av oljeavskiljare
Redovisning av 5-års besiktning av oljeavskiljare Enligt standarden SS-EN 858 Platsen för besiktningen Fastighetsbeteckning När utfördes besiktningen Information om företaget som utfört besiktningen Företagsnamn Kontaktperson Telefon E-postadress Kontrollen gjordes på: ☐ Oljeavskiljare ☐ Slamavskiljare ☐ Provtagningsbrunn Om det finns flera oljeavskiljare ska dom redovisas var och en för sig Besiktningsresultat Visade kontrollen att avskiljaren är tät ☐ Ja ☐ Nej Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hållfastighetsmässigt skick ☐ Ok ☐ Inte ok Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Alingsås kommun, miljöskyddskontoret Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12 Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68 E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se Version 2015-02-23 Inre beläggningar (om sådana finns) ☐ Ja ☐ Nej Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Skick på inbyggda delar (ex filterpaket) ☐ Ok ☐ Inte ok Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Skick på elektriska enheter och installationer (ex larm) ☐ Ok ☐ Inte ok Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Kontroll av inställning för automatisk avstängningsenhet (ex flottörer) ☐ Ja ☐ Nej Vad behöver åtgärdas _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Alingsås kommun, miljöskyddskontoret Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12 Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68, E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se Flöde till oljeavskiljare ange liter/sekund _________ Är oljeavskijaren tillräckligt dimensionerad enligt standaren ☐ Ja ☐ Nej Om nej, vilka åtgärder vidtas för att uppfylla kraven _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________ Underskrift kontrollföretag ___________________________ Ort och datum Eventuella åtgäder som kommer vidtas med anledning av besiktningsresultatet _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________ Underskrift verksamhetsutövare/fastighetsägare ___________________________ Ort och datum Ifylld blankett skickas till: Miljöskyddsnämnden, 441 81 Alingsås Alingsås kommun, miljöskyddskontoret Postadress: 441 81 Alingsås, Besöksadress: Sveagatan 12 Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68, E-post: [email protected] Webbplats: www.alingsas.se
© Copyright 2024