MÄTNING AV EXSPIRATORISKT PEAK
Hengitys 2014 1 ______________________________________________________________________________________________ F1 MÄTNING AV EXSPIRATORISKT PEAK-FLÖDE (PEF) SPIROMETRI BRONKODILATATIONSTEST ANDNINGSLJUD _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 2 ______________________________________________________________________________________________ För mänskan är det livsviktigt med utbyte av andningsgaserna, syre och koldioxid, i lungorna. Utan syre får mänskan inte energi för sina livsfunktioner och en för stor ansamling av koldioxid kan förorsaka en livshotande störning i syra-basbalansen. Orsaker till rubbningar i utbytet av andningsgaserna i lungorna kan t.ex. vara 1) rubbningar i ventilationen av lungorna, 2) diffusionsstörningar, 3) perfusionsstörningar eller 4) en diskrepans i ventilationen/perfusionen (den lokala fördelningen av blodflödet och ventilationen i lungorna är inte synkroniserad). Spirometri och mätning av det exspiratoriska peak-flödet (PEF, peak expiratory flow) är det mest utnyttjade metoderna för att dokumentera ventilationsstörningar. I detta övningsarbete gör vi tre olika undersökningar: en PEF-undersökning, en spirometriundersökning och en bronkodilatationstest. FRÅGA 1. Klargör för dig själv på förhand vad följande begrepp som har med andningen att göra betyder: apné = eupné hyperpné = = polypné = dyspné = hypoventilation = hyperventilation = TEORI Ventilationsstörningar Ventilationsstörningarna klassas som begränsande d.v.s. restriktiva och förträngande d.v.s. obstruktiva. Med restriktion menas att rörelsevidden av den andningsbälg som bröstkorgen och lungorna bildar är begränsad, samt att lungornas volym är inskränkt. Denna typ av tillstånd kan förorsakas av restriktiva lungsjukdomar som t.ex. lungfibros, sjukdomar som angriper andningsmuskulaturen eller deras motoriska nerver, sjukdomar i andningscentra, luft eller vatten som kommit in i lungsäcken, eller avlägsnandet av lungvävnad. Vid obstruktiva ventilationsstörningar är luftströmningen i luftvägarna begränsad eller nedsatt. En minskning i den maximala flödeshastigheten kan bero på ett ökat flödesmotstånd i luftvägarna eller på lungvävnadens nedsatta elastisitet. En obstruktion kan förekomma vid utandningen (exspiratorisk) eller vid inandningen (inspiratorisk) beroende på placeringen av det som förorsakar obstruktionen. En exspiratorisk (perifer) obstruktion förorsakas av lungemfysem, kronisk bronkit och astma. Vid emfysem så förmår inte lungvävnaden vid utandning på ett normalt sätt dra ihop sig för att på så sätt hjälpa till att tömma alveolerna. Vid astma och kronisk bronkit har strömningsmotståndet i luftvägarna stigit p.g.a. kontraktion av den släta muskulaturen i bronkiolerna, uppsvullna slemhinnor och utsöndrat slem. Inspiratorisk obstruktion förorsakas av förträngningar i luftvägarna ytterom brösthålan (sjukdomar i luftstrupen och struphuvudet). Först riktigt svåra ventilations-störningar förorsakar symptom i vila. Däremot sänker redan lindriga störningar förmågan att tåla ansträngning, då ventileringen inte kan tillgodose det ökade syrebehovet eller avlägsna den allt stigande koldioxid mängden. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 3 ______________________________________________________________________________________________ Flödesmotståndet i luftvägarna Största delen, upptill 80-90%, av andningens s.k. totalmotstånd förorsakas av det flödesmotstånd som förorsakas av luftvägarna. Den viktigaste faktorn som inverkar på flödesmotståndet är diametern på luftvägarna. I likhet med vad gäller för blodcirkulationen, kan man beskriva involverade parametrar med hjälp av den s.k. Poiseuills formel: flödesmotståndet = 8nl/ r4, där ”n” = gasens viskositet (kopplat till gasens täthet), ”I” = längden av luftvägen och ”r” = diametern på luftvägen. Ifall diametern på en luftväg halveras, blir motståndet upp till 16 gånger större. I friska lungor har vi det största flödesmotståndet i de medelstora, med brosk stödda, luftrören (diameter > 2mm). Paradoxalt bidrar de mindre luftvägarna enbart med 10% av totalmotståndet i lungorna, detta p.g.a. den större sammanräknade diametern på luftvägarna. FRÅGA 2: Vid förträngande lungsjukdomar, som t.ex. astma, kan man detektera det största flödesmotståndet i mer perifera bronkioler med enbart slät muskulatur. Vad beror detta på? Vid normal andning kan man tydligt se inverkan av dimensionen på luftvägarna, genom att studera hur flödesmotståndet förändras under in- och utandningen. Under inandningen utvidgas brösthålan, lungvävnaden töjs ut och bronkiolerna utvidgas. Detta resulterar i att flödesmotståndet i luftvägarna i brösthålan sjunker under hela inandningsfasen. Under utandningen drar sig den elastiska lungvävnaden igen ihop, vilket resulterar i en minskning av diametern på de mindre luftrören. P.g.a. detta är flödesmotståndet som störst i slutskedet av utandningsfasen. Flödesmotstånd i brösthålans inre luftvägar kan även öka p.g.a. utandningsmuskulaturens aktivitet under arbete eller när en mänska upplever andnöd. Fenomenet kallas för luftvägarnas dynamiska kompression. Detta fenomen förklarar varför utandningen initialt försvåras vid astma och kronisk bronkit (utandningen tar lång tid och det hörs ett pipande ljud). Av samma orsak kan en astmapatient inte genom ökad muskelkraft öka utandningsflödet under en bronkokonstriktion. Flödesmotståndet i luftvägarna ytterom brösthålan tenderar också att förändras i takt med andningen, men i motsatt riktning i förhållande till det inre motståndet. Under inandningen är det i förhållande till omgivningen ett lägre tryck i dessa luftvägar och vid utandningen ett högre tryck än i omgivningen. Den transmurala tryckgradienten (tryckskillnaden mellan luftvägarnas inre tryck och den omkringliggande vävnaden) förorsakar en hoptryckning av luftvägarna ytterom brösthålan vid inandning och expansion vid utandning. Förträngningar i luftstrupen och struphuvudet (struma, laryngitis) försvårar huvudsakligen inandningen. Vid svåra förträngningar har patienten en förlängd inandningsfas som låter pipande. En ökning av muskelkraft vid inandningen hjälper inte i en dylik situation, utan det tvärt om försämrar flödet. I bilaga 1 beskrivs förändringarna i de alveolära-, intrapleurala-, och transmuralatryckena vid normal andning i vila, vid aktiv utandning, vid maximal utandning och vid utandning under en obstruktiv lungsjukdom. Lungvolymerna I bild 1 visas de statiska lungvolymerna som en funktion av tiden. I tabell 1 listas relevanta förkortningar samt en närmare beskrivning av de enskilda parametrarna. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 4 ______________________________________________________________________________________________ Bild 1. Lungvolymerna (från Silverthorn D, ”Human Physiology, An Integrated Approach, 2008. Pearson. Benjamin Cummings). Spirometri Orsakerna till terapeutiska spirometerundersökningar i Finland (Kinnula och Sovijärvi, 2005) är diagnostik och screeningsdiagnostik av symptom relaterade till andningen (lungsjukdomar), evaluering av medicineringseffekter och arbetsförmåga, samt evaluering av duglighet för olika ingrepp och operationer. Spirometern är en apparat ämnad för mätning av lungvolymen och ventileringskapaciteten. Den mest klassiska, men redan föråldrade är vattenspirometern (volymspirometern), där patienten andas i en sluten kammare som är kopplad till ett vattenlås. Kammarens rörelser överförs mekaniskt till en skrivare, som dokumenterar en signal som kan relateras till andningsvolymen (bild 2). TABELL 1 Förkortning Namn Definition TV Tidalvolym, lepohengitystilavuus tidal volume Inspiratorisk reservvolym, sisäänhengityksen varatila, inspiratory reserve volume Exspiratorisk reservvolym, uloshengityksen varatila, expiratory reserve volume Vitalkapacitet, vitaalikapasiteetti vital capacity Normal andningsvolym, d.v.s. luftmängden som andas in och ut i vila, 500 ml Den luftmängd som man ännu efter en normal inandning kan suga in i lungorna Den luftmängd som man ännu efter en normal utandning kan blåsas ut ur lungorna Den luftmängd som efter en maximal inandning kan blåsas ut Residualvolym, jäännöstilavuus, residual volume Total lungkapacitet, kokonaiskapasiteetti total lung capacity Inandningskapacitet, sisäänhengityskapasiteetti, inspiratory capacity Funktionell residualvolym, toiminnallinen jäännöskapasiteetti, functional residual capacity Den luftmängd som ännu förblir i luftvägarna efter en maximal utandning, 1200 ml Vitalkapaciteten + residualvolymen IRV ERV VC RV TLC IC FRC TV + IRV ERV + RV _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 5 ______________________________________________________________________________________________ FRÅGA 3. Vad menas med begreppet ”instängd luft”, ansailma? Bild 2. En klassisk spirometer Den bästa enskilda enheten för att beskriva ventilationsförmågan är utandningsluftens sekundkapacitet FEV1, denna enhet ger en bra helhets överblick i andnigssystemets funktion. Enheten anger luftmängden som andas ut under en sekund vid en snabb forcerad utandning (bild 3). Lungornas funktionella volym och andningsbälgens rörlighet beskrivs av den snabba vitalkapaciteten, FVC. Utandningsluftens sekundkapacitet utgör en viss procentuell andel (FEV%) av den snabba vitalkapaciteten, och anger närmast lättheten i utandnigsflödet i luftvägarna. Ur blåsnigsgrafen kan vi extrapolera det maximala medel-exspirations flödet MMEF (maximal mid-expiratory flow), vilket utgörs av förhållandet mellan volymen av de två medel volymkvartalerna ( V) och den tid det tog för utandning av dessa ( t). Denna enhet anger hur lätt luften strömmar i medelstora och små luftvägar. Med en spirometer utrustad med mätutrustning för både in- och utandningsluften kan man förutom de ovan nämnda parametrar också mäta inandnigsluftens sekundkapacitet FIV1. Mätningen av inandnigsluftens dynamik är av vikt om man misstänker att det finns en blockering på nivån av luftstrupen eller struphuvudet. Bild 3. Till vänster: En spirometerkurva på utandningsluften angivet enligt volym/tid. FVC= snabb vitalkapacitet, forced vital capacity. Övriga förkortningar kan ses i den löpande texten. Till höger: Förändringar i spirometerkurvan förorsakade av restriktiv och obstruktiv lungsjukdom. BTPS= resultatet korrigerat för temperaturen (BT = body temperature). Det bör observeras att man med en spirometer inte kan beräkna residualvolymen RV, och härmed inte heller den funktionella residualvolymen FRC eller lungornas totalvolym TLC. RV kan mätas med en helium_______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 6 ______________________________________________________________________________________________ spirometer, som beskrivs i kursboken Boron & Boulpaep (2009), sidan 626. Kliniskt är RV och FRC relevanta t.ex. för att bestämma svårighetsgraden av astma (Bild 4). I stället för normal volym-tids-spirometri har man allmänt i kliniskt bruk börjat använda flödesvolymspirometri, vars diagnostiska känslighet är bättre än den tidigare. I stället för att registrera den maximala blåsningen i en volym-tids-graf registreras den i en flödes-volym-graf. Ur blåsningsgrafen kan läsas FEV1 och FVC (bild 5). Man kan ytterligare följa upp flödesdynamiken under olika skeden av både ut- och inandningen. I början av en maximal blåsning är flödesvärdena s.s. det exspiratoriska peak-flödet PEF och flödet, när lungornas volym är 75% av FVC MEF75, närmast beroende av diametern på de stora luftvägarna samt av den muskelkraft som använts. När ca. 40% av volymen har blåsts ut, minskar betydelsen av muskelkraften betydligt. Flödesvärdena MEF50 och MEF25 är då huvudsakligen beroende av diametern på de medelstora och små luftvägarna samt av lungvävnadens elastans och komplians (bild 6). Den yta som avgränsas under utandningskurvan Bild 4.Svårighetsgraden av astma Vid lindrig astma växer enbart residualvolymen (RV), men när astman blir värre stiger också utandningsnivån vid vila (FRC). I de svåraste fallen blir lungornas fyllnadsgrad större och lungornas totalkapacitet (TLC) ökar (Sovijärvi och Salorinne, 2003). (AEFV) kan användas som en spirometervariabel. Den ger en bra indikation på skiftande förträngningar t.ex. då man bör bekräfta en astmadiagnos. Ur inandningskurvan kan man bl.a. beräkna den maximala inandningshastigheten PIF och inandningens sekundkapacitet FIV1. I tabell 2 anges de enheter man erhåller med en flödes-volymspirometer, och de internationella förkortningarna. I bilaga 1 förevisas representativa grafer för olika funktionsstörningar i lungorna. Bild 5. Spirometrisk flödes/volymkurva Bild 6. Inverkan av muskelarbete på PEF och MEF75–värdena _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 7 ______________________________________________________________________________________________ Mätning av det maximala exspiratoriska peak-flödet, PEF Ventilationsförmågan beskrivs också av den maximala flödeshastigheten vid utandning. PEF-mätningar inom primärvården har till största delen att göra med astma. Enligt Kinnula och Sovijärvi (2005) är det frågan om misstänkta fall av astma eller yrkesrelaterad astma, differentialdiagnos av astma och lungobstruktionssjukdom, samt uppföljning av astma medicinering. Man har utvecklat en mängd olika mätare för uppföljning, men mest vetenskaplig information finns tillgängligt för den s.k. Wright peak-flow –mätaren. Värdena man erhåller med olika mätare varierar kraftigt och därför är det viktigt att patienterna följer upp sina PEF-värden med samma mätare och med rätt blåsteknik. TABELL 2 Förkortning Namn Enhet VC Långsam vitalkapacitet l FVC Forcerad vitalkapacitet l FEV1 l FEV% Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden FEV1/VC x 100 eller FEV1/FVC x 100 PEF Exspiratoriskt peak-flöde l/s (l/min) MEF50 l/s (l/min) AEFV Utandningsflödet vid halva utandningsvolymen av FVC Utandningsflödet vid tredje kvartalen av utandningsvolymen av FVC Utandningsflöde vid halva utandnings volymen (två mellan kvartalerna av FVC) Utandningsgrafens areal FIVC Den snabba inandningens vitalkapacitet l FIV1 Den snabba inandningens sekundkapacitet l FIV% % PIF FIV1/VC x 100 eller FIV1/FVC x 100 Inandningsflödets maximalflöde AIFV Inandningsgrafens areal MEF25 MMEF A B % l/s (l/min) l/s (l/min) l/s (l/min) C Bild 8. Olika typer av PEF-mätare. A Wright peak flow –mätare, B Mini-Wright -mätare C Pocket peak-flow –mätare. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 8 ______________________________________________________________________________________________ UTFÖRANDET AV UNDERSÖKNINGARNA MÄTNING av PEF-VÄRDET Förberedande åtgärder Välj av lämplig mätare för analysen, och koppla fast engångsmunstycket. Justera mätaren till 0-värdet. Försökspersonen sätter sig bekvämt. Obs., vid mätningen behövs inte en näsklipp. Mätning Lungorna fylls med så mycket luft som möjligt. Mätarens munstycke placeras mellan tänderna med läpparna tätt slutna kring munstycket. Utför en utandning med maximal effekt under 1 sekund. Bokför resultatet (tabellen nedan). Upprepa blåsningen 3 gånger. Blåsningarna kan godkännas om deras skillnad är < 20 l/min; om skillnaden är större, utförs extra blåsningar. För många repetitioner försämrar resultatet då andningsmuskulaturen tröttas ut. Det högsta PEF-värdet anges som resultat. Resultaten från PEF-mätningen Mätning Värde (l/min) 1 2 3 4 5 SPIROMETRI-UNDERSÖKNING Förberedande åtgärder innan undersökningen 1 dygn utan alkoholdrycker, 4 timmar utan att röka, 2 timmar utan kaffe, te, koladrycker eller andra stimulerande ämnen, 2 timmar innan skall man undvika tunga måltider (dock inte helt utan mat), 2 timmar innan bör man också undvika tung fysisk ansträngning. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 9 ______________________________________________________________________________________________ Mätning Mata in förhandsuppgifterna i Medikro–spirometriprogrammet enligt instruktionerna. Försökspersonen sitter rak i ryggen. Man tar en sådan ställning att avståndet och höjden till spirometern är sådana att hållningen och halsens ställning bibehålls optimala under blåsningen. Applicera nässlutaren. Placera munstycket mellan tänderna i försökspersonens mun så att läpparna kommer åt att sluta tätt kring munstycket. Försökspersonen fyller lungorna helt med luft (till TLC-nivå) och blåser efter en paus på mindre än en sekund lungorna helt tomma med maximal kraft. Utandningsflödet bör fortsätta under flera sekunder, blåsandet skall d.v.s inte avbrytas för tidigt. Blåsningen godtas om den uppfyller alla accepterings-kriterier: o Inga hostningar, blockeringar av struphuvudet, luftläckage i mungiporna, eller blockering av munstycket o Kurvan avancerar i en jämn takt d.v.s. utandnigskraften är hela tiden maximal (se bild 9) o Initialskedet av blåsningen är tillräkligt kraftig och snabb o Blåsningen fortgår tillräkligt länge Försökspersonen ska sluta mätningen med en omedelbar maximal inandning efter den maximala utandningen (flödesvolymkurvor för både ut- och inandning). Försökspersonen vilar en stund med munstycket borttaget från munnen. Blåsningen upprepas och man strävar till att få tre identiska flödesvolymkurvor. Man rekommenderar dock inte fler än åtta på varandra följande blåsningar. Försökspersonens accepterade mätningsresultat lagras automatiskt (utprintning först efter bronkodilatationstestet!) En ny försöksperson kan starta undersökningen genom att mata in sina personuppgifter via ”Personal info” balken i programmet. Bild 9. Ett dåligt samarbete, d.v.s. patientens oförmåga att följa givna instruktioner, inverkar på flödesvolymkurvan och således på spirometerundersökningens pålitlighet. Resultat tolkning I diagrammet nedan, anges klassificeringen av nedsatta spirometriskavärden angivna som en procentuell förskjutning, med indikerade klassgränser, från referensdatan (Viljanen et al 1982). _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 10 ______________________________________________________________________________________________ FRÅGA 4. Utred potentiella felkällor i din egna spirometerundersökning: BRONKODILATATIOSTEST Bronkodilatationstestet är en spirometerundersökning vars mening är att svara på frågan ”är den detekterade obstruktionen reversibel eller ej”. En reversibel obstruktion är typisk för astma, så denna undersökning används framför allt vid astma diagnostisering. En möjlig återbildning av obstruktionen fås tillstånd med läkemedel som dilaterar luftrören (bronkodilatatorer). Förberedande åtgärder Försökspersonen bör, innan försöket, inleds ha tre godkända volymflödesmätningar lagrade i Medikro-programmet Försökspersonen ser över försökets kontraindikationer: Bröstsmärtor i samband med blåsningen Hjärtrytmrubbningar Kontraindikationer är inte astmamedicinering som intagits samma dag eller graviditet. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 11 ______________________________________________________________________________________________ Inhalering av bronkodilatatorn 1. Skaka om medicinbehållaren (salbutamol eller terbutalin) och koppla den till ventilationskammaren 2. Be patienten att göra en lugn maximal utandning (RV-nivå) 3. Placera ventilationskammarens munstycke väl tillslutet i munnen på patienten 4. Spruta 2 doser medicin-aerosol in i kammaren så att den sammanlagda salbutamoldosen är 0.2 mg (2 x 0.1 mg Ventoline) 5. Be att patienten direkt efter insprayningen (max 5 sekunder efter insprayning) lugnt andas in luften från doseringskammaren 6. Upprepa proceduren (punkterna 2-5) ½ - 1 minut senare. Härmed blir den totala dosen bronkodilatator 0.4 mg salbutamol. 7. Putsa kammaren för följande patient (öppna, samt desinficera munstycket) 8. En ny spirometerundersökning görs 10 – 15 minuter efter intagning av läkemedlet. Granskning av resultaten Ur tabellen nedan kan avläsas när bronkodilatationstesten har varit signifikant, d.v.s. den tidigare detekterade obstruktionen har konstaterats vara reversibel. BRONKODILATATIORESPONSENS GRÄNSVÄRDEN (Käypä hoito 2012, Astma) Förändring % från start värde Minimi förändring FVC + 12 * 0.20 l * FEV1 + 12 * 0.20 l * PEF någondera eller båda under två veckors PEF-uppföljning:* märkbar förbättring med öppnande läkemedel (minst 15 %) som påvisats minst tre gånger minst tre gånger påvisats märkbar skillnad mellan morgon- och kvällsvärden (minst 20 %) före läkemedel 60 l/min* MMEF MEF50 MEF25 AEFV + 33 + 36 + 56 + 25 0.4 l/s 0.5 l/s 0.3 l/s * = diagnostiska gränsvärdet för astma. En signifikant förbättring av de övriga parametrarna är diagnostiskt sett riktgivande. AUSKULTATION AV ANDNINGSLJUDEN Auskultation av andningsljuden hör till den fysikaliska undersökningen av lungorna, vilket tillsammans med den anamnetiska informationen hjälper till att fokusera på de relevanta undersökningarna. Till de fysikaliska undersökningarna hör förutom auskultationen av andningsljud en bestämning av patientens allmänna status, iakttagning av andningen och rösten samt undersökningen av bröstkorgen. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 12 ______________________________________________________________________________________________ EN ÖVNING I ATT AUSKULTERA LUNGORNA Be att patienten hostar, så att det inte finns störande slem i de större andningsvägarna Vid auskultationen används stetoskopets trattdel. Härmed stör rasslandet från hud och behåring mindre. Auskultera lungorna från framsidan, ryggsidan och från sidan både upptill och nertill. Under proceduren skall patienten andas djupt via munnen. Lungorna auskulteras också under kraftig utandning, iom att det vid obstuktiva lungsjukdomar kan förekomma att det pipande ljudet först hörs i slutskedet av andningen. OLIKA TYPER AV LJUD OCH DERAS UPPKOMST Normalt andningsljud Inandningsljudet (IL) hörs tydligt, men utandningsljudet (UL) är mycket svagt. Trakealt andningsljud = normalt ett andningsljud som bara hörs från halsen, där UL är starkare än IL. Bronkialt andningsljud = UL och IL är lika starka. Kan på framsidan höras på var sida om överdelen av sternum, och på ryggsidan mellan skulderbladen. Dämpat andningsljud = ljudets gång är blockerat p.g.a. vatten i lungsäcken, atelektas, pneumothorax eller en utvidgning av lungorna. FRÅGA 5. Vad är atelektas? Pipande = oftast mest prominent i slutskedet av utandningen. Uppkommer vid vibrationen i nästan tillslutna luftvägar. Indikerar en obstruktiv lungsjukdom som astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (bild 10). Stridor = ett pipande ljud under inandningen. Indikerar en förträngning i luftstrupsregionen. Om ljudet är asymmetriskt kan det vara en indikation på att en av huvudbronkerna är förträngd. Grovt rassel är lågfrekvent. Hörs alltid då det finns vätska i bronkerna och i samband med bronkialektasi (utvidgade bronker). Finfördelat rassel är högfrekvent. De uppkommer antagligen när slutna luftvägar öppnar sig under inandningen varvid lufttrycket snabbt utjämnas. Vid Lungfibros hörs dessa alldeles i slutet av inandningen. Vid hjärtsufficiens hörs de mycket under hela inandningen och lite mer dämpat i början av utandningen. Hos en sittande patient hörs de tydligare i lungornas nedre delar. Vid lungemfysem hörs de en kort stund alldeles i början av inandningen. Vid lunginflammation kan det antingen förekomma finfördelat rassel eller olika kombinationer av rassel. Lungsäckens gnidningsljud uppkommer när lungsäckens grova lober gnider mot varandra. _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 13 ______________________________________________________________________________________________ Bild 10. Platser för uppkomsten av pipande rosslande ljud (Tukiainen, 2005) BILAGA 1 Normal utandning i vila Lindrig ansträngning Maximal utandning Obstruktiv lungsjukdom _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014 Hengitys 2014 14 ______________________________________________________________________________________________ Vid en normal utandning är flödesmotståndet i luftvägarna litet, varvid ”tryckbortfallet” p.g.a. friktionen blir litet. Luftvägarna hålls öppna då intrapleuraltrycket i alla regioner av lungorna förblir lägre än trycket i luftvägarna. Vid normal ansträngning höjer den aktiva utandningen på intrapleuraltrycket. Luftvägarna hålls öppna när även alveolärtrycket stiger och i.o.m. att flödesmotståndet fortfarande är lågt sker det en signifikant reduktion av trycket på grund av friktion först vid nivån av luftvägarna som stadgas av broskvävnad. Transmuraltrycket? Vid en maximal utandning (t.ex. vid en spirometerundersökning) stiger det intrapleurala och det alveolära trycket signifikant. Då det ökade flödesmotståndet förorsakar en reduktion av trycket i luftvägarna till en nivå lägre än intrapleuraltrycket, kommer de små och de inte av brosk stödda luftvägarna att kompresseras och täppas till. Hos en frisk mänska sker denna dynamiska kompression först när lungvolymen är mycket liten (i slutet av flödesvolymkurvan). Vid obstruktiv lungsjukdom kompresseras luftvägarna prematurt vid större lungvolymer huvudsakligen p.g.a. två orsaker: trycksvinnet är större p.g.a. det större flödesmotståndet och intrapleuraltrycket är initialt högre än normalt p.g.a. nedsatt elastisitet (recoil-effekten minskar och volymen av pleuralhålan förblir mindre). Ett av de största problemen vid obstruktiv lungsjukdom är att den luft som vid varje andetag fångats bakom de sammanpressade luftvägarna minskar på gasutbytet mellan alveolerna och atmosfären. TYPISKA SPIROMETERKURVOR FRÅN OLIKA TYPER AV LUNGSJUKDOMAR (Från boken ”Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede”, 2003, Duodecim): 1 Observera förändringen av totalvolymen! 4 Vid astma eller begynnande COPD (rökare) 2 3 Vid astma eller en längre framskriden COPD; ”Parallel shifte” Svår COPD, med anknuten emfysem 5 6 En markant ökning av Exempel, stämbands förlamning flödesmotståndet kring struphuvudet eller luftstrupen, strömningen är turbulent Lungfibros, alveolit _______________________________________________________________________________________________ Helsingfors universitet Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk 2014
© Copyright 2024