1. No category

Ledstatus
Patientfall vanliga
Patientfall ovanliga
Patientfall sällsynta
Praktisk klinisk handläggning av
reumatologiska tillstånd i akutverksamheten
på vårdcentral och sjukhus.
Ledinjektionsteknik
Reumakonsulten
”
Ledstatus
Boken är utgiven utan ekonomisk ersättning till de enskilda författarna.
Ersättning har utgått från läkemedelsföretaget Pfizer AB (www.pfizer.se)
till författarnas arbetsgivare som kompensation för arbetstid som tagits i
anspråk för författandet.
Copyright© 2013 Författarna och Pfizer AB (ENB20130311PSE08). Eftertryck eller
mångfaldigande, helt eller delar av boken är ej tillåtet utan skriftligt tillstånd av författarna
och/eller Pfizer AB. Författarna svarar för bokens innehåll.
Foto: Författarna, där ej annat anges.
Alla medverkande på bild har givit sitt skriftliga tillstånd till författarna.
Boken är förlagd av Affecta Publishing AB, [email protected]
Projektledning: Rosell+Co, [email protected]
Bokens redaktör: Klas Rosell
ISBN: 978-91-980868-2-9
Grafisk form: I-A Rosvall, Göteborgstryckeriet
Tryckt av: Göteborgstryckeriet, Mölndal, 2013
Inledning | 3
Patientfall vanliga
till cirka 90%. Enkel objektiv
undersökning ger ytterligare
cirka 10%, medan omfattande
provtagning ofta är vilseledande
och kostsam i tid och pengar.
Patientfall ovanliga
Som vid all diagnostik ger
”anamnesen
rätt tentativ diagnos
Som reumatologer har vi stor respekt för våra kollegor utanför specialiteten
som handlägger patienter med reumatologiska tillstånd. Ni är ofta i ”frontlinjen” och uppvisar, trots många utmaningar, stor skicklighet. Men vi behöver
alla ibland söka djupare kunskap på ett lättåtkomligt sätt, inte minst i den
akuta situationen.
Med detta i bakhuvudet och efter decennier av telefonsamtal och rådgivningssituationer med kollegor föddes en tanke på en praktisk, klinisk bok där
våra erfarenheter som ”Reumakonsulter” finns beskrivna på ett lättillgängligt sätt. Målsättningen blev att ge handfast rådgivning till läkare och andra
som jobbar i akutteam vid jourtjänstgöring, såväl inom primärvården som på
sjukhusens akutintag och avdelningar.
Det är den boken som du håller i din hand, rikt illustrerad med allt från
vanliga över ovanliga till sällsynta patientfall, ett helt kapitel med injektionsteknik som beskrivs i ord och bild och hur man gör ledstatus såväl enkelt som
snabbt av god kvalitet. Bokens patientfall är ett axplock av de som vi mött på
som konsultationsreumatologer till primär- och slutenvård under det senaste
året. I upptagningsområdet till Reumatologiska enheten Malmö, SUS bor det
dryga 300.000 personer,
Vi vill på inget vis påstå att vårt synsätt, arbetsmetoder eller reflektioner är
de enda korrekta. Men de fungerar i vårt dagliga arbete med såväl patienter som
i rollen av ”Reumakonsult” när kollegor söker våra kunskap och erfarenhet.
Vi hoppas på givande läsning
Thiab A. Saleh Bjarne U. Hansen
[email protected] [email protected]
Patientfall sällsynta
En praktika i den akuta kliniska utmaningen
Ledinjektionsteknik
Författarnas förord
Ledstatus
Bjarne och Thiab
Thiab A. Saleh
Specialist i reumatologi vid Reumatologiska kliniken SUS.
Verksam som läkare sedan 1985 inom reumatologi.
• Läkarexamen 1978 Mosul Universitet, Irak.
• 1979-1984 Alrasheed sjukhus (AT), allmänmedicin Messan Sjukhus.
• 1985-1986 Specialisttjänstgöring i reumatologi och rehabiliteringsmedicin
(motsvarande ST) vid Alrasheed sjukhus.
• Disputerad 1989 ”Rheumatological Emergencies” Faculty of Medicine Ain
Shams University Kairo Egypten.
• 1989-2001 Överläkare: specialistläkare i reumatologi och rehabilitering,
Baghdad, Irak.
• 2002-2006 Lektor (Undervisning av medicinstudenter) Medicinska
Högskolan, Irak.
• 2006- Tjänstgöring som Reumatolog, Reumatologkliniken, Skånes
Universitetssjukhus (SUS), Malmö.
• 2012 Svensk specialistkompetens i reumatologi.
4 | Inledning
Inledning | 5
Patientfall vanliga
Vi vill vi också rikta ett tack till Lennart för hans förord och kloka synpunkter
på manus samt givetvis till alla de patienter som ställt upp med sin historia
och i många fall bild som gör boken levande och klinisk.
Patientfall ovanliga
Ett stort tack till alla er sekreterare, under- och sjuksköterskor, kuratorer,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkarkollegor m fl vid Reumatologiska
enheten Malmö, SUS för er stora kunskap och bistånd som gjort denna bok
möjlig.
Överläkare och docent sedan 2003 vid Reumatologiska kliniken, Skåne
Universitetssjukhus (SUS), Malmö. Arbetat kliniskt med reumatologi och
invärtesmedicin i Malmö och Blekinge län sedan 1984.
• Läkarexamen 1979 Köpenhamn.
• Specialist Reumatologi 1987 (Malmö).
• Specialist Internmedicin 1989 (Malmö).
• Disputerad 1990 med avhandlingen: Primary Sjögren´s Syndrome.
Its prevalence and association with some autoimmune diseases. Clinical
and laboratory studies with special reference to anti-SS-B/La antibodies
(Lunds Universitet).
• Docent Reumatologi 1996, Lunds Universitet efter forskning på bl a
Vasculitsår och Borreliaartrit i Blekinge län (1991-2003).
Patientfall sällsynta
Bjarne U. Hansen
Ledinjektionsteknik
Författarpresentation
”
Lennart Jacobsson
Professor i reumatologi
6 | Inledning
Ledstatus
Patientfall vanliga
Patientfall sällsynta
snabbt med enkla kliniska hjälp­medel
relativt säkert kan identifiera de två
procent som har inflammatorisk
reumatologisk sjukdom
som orsak till sina besvär.
Inledning | 7
Ledinjektionsteknik
Författarnas syfte med boken
ӊr att
ge läsaren tips om hur man
I denna bok sammanfattar två erfarna reumatologkolleger sina erfaren­heter
beträffande det som de anser vara viktigt i den primära bedömningen av
­patienter med misstänkt reumatologisk sjukdom.
Dom har på ett förtjänstfullt sätt utgått från autentiska patientfall, vilka de
illustrerat med bilder tagna från den dagliga kliniska konsultverksamheten.
Ett ansenligt avsnitt förmedlar även deras erfarna syn på praktiska moment
såsom ledinjektionsteknik och ledstatus.
Sammanlagt två procent av den vuxna befolkningen har en kronisk inflammatorisk reumatisk sjukdom, där gikt, reumatoid artrit och olika varianter av spondylartriter dominerar vad gäller prevalens. En långt större del
av befolkningen besväras dock av värkproblematik av annan orsak som t ex
artros (som berörs i boken) eller kroniska smärtsyndrom där patienten förlägger symptomen till rörelseapparaten. Dessa mer vanliga tillstånd besvärar
tillsammans upp mot 40% av befolkningen under en ettårsperiod. Syftet med
boken är inte att förmedla en heltäckande belysning av all denna värkproblematik utan snarare att ge läsaren tips om hur man snabbt med enkla kliniska hjälpmedel relativt säkert kan identifiera de
två procent som har inflammatorisk reumatologisk
sjukdom som orsak till sina besvär.
Jag tror och hoppas att läsaren, vare sig han
eller­hon befinner sig på en vårdcentral, jourläkarmottagning eller på ett akutintag på ett sjukhus ska
ha stor hjälp av denna praktiskt orienterade läsning.
Patientfall ovanliga
En kollegas förord
Så förutom de muskuloskeletala symtomen fråga systematiskt om:
• Symtom från hud och slemhinnor: Viktigt vid diagnostik av bl a SLE,
Sjögren´s syndrom, Mb Behçet etc
• Symtom från CNS: Förekommer bl a vid temporalisarterit, SLE
• Symtom från det urogenitala systemet: Fråga aktivt om hematuri och
”skummande urin” som förekommer vid nefrit sekundärt till bl a
Wegener´s granulomatos och SLE. Gör även anamnes på sexuell
exposition vid misstanke om reaktiv artrit
• Gastrointestinala symtom.: Diarré, kräkningar och utlandsresor
vid reaktiv artrit
• Kardiopulmonella symtom: Pleurit och pericardit kan förekomma
som delfenomen vid bl a Reumatoid Artrit och SLE
Viktigast vid objektiv undersökning:
Ledstatus för att konstatera aktiv led­inflammation eller synovit som innefattar
de klassiska tecknen
1. Rodnad (Rubor)
4. Svullnad (Tumor)
2. Värmeökning (Calor)
5. Nedsatt rörlighet (Functio laesa).
3. Smärta (Dolor)
8 | Inledning
Inledning | 9
Ledstatus
Patientfall vanliga
Patientfall ovanliga
often called the Father of Modern Medicine for his
contributions to the development of medical education.
Patientfall sällsynta
to your patient,
”he Listen
is telling you the diagnosis.
”
William Osler (1849-1919)
Som vid all diagnostik ger anamnesen rätt tentativ diagnos till cirka 90%.
Enkel­objektiv undersökning ger ytterligare cirka 10%, medan omfattande
provtagning ofta är vilseledande och kostsam i tid och pengar.
Vår bestämda uppfattning är att omfattande screening med laboratorieprov för autoimmuna reumatiska sjukdomar inte enbart är dyrt och tids­
krävande (patienterna får ingen snabb diagnos utan får vänta på provsvar etc)
utan faktiskt kan tillföra patienter skada (”ANA-invalider, HLA B-27-invalider”). Samma förhållningssätt har vi till onödiga röntgenundersökningar.
Röntgenundersökningar och en mycket begränsat provtagning kan dock
ha stort värde för att bekräfta en tentativ diagnos. I följande kapitel är angivet vid vilka tillstånd som begränsad och enkel lab-diagnostik samt röntgen­
undersökningar vi ser den största nyttan.
Smärta är som bekant ett av de absolut vanligaste symtomen på akutmottagningar. I bruset av sin smärta glömmer många patienter att ge oss värdefull
information om symtom från andra organsystem. Det kan därför vara av stort
diagnostiskt värde att rutinmässigt fråga patienter om symtom från andra organsystem vid misstanke om systemsjukdom, då det kan ge oss god kunskap
att ställa en korrekt diagnos.
Ledinjektionsteknik
Författarnas reflektioner
1. 70-årig kvinna med värk sedan några år där provtagning
visar positiv reumatoidfaktor. Har hon RA?
– Troligen inte! Med gängse analysteknik har 5% av befolkningen positiv
reumatoidfaktor. Endast ca 1% har RA. God anamnes beträffande smärtans
lokalisation och dygnsvariation samt enkelt ledstatus har mycket större dia­
gnostisk träffsäkerhet än den gjorda provtagningen.
2. 60-årig man med värk och SR 101. CRP<5.
Har han jättecellsarterit?
– Troligen inte! Hög SR utan andra lab-mässiga eller kliniska tecken på inflammation beror ofta på hypergammaglobulinemi eller hyperlipidemi. Vid
3-siffrig­SR bör man även rikta sin anamnes mot njurcancer, myelom eller
långdragen infektion, exempelvis endocardit.
3. Det har kommit vaskulitprovsvar på en inneliggande
50-årig kvinna med oklar feberorsak och högt CRP.
Hon har positiv p-ANCA? Har hon vaskulitsjukdom?
– Troligen inte! Så kallade vaskulitprov och ANA bör endast tas på patienter där man har befogad klinisk misstanke, dvs kliniska fynd från mer än ett
organsystem. Pulmonella symtom med oklara parenchymförändringar och
anamnes på upprepade sinuiter samt korniga cylindrar på urinsediment ger
10 | Inledning
Ledstatus
Patientfall vanliga
5. 45-årig kvinnlig undersköterska med återkommande
ländryggsmärtor efter arbetspass sedan fem år.
Provtagning har bekräftad HLA typ B-27.
Har hon ankyloserande spondylit (Mb. Bechterew)?
– Troligen inte! Ländryggvärk i >3 månader förekommer visserligen hos ca
en tredjedel av befolkningen. Frekvensen av HLA B-27 är ca 12% i en skandinavisk population. Denna kombination skulle ge en prevalens på ca 5%,
medan den sanna är ca 0.5%. I detta fall är åldersdebuten och anamnesen fel,
ländryggvärk vid Mb Bechterew lindras av aktivitet.
Patientfall ovanliga
Som reumatologkonsulter får vi ofta frågor som gäller tolkning av omfattande laboratoriedata. Detta speglar den ”hagelskottsprovtagning” som blivit
allt mera vanlig i sjukvården, sannolikt delvis ett resultat av krav på snabba
utredningar och beslut. Vid reumatologisk diagnostik uppfattar vi närmast
dessa ”hagelskott” som icke kliniskt rationella, som dessutom ofta försätter
patienter i obefogat oro för allvarlig kronisk sjukdom. ”Prickskytteprovtagning” efter god anamnes och objektiv undersökning har däremot stort värde
om det görs för att bekräfta en tentativ diagnos. Här följer exempel på några
vanliga frågor beträffande tolkning av lab-data ur reumatologisk synvinkel:
4. 30-årig kvinna med småledsvärk där ”utredning”
har visat positiv ANA. Har hon SLE?
– Troligen inte! Screening för autoimmuna sjukdomar hos patienter med
värktillstånd är inte kliniskt rationellt, då muskel- och ledvärk icke är kardinalsymtom vid dessa sjukdomar. ANA är ett test med hög sensitivitet och
låg specificitet för den ovanliga diagnosen SLE. Ett negativt test utesluter diagnosen medan ett positivt test ibland tyvärr leder till ”ANA-invalider” eller
onödig oro i väntan på reumatologbedömning.
Patientfall sällsynta
Fem vanliga frågeställningar vid tolkning
av reumatologiskt laboratorieprov
misstanke om Wegener´s syndrom. Misstanken kan bekräftas bl a med PR3
ANCA (Anti Neutrofilocyt Cytoplasma Antikropp). Beställ specifika antikroppstest (PR3, MPO-ANCA). Undvik svårtolkade immunoflourucenstester
(p- och c-ANCA).
Inledning | 11
Ledinjektionsteknik
Bokens ambition är inte att ge specialistkunskap om utredning och långsiktig behandling av kroniska inflammatoriska reumatologiska sjukdomar. Inte
heller om diagnostik och behandling av mjukdelsreumatiska tillstånd. Vad
gäller främst de ovanliga och sällsynta fallen gör vi inte anspråk på att vara
heltäckande utan hänvisar till läroböcker i reumatologi, t ex ”Reumato­logi”
med redaktörerna Lars Klareskog, Tore Saxne och Yvonne Enman, ISBN
9789144055329.
12 | InlednIng
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Ledstatus
Ledstatus
Men först följer några tips på bra
initiala kliniska observationer:
Börja gärna din undersökning med att bedöma om en inflammation föreligger utifrån de fem tecknen:
1. Rodnad (Rubor) 2. Värmeökning (Calor) 3. Smärta (Dolor), 4. Svullnad
(Tumor) 5. Nedsatt rörlighet (Functio laesa).
*2 handleder, 10 PIP-leder, 10 MCP-leder, 2 armbågsleder, 2 humeroscapularleder och 2 knäleder.
14 | ledstatus
ledstatus | 15
Patientfall ovanliga
I detta kapitel redovisar vi enkelt ledstatus på 28 leder* med avseende på
inflammation. Anledningen till detta urval är att man internationellt bland
reumatologer har kommit överens om att just dessa 28 leder* kan man undersöka med patienten sittande (utan att ta av sig skor) och att undersökningen
kan utföras på få minuter och inte beroende på att enbart dessa leder är drabbade av inflammation. Om patienten har besvär från andra leder bör man
självfallet göra en noggrann undersökning av den aktuella leden.
På följande sidor får du en vägledning till hur ett enkelt ledstatus kan utföras. Men bäst lär du dig att göra det genom auskultation hos en reumatolog.
Patientfall sällsynta
Så gör du ett enkelt ledstatus i praktiken:
Ledinjektionsteknik
Vid diagnostik av inflammatoriska sjukdomar är ett enkelt ledstatus
av stort värde. Det har också en större tyngd vid remiss­bedömning än
uppgifter om ospecifika symtom som ”ledvärk”. Ett enkelt ledstatus som
ger ett bra diagnostiskt underlag tar ca 3 minuter att genomföra.
Patientfall vanliga
Ett enkelt ledstatus är av
stort diagnostiskt värde
Direkta tecken
MCP leder
Ofta får man som reumatolog redan ett intryck av ”synovithand” när man hälsar på patienten (att
hälsa försiktigt är det första man får lära sig) Börja med inspektion för svullnad, felställning och
rodnad och börja därefter palpera ledspringan försiktigt. Palpera även runt caput ulnae där inflammationen ofta sitter. Generellt gäller ögonkontakt med patienten för att avläsa eventuell smärta.
16 | ledstatus
ledstatus | 17
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Palpera med två fingrar, för att konstatera fluktuation av synovia. Om man känner ledspringan
tydligt (ligger ca ½ cm under knogen) föreligger ingen synovit.
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Handleder
Armbågsleder
Använd ett ”fyrfingergrepp”, växla mellan höger- och vänsterhandens pekfinger och tumme för att
känna fluktuation som tecken på synovit.
Ledsvullnad känns bäst med pekfingret strax proximalt om tricepssenans fäste­på olecranon.
Observera att rörelsen i armbågsleden innefattar såväl flexionextension som den för funktion så
viktiga pronationsuppinationen.
18 | ledstatus
ledstatus | 19
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
PIP-leder
Knäleder
Ledspringan palperas mellan humerushuvudet och processus coracoideus.
Tecken på synovit: Ömhet och svullnad palperas strax ovan patella. För mer exakt ledstatus be­
träffande knäleden ska patienten undersökas i liggande utan byxor.
20 | ledstatus
ledstatus | 21
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Humeroscapularleder
Be patienten flektera i PIP–lederna. Om patienten då har svårigheter att knyta helt kan det vara
tecken på PIP-ledssynovit(er).
22 | ledstatus
Be patienten knyta handen som visad på fotot. Om det är ”knytdiastas”, alltså pulpa volar avstånd,
kan detta vara ett indirekt tecken på MCP-ledssynoviter.
ledstatus | 23
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Indirekta tecken
Be patienten sträcka och flektera armbågarna. Sträck- eller böjdefekt indikerar ofta synovit
24 | ledstatus
Be patienten föra händerna bakom nacken. Om det går utan besvär finns knappast synovit i humeroscapularlederna.
ledstatus | 25
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Be patienten flektera samt extendera handlederna. Svårigheter att utföra testet tyder på synovit.
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Följande tester indikerar ofta snabbt patologi
i hand- och armbågsleder
Tinells tecken utförs genom att ”perkutera” med långfingret över karpaltunneln. Om patienten
känner elektriska ”blixtar” ut i tumme-, pek- och långfinger är testet positivt för karpaltunnel­
syndrom.
26 | ledstatus
ledstatus | 27
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Det finns två kliniska tester för karpaltunnelsyndrom: Tinells tecken och
Phalens tecken.
Tinells tecken anses ha hög sensitivitet avseende karpaltunnelsyndrom.
Phalens tecken anses ha hög specificitet jämfört med Tinells tecken.
Patientfall vanliga
Kliniska tester för diagnostik
av karpaltunnelsyndrom
På sidan 106 finns ett snabbregister till alla patientfall i boken
28 | ledstatus
ledstatus | 29
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga
Phalens tecken utförs som visas genom att hyperflektera i handleden i cirka 30 sekunder. Om
patienten upplever domningar i tumme-, pek- och långfinger är testet positivt.
Patientfall sällsynta
Här får du möjlighet att utmana dina
kunskaper, då varje patientfall inleds
med en beskrivning och ett foto. På
nästa sida kommer vårt ”svar” från
diagnos till omhändertagandenivå.
Ledinjektionsteknik
Patientfall
vanliga
Beskrivning 80-årig kvinna söker på sin dotters initiativ, då fingrar­
na har blivit krokiga och misstanke finns om ledgångsreumatism.
Patienten upp­lever inga större ledbesvär, förutom ont vid tumgrepp
(öppna mjölk­paket etc). Har haft knutor som växt fram på ytterlederna
(DIP-leder) och tjocka PIP-leder sedan 50-årsåldern. Hon får t ex inte
längre av sig vigselringarna.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall vanliga | 31
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
man hör hovtramp kan
”detOm
vara en zebra, men det mest
sannolika är att det är en häst
Okänd ”
Ledinjektionsteknik
Patientfall vanliga
Patientfall vanliga 1
Diagnos
Artrosis multiplex M 15.0, Heberden knutor M 15.1, Bouchards knutor M 15.2
Patientfall vanliga 2
Definition
Artros orsakas av degeneration av ledbrosk och kan drabba samtliga leder
(dock oftast distala och proximala fingerleder, tumbas, höft, knä och stortåns
grundled).
Patientfall ovanliga
Klinisk bild
Oftast drabbas DIP-leder (Dr Heberden beskrev dom som karakteristiska
knutor på extensorsidan) och PIP-leder (den franske läkaren Bouchard beskrev den osteofytära uppdrivningen av PIP-leder). Båda är säkra kliniska
tecken på artrosis multiplex. Vid den besvärliga tumbasartrosen är tummen
ofta lite insjunken i handen med ömhet vid palpation. Artros drabbar vanligtvis knä- och höftleder och patienten beskriver då ofta ”belastningstriaden”:
1) igångsättningsbesvär 2) lindring vid gång 3) tilltagande smärtor vid längre
promenader. Höftartros ger ofta smärtor i ljumsken men smärtan kan för­
läggas till knäleden.
Undersökning
Artrossjukdomen diagnostiseras kliniskt. Kan bekräftas med röntgenundersökning av knä- och höftleder vid uttalade belastningssmärtor.
Omhändertagandenivå
Primärvård. Vid belastnings- och vilosmärtor i höfter och knän samt röntgen­
ologisk broskreduktion, remiss till ortoped för ställningstagande till k­ irurgi.
Beskrivning 65-årig tidigare frisk man söker jourcentral på kvällen
efter få timmars intensiv smärta (som vid ett getingstick), rodnad och
svullnad av grundled i höger stortå.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
32 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 33
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Behandling
Lugnande besked och enkla hjälpmedel som underlättar tumgrepp. Eventuellt
kan paracetamol och lokala steroidinjektioner ge lindring. Generell rekommendation om viktreduktion vid begynnande artros i knä- och höftleder. En
väldokumenterad ofta glömd men viktig åtgärd, speciellt vid knäledsartros,
är att remittera patienten till sjukgymnast för riktade träningsinstruktioner.
Diagnos
Kristallartrit M11.9
Gikt ideopatisk M 10.0
Pyrofosfatartrit (pseudogikt) M 11.8
Definition
Gikt och pseudogikt är mono- eller oligoartriter som orsakas av urinsyrarespektive pyrofosfatkristaller.
Lab-diagnostik
Hb, Kreatinin, Urat, CRP
Behandling
1)Hos yngre patient (<60 år) med bevarad njurfunktion ges potent NSAID
under pågående attack samt avlastning av berörda leder.
2)Om NSAID är kontraindicerat, som vid hjärtsvikt och njurinsufficiens eller hög ålder, ges lokal steroidinjektion i den (de) engagerade leder eller­
Prednisolon per oralt 30 mg i 3 dagar utan nedtrappning. OBS! Allopurinol (urinsyrasänkande) används ej i den akuta fasen då det ökar besvären. Läkemedlet ska endast användas hos patienter med täta, upprepade
attack­er av gikt med samtidigt högt S-Urat.
Kalcifieringszon
Omhändertagandenivå
Kan polikliniseras med uppföljning på vårdcentral. Vid destruktion av leder,
tophi, eller upprepade anfall bör uratsänkande terapi insättas och genomföras
konsekvent (över år) för eliminera uratansamlingar i kroppen.
Röntenbild av knä efter upprepade pyrofosfatsynoviter.
34 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 35
Patientfall sällsynta
Typiska gikttophi (ansamling av giktkristaller).
Ledinjektionsteknik
Undersökning
Ledpunktion – för att säkerställa diagnos vid förstagångsattack krävs att dubbelbrytande kristaller påvisas i polarisationsmikroskop.
Patientfall ovanliga
Klinisk bild
Hastigt, vanligtvis på natten, insättande vilovärk, stelhet, palpations­ömhet
och rörelsekorrelerad smärta i en eller ett par närliggande leder, ofta i foten­(se
bild). Uttalad smärta, rodnad och svullnad av engagerade leder, hos ofta äldre
patienter med tidigare känd kristallartrit. Vid upprepade pyrofosfatartriter
ses på röntgen en karakteristisk ”kalcifieringszon”, se bild. Vid kronisk gikt
utvecklas tophi (ansamling av uratkristaller) på apicala kroppsdelar som fingrar, tår och ibland ytteröron (se bilder).
Giktanfall med engagemang av flera tår.
36 | patientfall vanliga
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall vanliga | 37
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 45-årig kvinna, Sedan tre månader tilltagande smärtor
med svullnad i samtliga PIP-, MCP- och handleder bilateralt med morgonstelhet. Patienten upplever också trötthet. I status noteras synovit
i flertalet MCP- och PIP-leder samt båda handlederna (be­träffande
klinisk bedömning om synovit föreligger, se kapitel om Ledunder­
sökning).
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga 3
Diagnos
Reumatoid artrit: seropositiv M05.9, seronegativ M06.0, ospec M06.9
Patientfall vanliga 4
Definition
Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt
led­engagemang av perifera leder (PIP-, MCP-, MTP- och handleder). Sjuk­
domen debuterar vanligen i övre medelåldern men kan drabba i alla åldrar.
RA förekommer mest hos kvinnor (70-80%). Debuten är som regel över
­veckor eller månader men akut debut kan inträffa.
Klinisk bild
Sjukdomen debuterar vanligtvis smygande med symmetrisk polyartrit och
morgonstelhet (minst 1 timme) i perifera leder (PIP-, MCP-, MTP-, hand­
leder), men inte DIP-leder som aldrig engageras. Knytdiastas i fingrar.
Omhändertagandenivå
Remiss till reumatolog för specialistbedömning och behandling.
Beskrivning 26-årig man med återkommande episoder av låg rygg­
smärta sedan 17-årsåldern. Behandlad med olika NSAID-preparat
och varit hos kiropraktiker utan tillräcklig effekt. Nu har patienten
haft ihållande besvär under flera månader med låga ryggsmärtor som
strålar ned i båda skinkorna. Morgonstelhet som varar mer än 1 timme
och som minskar om han rör på sig. Vid ett tillfälle haft en övergående
svullnad i båda knäna och ett par gånger smärtsamma ögonbesvär
som behandlats av oftalmolog med kortisonögondroppar.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
*anti-Cylkisk Cirtrullinerad Peptid antikropp.
38 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 39
Ledinjektionsteknik
Behandling
Smärtlindring med NSAID-preparat. Peroralt kortison bör ej insättas utan att
tillfråga reumatolog, då sådan behandling är så pass effektiv att den kliniska
diagnosen därefter inte kan bekräftas av reumatolog.
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Undersökning
Reumatoid artrit är en klinisk diagnos. OBS! Viktigt att göra ledstatus!
SR/CRP­ofta förhöjda, men kan vara normala. Den tentativa diagnosen kan
bekräftas med anti-CCP antikroppar* som är det mest specifika testet för RA.
Det föreligger dock endast hos 60-70% av RA-patienterna. Förhöjd koncentration av reumatoid faktor (RF) föreligger hos lika stor andel. Dessa an­delar
överlappar dock inte helt, varför båda analyserna bör utföras i dia­gnostiskt
syfte. Röntgen av händer och fötter: Typiska förändringar är usurer (erosioner) som kan ses efter cirka 6 månader efter symtomdebut.
Diagnos
Ankyloserande spondylit (AS) M 45.9
Patientfall vanliga 5
Definition
AS är en kronisk, inflammatorisk sjukdom som drabbar sakroiliacaleder
(obligatoriskt fynd), kotpelaren och ibland perifera leder, med progredierande ankylos i ryggraden. Sjukdomen drabbar oftast yngre män, med stark association till HLA-B 27.
Undersökning
SR/CRP, som ibland är förhöjda. Fynd av aktiv sacroiliit vid MRI av SI-leder
och bröst/ländrygg, se röntgenfoto.
28-årig kvinna med 5 års anamnes
på intermittent symtom på
inflammatorisk ryggsmärta,
som accentuerats de senaste
månaderna. Hennes farfar har en
väldokumenterad AS-sjukdom.
Magnetkamerabilden utgörs av
en STIR-sekvens (vinklat coronart
snitt) som är den sekvens som bäst
visar vätska (vita områden). I detta
fall ser man bilateralt lednära
benödem runt sacroiliacalederna,
på såväl ilium- som sacrumsidan.
40 | patientfall vanliga
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå
Remiss till reumatolog vid MRI-fynd som visar typisk inflammation. Detta
för ställningstagande till biologisk behandling (anti-TNF-alfa)
Beskrivning 68-årig man, med RA sedan några år, inkommer pga
smärta i vänster knäled samt smärta och svullnad i vaden sedan tre
dagar. Smärta upplevs vid vila och accentueras vid rörelse. Status
visar svullnad och palpationsömhet i vaden med konsistens och
värmeökning samt ödem runt ankeln. Lätt patellardans noteras.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall vanliga | 41
Ledinjektionsteknik
Behandling
Sacroiliit och spondylit: NSAID. Vid otillräcklig effekt ges kortisoninjektion
i SI-leder. Perifera artriter behandlas på samma sätt som vid RA (se avsnitt
Ledinjektionsteknik).
Patientfall ovanliga
Klinisk bild
Kronisk (>3 månader) inflammatorisk ryggvärk, rörelseinskränkning i kot­
pelaren framförallt i länd- och bröstryggen. Mono- eller oligoartriter av
asymmetrisk typ som drabbar stora leder, framförallt knäna. Ibland entisiter,
iriter. Positiv provokationtest för sakroiliacaleder, palpationsömhet över kotpelaren. Positiv Schobers test.
Diagnos
Rupturerad Bakercysta. Bakercysta (ruptuerad M66.0)
Patientfall vanliga 6
Definition
Bakercysta är en större cystbildning i fossa poplitea, till följd av inflammation
i knäleder. Vid ruptur ses akut svullnad med smärtor i vaden. Differential­
diagnosiskt bör framförallt djup ventrombos och erysipelas övervägas.
Klinisk bild
Ofta patient med känd inflammatorisk ledsjukdom. Ej feber! Plötslig påkommande svullnad av vaden ofta kombinerad med värk och knäsvullnad sedan
några veckor. Svullnad och stramhetskänsla i fossa poplitea, ibland i kombination med oförmåga till maximal extension och flexion i leden.
Omhändertagandenivå
Eventuell journalkopia till
patientansvarig reumatolog.
Beskrivning 1 60-åriga journalisten Gunnar, insjuknade för två veckor
sedan med nytillkommen huvudvärk, smärta över tinningarna, tuggclaudicatio, tilltagande stelhet i muskulaturen, sjukdomskänsla med
subfebrillitet. Status visade ömhet i hårbotten, ömhet och sämre pulsar
över temporalartärerna.
Beskrivning 2 Aliza, 80-årig pensionär vaknade för sex veckor sedan
med sjukdomskänsla; rörelsesmärta i armar, skuldror, nacke, och
höftregion. Hon hade en uttalad morgonstelhet med svårigheter att
vända sig i sängen, att komma ur sängen och att klä sig på. Dessutom
trötthet, aptitlöshet och viktnedgång. Vid undersökning på vårdcentral
noteras att patienten inte kan lyfta armar över axelledhöjd, ömhet i
överarmar, lårmuskler, axlar och nacke.
Rupturerad Bakercysta
vä underben.
42 | patientfall vanliga
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall vanliga | 43
Ledinjektionsteknik
Behandling
Tappning av inflammerad ledvätska och lokal kortisoninjektion i inflammerad led (Lederspan 40 mg, 2 ml).
Ledvila något dygn.
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Akut undersökning
Vid misstanke om djup ventrombos: ultraljudsundersökning eller akut flebografi.
Klinisk bild
1)Temporalisarterit: Klassisk bild är sjukdomskänsla, feber, viktnedgång,
nytillkommen lokaliserad huvudvärk, smärta over tinningen/tinningar,
tuggclaudicatio och eventuellt synstörningar. I lokalstatus hittas ibland
uppdriven, ömmande temporalartär. Ofta ingen palpabel puls, se foto
sid 47. Blindhet är en fruktad och tyvärr inte ovanlig komplikation till temporalisarterit. Kommer oftast utan förvarning. Men ibland finns prodromer
i form av dubbelseende eller suddig syn.
2)Polymyalgia reumatika (PMR): Relativt hastigt insjuknande. Patienten
kan oftast ange exakt vilken dag symtomen börjat. Ger symmetrisk proximal (skuldra, överarmar, bäcken och lår) muskelvärk och morgonstelhet.
Svårt att resa sig från sittande och svårt att sträcka armarna över huvudet.
Sjukdomskänsla i form av trötthet, låggradig feber, aptitlöshet och viktnedgången är vanliga symtom.
Vid såväl temporalisarterit som PMR bör prednisolonbehandling pågå i minst
1 år. Vid snabbare nedtrappning är risken stor för recidiv. Relativ snar reduktion (inom 3 månader) av Prednisolon till ca 10 mg dagligen under ledning
av klinik och CRP. Därefter långsam nedtrappning med ca 1,25 mg varannan
månad. Den främsta biverkan vid kortisonbehandling i hög ålder är osteoporos som bör förebyggas med kalk-D3 samt bisfosfonat.
Omhändertagandenivå
1.Temporalisarterit: Om möjligt bör diagnos ställas och behandling inledas
av reumatolog.
2. PMR: Diagnostik och behandling kan ske i öppenvård.
Patientfall ovanliga
Definition
Jättecellsarterit är den vanligaste vaskulitsjukdomen. Den drabbar stora till
medelstora artärer. Histopatologiskt förekommer utom inflammation i kärlväggen även så kallade jätteceller. Klinisk rör det sig om 2 diagnoser eftersom
såväl prognos som behandling skiljer sig åt. Vid temporalisarterit (kranialarterit) finns betydande risk för plötslig blindhet. Ibland är de två tillstånden
överlappande. Drabbar nästan alltid patienter över 50 år och SR är nästan
undantagslöst över 50 mm/timme.
Patientfall sällsynta
Diagnos 2
Polymyalgia reumatika (PMR) utan temporalisarterit M35.3
Behandling
1)Inleds med ca 1 mg Prednisolon/kg kroppsvikt och dygn, eventuellt fördelad på 2 dygnsdoser.
2)
Vid typisk anamnes och hög SR/CRP kan ex juvantibusterapi med
10–20 mg Prednisolon inledas.
Undersökning
1)Temporalisarterit: Vid klinisk bild som vid temporalisarterit bör temporalisbiopsi utföras inom en vecka efter insatt kortisonbehandling.
2) PMR: Det finns inget diagnostisk test eller undersökning för PMR
Vid båda tillständen är SR och CRP kraftigt förhöjt.
Lab-diagnostik
SR, CRP, Hb, Lungröntgen (extensiva malignitetsutredningar ej indicerat vid
typisk klinik med hastigt insjuknande).
44 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 45
Ledinjektionsteknik
Diagnos 1
Temporalisarterit (TA) M31.6
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
46 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 47
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 50-årig kvinna, diagnostiserad psoriatiker med hår­­botten- och nagelengagemang sedan några år. Sedan några månader
svullnad och smärtor i DIP- och PIP-leder vänster hand och handled
samt DIP -leder 2, 3 höger hand. Smärtor i båda armbågarna och axlar
samt nedre delen av ländryggen. Rodnad och svullnad med smärtor i
höger fot.
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga 7
Diagnos
Psoriasisarthropathi L40.5
Definition
Psoriasisartrit är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom, som drabbar cirka
5-10% av individer med hudpsoriasis, särskilt vid nagelpsoriasis.
Klinisk bild
Asymmetrisk oligoartrit i stora leder, eller polyartrit perifera leder, ibland i
DIP-leder. Förutom artriter förekommer spondylit samt daktylit, entesit och
tenosynovit. Sjukdomen ofta ej destruerande, i regel bättre prognos än RA.
Undersökning
RF, anti-CCP antikroppar är vanligtvis negativa. SR, CRP vanligtvis normala.
Röntgen händer, fötter som kan visa typiska förändringar.
Patient med psoriasisartrit i DIP-led samt nagel- och hudpsoriasis.
Pustolosis palmoplantaris-manifestition (PPP) hos psoriasispatient.
48 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 49
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå
Vid typiska röntgenförändringar och aktiva ledförändringar överväg remiss
till reumatolog för ställningstagande till specifik antireumatisk behandling
(methotrexat, salazopyrin) OBS! Ej anti-malariamedel eller systemisk kortisonbehandling. Eventuellt biologiska läkemedel.
Patientfall ovanliga
Behandling
Smärtstillande, NSAID.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
50 | patientfall vanliga
patientfall vanliga | 51
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 50-årig kvinna söker pga svullen knä- och fotled, även
allmän sjukdomskänsla och subfebrilitet sedan en vecka. För två
veckor sedan drabbades hon av feber, kräkningar och diarréer under
semester i Egypten.
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Patientfall vanliga 8
Diagnos
Reaktiv artrit M02.9
Behandling
Sjukdomen är oftast självläkande inom 1-6 månader och behandlas symtomatisk med NSAID-preparat, lokala steroidinjektioner och avlastning. Vid hög
inflammatorisk aktivitet kan kortare peroral kortisonkur ges.
Omhändertagandenivå
Kan polikliniseras med uppföljning på vårdcentral.
i den akuta situationen
Här får du möjlighet att utmana dina
kunskaper, då varje patientfall inleds
med en beskrivning och ett foto. På
nästa sida kommer vårt ”svar” från
diagnos till omhändertagandenivå.
På sidan 106 finns ett snabbregister till alla patientfall i boken
52 | patIentfall vanlIga
Patientfall sällsynta
Lab-diagnostik
• Hb, SR, CRP
• Ledpunktion med cellräkning, odling och mikroskopi
vid minsta misstanke på septisk artrit.
• Serologi ”Reaktivt ledvärkblock” (serologiskt test för Salmonella,
Campylobacter, Shigella och Yersinia.
Patientfall
ovanliga
Ledinjektionsteknik
Klinisk bild
Vanligaste bakomliggande infektioner är bakteriella gastroenteriter (Salmonella, Campylobacter, Shigella) efter turistvistelser i Fjärran- eller Mellanöstern. Men även den inhemska ”kylskåpsbakterien” Yersinia orsakar mindre
endemier i Sverige. Anamnes beträffande könssjukdomar är viktig, då speciellt Clamydiainfektioner kan vara bakomliggande orsak.
Ledbesvären börjar typiskt 1-2 veckor efter infektionen och är typiskt ascenderande av naturen (börjar i en fotled, härefter asymmetrisk i knäled etc) samt
entesiter (senfästesinflammationer). Ofta subfebrilitet samt hög CRP och SR.
Patientfall ovanliga
Definition
Vissa bakteriella infektioner kan, speciellt hos individer med vävnadstyp
HLA-B 27 (ca 12% av befolkningen med skandinaviskt ursprung,) ge upphov
till en reaktiv artrit av icke septisk natur.
Patientfall ovanliga 1
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 55
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 25-årig tidigare frisk man söker under vår/vinter
med 3-dygns anamnes på feberkänsla och svullna/ömma fotleder
samt cirka tio st ”5-kronorsstora” stora ömma, eleverade hudelement
på underbenen.
Patientfall sällsynta
Patientfall ovanliga
Det mest otrevliga med det
”ovanliga
är att det förekommer.
Författarna ”
Diagnos
Akut sarcoidos (Löfgren´s syndrom) D86.9
Patientfall ovanliga 2
Definition:
En icke sällsynt form av akut sarcoidos, Löfgren´s syndrom, drabbar oftast
yngre kvinnor.
Klinisk bild
Triaden 1) Bilateral fotledsartrit med ofta betydande periartikulär svullnad
och blåröd missfärgning 2) Erythema nodosum på underbenen 3) Hilus­
lymfom.
Undersökning
Lungröntgen med frågeställning ”Hiluslymfom?”
Lab-diagnostik
Hb, CRP, S-Ca och Albumin
Lungröntgen som visar bilaterala hiluslymfom hos patient
med akut sarcoidos eller
Löfgren´s syndrom.
56 | patientfall ovanliga
Beskrivning 45-årig kvinna med lågaktiv SLE sedan 15 år, söker akut
pga plötsligt insättande andnöd. Hon har vilodyspné och takykardi.
Pulm auskultatoriskt utan anmärkning. Hon har det senaste året utvecklat nätformade, marmorerade hudutslag på armar och lår.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 57
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Kan polikliniseras med
kontroll av lungröntgen
efter ett par månader.
Patientfall sällsynta
Behandling
Information om god prognos! Förklara för patienten att tillståndet går tillbaka på någon månad och inte ska förväxlas med kronisk sarcoidos. Lokala
steroidinjektioner i fotlederna och ev. peroral Prednisolonbehandling 20 mg
dagligen avtrappande över ett par veckor vid högt CRP och feber samt vid
hyperkalcemi.
Diagnos
Kardiolipinantikroppssyndrom D 68.8, Lungemboli I26.9
Patientfall ovanliga 3
Klinisk bild
Abnorm koagulation med tendens till djupa ventromboser och lungembolier,
men även tromboembolitendens på den arteriella sidan. Vid graviditet tendens till placentainsufficiens och sena aborter. Finns i ideopatisk form eller i
kombination med systeminflammatorisk reumatisk sjukdom, oftast SLE. Typiskt att patienten har livedo retikularis (se foto), trombocytopeni och spontant förlängd APT-tid.
Undersökning
Hb, trombocyter, APT-tid, anti-kardiolipin antikroppar och lupus antikoagulans.
Behandling
Vid typisk klinik och påvisning av anti-kardiolipinantikroppar eller lupusantikoagulans ges livslång antikoagulansbehandling efter första tromboemboliska episoden (under graviditet: Behandling med lågmolekylärt heparin).
Foto på föregående sida: Kvinna med antifosfolipidsyndrom och typiskt Livedo Retikularis
på överarmarna.
58 | patientfall ovanliga
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 59
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 26-årig man, ursprungligen från Turkiet. Insjuknade för
ett år sedan med återkommande (>3 ggr) smärtsamma sår i munnen
på kanten av tunga och pallat samt farynx. Djupa och smärtsamma
sår i skrotum och på penis. Smärtsam ögonrodnad, fotofobi med nedsatt syn. Hudutslag på underbenen. Värk och lindrig svullnad i båda
knälederna.
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå
Remis till specialist i internmedicin eller reumatolog.
Diagnos
Behçet syndrom. M 35.2
Patientfall ovanliga 4
Definition
Kronisk inflammatorisk systemsjukdom som kännetecknas av den återkommande triaden: 1) smärtsamma orala sår (obligat!) 2) genitala sår och 3) uveit
samt iridocyklit. Drabbar oftast män i 25-30 årsåldern.
Klinisk bild
Utom ovan nämnda triad förekommer artriter, erythema nodosum, akneliknande utslag och ibland venösa tromboser.
Undersökning
Diagnosen ställs på anamnes och kliniska fynd. SR/CRP är ofta normala men
ibland förhöjda.
Behandling
Prednisolon 20 mg dagligen ca en vecka.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
60 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 61
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 60-årig man, söker pga svullnad- och ont i vänsterknä
ca en månad efter fisketur. På status noteras förutom exudativ synovit
i ett knä även ett erytem vid höger armhåla.
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå:
Remiss till reumatolog.
Diagnos
Borreliaartrit M02.9, A69.2
Patientfall ovanliga 5
Definition
Lågvirulent septisk artrit orsakad av Borrelia burgdorfibakterien.
Klinisk bild
Oftast monartrit, men ibland i kombination med regionala artralgier och myalgier. Senkomplikation i form av artrit uppträder oftast veckor eller månader
efter fästingexposition och erythema migrans. Fästingbett och erythema migrans ses ofta nära den inflammerade leden.
Då fästingar ofta sitter på toppen av långt gräs är knäledsaffektion van­ligast
hos vuxna, medan barn ibland drabbas av artrit i övre extremiteter eller käkleder.
Undersökning
Tappa ledvätska för eventuell PCR-påvisning av Borrelia burgdorferi. Serum
för borreliaserologi. Observera att vid senkomplikation finns endast IgG antikroppar och resultatet bör bekräftas med Western Blot teknik. SR och CRP är
ofta normala.
Beskrivning 40-årig man, bilmekaniker som sedan 6 månader fått
tilltagande svårighet att arbeta med händerna över huvudet, då han
upplever trötthet i armarna. Även tilltagande svårighet att gå ner för
trappor och att cykla. Han har även utvecklat utslag på sträcksidan
av samtliga fingerknogar.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
62 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 63
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Kan behandlas i öppen vård. Vid oklarheter kontakta specialist i infektionssjukdomar eller reumatolog.
Patientfall sällsynta
Behandling
Systemisk och lokal kortisonbehandling bör undvikas tills Borreliainfektionen har behandlats med peroralt tetracyklin: Doxyferm 0,1gx2 tabletter dagligen i 3 veckor.
Diagnos
Dematomyosit M 33.1, Gottrons Papler L94.4B, Myosit ospec M60.9
Patientfall ovanliga 7
Definition
Myositsjukdomarna orsakas av autoimmun inflammation av tvärstrimmig
muskulatur som långsamt degenererar och ger nedsatt motorisk styrka. Om
det föreligger typiska hudförändringar exempelvis, Gottrons Papler rör det sig
om dermatomyosit.
Klinisk bild
Debuterar i alla åldrar (även barn), smygande med nedsatt muskelkraft i
framförallt armar och ben. I vissa fall även andnöd, som antingen beror på
nedsatt kraft i bröstkorgsmuskulaturen eller ännu vanligare interstitiell lungsjukdom. Oftast ingen smärta.
Undersökning
CK (kreatinkinas) vid flera separata tillfällen. Oftast 2- eller 3-siffriga värden
samt stegring av andra muskelenzymer som ASAT, ALAT och LD. Rtg Pulm.
Observera att rutinprover såsom CRP och SR ofta är normala och ibland ger
ett betydande diagnostiskt ”delay”!
Patient med hudförändringar på extensorsidorna av
DIP- och MCP-leder som är
typiska för dermatomyosit
(Gottrons papler).
64 | patientfall ovanliga
Beskrivning 35-årig, tidigare väsentligen frisk kvinna söker med ca
6 månaders anamnes på stickningar och domningar i fingertopparna.
Hon upplever sig ”tappar saker ur händerna”. Vid genomgång av organsystemsymtom anger hon förstoppning sedan ca ett år samt nytillkommen låg puls samt allmänsymtom i form av trötthet och frusenhet.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 65
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Vid klinisk muskel­svaghet (testa mus­kelstyrka, exempel­vis genom att be
patienten resa sig upprepade gångar från nigsittande) och stegrade muskelenzymer, skicka
remiss till reumatolog
för utredning med
muskelbiopsi, EMG
och för lämplig behandling.
Patientfall sällsynta
Behandling
Systemisk kortisonbehandling och annan immunosuppressiv behandling.
Bör insättas av reumatolog!
Diagnos:
Karpaltunnelsyndrom G 56.0
Hypotyreos E 03.9
Patientfall ovanliga 8
Definition
Vid karpaltunnelsyndrom
är nervus medianus i kläm i
karpaltunneln.
Behandling
Behandla bakomliggande sjukdom. Vid inflammatorisk ledsjukdom kan kortison injiceras i karpaltunneln (se kapitel om Injektionsteknik). I övrigt handkirurgisk åtgärd.
Omhändertagandenivå
Primärvården, eventuellt remiss till endokrinolog och/eller handkirurg.
Beskrivning 18-årig man söker med en veckas anamnes på röda
palpabla utslag på underbenen. Han har även svullet hö knä och
buksmärtor. Frisk i övrigt frånsett ÖLI-symtom för 3 veckor sedan.
Urogenitalt har han icke noterat skummande urin eller blod i urinen.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
66 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 67
Ledinjektionsteknik
Undersökningar
Phalens tecken (bild föregående sida): Flektera patientens handled under
minst en minut. Positivt om patienten då känner domningar i fingertopparna.
Kliniskt anses Phalens tecken ha hög specificitet för karpaltunnelsyndrom .
Tinells tecken (bild denna sida): Perkutera lätt över karpaltunneln. Positivt
om patienten upplever ”blixtar” ut i fingertopparna.
Diagnosen Karpaltunnelsyndrom kan dessutom bekräftas med ENG (elek­troneurografi).
Patientfall sällsynta
Klinisk bild
Karpaltunnelsyndrom ger
typiska radierande smärtor
i nervus medianus utbredningsområde (tumme, pek-,
lång- och halva ringfingret).
Karpaltunnelsyndrom
förekommer sekundärt till
graviditet, hypotyreos, dia­
betes mellitus och akromegali. Förekommer även sekundärt till inflammatorisk ledsjukdom (RA etc.)
Diagnos
Henoch-Schönleins vasculit D 69.0
Patientfall ovanliga 9
Definition
Vaskulitsjukdom begränsad till leder, hud och njurar (IgA nefrit)
Klinisk bild
Drabbar främst barn och mestadels pojkar, typiskt ett par veckor efter infektionssjukdom. Hos vuxna är sjukdomen oftare komplicerad med IgA nefrit.
Typisk är palpapel purpura på benen och skinkorna, ledvärk och eventuellt
synovit i större leder samt buksmärtor.
Undersökning
U-Sediment samt Rediatest, S-kreatinin och CRP
Behandling
Lokala steroidinjektioner i leder vid synovit. I övrigt Prednisolonkur (ca 30
mg/dag avtrappande under ca 4 veckor).
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
68 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 69
Ledinjektionsteknik
Beskrivning 30-årig kvinna som sedan 10 år besväras av färgföränd­ringar av fingrar och tår i kallt och fuktigt utomhusväder. Hon
beskriver att fingrarna först blir vita och sedan blå. När hon därefter
går inomhus blir fingrarna röda.
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå
Remiss till specialist i njurmedicin vid albuminuri, högt S-kreatinin och Usediment med erytrocyt- eller korniga cylindrar.
Diagnos
Raynaud´s sjukdom (isolerad) I73.0
Patientfall ovanliga 10
Definition
Abnorm kärlspasm som orsakar blekhet av fingrar och tår (även nästipp och
öron) vid exposition för kyla. Vita fingrar förekommer hos ca 10% av normalbefolkningen vid köldexposition, så för att sätta diagnosen ska patienten
självmant beskriva tre färgförändringar: vit, blå och röd.
Klinisk bild
Vanligast är ideopatisk Raynaud´s fenomen. Men nytillkommet Raynaud´s
fenomen kan vara ett viktigt klinisk tecken på debuterande systemsjukdom. Det gäller främst progressiv systemisk scleros, begränsat scleroderma
och Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), men förekommer även vid
SLE, reumatoid artrit, Primärt Sjögren´s syndrom etc. Viktigast är noggrann
anamnes samt objektiv undersökning.
Lab-diagnostik
CRP, ANA (för att upptäcka eventuella centromerantikroppar, som är ett
indicium för begränsad scleroderma), ENA (antikroppar mot extraherbart
nukleärt antigen).
Beskrivning 60-årig man med periodvis alkoholmissbruk söker pga
feber, frossa, gångsvårigheter och svullet/ömt vänster knä med ökad
värme. Vid ankomsten kroppstemperatur 39.1 C, allmänpåverkad med
hög puls och andningsfrekvens.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
70 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 71
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Primärvård. Vid grundad misstanke om debuterande reumatologisk systemsjukdom, remiss till reumatolog.
Patientfall sällsynta
Behandling
Kalciumantagonister t ex Adalat ger god symtomatisk effekt hos de flesta patienter.
Diagnos
Septisk artrit M00.9
Patientfall ovanliga 11
Definition
Infektionen i leden uppkommer i regel genom hematogen spridning från
annat­fokus men ibland efter punktion eller operation av led. Drabbar oftare
personer med nedsatt immunförsvar (barn, åldringar, immunosupprimerade
samt missbrukare).
Klinisk bild
Akut insättande inflammation i en (sällan fler!) eller enstaka stor led med uttalad svullnad, värmeökning och rodnad. Patienten är oftast allmänpåverkad
med febrilitet. En patient med infektiös artrit är alltid inläggningsfall. Då dia­
gnos misstänks, skall ledpunktion utföras akut!
Undersökning
Ledpunktion
Lab-diagnostik
CRP, Vita-diff, Hb, ledpunktion med purulent ledexudat, med kraftigt ökad
totalantal leucocyter (>50x109/liter) och polynukleära celler >75%. Aeroboch anaerob odling skall utföras på ledvätska samt blod och misstänkt primärfokus.
Beskrivning 65-årig kvinna som sedan ca tio år besvärats av muntorrhet. Hon har t ex alltid ett glas med vatten stående på nattbordet.
Även känsla av grus i ögonen. För en del år sedan ett par episoder av
svullnad av spottkörteln. Hon har även besvärats av trötthet och återkommande rödprickiga utslag på underbenen som uppträder efter dans
eller längre promenader. Underbenen är numera gråbrunt missfärgade.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
72 | patientfall ovanliga
patientfall ovanliga | 73
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Tillståndet handläggs i samråd med infektionsjour. Inläggningsfall!
Patientfall sällsynta
Behandling
Parenteral antibiotikaterapi i samråd med infektionsläkare.
Diagnos
Sjögren´s syndrom M 35.0.
Patientfall ovanliga 12
Definition
Autoimmun inflammatorisk exocrinopathi som bl a drabbar saliv- och tårkörtlar.
Klinisk bild
Primärt Sjögren´s syndrom förkommer övervägande hos kvinnor. Ger symtom i form av uttalad muntorrhet (xerostomi), ofta med ökad förekomst av
karies samt ögontorrhet (keratoconjunctivitis sicca). Ibland med återkommande spottkörtelsvullnader. Sekundärt Sjögren syndrom förekommer även
ibland hos patienter med andra kroniska autoimmuna sjukdomar.
OBS! Vanligaste orsaken till muntorrhet är hög ålder med körteldegeneration
samt läkemedel (psykofarmaka, diuretika, betablockare mm).
Undersökning
ENA (anti SS-A/Ro- och anti SS-B/La antikroppar)
Behandling
Symtomatisk med tår- och saliversättningsmedel.
Fotot på föregående sida visar uttalad xerostomi hos patient med primärt Sjögren´s syndrom.
Bemärk avsaknad av salivproduktion samt lobulerad tunga.
74 | patientfall ovanliga
Beskrivning 30-årig tidigare frisk kvinna som sedan ett par veckor
besvärats av feber, utslag i ansiktet efter solexposition. Därtill munsår,
svullna ömma småleder samt tryck över bröstet framförallt i liggande
och vid djupandning. Vid genomgång av organsystem berättar hon att
urinen senaste veckan varit rödbrun och skummat mycket.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 75
Ledinjektionsteknik
Järnpigmentering av huden
på underbenen hos patient
med primärt Sjögren´s syndrom efter upprepade episoder av Purpura hypergammaglobulinemica Waldenström
(dessa patienter har hög SR
och normalt CRP samt diffus
hypergammaglobulinämi på
S-elfores).
Patientfall sällsynta
Omhändertagandenivå
Vid förekomst av anti-SS-A/Ro och anti-SS-B/La antikroppar i serum bör patienten remitteras till reumatolog för utredning och kontroll
Diagnos
Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) M32.9
Patientfall ovanliga 13
Definition
Kronisk autoimmun systemsjukdom med fluktuerande, skovvist förlopp och
involvering av flertalet organsystem.
Klinisk bild och undersökning
Diagnosen misstänks och ställs vid typiska symtom och fynd från ett flertal
organsystem
• Hudslemhinnor:
1) Fotosensitivitet
2) Fjärilsutslag i ansiktet
3) Munsår eller blåsor i munnen
4) Palpabla (diskoida) hudutslag (DLE)
• Kardiopulmonellt: Perikardiellt eller pleuralt gnidningsljud vid stetoskopi
(serosit)
• Njurar: Korniga eller erytrocytcylindrer vid mikroskopi av urinsediment
samt albuminuri (glumerulonefrit)
• CNS: Epileptiska anfall eller depressioner/psykos (neurolupus)
• Blodbild: Leuko/lymfo- eller trobocytopeni eller hemolytisk anemi
• Muskuloskeletalt: Symmetrisk artrit
Behandling
Systemisk kortisonbehandling har
god effekt på de flesta SLE-mani­festa­
tio­ner vid skov. Konferera gärna med
reumatolog innan insättande.
Omhändertagandenivå
Remiss till reumatolog för utredning
och behandling med lämpliga immunosuppressiva läkemedel.
Patienten en månad efter
immunosuppressiv behandling.
76 | patientfall ovanliga
Beskrivning 50-årig kvinna med upprepade bihåleinflammationer
senaste året söker pga ledvärk, feber, andnöd och uttalad trötthet.
Hon är subfebril och har 3+ för blod på rediatest.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall ovanliga | 77
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
Om patienten har flera av ovannämnda fynd är träffsäkerheten hög. Dia­
gnosen kan bekräftas med provtagning beträffande Antinucleära Antikroppar (ANA) som har hög sensitivitet men låg specificitet och Anti-DNA antikroppar (låg sensitivitet, hög specificitet).
Diagnos:
Wegener´s Granulomatos (granulomatosis with polyangiitis) M 31.3
Definition:
Granulomatös vaskulitsjukdom som främst drabbar små artärer.
Klinisk bild:
Ofta smygande debut med symtom från övre luftvägar och leder samt trötthet
och subfebrilitet. Akutisering vid involvering av främst njurar (glumerulonefrit) och lungor.
Behandling:
Immunosuppression, oftast med cyklofosfamid i kombination med kortison
i det akuta skedet.
Omhändertagandenivå:
Ofta inläggningsfall i akut skede på reumatologisk, lungmedicinsk, njurmedicinsk eller internmedicinsk klinik
Patientfall
sällsynta
i den akuta situationen
Här får du möjlighet att utmana dina
kunskaper, då varje patientfall inleds
med en beskrivning och ett foto. På
nästa sida kommer vårt ”svar” från
diagnos till omhändertagandenivå.
På sidan 106 finns ett snabbregister till alla patientfall i boken
78 | patIentfall ovanlIga
patIentfall ovanlIga | 79
Ledinjektionsteknik
Undersökningar:
Urinsediment (korniga cylindrar, eventuellt erytrocytcylindrar). Lungröntgen, eventuellt CT thorax (granulomatösa infiltrat, ibland med utseende
av suspekta metastaser, CRP – ofta 3-siffrig, njurfunktionsbedömning.
PR3 ANCA (Protein3- AntiNeutrofilCytoplasma-Antikroppar) är närmast
markörantikropp för Wegeners granulomatos.
Patientfall sällsynta 1
man lägger ihop allt säll”syntOmkommer
man fram till något
som inte är så sällsynt ändå.
Och för den som drabbas är
prevalensen 100 %.
Författarna
Beskrivning 64-årig tidigare frisk kvinna söker på grund av relativt
snabbt påkommande smärtsam svullnad och stelhet i underarmar och
underben. Hon har ordinerats diuretika utan effekt.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
patientfall sällsynta | 81
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta
”
Diagnos
Eosinofil fasciit M 35.4
Patientfall sällsynta 2
Klinisk bild
Inflammatorisk process med eosinofil infiltration som drabbar fascian runt
muskulaturen i underarmar och underben. Kliniskt påminner tillståndet om
Sclerodermi, dock är huden inte stram på fötter och händer (ingen sclerodactyli) och patienterna har inget Raynaud fenomen. Eosinofili i blod samt måttlig CRP stegring. Ofta symtom på karpaltunnelsyndrom.
Undersökning
Vita, diff, CRP. MR av underarmar eller underben, muskelbiopsi inklusive
fascia.
Behandling
I fallbeskrivningar har peroral kortisonterapi givit god men långsam effekt
i dosering Prednisolon ½-1 mg /kg kroppsvikt. Läker långsamt ut på 6-12
månader.
MRI-foto av höger underarm. Muskelfasciorna
runt flexor- och extensormuskulaturen är förtjockade och kontrastuppladdande i sitt förlopp
från 10 cm proximalt om handleden till nivå vid
karpaltunneln och så långt perifert som undersökningen sträcker sig.
Beskrivning 68-årig man, tidigare rökare insjuknade med lung­cancer
för ett år sedan med metastaser. För två veckor sedan akut debut av
svullnad och smärtor runt såväl handleder, knäleder som fotleder
bilateralt. Värk med inskränkning av rörelse. Molande värk under
natten med svettningar. Såväl patienten som hustru har noterad att
fingertopparna blivit större samt att naglarna har blivit böjda.
Efter 6 månader: MRI av höger underarm.
Jämfört med föregående undersökning ses nu
en normalisering av de förtjockade kontrastmedelsuppladdande muskelfasciorna och
senskidorna i underarmen
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
Bild som inleder denna fallbeskrivning visar förtjockat (konsistensökat) underben hos patienten.
82 | patientfall sällsynta
patientfall sällsynta | 83
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Bör remitteras till reumatolog vid klinisk misstanke och eosinofili i blod
Diagnos
Hypertrofisk pulmonell osteoartropati M89.4
Definition
Hypertyrofisk osteoartropati är ett kliniskt tillstånd som först beskrevs av
Hippokrates i hans prognosbok som ett ”prognostisk tecken på snarlig död
i lungsot”. Oftast rör det sig om ett paramalignt tillstånd sekundärt till lungcancer.
Klinisk bild
Periostit (benhinneinflammation) som drabbar långa rörben kombinerat
med trumpinne-fingrar/tår och urglasnaglar. Dessutom artrit i stora leder.
Ofta betydande ömhet av periostet.
Undersökning
Röntgen av lungor och långa rörben, för exempel se nästa sida.
Behandling
Behandla bakomliggande orsak (malignitet). I övrigt symtomatisk behandling i form av lokala steroidinjektioner samt NSAID.
Lungröntgen visar avancerad lungcancer.
Trumpinnefingrar och urglasnaglar hos patient med lungcancer och hypertrofisk osteoartropathi.
84 | patientfall sällsynta
Röntgen av långa rörben intill knäled visar periostit.
patientfall sällsynta | 85
Ledinjektionsteknik
Omhändertagandenivå
Remiss till lungspecialist eller reumatolog.
Beskrivning 40-årig man söker pga svullet smärtsamt ytteröra samt
feberkänsla. Han har tidigare vid två tillfällen haft liknande besvär
med ca 6 månaders intervall som behandlats med antibiotika under
10 dagar. Besvären gick då i regress efter ca 1 vecka. I samband med
attackerna har han även ledvärk.
SE DIAGNOS OCH BEHANDLING PÅ NÄSTA SIDA
86 | patientfall sällsynta
patientfall sällsynta | 87
Ledinjektionsteknik
Patientfall sällsynta 3
Diagnos
Polychondrit, recidivierande M 94.1.
Definition
Autoimmun sjukdom, aseptisk inflammation i brosk som återkommer attackvis.
Klinisk bild
Typiskt är det anfallsvisa förlopp med inflammation av brosk i öronhelix/
näsa. Men även trachea, larynx och bronkträd kan angripas. Efter upprepade
attacker leder sjukdomen till kollaps och deformitet av brosken (”blomkålsöra”, ”sadelnäsdeformitet”) om tillståndet inte behandlas med immunosuppressiva läkemedel. I svåra fall förekommer även andningsbesvär med kollaps
av bronkträdet. Iridocyklit förekommer.
Lab-diagnostik
Hb, CRP temp, biopsi med specifik frågeställning för histopatologisk undersökning
Behandling
Prednisolon 30 mg i cirka 3 dagar tills symtomen försvinner. Om diagnosen
är fastställd av reumatolog, ges Prednisolon 30 mg dagligen vid första symtom
till symtomen försvinner, oftast inom 3 dagar.
Omhändertagandenivå
Vid misstanke om Polychondrit bör patienten remitteras till reumatolog för
utredning och immunosuppressiv behandling.
88 | patIentfall sällsynta
Ledinjektionsteknik
I detta kapitel beskrivs hur vi ger
ledinjektioner vid Reumatologiska
kliniken SUS i Malmö. Återigen gör
vi inte anspråk på att detta sätt är
det enda rätta, men här hos oss
fungerar det i praktiken.
patIentfall sällsynta | 89
Ledinjektionsteknik
Förberedelser
Val av läkemedel
Kortikosteroidinjektioner i afficerade inflammerade leder är en sedan decennier etablerad metod för att ge betydande symtomlindring hos patienter med
akut ledinflammation. Detta gäller såväl patienter med känd kronisk inflammatorisk ledsjukdom som patienter med ny akut ledinflammation där led­
injektionsteknik har ett såväl diagnostiskt som terapeutiskt syfte. Speciellt
effek­tivt är injektion av triamcinolon (Lederspan som är ca 10 gångar så potent som Depo-Medrol). Doser och lämpligt preparat finns rekommenderat
under detaljbeskrivningen för de enskilda lederna.
Ledinjektionsteknik
Val av utensilier
Utensilier som används vid ledpunktion:
1) Sterila rondskålar för tvättning och uppsamling av ledexudat
2) Klorhexidin och pincett för hudtvätt
3) Engångssprutor: 1ml, 2ml, 5 ml och 10 ml
4) Engångskanyler för uppdragning: rosa 1,2x50mm, grön 0,8x50mm,
blå 0,6x30mm, grå 0,4x19mm
5) Sterila pincetter eller peanger
6)Lokalbedövningsmedel exempelvis Xylocain 10mg/ml
7) Blododlingsflaskor för aerob och anaerob ledvätskeodling
8)Sterila handskar (används främst vid känt eller misstänkt blodsmitta
hos patienten), annars icke-sterila handskar
9)Rör för ledvätskemikroskopi och kemisk analys samt cellräkning
10)Sterila kompresser och plåster
90 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 91
Sterila handskar och munskydd behövs inte om man aldrig vidrör kanylen
som används vid ledpunktionen. Vid byte av spruta, t ex tömning av ledexudat eller byte från lokalanestetikum till steroidpreparat, kan lämpligen en
steril pincett eller peang användas. Risken för att påföra patienten en ledinfektion är då minimal och har angivits till ca 1/20.000 injektioner. Med detta
i åtanke och om man observerar sedvanliga hygieniska föreskrifter och injektionen ges genom intakt, icke inflammerad hud är infektionsrisken mycket
liten enligt vår erfarenhet.
Vad gäller ledvila efter injektion är detta fortfarande kontroversiellt. Det
finns emellertid forskningsresultat som tyder på att ledvila i upp till ett dygn
efter steroidinjektion i kroppsbelastade leder (höft, knä, fotleder) har viss betydelse för effekten (”kortisonet stannar kvar i leden”).
Knäled
Tips
Tillbringa om möjligt ett par timmar på en ”sprutmottagning” med reumatolog för att få in tekniken i det egna handlaget!
Kanyl
Grön nål 0,8x50 mm
92 | ledinjektionsteknik
Enklaste sättet att punktera knäled är från lateralsidan, varvid patella kan lyftas med den fria handen. Punktionsstället är patellas övre kant, strax nedom
m. quadricepsfästet 90 gr vinkel i förhållande till benet. Markera insticksstället med kanylhylsa så att det ej tvättas bort vid rengöring av huden. Stick
snabbt genom huden, ca 3 cm in, aspirera ev. ledvätska.
Läkemedel
Ca 2 ml Xylocain. Byt därefter med steril pincett till förfylld kortisonspruta
och injicera 40 mg (2 ml) Lederspan.
OBS Lederspan är mycket potent och kan orsaka hudatrofier vilket undviks
genom att rensa stickkanalen med Xylocain efter steroidinjektion.
ledinjektionsteknik | 93
Armbågsled
Fotled
Läkemedel
1 ml Lederspan (20 mg)
OBS Lederspan är mycket potent och kan orsaka hudatrofier vilket undviks
genom att rensa stickkanalen med Xylocain efter steroidinjektion.
Läkemedel
1 ml Lederspan (20mg)
Lederspan är mycket potent och kan orsaka hudatrofier vilket undviks genom
att rensa stickkanalen med Xylocain efter steroidinjektion.
Kanyl
Blå nål 0,6x30 mm
Kanyl
Blå nål 0,6x30mm
Efter aspiration av eventuell ledvätska, sker injektion enklast strax proximalt
om olecranon på flekterad armbågsled. I ”gropen” ovanför m. tricepfästet på
olecranon markeras insticksstället med kanylhylsa (se bild).
Markera insticksstället, som är strax nedom tibias nedre kant, medialt om
extensor pollicessenan. Rikta nålen lite lateralt. Injicera efter eventuell aspiration av ledvätska.
Vänd för fler bilder.
94 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 95
Humeroscapularled
Ledspringan hittas mellan processus coracoideus och humerushuvudet.
OBS. Se alltid till att sticka lateralt om processus coracoideus varvid pneumothorax undviks. Stick vinkelrätt mot leden.
Läkemedel
1 ml Lederspan (20 mg) efter aspiration
OBS. Lederspan är mycket potent och kan orsaka hudatrofier vilket undviks
genom att rensa stickkanalen med Xylocain efter steroidinjektion.
Kanyl
Grön nål 0,8,x50 mm
96 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 97
Handled
Karpaltunnel
Läkemedel
1 ml Lederspan (20 mg).
Lederspan är mycket potent och kan orsaka hudatrofier vilket undviks genom
att rengöra stickkanalen med Xylocain efter steroidinjektion (gäller speciellt
vid injektion i handled).
Teknik
För att undvika att träffa n. medianus isoleras först m palmaris longossenan
(observera att hos ca 10% av normalbefolkningen saknas denna sena). Detta
görs exempelvis genom att dra fingerkrok med patienten, se foto. N medianus
är topografisk belägen strax under senan alternativt lite radialt om senan, varför injektionen ges ulnart om m palmaris longussenan, se foto på nästa sida.
Kanyl
Blå nål 0,6x30 mm
Läkemedel
0,3 ml Depo-Medrol
Insticksstället markeras i ”gropen” strax nedom radius nedre kant och medialt
eller lateralt om senan av m extensor indicis. Rikta nålen lite radialt. Injicera
efter aspiration.
Om inflammatorisk ledsjukdom är bakomliggande orsak till diagnosen kan
denna behandlas med lokal steroidinjektion i karpaltunneln.
Kanyl
Grå nål 0,4x10 mm
Vänd för ytterligare foto.
98 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 99
Käkledinjektion
Be patienten gapa. Palpera ledspringan 1 cm från hörselgången och markera
instickstället. Komplikationsrisk: Om lokalbedövning används, eventuellt
blandat med kortison, kan en övergående perifer facialispares uppträda.
Läkemedel
0,3 ml Depo-Medrol
Kanyl
Grå nål 0,4x10 mm
100 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 101
MCP-, PIP- och MTP-leder
Synovia sträcker sig över ledspringan och det är onödigt och smärtsamt för
patienten att man ”gräver” sig in i leden.
Läkemedel
Depo-Medrol/Lidocain.
Vid injektion av småleder används Depo-Medrol/Lidocain, då Lederspan ökar
risken för hudatrofier.
Kanyl
Grå nål 0,4x10 mm
102 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 103
Tenosynovit
Injicera den afficierade senskidan genom att spruta samtidigt med att du sakta
”backar” kanylen. OBS! Spruta inte mot motstånd. Spruta aldrig achillessenskidan (risk för ruptur).
Läkemedel
0,5-1 ml Depo-Medrol/Lidocain
Kanyl
Blå nål 0,6x30mm
Sacroiliacaleden (SI-leden)
SI-leden är egentligen inte åtkomlig för injektion, då den dels är en oäkta led,
dels buktar sig. Av erfarenhet fungerar injektion av kortison över ledspringan
bra hos patienter med aktiv sacroiliit. Lokalisera och markera ledspringan
med kanylhylsa, genom att rita en liksidig triangel. Ledspringan är lokaliserad
mellan ”smilgroparna”, se foto. Injektion efter benkontakt.
Läkemedel
1 ml Depo-Medrol/Lidocain
Kanyl
Grön nål 0,8x50 mm
Iakttag försiktighet vid injektion i senskidor, se avsnittets inledande text.
104 | ledinjektionsteknik
ledinjektionsteknik | 105
Snabbregister till bokens patientfall
Namn
Enbrel Etanercept
Pfizer
Humira Adalimumab
Humira
Remicade Infliximab
MSD
Simponi Golimumab
MSD
Cimzia Certolizumab
UCB
Roactemra Tocilizumab
Roche
Mabthera Rituximab
Roche
Orencia Abatecaept
BMS
Kineret Anakinra
Sweden Orphan drugs
Verkningsmekanism
Human löslig receptor
Human monoklonal
antikropp
Chimär, human musantikropp
Human monoklonal
antikropp
Human monoklonal
antikropp
Anti IL-6 receptor
Human monoklonal
antikropp
Anti CD-20 chimär
monoklonal antikropp
Fusionsprotein Humant
cytotoxiskt T lymfocytassocierat antigen 4
(CTLA 4
Human IL-1 hämmare
Indikationer
RA, Psoriasisartrit,
AS, Juvenil Idiopatisk
Artrit från två års ålder.
Plaquepsoriasis och
Juvenil Plaquepsoriasis
hos pedriatiska
patienter från 6 år
RA, AS, Psoriasisartrit,
Psoriasis, Axial spondylartrit utan radiografiska
tecken på AS. Ulcerös
Colit, Crohns sjukdom
Polyartikulär Juvenil
Idiopatis Artrit från 4 år.
RA, AS, Psoriasisartrit,
Psoriasis, Crohns
sjukdom och pediatrisk
Crohns sjukdom från
6 år, Ulcerös kolit och
pediatrisk ulcerös kolit
från 6 år.
RA, Psoriasisartrit, AS
RA
Måttlig till svår aktiv RA.
Aktiv systemisk juvenil
idiopatisk artrit (sJIA)
från 2 år.
Svår aktiv RA
Måttlig till svår aktiv
RA Polyartikulär juvenil
idiopatisk artrit från
6 år
RA
Halveringstid
Ca 70 timmar
14 dagar
8-9,5 dagar
12 +- 3 dagar
14 dagar
8-14 dagar
14,3 dagar
4-6 timmar
Neutraliserande
antikroppar
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ovanliga patientfall
Administration
1-2 ggr/vecka, sc
Varannan vecka sc.
Var 4-8 vecka, iv.
En gång per månad, sc.
Varannan vecka, sc.
Var 4 vecka, i.v.
i.v
s.c eller i.v
s.c.
Akut sarcoidos (Löfgren’s syndrom).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 55
Kardiolipinantikroppssyndrom, Lungemboli.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 57
Behçet syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 59
Borreliaartrit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 61
Dematomyosit, Gottrons Papler, Myosit, ospec.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 63
Karpaltunnelsyndrom, Hypotyreos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 65
Henoch-Schönleins vasculit.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 67
Raynaud´s sjukdom (isolerad). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 69
Septisk artrit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 71
Sjögren’s syndrom.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 73
Systemisk Lupus Erythematosus (SLE).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 75
Wegener´s Granulomatos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 77
Beredningsform
Förfyld injektionspenna
50 mg, förfyld spruta
25 mg och 50 mg och
lösning för 10 mg
Förfylld injektionspenna
och förfylld spruta
40 mg och lösning 40
mg/0,8 ml
Pulver till koncentrat till
infusion, lösning 100 mg
Förfylld injektionspenna
och förfyld spruta 50 mg
Förfylld spruta 200 mg.
Koncentrat till infusionsvätska, lösning 20
mg/ml
Koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg
Förfylld spruta 125 mg
Koncentrat till infusionsvätska, lösning 250 mg.
Förfylld spruta 100 mg
Dosering
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Kombinationsbehandling
med MTX
Kombineras med MTX,
men kan även ges som
monoterapi
Ja, men även som
monoterapi vid intolerans mot MTX
Ja
Ja
Ja, kan ges som mono­
terapi vid intolerans
mot metotrexat eller om
fortsatt behandling med
metotrexat är olämplig.
Ja. Kan ges som
monoterapi
Ja
Ja
Ja
Kontra­
indikationer
Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller
något av hjälpämnen.
Sepsis eller risk för
sepsis. Behandling med
Enbrel bör inte initieras
till patienter med aktiva
infektioner. Inklusive
kroniska och lokala
infektioner.
Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller
mot något hjälpämnena.
Aktiv tuberkulos eller
andra allvarliga infektioner såsom sepsis och
andra – opportunistiska
infektioner. Måttlig till
svår hjärtsvikt (NYHA
klass III/IV).
Patienter med anamnes
på överkänslighet mot
infliximab eller mot
andra murina proteiner
eller mot något av
hjälpämnen som anges i
innehåll. Patienter med
tuberkulos eller andra
allvarliga infektioner såsom sepsis, abscesser,
och opportunistiska
infektioner Patienter
med måttlig eller svår
hjärtsvikt (NYHA klass
III/IV)
Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller
mot något hjälpämnen
som anges i innehåll.
Aktiv tuberkulos (TB)
eller andra svåra infektioner såsom sepsis
och opportunistiska
infektioner Måttlig eller
svår hjärtsvikt (NYHA
klass III/IV)
Överkänslighet mot
den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne som anges
i avsnitt Innehåll. Aktiv
tuberkulos eller andra
svåra infektioner såsom
sepsis eller opportunistiska infektioner Måttlig
till svår hjärtsvikt (NYHA
klass III/IV)
Överkänslighet mot
den aktiva substansen
eller mot något hjälpämne som anges under
Innehåll. Aktiva, svåra
infektioner
Överkänslighet mot
den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne som anges
under Innehåll, eller
mot murina proteiner.
Aktiva, svåra infektioner
Patienter med allvarlig
immunsuppression.
Allvarlig hjärtsvikt (New
York Heart Association
klass IV) eller allvarlig
okontrollerad hjärtsjukdom
Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller
mot något hjälpämne.
Allvarliga okontrollerade
infektioner, som sepsis
och opportunistiska
infektioner.
Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller
mot något hjälpämne
som anges i SPC eller
mot proteiner från
E. coli. KINERET bör inte
användas av patienter
med svårt nedsatt
njurfunktion
(CLcr <30 ml/minut).
Varningar och
Försiktighet
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Se FASS
Vanliga patientfall
Artrosis multiplex, Heberden knutor, Bouchards knutor M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 31
Kristallartrit, Gikt ideopatisk, Pyrofosfatartrit (pseudogikt).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 33
Reumatoid artrit: seropositiv, seronegativ, ospecifik.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 37
Ankyloserande spondylit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 39
Rupturerad Bakercysta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 41
Temporalisarterit, Polymyalgia reumatika utan temporalisarterit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 43
Psoriasisarthropathi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 47
Reaktiv artrit.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 51
Sällsynta Patientfall
Eosinofil fasciit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 81
Hypertrofisk pulmonell osteoartropati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 83
Polychondrit, recidivierande.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sid 87
106 | ledinjektionsteknik
Läkemedelsöversikt
”biologiska” läkemedel
Två nya behandlingsprinciper tillkom under 1990-talet, som haft stor betydelse
för prognosen vid kroniska inflammatoriska polyartritsjukdomar. Detta gäller
framförallt vid reumatoid artrit, spondylartrit och psoriasisartrit. Nyheterna
var pulsbehandling med metotrexat samt så kallade ”biologiska” läkemedel, där
”biologisk” syftar till proteinämnen, oftast i form av en antikropp eller en receptorblockerare. Rätt använt kan dessa behandlingsprinciper, förutom att vara
samhällsekonomiskt gynnsamma, ge betydande symtomlindring och minskad
risk för invaliditet vid höginflammatorisk led- eller ryggsjukdom.
Denna översikt av i dag vanligt förekommande läkemedel är en lathund i
praktisk klinisk användning.
Som läkare i akutsjukvården bör man beakta följande:
1)Infektionsbenägenheten är lätt ökad med dessa preparat, och bör
seponeras under pågående infektioner. Speciellt är TB-infektionsfrekvensen
ökad vid användningen och latent tuberkulos kan reaktiveras.
2)Även om postoperativa komplikationer ej verkar öka vid elektiv protes­
kirurgi, bör preparaten i regel seponeras vid akuta kirurgiska tillstånd.
3)Överkänslighetsreaktioner behandlas på sedvanligt sätt (se exempelvis
Läkemedelsboken).
4)Observera att patienter som behandlas med preparatet RoActemra
(tocilizumab) ofta har normalt CRP även vid allvarlig bakteriell infektion,
samt att preparatet Mabthera (rituximab) har mycket lång halveringstid.
5)På grund av komplikationsrisk bör methotrexat oftast sättas ut vid akuta
sjukdomstillstånd.
Methotrexatbehandling är billig medan kostnaderna vid behandling med biologiska läkemedel uppgår till ca 150.000 kr per patient och år och bör på indikation
inflammatorisk led- eller ryggsjukdom endast förskrivas av specialist i reumatologi.