15-09-17
Vad ser vi på röntgenbilden
vid demens?
Dagens pensum
•  Radiologen och radiologiska metoder
•  Bilddiagnostik vid demens
•  Standardiserad bildgranskning
•  Samarbetet radiolog-remittent
Skånska demensdagar, 6 oktober 2015
Danielle van Westen
Neuroröntgen, BFC, USiL
Radiologens arbetsuppgifter
• 
• 
• 
• 
• 
Bilddiagnostik
Leda ronder och konferenser
Vara konsult vid utredning
Behandla (interventionell radiologi)
Utbilda blivande läkare, radiologer och
neuroradiologer, kliniker, sjuksköterskor…
•  FoU: Utveckla och utvärdera nya metoder
Tekniker inom neuroradiologi
1890´s
1910´s
1920´s
1940´s
1970´s
1980´s
1990´s
Röntgen (X-ray)
Pneumoencefalografi (luftskalle)
Angiografi
Isotoptekniker
Datortomografi
Magnetisk resonans tomografi
Funktionella tekniker (MR, CT)
CT
Neuroradiologins historia
1895
1918
1972
mäter elektrontäthet
Röntgen
Luftskalle
Isotopus
CT
MR
Hög täthet
Låg täthet
1
15-09-17
Bildkontraster i CT och MR
CT skalle
•  Joniserande strålning
•  Mycket snabb, stor klinisk användbarhet
•  Många tunna snitt, rekonstrueras i valfritt plan
CT
•  Funktionella tekniker: perfusion
MR
Perfusionsdefekt motsvarande a cerebri media
Hög mjukdelskontrast : anatomi
MR
• 
• 
• 
• 
Ingen strålning, icke-invasivt
Hög mjukdelskontrast, känslig för patologi
Karakterisering av vävnaden (fett, vätska, blod)
Funktionella tekniker: diffusion, perfusion,
funktionell MR…
sagittellt
coronart
stor- och lillhjärnan
mesencefalon, pons
corpus callosum, fornix
hypofys, 3:e ventrikel
chiasma
a carotis
transversellt
hippocampus
Hjärntumör: morfologi, perfusion, funktion
Hög mjukdelskontrast: diagnostik
Demensdiagnostik, verktyg
•  CT: oftast
–  Utesluta annan orsak, differentialdiagnostik
–  Eftergranskning av tidigare undersökning
•  MR: ibland
–  Ovanligare demenssjukdom, snabbt progredierande sjukdom
•  SPECT:
–  Blodflödesmätning
–  Dopamin (DATscan)
•  PET:
CT utan kontrast
MR, T2 viktning
MR, med kontrast
Multipla metastaser från bröstcancer
–  blodflödesmätning med FDG,
–  Amyloid- och tau-PET för forskning
Glukos
(blodflöde)
Amyloid
Tau
2
15-09-17
Bilddiagnostik vid demens
•  Utesluta behandlingsbar orsak/primär sjukdom
•  Tumör, subduralhematom, hydrocefalus …
•  Föreligger hos < 1 %
•  Standardiserad beskrivning och gradering
Vad är problemet?
•  Från fokal förändring till atrofi
•  Demensdiagnostik kräver ett annat sätt att granska
•  Bristande vana/kunskap
•  Cerebrovaskulär börda (vitsubstansförändringar, infarkt)
•  Atrofi (generell, medialt temporalt, annan lokal,)
•  Diagnosförslag
•  Svara på riktad fråga från (känd) kliniker
•  I uttalade fall eller vid patognomona fynd
–  Akta över-, under- och feldiagnostik (pat kanske inte har demens)
Vad är problemet (2)?
•  Överlapp mellan normalt åldrande och
demens vad det gäller morfologi
52-årig kvinna,
personlighetsförändrad
37-årig man,
personlighetsförändrad
Meningeom
Frontallobsdemens,
beteendevariant
Stor variation i normalt åldrande
•  Normalt åldrande, atrofi
–  Atrofi
•  Åldrande: vidgning av sulci och liquorrum (> 30 år)
och förtunning av gyri (> 65 år)
•  Snabbare och ofta fokal vid demens
–  Vitsubstansförändringar
•  ospecifika vaskulära/degenerativa
•  ’fler’ vid demens
Stor variation i normalt åldrande
•  Normalt åldrande, småkärlssjukdom
Tre 70+-are utan demens
Vad är problemet (3)
•  Sjukdomsdebut vid neurodegenerativ sjukdom,
t ex vid AD, föregår klinik och MR med 10-20 år
Symptom
’caps and bands’
Patologi Atrofi
vitsubstansförändringar
Tre 70-åringar utan demens
Hypotetisk modell (AD)
Jack 2010, Sperling, 2011
3
15-09-17
1. Finns sjukdom som orsakar
demens?
Standardiserad bildanalys
1.  Finns sjukdom?
•  Hematom/blöning, tumör, MS, infektion,
liquorcirkulationsrubbning …
1.  Behandlingsbar förändring ( tumör, SDH, mm, < 1 %)
2.  Sekundär demens (MS, trauma, infektion)
2.  Finns atrofi?
1.  Generell (vaskulär demens VaD, normalt åldrande)
2.  (Mediala) temporalloben (AD, FTLD)
3.  Annan fokal atrofi (ovanligare demens)
3.  Finns vaskulära förändringar?
1.  Vitsubstansförändringar (VaD, normalt åldrande)
2.  Infarkt
3.  Mikroblödning
Subduralhematom
Meningeom
Akveduktstenos
Herpesencefalit
MS
FTD-bv)
2a. Föreligger global atrofi?
•  Graderas med t ex GCA-skala (Scheltens 1997):
1. mild atrofi : vidgning av sulci
2b. Föreligger atrofi av mediala
temporalloben (MTA)?
Dvs hippocampus och gyrus parahippocampalis
2. måttlig atrofi : volymsminskade gyri
3. uttalad atrofi: knivseggsutseende
Visuell gradering av MTA
•  <75 år: >1 abnormal, >75 år: >2 abnormal
AD, MTA med progress
•  MTA talar för AD Progress av MTA talar för AD
•  MTA ses även vid FTLD, DLB, VaD, kontroller
0: normal
1: fissura choroidea vidgad
2: temporalhornet vidgat
3: hippocampusatrofi
4: uttalad hippocampusatrofi
http://www.radiologyassistant.nl
april 2006
oktober 2007
4
15-09-17
2c. Föreligger fokal atrofi på
annan lokal?
2. Parietalt: AD
Frontalt : FTLD
Annan lokal
Alzheimers sjukdom (AD)
•  Alzheimers sjukdom:
- atrofi av mediala temporalloben
- atrofi med parietal dominans (< 65 år)
Posterior kortikal atrofi hos patient med spatiala svårigheter
Frontallobsdemnes
• 
Frontal och/eller anterior temporal atrofi, ofta
asymmetrisk
Slutstadium
• 
•  Förekommer i alla åldrar (denna pat 43 år)
•  Blodflödesförändringar kan föregå atrofi
Tidigt sjukdomsskede, lätt asymmetri
Semantisk demens (SD)
• 
FTD-beteendevariant (FTD-bv)
Benämningssvårigheter (vä),
ansiktsigenkänning (hö)
Karakteristik morfologisk bild: temporal atrofi
höger/vänster/bilat, medialt och lat
Semantisk demens (SD)
•  Kan fångas på rutin CT
5
15-09-17
3. Finns vaskulär komponent?
•  Infarkt (typ, lokal)
•  Mikroblödning
•  Vitsubstansförändringar
Vaskulär komponent
•  Blandbild är vanligast
•  Frånvaro av cerebrovaskulär sjukdom talar mot VaD
•  Normalt åldrande (hos 60- 95? %)
PosteriorInfarkt
(strategisk)
Utbredda vitsubstansförändringar, ingen MTA
Sammanfattning, fynd vid demens
AD
VaD
FTLD
DLB
Hippocampus atrofi
+++
Temporal atrofi
++
++
++
-
+
+++
Frontal atrofi
-
-
+
+++
Parietal atrofi
-
++
+
-
-
Lakuner
-
+++
-
-
Vitsubstansförändr.
-
+++
-*
-
Strategisk infarkt
-
+++
-
-
http://www.radiologyassistant.nl
Sekundära demenssjukdomar
• 
• 
• 
• 
Kommunicerande hydrocefalus (5%)
Hjärntumör (5%)
Trauma (t.ex. kroniskt SDH)
Infektion/inflammation (t.ex. MS, CreutzfeldtJakobs sjukdom, HIV)
•  Metabol sjukdom
•  Nutritionsstörning
•  Intoxikation
Det finns fler demenssjukdomar!
•  Demens med motorsymptom
DLB
Normal
morfologi
PSP
Atrofi av
mesencefalon
MSA
Atrofi av pons
Normaltryckshydrocefalus
•  Symtomtriad:
•  Gångrubbning - obligat
•  Demens
•  Urininkontinens (trängningsinkontinens)
•  Utredning
•  MR om akveduktstenos misstänks
•  Taptest (gång och kognition testas före och efter
tappning) och lumbalt infusionstest (LIT)
6
15-09-17
Radiologiska fynd vid NPH
•  Disproportionately enlarged subarachnoid spaces (DESH)
Bilddiagnostik vid demens
•  Vad kan förbättras?
–  Informationen utnyttjas inte fullt ut
–  Vidgade ventriklar (sidoventriklar, 3e ventrikeln)
–  Utplånade sulci längs konvexiteterna och vid vertex
–  Vidgning av fissura Sylvii
•  Radiolog
•  Remittent
•  Samarbetet remittent – radiolog
–  Mötesplats : remissen
–  Intresse för och kunskap om demenssjukdomar
–  Kunskap om bildgivande teknikers möjligheter
•  Behövs hos remittent och radiolog!
•  Tillgång till relevanta kliniska uppgifter, frågeställning och
uppgift om arbetshypotes
Vad kan förbättras (1)?
•  Remissen
Vad kan förbättras (1)?
•  Remissen
•  Fråga inte efter fynd!
•  Fråga efter sjukdom
Hållpunkter för Alzheimers sjukdom respektive vaskulär demens?
Vad kan förbättras (2)?
Vad kan förbättras (2)?
•  Radiologens uppgift:
•  Remissvar
•  Bilddiagnostiska fynd är ofta underrapporterade
•  Inte bara vid demensutredning
94 inneliggande medicinpatienter
• Patologisk medial temporallobsatrofi
hos 36%, rapporterades ej
• Omnämning av kognitiv svikt
i remissen ökade inte rapportering
•  Systematisk bildgranskning och beskrivning av fynden:
–  Sjukdom (behandlingsbar, sekundär)
–  Atrofi (global, MTA, frontal, parietal)
–  Tecken på cerebrovaskulär sjukdom:
•  I vissa fall diagnosförslag
Torisson et al, 2015
7
15-09-17
Cerebrovaskulär sjukdom (CVD)
•  CVD och AD har gemensamma riskfaktorer
•  Hypertoni i medelåldern, diabetes, rökning, APOE-ε4, ålder
•  Prevention och behandling är möjliga
Sammanfattning
•  Bilddiagnostikens syfte:
•  Standardiserad beskrivning inkl gradering
•  Diagnos i utvalda fall
•  Standardiserad granskning:
Det är gratis, enkelt, har omedelbar effekt och fås utan recept.
Motion
•  Sjukdom (behandlingsbar, sekundär)
•  Atrofi (global, MTA, frontal, parietal)
•  Cerebrovaskulär börda
•  Specifika mönster med regional atrofi kan
ses hos några demenssjukdomar
Tack!
8