här
15-09-17 Vad ser vi på röntgenbilden vid demens? Dagens pensum • Radiologen och radiologiska metoder • Bilddiagnostik vid demens • Standardiserad bildgranskning • Samarbetet radiolog-remittent Skånska demensdagar, 6 oktober 2015 Danielle van Westen Neuroröntgen, BFC, USiL Radiologens arbetsuppgifter • • • • • Bilddiagnostik Leda ronder och konferenser Vara konsult vid utredning Behandla (interventionell radiologi) Utbilda blivande läkare, radiologer och neuroradiologer, kliniker, sjuksköterskor… • FoU: Utveckla och utvärdera nya metoder Tekniker inom neuroradiologi 1890´s 1910´s 1920´s 1940´s 1970´s 1980´s 1990´s Röntgen (X-ray) Pneumoencefalografi (luftskalle) Angiografi Isotoptekniker Datortomografi Magnetisk resonans tomografi Funktionella tekniker (MR, CT) CT Neuroradiologins historia 1895 1918 1972 mäter elektrontäthet Röntgen Luftskalle Isotopus CT MR Hög täthet Låg täthet 1 15-09-17 Bildkontraster i CT och MR CT skalle • Joniserande strålning • Mycket snabb, stor klinisk användbarhet • Många tunna snitt, rekonstrueras i valfritt plan CT • Funktionella tekniker: perfusion MR Perfusionsdefekt motsvarande a cerebri media Hög mjukdelskontrast : anatomi MR • • • • Ingen strålning, icke-invasivt Hög mjukdelskontrast, känslig för patologi Karakterisering av vävnaden (fett, vätska, blod) Funktionella tekniker: diffusion, perfusion, funktionell MR… sagittellt coronart stor- och lillhjärnan mesencefalon, pons corpus callosum, fornix hypofys, 3:e ventrikel chiasma a carotis transversellt hippocampus Hjärntumör: morfologi, perfusion, funktion Hög mjukdelskontrast: diagnostik Demensdiagnostik, verktyg • CT: oftast – Utesluta annan orsak, differentialdiagnostik – Eftergranskning av tidigare undersökning • MR: ibland – Ovanligare demenssjukdom, snabbt progredierande sjukdom • SPECT: – Blodflödesmätning – Dopamin (DATscan) • PET: CT utan kontrast MR, T2 viktning MR, med kontrast Multipla metastaser från bröstcancer – blodflödesmätning med FDG, – Amyloid- och tau-PET för forskning Glukos (blodflöde) Amyloid Tau 2 15-09-17 Bilddiagnostik vid demens • Utesluta behandlingsbar orsak/primär sjukdom • Tumör, subduralhematom, hydrocefalus … • Föreligger hos < 1 % • Standardiserad beskrivning och gradering Vad är problemet? • Från fokal förändring till atrofi • Demensdiagnostik kräver ett annat sätt att granska • Bristande vana/kunskap • Cerebrovaskulär börda (vitsubstansförändringar, infarkt) • Atrofi (generell, medialt temporalt, annan lokal,) • Diagnosförslag • Svara på riktad fråga från (känd) kliniker • I uttalade fall eller vid patognomona fynd – Akta över-, under- och feldiagnostik (pat kanske inte har demens) Vad är problemet (2)? • Överlapp mellan normalt åldrande och demens vad det gäller morfologi 52-årig kvinna, personlighetsförändrad 37-årig man, personlighetsförändrad Meningeom Frontallobsdemens, beteendevariant Stor variation i normalt åldrande • Normalt åldrande, atrofi – Atrofi • Åldrande: vidgning av sulci och liquorrum (> 30 år) och förtunning av gyri (> 65 år) • Snabbare och ofta fokal vid demens – Vitsubstansförändringar • ospecifika vaskulära/degenerativa • ’fler’ vid demens Stor variation i normalt åldrande • Normalt åldrande, småkärlssjukdom Tre 70+-are utan demens Vad är problemet (3) • Sjukdomsdebut vid neurodegenerativ sjukdom, t ex vid AD, föregår klinik och MR med 10-20 år Symptom ’caps and bands’ Patologi Atrofi vitsubstansförändringar Tre 70-åringar utan demens Hypotetisk modell (AD) Jack 2010, Sperling, 2011 3 15-09-17 1. Finns sjukdom som orsakar demens? Standardiserad bildanalys 1. Finns sjukdom? • Hematom/blöning, tumör, MS, infektion, liquorcirkulationsrubbning … 1. Behandlingsbar förändring ( tumör, SDH, mm, < 1 %) 2. Sekundär demens (MS, trauma, infektion) 2. Finns atrofi? 1. Generell (vaskulär demens VaD, normalt åldrande) 2. (Mediala) temporalloben (AD, FTLD) 3. Annan fokal atrofi (ovanligare demens) 3. Finns vaskulära förändringar? 1. Vitsubstansförändringar (VaD, normalt åldrande) 2. Infarkt 3. Mikroblödning Subduralhematom Meningeom Akveduktstenos Herpesencefalit MS FTD-bv) 2a. Föreligger global atrofi? • Graderas med t ex GCA-skala (Scheltens 1997): 1. mild atrofi : vidgning av sulci 2b. Föreligger atrofi av mediala temporalloben (MTA)? Dvs hippocampus och gyrus parahippocampalis 2. måttlig atrofi : volymsminskade gyri 3. uttalad atrofi: knivseggsutseende Visuell gradering av MTA • <75 år: >1 abnormal, >75 år: >2 abnormal AD, MTA med progress • MTA talar för AD Progress av MTA talar för AD • MTA ses även vid FTLD, DLB, VaD, kontroller 0: normal 1: fissura choroidea vidgad 2: temporalhornet vidgat 3: hippocampusatrofi 4: uttalad hippocampusatrofi http://www.radiologyassistant.nl april 2006 oktober 2007 4 15-09-17 2c. Föreligger fokal atrofi på annan lokal? 2. Parietalt: AD Frontalt : FTLD Annan lokal Alzheimers sjukdom (AD) • Alzheimers sjukdom: - atrofi av mediala temporalloben - atrofi med parietal dominans (< 65 år) Posterior kortikal atrofi hos patient med spatiala svårigheter Frontallobsdemnes • Frontal och/eller anterior temporal atrofi, ofta asymmetrisk Slutstadium • • Förekommer i alla åldrar (denna pat 43 år) • Blodflödesförändringar kan föregå atrofi Tidigt sjukdomsskede, lätt asymmetri Semantisk demens (SD) • FTD-beteendevariant (FTD-bv) Benämningssvårigheter (vä), ansiktsigenkänning (hö) Karakteristik morfologisk bild: temporal atrofi höger/vänster/bilat, medialt och lat Semantisk demens (SD) • Kan fångas på rutin CT 5 15-09-17 3. Finns vaskulär komponent? • Infarkt (typ, lokal) • Mikroblödning • Vitsubstansförändringar Vaskulär komponent • Blandbild är vanligast • Frånvaro av cerebrovaskulär sjukdom talar mot VaD • Normalt åldrande (hos 60- 95? %) PosteriorInfarkt (strategisk) Utbredda vitsubstansförändringar, ingen MTA Sammanfattning, fynd vid demens AD VaD FTLD DLB Hippocampus atrofi +++ Temporal atrofi ++ ++ ++ - + +++ Frontal atrofi - - + +++ Parietal atrofi - ++ + - - Lakuner - +++ - - Vitsubstansförändr. - +++ -* - Strategisk infarkt - +++ - - http://www.radiologyassistant.nl Sekundära demenssjukdomar • • • • Kommunicerande hydrocefalus (5%) Hjärntumör (5%) Trauma (t.ex. kroniskt SDH) Infektion/inflammation (t.ex. MS, CreutzfeldtJakobs sjukdom, HIV) • Metabol sjukdom • Nutritionsstörning • Intoxikation Det finns fler demenssjukdomar! • Demens med motorsymptom DLB Normal morfologi PSP Atrofi av mesencefalon MSA Atrofi av pons Normaltryckshydrocefalus • Symtomtriad: • Gångrubbning - obligat • Demens • Urininkontinens (trängningsinkontinens) • Utredning • MR om akveduktstenos misstänks • Taptest (gång och kognition testas före och efter tappning) och lumbalt infusionstest (LIT) 6 15-09-17 Radiologiska fynd vid NPH • Disproportionately enlarged subarachnoid spaces (DESH) Bilddiagnostik vid demens • Vad kan förbättras? – Informationen utnyttjas inte fullt ut – Vidgade ventriklar (sidoventriklar, 3e ventrikeln) – Utplånade sulci längs konvexiteterna och vid vertex – Vidgning av fissura Sylvii • Radiolog • Remittent • Samarbetet remittent – radiolog – Mötesplats : remissen – Intresse för och kunskap om demenssjukdomar – Kunskap om bildgivande teknikers möjligheter • Behövs hos remittent och radiolog! • Tillgång till relevanta kliniska uppgifter, frågeställning och uppgift om arbetshypotes Vad kan förbättras (1)? • Remissen Vad kan förbättras (1)? • Remissen • Fråga inte efter fynd! • Fråga efter sjukdom Hållpunkter för Alzheimers sjukdom respektive vaskulär demens? Vad kan förbättras (2)? Vad kan förbättras (2)? • Radiologens uppgift: • Remissvar • Bilddiagnostiska fynd är ofta underrapporterade • Inte bara vid demensutredning 94 inneliggande medicinpatienter • Patologisk medial temporallobsatrofi hos 36%, rapporterades ej • Omnämning av kognitiv svikt i remissen ökade inte rapportering • Systematisk bildgranskning och beskrivning av fynden: – Sjukdom (behandlingsbar, sekundär) – Atrofi (global, MTA, frontal, parietal) – Tecken på cerebrovaskulär sjukdom: • I vissa fall diagnosförslag Torisson et al, 2015 7 15-09-17 Cerebrovaskulär sjukdom (CVD) • CVD och AD har gemensamma riskfaktorer • Hypertoni i medelåldern, diabetes, rökning, APOE-ε4, ålder • Prevention och behandling är möjliga Sammanfattning • Bilddiagnostikens syfte: • Standardiserad beskrivning inkl gradering • Diagnos i utvalda fall • Standardiserad granskning: Det är gratis, enkelt, har omedelbar effekt och fås utan recept. Motion • Sjukdom (behandlingsbar, sekundär) • Atrofi (global, MTA, frontal, parietal) • Cerebrovaskulär börda • Specifika mönster med regional atrofi kan ses hos några demenssjukdomar Tack! 8
© Copyright 2024