2015-06-10
Länsgemensamma rutiner kring Fokuspatienter
Följande beskrivningar och rutiner är framtagna i samverkan mellan företrädare från
sjukhusvård, primärvård och kommuner. Rutinerna omfattar sjukhusvård, vårdcentral och
kommunal hemsjukvård.
Bakgrund
Återinskrivningar, som i flera fall kan förebyggas, står för en stor del av vårdkonsumtionen.
Nationellt har man sett att ungefär 17-20 procent av vårdtillfällen för personer över 65 år
resulterar i oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. Av de patienter som återinskrivs
har en stor andel inte haft någon öppenvårdskontakt innan återinskrivning. Samma siffror
kan man se i Jönköpings län. En förbättrad utskrivningsprocess avser att underlätta
övergången mellan sjukhus, vårdcentral och kommunal hemsjukvård och avser att minska
återinskrivningarna.
Om fokuspatient
Patienter med hög risk för återinskrivning ska identifieras och en snabb standardiserad
rapportering ska ske mellan olika vårdnivåerna. Den förbättrade utskrivningsprocessen ska
bidra till att skapa en mera sammanhållen vård och öka kvaliteten i omhändertagandet av
patienterna under vårdtiden samt vid övergångar och utskrivningar.
Vårdcentralen har en samordnande roll i vården av de mest sjuka och invånare med
kroniska sjukdomar.
Syfte
Syftet med följande rutin är att förbättra utskrivningsprocessen och uppföljning utanför
sjukhus för patienter med hög risk för återinskrivning, så kallade fokuspatienter. Målet är
att undvika för patienten onödiga sjukhusvistelser.
Urval
 > 65 år, återinlagd inom 30 dagar och/eller
 Risk för ökat vårdbehov (beakta egen känsla och särskilt hos patient med
multisjuklighet, förmaksflimmer/fladder, hjärtsvikt, KOL, diabetes, stroke)
Patienter i palliativ fas, patienter som tas över av mobilt geriatriska team (MGT) och
utomlänspatienter exkluderas ur fokusuppföljningen och överrapporteras på sedvanligt sätt.
Sjukhusets ansvar
Sjuksköterskans ansvar:
Vid inskrivning
Med en personcentrerad utgångspunkt inhämta patientens behov. Dessa svar
dokumenteras i patientjournalen och ingår i planeringen av den fortsatta vården.
Inom 24 tim. görs samtliga riskbedömningar inkluderat fokusbedömning som registreras
i vårdåtagandets statusdel som länkas till Riskbedömning i Gemensamma dokument i
Cosmic. Fokusbedömningen är sjuksköterskan och läkarens gemensamma ansvar.
1
2015-06-10
Under vårdtiden
återinskrivningen. Ge information och egenvårdsråd muntligt och skriftlig genom broschyr
”Fokuspatient” (finns att beställa från regionens förråd).
av vårdplanering. Initiera vårdplanering då patienten har
nytillkomna eller förändrade behov av vård, omsorg och rehabiliteringsinsatser i hemmet.
Meddix framgå att det är en fokuspatient.
Vid utskrivning
underlag används patientens ”Trygghetskvitto” i Fokusbroschyren.
ksköterska från
kommunal hemsjukvård kontaktar för uppföljning inom det närmaste. Vem som kontaktar
beror på vart man bor/vilka insatser man har.
och vilken planering som gjorts. Meddelande i Meddix för patient i ordinärt boende med
hemsjukvård, särskilt boende eller vistas på korttids boende.
Läkaren ansvar:
Under vårdtiden:
Fokusbedömningen är sjuksköterskan och läkarens gemensamma ansvar.
skall finnas en individuell vårdplan upprättad tillsammans med
patienten och/eller närstående i början av vårdtiden. Den bör innehålla planerad utredning
och behandling, översyn av medicinering och uppskattad vårdtid.
fördjupad läkemedelsgenomgång lämnas det till vårdcentralen (skrivs i epikris och i
fokusremissen).
Vid utskrivning
Muntlig och skriftlig information ges i samband med utskrivningssamtalet. Använd
blanketten ”Information om din vårdtid” i Cosmic som information till patienten.
Informationen bör innehålla:
uppföljning
gäller för den närmsta tiden. Epikris och remiss ska akutmarkeras då fokusremissen ska
vara skickad till vårdcentralen inom 24 timmar.
Skicka fokusremiss till vårdcentralen, inom 24 timmar, med tydlig önskan om vilken
uppföljning och planering som gäller för de närmsta veckorna.
Vårdadministratörens ansvar:
emiss till vårdcentralen vardagar inom 24 tim.
2
2015-06-10
Vårdcentralens ansvar
Vårdcentralen har ett särskilt ansvar att hålla kontinuerlig kontakt med de mest sjuka bland
invånarna som valt vårdenheten, samt samordna dialogen mellan vårdcentralens läkare och
övriga professioner inom vårdcentralen, hemsjukvården och sjukhusvården för ett adekvat
omhändertagande av de mest sjuka för att förhindra undvikbar sjukhusvård.
Vårdcentralens läkare samt vårdsamordnare har ansvar att bevaka vilka som är
fokuspatienter.
Uppföljning av patient i ordinärt boende utan hemsjukvård
Fokusremisser från sjukhuset ligger i inkommande vårdbegäran och hamnar överst när man
väljer att sortera på rubriken remissmall i Cosmic.
vårdbegäran fördelar
remissen till patientansvarig läkare samt informerar vårdsamordnare att fokusremiss finns
ex. via messenger,
inom 24-72 timmar efter utskrivning.
Som stöd vid samtal och dokumentation kan länsgemensam ”Samtalsguide vid uppföljning
av Fokuspatient” användas.
Telefonkontakt – uppföljning fokuspatient i Cosmic.
remiss samt uppföljande samtal med patient. Beaktar ev. behov av andra insatser från t.ex.
de olika professionerna inom vårdcentral, kommun eller sjukhus. Vårdsamordnare ansvarar
för att etablera kontakt utifrån de insatser som ev. planerats.
Uppföljning av patient i ordinärt boende med hemsjukvård, särskilt boende eller
korttidsplats.
Patientansvarig sjuksköterska i kommunen genomför ett uppföljande samtal/hembesök med
patienten efter utskrivning.
Vårdsamordnare kontaktar ansvarig sjuksköterska i kommunen för att etablera en kontakt
samt för planering av fortsatt vård inom 24-72 tim.
kommunen, och planerar ev. ytterligare insatser.
för samordning av dessa insatser.
För fokuspatienter som vistas på korttidsenhet ansvarar vårdcentralens läkare enligt avtal
om läkarmedverkan.
Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar
Vårdcentralen har en samordnande roll i vården av de mest sjuka och ansvarar för att främja
samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården kring dessa patienter.
Ansvarig sjuksköterska i kommunen kontaktas av vårdsamordnare från patientens
vårdcentral inom 24-72 tim. för att etablera en kontakt samt för planering av fortsatt vård.
3
2015-06-10
Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar – patienter som är registrerade i
hemsjukvård i ordinärt boende.
Vid utskrivning av en fokuspatient ska ansvarig sjuksköterska i kommunen få ett
meddelande om detta via Meddix
I de fall patienten har behov av hemsjukvårdsbesök, oavsett om det gäller uppföljning efter
sjukhusvistelse eller besök av annan anledning, ansvara sjuksköterskan för att vara extra
observant på försämringar eller oväntade förändringar i patientens hälsostatus. Om så sker
ska sjuksköterska, efter samråd med patienten, kontakta ansvarig läkare på vårdcentralen.
Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar – patienter på särskilt boende eller
korttidsplats
Den kommunala sjuksköterskan ska få information via Meddix vid utskrivning av en
fokuspatient.
Sjuksköterskan ansvarar för att vara extra observant på försämringar eller oväntade
förändringar i patientens hälsostatus. Om så sker ska sjuksköterska, efter samråd med den
enskilde, kontakta ansvarig läkare på vårdcentralen.
Utvärdering och uppföljning av aktuell rutin kommer ske i september -15
4