SPECIALKOST
Namn: _____________________________________________ Födelsedata: ________________
Skola/Förskola: ______________________________________ Klass/Avd:___________________
Akutmedicin:____________________________________
Placering av akutmedicinen: □ Skolmatsalen □ Klassrum □ Fritids □ Förskola □ Ryggsäck/Väska
Vårdnadshavare: ________________________ Telefon bostad: _____________arb:___________mobil:_____________
Vårdnadshavare: ________________________ Telefon bostad: _____________arb:___________mobil:_____________
E-post: ________________________________________________________________________________
Specialkost krävs på grund av:
Diabetes (Smörgåsmellanmål serveras i skolrestaurangen för- och eftermiddag)
Glutenintolerans
Äter Ren havre
Laktosintolerans
Tål tillagade mjölkprodukter
Alternativ mjölkdryck
Specialkost krävs på grund av
allergi/överkänslighet mot:
Helt mjölkfri kost
Symptomens svårighetsrad:
Symptom:
Mjölkprotein (ej laktos!)
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Ägg
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Soja
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Baljväxter
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Lecitin E 322
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Fisk
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Skaldjur
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Kött
□
Nöt
□
Fläsk
□
Korn
□ Råg □
Fågel
□ Vilt
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
Spannmål
□
Vete
□
Tål råvaran om
den är tillagad:
Havre
Äppelfruktur
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□
Ja
□
Nej
Stenfrukter
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□
Ja
□
Nej
Citrusfrukter
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□
Ja
□
Nej
Nötter, jordnötter, mandel
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□
Ja
□
Nej
□Lindriga □Måttliga □Häftiga
□
Ja
□
Nej
Behöver eleven/barnet akut behandling om den får i sig fel mat?
□ Ja
□ Nej
Vårdnadshavaren ansvarar för att samtliga personalkategorier i elevens/barnets närhet får information om elevens/barnets sjukdom/allergi/överkänslighet. Vid förändringar ska nytt underlag upprättas och lämnas underskrivet till ansvarig arbetsledare i köket.
Specialkost kräver intyg av (någon av följande):
□ Dietist
□ Skolsköterska
□ Läkare
Underskrift (dietist, skolsköterska, läkare)
Datum
Underskrift av vårdnadshavare
(Jag samtycker till att kostenheten i Ulricehamns kommun
behandlar personuppgifter om mig i enlighet med det ovanstående)
Specialkoster kräver extra insatser. Anmäl alltid frånvaro direkt till personalen i köket samt tala om när eleven/barnet är
tillbaka igen! Tillsammans kan vi underlätta för varandra. Tack på förhand!
Kommunen ordnar så att en kopia på blanketten skickas till tillagningskök, mottagningskök, skolsköterska, klasslärare samt fritids- eller förskolepersonal