Födoämnesöverkänslighet/annan specialkost för barn inom skola/förskola 1. Personuppgifter Namn skola/förskola pers nr klass/avd vårdnadshavare tel hem tel arbete tel mobil vårdnadshavare tel hem tel arbete tel mobil annan anhörig tel hem tel arbete tel mobil Läkarintyg krävs för att få specialkost 2. Allergi/överkänslighet skriv nedan allergi överkänslig mot Om låglaktos kan barnet äta vanliga mejeri produkter i mat och endast dricker låglaktos ja nej foto på elev 3. Övrigt 4. Annan kost Diabetes Laktovegetarian äter fisk Utesluta av etiska/etniska skäl Fläsk 5. Medicin/övrig information Behöver barnet medicin om han/hon får i sig "fel" kost? I så fall vilken? Är det något annat ni vill informera oss om? Läkarintyg lämnat datum 6. Underskrift Vårdnadshavare för omyndig elev datum underskrift Ifylld blankett lämnas till: Klassföreståndare/förskolelärare eller skickas till: Kostservice, Arjeplogs kommun, 938 81 Arjeplog