ATT VÅGA MÖTA DÖDEN

Utbildningsprogram för
sjuksköterskor 180 hp
Kurs 2VÅ60E
VT 2015
Examensarbete 15 hp
ATT VÅGA MÖTA DÖDEN
En kvalitativ litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelser av mötet med döende patienter
Författare:
Isabelle Elofsson
Karolina Lindblom
Titel
Författare
Utbildningsprogram
Handledare
Examinator
Adress
Nyckelord
Att våga möta döden - en kvalitativ
litteraturstudie om sjuksköterskors
upplevelser av mötet med döende patienter
Isabelle Elofsson och Karolina Lindblom
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Jalal Safipour
Sten-Ove Andersson
Linnéuniversitetet, Institutionen för hälsooch vårdvetenskap. 351 95 Växjö
Förhållningssätt, litteraturstudie, palliativ
vård, sjuksköterskors upplevelser
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Döden är en ofrånkomlig del i en människans livscykel. Idag är de flesta dödsfall
förväntade och sker på någon form av vårdinstitution. Som sjuksköterska kommer därav
möten med patienter i livets slut oundvikligen ske. Det finns väl utarbetade riktlinjer gällande
palliativ vård och hur den ska bedrivas, men sjuksköterskor upplever ändå svårigheter i
möten med dessa patienter.
Syfte: Syftet till studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att bemöta och
vårda patienter i livets slutskede.
Metod: Studien är en litteraturstudie baserad på tio kvalitativa vetenskapliga artiklar.
Analysprocessen utgick från en kvalitativ innehållsanalys där kategorier identifierades, vilka
sedan användes som huvudrubriker.
Resultat: Resultatet visade att det var av vikt att ha en utarbetad hanteringsstrategi gällande
sättet att förhålla sig gentemot patienter och anhöriga. Sjuksköterskorna upplevde också att
organisatoriska faktorer, så som brist på personal och tid, bidrog till en känsla av frustration
och stress. Vidare beskrevs behovet av att få reflektera och bli bekräftad i sin yrkesroll, för
att orka med den känslomässiga påverkan det innebär att arbeta med palliativ vård.
Slutsats: Vård i livets slut är en komplex uppgift som innefattar många dimensioner. Att
känna sig förberedd inför detta åtagande ger trygga sjuksköterskor vilket i sin tur leder till
trygga patienter, där hälsa främjas och lidande lindras hos båda parter. Idag ser verkligheten
dock inte alltid ut så, många sjuksköterskor samt studenter upplever att de saknar kompetens
och erfarenhet inför detta åtagande och behov finns av utbildning och handledning.
INNEHÅLL
INLEDNING
BAKGRUND
Vård i livets slut
Sjuksköterskans perspektiv
Hanteringsstrategier
TEORETISK REFERENSRAM
Livsvärld
Välbefinnande
Trygghet
PROBLEMFORMULERING
SYFTE
METOD
Datainsamling
Urvalsförfarande
Kvalitetsgranskning
Dataanalys
Forskningsetiska aspekter
RESULTAT
Förhållningssätt
Närhet
Distans
Brister i organisationen
Hög arbetsbelastning
Tid och rum som inte finns
Brist på erfarenhet
Etiska dilemman
Reflektion och bekräftelse
Att få sätta ord på sina känslor
Tröst i bekräftelsen
Existentiella funderingar
Tro
Känslomässig påverkan
Vårdrelationens betydelse
Nyblivna kontra erfarna sjuksköterskor
Livsvärldens betydelse och dess påverkan
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Slutsats
REFERENSER
BILAGOR
1
2
3
4
1
1
1
2
2
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
12
14
16
17
Databassökning av vetenskapliga artiklar
Översikt av valda vetenskapliga artiklar
Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod
Exempel på kvalitativ innehållsanalys
INLEDNING
Under vår studietid på sjuksköterskeprogrammet har frågor gällande döden kommit på tal
flertalet gånger. Det har slagit oss hur lite förberedelse vi fått kring ämnet. Eftersom båda
författarna har arbetat inom vården före utbildningens start, så har tidigare erfarenhet kring
området funnits, men vid diskussioner med kurskamrater så har det uppdagats att många av
dem aldrig träffat en döende eller död människa.
Nyfikenhet inför den palliativa vården väcktes redan under vår tredje termin där vi skrev om
ämnet ur ett patientperspektiv i en mindre litteraturstudie. Under vår verksamhetsförlagda
utbildning i termin fyra blev döden återigen en del av vår vardag och existentiella
funderingar gjorde sig därav påminda. Reflektioner kring hur vi själva valde att förhålla oss
till fenomenet medvetandegjordes och diskuterades. Visionen fanns därav att vidare
undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vara del i något så känslomässigt komplicerat,
som vi upplevt att döden faktiskt kan vara. “Döden får inte vara farlig. Jag måste ju möta
den. Du med.” (Gidlund, 2013, s. 328)
BAKGRUND
Att dö är en naturlig del av en människans livscykel. Döden angår oss alla, då vi förr eller
senare kommer att möta den, antingen själva eller som anhöriga. Trots detta är sjukdom och
död skrämmande för de flesta människor (Milberg, 2005). När en frisk individ får frågan hur
de helst vill avsluta sitt liv så är ofta svaret att de vill dö en plötslig död, verkligheten ser
dock långt ifrån så ut (Jakobsson, Andersson & Öhlén, 2009). Omkring 90 000 personer dör
varje år (Statistiska centralbyrån, 2014) och ungefär 80 procent av dessa dör en långsam död,
det vill säga en förväntad död på någon vårdinstitution eller i hemmet med hemsjukvård
inkopplad (Milberg, 2005). Nya moderna behandlingar har höjt medellivslängden vilket har
gjort döden till en långsam process (Jakobsson et al., 2009).
Många människor tillbringar sin sista tid på någon form av vårdinrättning med en eller flera
sjukdomar vilket ställer stora krav på sjukvården och de som jobbar där (Jakobsson et al.,
2009). De flesta av dessa patienter vårdas inte på specifika palliativa avdelningar utan på
allmänna vårdavdelningar på våra sjukhus, i hemsjukvård eller på äldreboenden där
allmänsjuksköterskan ofta tjänstgör. Dagens moderna förhållningssätt gentemot döden
genomsyras av att vården av människor i livets slut alltmera tagits över av professionella
vårdare i den offentliga sektorn, gentemot förr när döden och vården ofta skedde i hemmet.
Genom att döden har flyttat från hemmen och vardagslivet till olika vårdinrättningar, så har
döden också fått en mer undanskymd plats i människors liv (ibid.).
Vård i livets slut
Idag finns både nationella och internationella riktlinjer för palliativ vård (Jakobsson et al.,
2009). De eftersträvade målen är höga och aktuell forskning visar att ändamålen långt ifrån
alltid uppfylls (ibid.). I statens offentliga utredningar (SOU 2001:6) syftar palliativ vård till
en aktiv vård av hela människan och dess anhöriga hela vägen tills döden inträffar.
Palliativ vård innebär att se till människans helhet och lindra lidande när kurativ behandling
inte längre är möjlig, utan att varken påskynda eller fördröja dödsögonblicket (Beck-Friis &
Strang, 2005). Det som eftersträvas är att hjälpa patienten och dess anhöriga att uppnå en god
livskvalitet vid livets slut, sett ur både psykiskt, fysiskt, andligt och socialt perspektiv (ibid.).
1 Som sjuksköterska kommer möten med döende patienter oundvikligen att ske, det är därför
av stor vikt att vara förberedd på svårigheterna det kan innebära att vårda svårt sjuka
patienter i livets slut.
Sjuksköterskans perspektiv
Att vårda patienter i livets slut kräver stor kunskap och självkännedom, för att kunna förstå
hur dessa möten påverkar dig, både som sjuksköterska och som egen individ (Lindqvist &
Rasmussen, 2009). När människor utsätts för känslomässig påverkan sätter kroppens
försvarsmekanismer igång för att hålla smärtsamma upplevelser borta från medvetandet,
detta är ett slags sätt att hantera tillvaron (Birgegård, 2005). Precis som andra psykologiska
förlopp så kan dessa försvarsreaktioner bli överdrivna och på så sätt skadliga, detta tär dels
på sjuksköterskan men det kan också försvåra bemötandet gentemot patienten (ibid.).
Svårigheter sågs i att bemästra känslorna som uppkommer och samtidigt vara professionell i
sin yrkesroll (Jakobsson et al., 2009). Att vara sjuksköterska i dessa vårdsammanhang
innebär att man måste konfrontera egna existentiella frågor. I mötet med döende patienter
tvekar många sjuksköterskor på hur de bäst bemöter patienten och hur de finner balansen
mellan att agera, tala och lyssna (ibid.). Sjuksköterskor delger att de känner kravet att hålla
en positiv anda i närheten av patienten för att inte tynga dem mer än nödvändigt (Epiphaniou
et al., 2012).
Forskning påvisar att många sjuksköterskestudenter samt nyutexaminerade sjuksköterskor
känner en stor rädsla och osäkerhet inför att möta döende patienter eftersom de känner sig
oförberedda och upplever att personlig erfarenhet inför uppgiften saknas (Strang et al., 2014).
De som har mött döden tidigare tycker dock att det känns mer naturligt att bemöta dessa
patienter i sin kommande eller nyblivna roll (ibid.). Mer erfarna sjuksköterskor upplever att
vårda någon i livets slut känns som en meningsfull uppgift, men att det kräver en stor
beslutsamhet för att kunna ta sig igenom både de positiva och negativa elementen som
uppgiften medför (Wallerstedt & Andershed, 2007).
Hanteringsstrategier
Sjuksköterskor upplever att det är svårt att möta patienters ångest och oro inför döden, när
patienten uttrycker existentiell ångest känner många sjuksköterskor sig osäkra och tomma på
ord (Browall, Henoch, Melin-Johansson, Strang & Danielson, 2014). De upplever dock att de
känner sig speciella och utvalda när patienten anförtror sig åt dem gällande existentiella
funderingar (ibid.; Melvin, 2012).
En hanteringsstrategi är att balansera mellan närhet och distans till patienten och detta är på
så vis ett sätt att hantera svåra situationer. Har sjuksköterskan inte ett distanserat
förhållningssätt finns risk för att drabbas av stress och utbrändhet - och det viktigaste av allt,
att vården inte blir optimal (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2007; Melvin, 2012). En stor
utmaning i palliativ vård är detta, att kunna sätta gränser och på så vis begränsa den
personliga inblandningen, att vara nära men inte för nära. Att erhålla en stark självkännedom
innebär att känna till sina egna begränsningar och att vara ärlig mot sig själv över vad man
känner och varför, detta ses som ett viktigt verktyg i mötet med döende patienter och dess
anhöriga. Att våga lita på sin intuition och ha mod att vara stark i sin vårdande roll är också
viktigt vid dessa möten (ibid.). Det är inte alltid lätt att stödja en person i livets slut som
upplever stark ångest och smärta, denna roll kan vara så tung att bära att den ibland innebär
en källa för lidande för sjuksköterskan (Lavoie, Blondeau & De Koninck, 2008).
Forskning beskriver att palliativ vård väcker förbjudna känslor hos sjuksköterskor, så som
frustration över att vara otillräcklig i sin roll, sorg och även saknad när patienten dör
2 (Wallerstedt & Andershed, 2007). Därför att det är av stor vikt att sjuksköterskor får prata
öppet om det som känns svårt med kollegor och på så vis få bekräftelse på att det de gjorde
var riktigt och rätt (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2007). En tillåtande arbetsmiljö där de
vågar vara öppna med känslor och åsikter hjälper också till att hantera det stundtals tunga
arbetet (ibid.). Det är av vikt att sjuksköterskor hittar egna hanteringsstrategier för att kunna
erhålla ny energi och på så vis handskas med de svåra känslor som kan komma uppstå vid
vård av döende patienter (Epiphaniou et al., 2012).
TEORETISK REFERENSRAM
Litteraturstudien tar avstamp i vårdvetenskapen. Att erhålla ett vårdvetenskapligt synsätt
innebär att fånga och beskriva de subjektiva och unika känslorna som finns när det gäller
olika fenomen (Dahlberg & Segesten, 2010), i detta fall sjuksköterskors upplevelser av att
möta och vårda patienter i livets slut. Eftersom upplevelser ständigt växlar mellan olika
individer och tillstånd så måste de därför förstås och beskrivas i flera olika dimensioner. En
känsla är inte något beständigt utan växlar hela tiden beroende på människans aktuella
livssituation (ibid.). Att befinna sig i livet slutskede kan antas väcka många känslor, både hos
patienten och hos människorna runt omkring. Därför belyses de vårdvetenskapliga begrepp
som är aktuella relaterat till studiens syfte.
Livsvärld
Alla människor har sin egna unika livsvärld samtidigt som den delas med andra i sin närhet
(Dahlberg & Segesten, 2010). En människas livsvärld är den verklighet individen upplever ur
eget perspektiv samt de erfarenheter de bär med sig (ibid.). Livsvärlden innefattar således
både dåtid, nutid och framtid. För att kunna vårda en patient optimalt behövs en inblick i
patientens livsvärld och ett försök att förstå den enskilda individens uppfattning av vad olika
saker innebär (ibid.). På samma sätt som sjuksköterskan bör sätta sig in i patientens livsvärld
måste även sjuksköterskans egen livsvärld medvetandegöras. När vården som utförs sker i
relation till ett meningsfullt sammanhang stärker och berikar vården inte bara patienten, utan
också sjuksköterskan själv. Det är av vikt att komma ihåg att en del av livsvärlden består av
sjuksköterskerollen, men varje sjuksköterska är också en egen unik individ med en annan del
av livsvärlden som kan påverkas genom yrket. Den fenomenologiska hållningen menar att
det därför är av vikt att medvetandegöra sina känslor och föreställningar som livsvärlden
innehåller för att förstå hur de olika delarna påverkar varandra (ibid.). När denna
självkännedom finns hos sjuksköterskan kan det antas att mötet med döende patienter
underlättas.
Välbefinnande
När en individ drabbas av ohälsa rubbas deras livsvärld. Att leva med en sjukdom som inte
går att lösgöra sig från och som är obotlig innebär ett konstaterande som inte går att ändra på.
I dessa hälsotillstånd finns en frihet - att själv välja hur var och en förhåller sig till detta
konstaterande (Dahlberg & Segesten, 2010). Det är sjuksköterskans stöd som kan hjälpa
patienten att finna välbefinnande genom att främja och stärka dem i deras hälsoprocesser. På
detta sätt motverkas den negativa effekten en obotlig sjukdom kan ha på patientens
välbefinnande, för trots vetskapen om att döden kommer inträffa snarast kan det vara möjligt
att känna detta (ibid.). När en patient uppnår välbefinnande kan det antas att de som vårdar
dem också erhåller en känsla av detta. Således är teorin att patientens välbefinnande är en
bekräftelse för sjuksköterskan och en nyckel för att också erhålla känslan av det.
3 Trygghet
Att jobba med döende patienter beskrivs tidigare i studien som mentalt påfrestande.
Forskning pekar på vikten av att sjuksköterskor måste vara trygga i sin yrkesroll för att kunna
hantera arbetet på ett så bra sätt som möjligt (Strang et al., 2014). Ett viktigt begrepp som är
sammankopplat med hälsa är trygghet. Begreppet trygghet återfinns i hälso- och
sjukvårdslagen paragraf (HSLSFS 1982:763, 2a §) som en rättighet. En känsla av trygghet är
starkt kopplat till en upplevelse av mening och sammanhang, för sjuksköterskor som jobbar
med patienter i livets slut är det viktigt att känna detta för att stärkas i sin profession. Att som
sjuksköterska känna trygghet i att arbetet som utförs bidrar till en mer positiv självbild och på
så vis blir det lättare att hantera svåra situationer, då trygghet finns i att handlandet är korrekt
(Dahlberg & Segesten, 2010).
PROBLEMFORMULERING
Att som sjuksköterska vårda och bemöta patienter i livets slut ses idag som en givande men
också krävande arbetsuppgift. Eftersom varje patient och dess livsvärld är unik så föreligger
det en bred variation i vad en sjuksköterska måste bemöta och förhålla sig till för att optimera
vården i livets slut, vilket kräver stor självkännedom. I denna litteraturstudie har därför fokus
lagts på att belysa och skapa förståelse för de känslor som kan uppkomma vid arbete med
människor i livets slut, samt vilka hanteringsstrategier som lämpar sig för att kunna bemöta
dem. Detta för att kunna stärka den professionella hållningen och på så vis kunna ge en bättre
vård utifrån patientens behov - utan att låta egna känslor och behov styra.
Många sjuksköterskor upplever idag en stor osäkerhet och rädsla inför uppgiften av att vårda
döende samt döda människor. Nyutexaminerade sjuksköterskor är de som upplever störst
osäkerhet kring uppgiften då de känner sig dåligt förberedda. Att ha en utarbetad strategi för
att på bästa sätt hantera dessa känslor är därför av stor vikt för att undvika stress, onödigt
lidande och utbrändhet. Författarna finner detta ämne ytterst relevant och i behov av mer
uppmärksamhet. Alla sjuksköterskor - både nyutexaminerade och erfarna, kommer få hantera
denna uppgift i mer eller mindre utsträckning och behöver därför vara förberedda på
uppgiftens komplexitet.
SYFTE
Syftet till studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att bemöta och vårda
patienter i livets slutskede.
METOD
Studiens design utgick från en litteraturstudie med kvalitativ ansats, där de unika och
enskilda upplevelserna framhävdes. Studien baserades på vetenskapliga artiklar. För att
kunna basera resultatet på insamlad data från tidigare studier så har litteraturen systematiskt
granskats för att sedan sammanställas (Forsberg & Wengström, 2013). Eftersom
sjuksköterskors upplevelse av döden utforskades utgick studien från ett induktivt perspektiv,
4 detta för att kunna förstå, förklara samt tolka det kommande resultatet (ibid.). För att skapa
en förståelse kring ämnet är det av stor vikt att så förutsättningslöst som möjligt gå in i
forskningsprocessen för att kunna skapa en helhetsbild (ibid.). Författarna till denna studie
har medvetandegjort sina föreställningar kring ämnet för att minska risken att på något sätt
rikta förförståelsen och på så vis förvanska resultatet i studien, detta kan antas öka studiens
trovärdighet.
Datainsamling
Studien tog sin grund i aktuell forskning kring palliativ vård, där granskning av vetenskapliga
artiklar inom området skedde. De vetenskapliga artiklarna hämtades från relevanta databaser
så som Cinahl och PubMed, då dessa databaser inriktar sig på hälsa, omvårdnad samt
medicin och därför var de adekvata till syftet (Forsberg & Wengström, 2013).
Urvalsförfarande
Avgränsning av sökningarna i databaserna skedde enligt följande inklusionskriterier;
artiklarna skulle vara publicerade mellan 2007-2015, återfinnas i fulltext på engelska och var
peer reviewed. PubMed går ut med att alla deras artiklar är peer reviewed och därför kunde
inte det valet göras i den databasens sökningar. Exklusionskriterier innefattade artiklar där
fokus låg på patienters upplevelser av palliativ vård. Artiklar som främst syftade till
medicinska åtgärder uteslöts också samt artiklar som handlade om vård av barn i livets slut,
med barn menas personer under 18 år. Till studiens resultat valdes tio artiklar ut. Sökning av
artiklar skedde utifrån ämnesord som hämtades i Cinahl headings samt MeSH. Följande
ämnesord användes; Terminal care och Palliative care. Sökningar i fritext utöver ämnesord
gjordes för att avgränsa fynden (bilaga 1). Genom att kombinera både ämnesord och
fritextsökningar kan ett smalare resultat erhållas (Forsberg & Wengström, 2013). De tio
artiklarna som återfanns och användes presenteras i en artikelöversikt (bilaga 2).
Kvalitetsgranskning
Sammanfattningen av artiklarna lästes igenom och när de bedömdes motsvara studiens syfte
lästes hela artiklarna av båda författarna för att avgöra om de kunde användas. De
kvalitetsgranskades sedan enligt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) mall (bilaga 3).
Svarsalternativen bestod av “ja”, vilket gav ett poäng, och “vet ej” samt “nej” vilket gav noll
poäng. Ett till fem poäng gav artikeln låg kvalitet, fem till tio poäng medelhög kvalitet och
över tio poäng resulterade i hög kvalitet. Nio av de tio valda artiklarna erhöll hög kvalitet,
och en medelhög kvalitet. Ytterligare fem artiklar återfanns och granskades. Tre av dem
bedömdes ha låg kvalitet trots relevans och sorterades därav bort och två av dem ansågs i
efterhand inte riktigt svara an på studiens syfte trots god kvalitet och exkluderades därför.
Dataanalys
I studien användes en kvalitativ innehållsanalys, där vikt lades på att upptäcka olikheter
genom att hitta skillnader och likheter i texter (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012).
Meningsbärande enheter valdes därför ut ur artiklarnas resultatdel genom att författarna var
för sig plockade ut delar som de fann relevanta för syftet. De valda enheterna jämfördes
sedan för att se om liknande innehåll valts ut och därefter gjordes en sammanställning. De
meningsbärande enheterna som återfanns översattes sedan från engelska till svenska och
författarna använde sig av ett engelskt lexikon när obekanta ord påträffades. Nästa steg var
att kondensera de meningsbärande enheterna till mindre enheter, för att sedan koda och
sortera in i huvudkategorier med underkategorier för att skapa en överblick (ibid.). Se bilaga
4 för exempel på analysprocessen.
5 Forskningsetiska aspekter
Litteraturstudien genomfördes enligt Helsingforsdeklarationens (2013) principer, vilket
innebär att de artiklar som användes har ett tydligt etiskt ställningstagande och är granskade
av aktuella etiska kommittéer där studien genomförts. I de fall det inte redovisas något etiskt
ställningstagande i artiklarna har tidskriftens hemsida besökts för att säkerställa det.
Informanterna i de vetenskapliga artiklarna ska ha erhållit information om studiens syfte, samt
att de har rätt att avbryta intervjuerna och sin medverkan om så önskas. De ska därefter ha
gett samtycke enligt samtyckeskravet (ibid.).
RESULTAT
I denna studie analyserades tio artiklar som beskriver sjuksköterskors upplevelser av att
arbeta med döende patienter. Under analysprocessens utförande ansågs följande fyra
huvudkategorier vara passande till studiens resultat; förhållningssätt, brister i
organisationen, reflektion och bekräftelse samt känslomässig påverkan. Huvudkategorierna
delades sedan in i underkategorier för att skapa ett mer översiktligt resultat.
Förhållningssätt
Att vårda människor i livets slut innebär automatiskt att en vårdrelation skapas. Det är lätt att
bli för involverad i patientens vård, vilket kan bidra till onödigt lidande för sjuksköterskor när
patienten avlider. Det är därför av vikt att sjuksköterskor har en utarbetad strategi när det
gäller att förhålla sig till relationer gentemot patienter och dess anhöriga. Två underkategorier
identifierades gällande strategier att förhålla sig; närhet samt distans.
Närhet
När sjuksköterskor vårdar patienter i livets slut uppkommer en nära relation förhållandevis
lätt, patienten och dess familj anförtror sig till sjuksköterskor när det gäller problem, tankar
och funderingar (Boroujeni, Mohammadi, Oskouie & Sandberg, 2009; Johansson & Lindahl,
2012). Att vara nära men inte för nära beskriver Johansson och Lindahl (2012) som en svår
balansgång, men för att kunna ge en döende patient professionellt stöd, är det vad som krävs
- att försöka vara medmänniska på en balanserad nivå. Att anpassa förhållningssättet
beskriver författarna till ovan nämnda studie som att skifta mellan två världar inför mötena
med patienter. Detta är något som sker per automatik, både medvetet och omedvetet (ibid.). I
en studie med Boroujeni et al. (2009) framgår det att mindre erfarna sjuksköterskor har en
tendens att komma närmre patienter och deras död, men att de med tiden lär sig att inte bli för
involverade och delaktiga. Att vara för nära en döende patient som så småningom kommer
avlida kan utgöra en risk för onödigt lidande hos sjuksköterskor. “You have to be close, but
not too close.” (Johansson & Lindahl, 2012, s. 2037).
Distans
Risk föreligger att sjuksköterskor blir för involverade i patienterna och deras vård vilket kan
leda till att sjuksköterskor mister en del av sin professionalitet och istället utvecklar en
vänskapsroll, något som inte är optimalt när god vård ska ges (Johansson & Lindahl, 2012).
För att orka med arbetet upplevde sjuksköterskor att det fanns behov av att hålla viss distans
gentemot patienten, för att undvika det personliga engagemang och de känslor som kunde
uppkomma i samband med en patients bortgång (Boroujeni et al. 2009; Johansson & Lindahl,
2012). Att erhålla ett distanserat förhållningssätt beskrev sjuksköterskor som att verkligen
lämna arbetet när arbetsdagen var slut och inte ta med sig tankar och funderingar på patienter
6 hem (Uren & Graham, 2013). Studier visade vidare att en del sjuksköterskor faktiskt
upplevde möten med döende patienter så utmanande och svåra att de helt enkelt försökte
undvika dem, detta för att skydda sig mot sina egna översvallande känslor (Yim Wah Mak,
Vico Chung Lim & Wai To, 2013).
Brister i organisationen
Vid vård av döende patienter upplevde inte sjuksköterskor bara svårigheter rent
känslomässigt, utan brister i organisationen identifierades även som faktorer som påverkade
vården och bemötandet de tillhandahöll, vilket ledde till stress och frustration. Fyra
underkategorier ansågs som centrala utifrån huvudrubriken; Hög arbetsbelastning, tid och
rum som inte finns, brist på erfarenhet samt etiska dilemman.
Hög arbetsbelastning
Flera studier visade att sjuksköterskor ofta kände sig stressade på grund av att
arbetsbelastningen var för hög, detta för att kraven som ställdes helt enkelt kändes omöjliga
för dem att uppfylla (Pereira, Fonseca & Carvalho, 2012; Uren & Graham, 2013).
Sjuksköterskor upplevde att denna stress ofta uppstod på grund av att organisationen var för
dåligt strukturerad. Det handlade om att det rådde personalbrist samt att ansvaret som vilade
på varje sjuksköterska var orimligt högt, vilket ökade risken för att drabbas av utbrändhet.
Sjuksköterskor beskrev vidare att i dessa situationer fanns rädslan att de skulle tappa
kontrollen och brista i sin roll som sjuksköterska och att själva stressen som upplevdes skulle
drabba deras bemötande gentemot patienter (ibid.). I de vårdsituationer som blev mindre
optimala kunde sjuksköterskor ofta känna dåligt samvete för att de hade varit stressade och
utelämnat vissa delar av vården som skulle varit till fördel för patienten, exempelvis
information. Dessa situationer var väldigt påfrestande och sjuksköterskor beskrev hur de
tärde på deras vårdande roll (Fridh, Forsberg & Bergbom, 2009).
Tid och rum som inte finns
Bloomer och O’Connors (2012) studie påvisade att sjuksköterskor ofta kände en begränsning
från sjukhuset och dess förmåga att tillhandahålla resurser i form av tid och vårdplatser.
Bristen på resurser påverkade deras förmåga att tillgodose patientens behov och bidrog till
stor stress för sjuksköterskan. Sjuksköterskor upplevde en konstant kamp mellan att
tillgodose patienten samt familjens behov och sjukhusets behov av plats. När en patient avled
kände sjuksköterskor press från sjukhusets ledning att fort flytta den avlidne kroppen för att
på så sätt frigöra en ny vårdplats. Men samtidigt upplevde sjuksköterskor att de fick strida
hårt för att värna om de anhörigas rätt till tid för ett värdigt avslut med patienten. De
upplevde att denna tid istället borde lagts på att stödja den avlidnes anhöriga (ibid.).
Johansson och Lindahl (2012) beskriver att när sjuksköterskor inte kunde ge patienten och
deras anhöriga vad de behövde, väcktes känslor av otillräcklighet och skuld, och detta ledde
till att sjuksköterskorna kände sig högst otillfredsställda med deras prestation. “...and you
just hope that the stress doesn’t show in your eyes when you are in there.” (Johansson &
Lindahl, 2012, s. 2039)
Eftersom döden inträffar när som helst under dygnets timmar upplevde sjuksköterskor ofta
bristfälligt stöd från andra professioner när dödsfall inträffade utanför kontorstid (Bloomer &
O´Connor, 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de fick bära andra professioners ansvar,
även om tid och kompetens för uppgiften saknades. Det skedde eftersom sjuksköterskor
ständigt var på plats och var tillgängliga under dygnets alla timmar och ofta redan hade en
etablerad roll med de anhöriga som behövde stöd efter patientens bortgång (ibid.).
7 Brist på erfarenhet
Som nybliven sjuksköterska upplevdes det svårt att möta döende patienter om inte tidigare
erfarenhet kring ämnet fanns. Under sjuksköterskeutbildningen visade det sig att studenter
upplevde att de ofta inte visste hur de skulle handskas med de känslomässiga reaktionerna
som uppstod när de tillhandahöll vård och stöd till patienten och dess anhöriga i livets slut
(Edo-Gual, Tomás-Sàbado, Bardallo-Porras & Monforte-Royo, 2014). De uttryckte att de
hade behövt förvärva mer erfarenhet för att underlätta bemötandet av de känslor som kunde
uppstå, då stor osäkerhet fanns i vad de skulle säga och när. Att träna på att ge dåliga besked
och även på hur den döda kroppen skulle tas om hand var något som också efterfrågades av
dem (ibid.). “When you have to break bad news… How to go about it? Where do you find the
words?” (Edo-Gual et al., 2014, s. 3505)
Studenterna upplevde dock att de utvecklades och växte mycket i sin yrkesroll men också
som personer när de mötte döende patienter (Edo-Gual et al., 2014). Trots att arbetsuppgiften
delvis var väldigt tufft så var den också givande och gav dem känslor av tillfredställelse och
välmående av att kunna tackla en sådan uppgift. Att erhålla stöd från personal som hade
mycket erfarenhet kring ämnet upplevdes vara mycket stödjande, speciellt när de behövde
råd om hur de skulle göra eller resonera i särskilda situationer (ibid.). “...they explain it to
you with an air of calm...don’t worry, it’s not your fault, nor anybody’s.” (Edo-Gual et al.,
2014, s. 3506)
Etiska dilemman
Situationer som skapade frustration hos sjuksköterskor var att vårda döende patienter på
flerbäddsrum (Fridh et al., 2009). Fokus låg dels på den döende patienten och dess anhöriga,
samtidigt som den mer välmående patienten låg tätt intill och hörde allt som sades. När
sjuksköterskor tvingades förhålla sig till båda dessa roller, som var vitt skilda, upplevde de
att det skapades etiska dilemman. De handlade om vad som skulle sägas och hur de skulle
agera för att bevara den enskilde patientens integritet. Sjuksköterskors önskan var att alla
döende patienter skulle ha rätt till ett enskilt rum, dels för deras egna skull men även för
patientens (ibid.). Ett annat moment som sjuksköterskor upplevde som svårt var att finna
balans mellan att ge information och att förmedla hopp (Boroujeni et al., 2009). De kände att
det var viktigt att lämna korrekt information utan att försköna det tillståndet patienten faktiskt
befann sig i, samtidigt som de var rädda att köra över och begrava patientens livsgnista och
väcka förtvivlan - och på detta sätt göra patienten försämrad. De valde därför sina ord med
stor noggrannhet när informationen väl skulle delges. Boroujeni et al.,(2009) studie visade
också att sjuksköterskor upplevde en stor osäkerhet när anhöriga bad dem att utelämna
negativa besked inför patienten och på så vis upprätthålla hoppet ända in i döden, för att
skapa mindre lidande. De kände en plikt att framföra sanningen, men de väntade ibland med
dessa besked tills läkaren kom och kunde ge informationen (ibid.).
Reflektion och bekräftelse
Det framgick att sjuksköterskor hade behov av att prata om arbetet de utförde, ibland
handlade det bara om att få prata av sig med vem som och andra gånger behövde de
reflektera tillsammans i grupp. Att prata med andra gjorde att sjuksköterskorna upplevde en
form av bekräftelse på att de gjorde ett bra jobb. Denna huvudrubrik delades in i fyra
underrubriker; att få sätta ord på sina känslor, tröst i bekräftelsen, existentiella funderingar
samt tro.
8 Att få sätta ord på sina känslor
Studier visade att det fanns ett stort behov hos sjuksköterskor att få prata ut och dela med sig
av de olika intryck och känslor som kunde dyka upp vid vård i livets slut, antingen med en
kollega eller med någon person utanför arbetsplatsen (Johansson & Lindahl, 2012; Uren &
Graham, 2013). Att få sätta ord på känslorna inför någon annan upplevdes som ett ovärderligt
stöd trots att det ibland kunde vara svårt att öppna upp och blotta sin själ, sjuksköterskor
menade att detta var en förutsättning för att orka hantera de känslor som vård i livets slut
väckte hos dem (ibid.; Edo-Gual et al., 2014).
Att tillåta sig reflektera över jobbet man utförde med kollegor hjälpte till att förbygga
utbrändhet (Pereira et al., 2012). Sjuksköterskor upplevde att endast de som befann sig i
samma situation kunde förstå komplexiteten i att vårda någon i livets slut. De erhöll därför en
känsla av samhörighet med kollegorna när de fick tid att reflektera tillsammans (ibid.).
Forskning visade även att sjuksköterskor ibland upplevde att de tyngde kollegorna med sina
tankar och funderingar, eftersom de redan hade egna bekymmer. Att reflektera behövde inte
vara att prata med någon annan, utan sjuksköterskorna uppgav att det ibland räckte med att
reflektera med sig själv för att finna ro (Uren & Graham, 2013).
Tröst i bekräftelsen
Sjuksköterskor beskrev att de kände tröst när patienterna uttryckte att de var trygga med
vården de erhöll och på så sätt bekräftade de att sjuksköterskan gjorde ett bra jobb.
Sjuksköterskor beskrev vidare att de kände ett lugn när de kunde trösta och stötta en patient i
den känslomässiga karusell som det innebär att vara döende (Evans & Hallett, 2007;
Johansson & Lindahl, 2012). Att kunna skapa en trygg atmosfär för en patient gav
sjuksköterskor en känsla av mening och sammanhang. Känslan fungerade som en slags inre
belöning och bekräftelse, vilket gjorde att de orkade fortsätta med det stundtals tunga arbetet
(Johansson & Lindahl, 2012). Att arbeta med patienter i livets slut upplevdes ta väldigt
mycket energi men samtidigt ge mycket tillbaka. I dessa möten upplevde sjuksköterskor sig
tvungna att ge mycket av sig själva, både som medmänniskor men också i sin yrkesroll. Att
då erhålla bekräftelse från kollegor upplevdes som tröstande och stärkande. (ibid.).
Existentiella funderingar
De framkom att sjuksköterskor som jobbade med döende patienter uppskattade livet mer då
de kunde sätta perspektiv på saker och ting utifrån vad de upplevde på jobbet (Yim Wah Mak
et al., 2013; Edo-Gual et al., 2014). Vid möten med patienter dök existentiella frågor om
både liv och död upp hos sjuksköterskor, en medvetenhet skapades då om hur livet såg ut och
hur skört det faktiskt kunde vara. Att bli berörd av en patient inkräktade automatiskt på den
personliga sfären och att ha reflekterat över sitt eget förhållningssätt var därför viktigt (ibid.;
Johansson & Lindahl, 2012). Detta bidrog till att sjuksköterskor försökte leva sina liv till
fullo och fyllde därför sin lediga tid med saker de uppskattade och tyckte om att göra (Yim
Wah Mak et al., 2013; Edo-Gual et al., 2014). Sjuksköterskor upplevde att det var lättare att
prata med patienter om man hade reflekterat över sitt eget varande i världen, och på så vis
funnit sig själv - både som människa och i sin yrkesroll (Johansson & Lindahl, 2012).
Tro
Vidare studier visade också att någon form av tro på en högre makt kunde hjälpa
sjuksköterskor att hantera de dilemman som uppstod i palliativ vård (Ekedahl & Wengström,
2010; Evans & Hallett, 2007). Sjuksköterskor delgav att de använde sin tro som en
hanteringsstrategi, som någon de kunde vända sig till och föra en inre dialog med och på så
vis släppa ut sin frustration. De sjuksköterskor som hade en uttalad tro poängterade dock
9 vikten av att sätta gränser mellan sin personliga tro och hur de agerade rent professionellt
gentemot sina patienter (Ekedahl & Wengström, 2010).
“ It’s not just religion - it’s not, you know, how religious you are or whether you belive in
God. I think, achieving what you want to achieve or finding a sort of your own idea of
peace.” (Evans & Hallett, 2007, s.748)
Känslomässig påverkan
Att vara involverad i vården i slutet av en annan människas liv upplevde sjuksköterskor som
en meningsfull arbetsuppgift, trots att det alltid medförde en viss känslomässig påfrestning.
Graden av känslomässig påverkan berodde bland annat på antalet verksamma år som
sjuksköterska och tidigare erfarenhet kring ämnet samt relationen de hade till patienten och
dess anhöriga. Resultatet presenteras därav i följande tre underkategorier; Vårdrelationens
betydelse, nyblivna kontra erfarna sjuksköterskor samt livsvärldens betydelse och dess
påverkan.
Vårdrelationens betydelse
Sjuksköterskor beskrev att de upplevde att det kändes smärtsamt när en patient avled
(Boroujeni et al., 2009). Studien visade att vårdrelationen mellan dem hade betydelse för hur
sjuksköterskan upplevde dödsfallet. De patienter som vårdats under en längre tid lämnade
djupare intryck när de avled på grund av att de hunnit etablera en djupare vårdrelation. I en
studie av Boroujeni et al. (2009) beskrivs att sjuksköterskor upplevde att de kände sig mer
förberedda när en patientens död var förväntad jämfört med de plötsliga och oväntade
dödsfallen, sjuksköterskorna fick då mer tid till mental förberedelse.
Nyblivna kontra erfarna sjuksköterskor
Resultatet visade att den första erfarenheten av döden hade en enorm inverkan på
sjuksköterskor, oavsett när i yrkeslivet den påträffades (Edo-Gual et al., 2014; Boroujeni et
al., 2009). Döden påkallade känslor av oåterkallelighet, osäkerhet och rädsla för det okända att se en död kropp medvetandegjorde den mänskliga sårbarheten (Edo-Gual et al., 2014).
Forskning visade på att nya sjuksköterskor sörjde mer, de grät och upplevde en djupare
känslomässig förlust gentemot de med mer erfarenhet, upp till flera dagar efter att patienten
hade avlidit (Boroujeni et al., 2009). En erfaren sjuksköterska kunde hantera sin roll på ett
mer professionellt sätt, de förstod vikten av att bibehålla sin energi och kraft för att orka
hjälpa andra patienter. De mer erfarna sjuksköterskorna hade en insikt om att de hade gjort
sitt bästa för att hjälpa patienten och dess familj, det bidrog till att de kände sig mer
tillfredsställda med sin prestation (ibid.).
Livsvärldens betydelse och dess påverkan
En studie av Fridh et al. (2009) beskriver att sjuksköterskor upplevde att de påverkades mer
känslomässigt när en döende patient hade anhöriga vid sin sida än de patienter som vårdades
ensamma . De upplevde att genom anhörigas berättelser om patienten fick de ta en större del
av patientens livsvärld och på så sätt blev patienten mer mänsklig för dem. Om patienten
hade blivit medvetslös innan sjuksköterskan hann etablera en kontakt, fortsatte patienten helt
enkelt vara anonym för sjuksköterskan om inte anhöriga närvarade (ibid.). Många
sjuksköterskor beskrev även att yngre patienter som vårdades palliativt, gjorde extra starka
avtryck hos dem när de avled. Detta eftersom sjuksköterskorna upplevde att det var en
onaturlig följd att se unga människor dö gentemot de som var äldre och fått leva långa liv
(Yim Wah Mak et al., 2013; Edo-Gual et al., 2014).
10 Att ge vård i livets slutskede innebär även att ha hand om patientens anhöriga, både under
vården men också efter patienten avlidit. Sjuksköterskorna upplevde denna uppgift svår,
speciellt om de anhörigas reaktion på dödsfallet var oväntat stark (Yim Wah Mak et al.,
2013; Edo-Gual et al., 2014). Att bemöta patientens anhöriga både under vården samt efter,
beskrev sjuksköterskor som en invecklad uppgift. I de fall de anhöriga var extra upprörda
upplevde sjuksköterskorna att de anhörigas ilska och frustration gick ut över dem. De kände
då sig anklagade även om de egentligen visste att ilskan inte var riktad mot dem utan åt
situationen i sig (Yim Wah Mak et al., 2013).
I dessa möten så påvisar forskning att patienten och innehållet i deras livsvärld är faktorer
som bidrar till stark känslomässig påverkan hos sjuksköterskor (Yim Wah Mak et al., 2013).
Sjuksköterskor beskrev att deras egen livsvärld inte bara påverkades rent arbetsmässigt, utan
att dessa känslor även manifesterade sig i det privata livet i form av humörsvängningar,
sömnproblem, aptitlöshet och minskad arbetslust (ibid.; Boroujeni et al., 2009). Att vårda en
patient och dess anhöriga i livets slut upplevdes som väldigt energikrävande och
sjuksköterskor uppgav att de ofta i efterhand kände sig utmattade och behövde tid till att
återhämta sig innan de kunde ta hand om nya patienter (Fridh et al., 2009). De uppgav dock
att de kände sig nöjda och tillfreds med sig själva och sitt yrke när de kunde lindra patientens
plågor, men på samma sätt upplevde de också stor frustration när de gjorde sitt bästa utan att
uppnå förväntat resultat (ibid.). Sjuksköterskor delgav trots detta en stark känsla av
hängivenhet till att vårda patienter på deras resa mot livets slut - de upplevde att det berikade
deras egna liv. För att orka med den komplexa och delvis utmanade arbetsuppgiften var det
av stor vikt att hitta en personlig hanteringsstrategi - en utarbetad plan den enskilde
sjuksköterskan upplevde som stödjande (Fridh et al., 2009; Uren & Graham, 2013).
DISKUSSION
I resultatet framkommer det att sjuksköterskors upplevelser av att vårda döende patienter
både innefattar känslomässiga aspekter samt organisatoriska. Sjuksköterskor upplevde att det
var viktigt att ha en utarbetad strategi när det gällde sättet att förhålla sig gentemot
patienterna de vårdade och dess anhöriga för att bibehålla sin professionella roll och inte bli
för djupt involverade. Att vara för djupt involverad innebar en ökad risk att patientens
bortgång skulle orsaka lidande hos sjuksköterskan. Sjuksköterskor upplevde även att brist på
kompetens, bemanning, plats och tid var aspekter i organisationen som gjorde att de kände en
ökad stress och otrygghet i sitt arbete. Detta skapade frustration då de ställdes inför etiska
dilemman relaterat till avsaknaden av dessa aspekter. Andra faktorer såsom patientens ålder,
om anhöriga var närvarade samt hur länge sjuksköterskorna vårdat patienten påverkade deras
upplevelse av situationen.
Resultatet visade även på hur viktigt det var att få prata och dela med sig av sina upplevelser
med andra. De beskrev det som stödjande när de blev bekräftade av kollegor och patienter,
vilket gav dem en slags tröst i det stundtals tuffa arbetet. Genom att hela tiden reflektera över
existentiella frågor så fick de också perspektiv på hur de ville leva sina egna liv. Många
sjuksköterskor delgav även hur viktigt det var att ha en tro på något större, vare sig om det
var en uttalad religion eller inte, vilket också gav dem tröst när de upplevde att livet var
orättvist för vissa patienter.
11 Metoddiskussion
Syftet var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda och bemöta patienter i livets
slut och därmed skapa en ökad förståelse för detta fenomen och studien var därav kvalitativ i
sin utgångspunkt. För att kunna förstå och beskriva känslor samt upplevelser, lämpar sig en
metod som denna (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna valde att genomföra en
litteraturstudie, i denna typ av tillvägagångssätt utforskas redan genomförda studier med
tanken att de ska bilda en ny helhet och därmed finna hur forskningen ska kunna användas i
den kliniska verksamheten (Forsberg & Wengström, 2013). För att kunna nå ett sådant
resultat måste det finnas tillräckligt med forskning inom det aktuella kunskapsområdet,
annars kan det föreligga risk att studien inte uppnår det tänkta resultatet (ibid.). Författarna
ansåg sig ha mycket material att bygga studiens resultat på. Därmed kan en ny helhet skapas,
som eventuellt kan appliceras i den kliniska praxisen. På så vis kan studien antas bidra till en
bättre och säkrare vård.
Författarna valde att bygga litteraturstudien på vetenskapliga artiklar, detta för att försäkra sig
om att de material som brukades var aktuellt och evidensbaserat, samt att det fanns
tillräckligt mycket material att använda sig utav (Friberg, 2012). Databaserna som användes
för att erhålla dessa artiklar var Cinahl samt Pubmed. Enligt Forsberg och Wengström (2013)
är dessa databaser adekvata till studies syfte eftersom de berör områden såsom hälsa,
omvårdnad och medicin. Sökningarna i valda databaser gav ett stort antal träffar som svarade
an på studiens syfte, och därmed kunde författarna inte motivera behovet av att bredda
sökningen i fler databaser.
Författarna tog hjälp av de respektive databasernas thesaurus för att hitta de ord som beskrivs
i den bibliografiska posten och som kunde användas i artikelsökningen (Östlundh, 2012).
Dessa ämnesord kompletterades med fritextsökningar för att erhålla ett smalare och mer
riktat resultat, vilket kan ses som en styrka (Forsberg & Wengström, 2013). I Pubmed gav
sökresultatet 63 träffar, författarna har i efterhand insett att det borde gjorts ytterligare
avgränsning. Rubriker och sammanfattningar lästes tills en artikel hittades som passade
studiens syfte, således lästes inte alla 63 artiklar (bilaga 1).
Som det framkommer i första litteratursökningen var en av fritextsökningarna ”sweden”
(bilaga 1). Detta gjordes för att se hur mycket forskning som kunde återfinnas relaterat till den
svenska vården. En förförståelse hos författarna låg i att den kanske kunde skilja sig från
sjuksköterskors upplevelse i andra delar av världen. Resultatet som erhölls i denna sökning
var för smalt för att kunna basera studien på och beslut togs därav att inte avgränsa sökningen
på detta vis, utan istället komplettera sökningen med artiklar från hela världen. Dock hade
författarna i åtanke att beroende på var i världen artikelns studie ägt rum så kan resultatet
formats, då upplevelsen av döden kan tänkas påverkas av kultur och religion. Diskussion
mellan författarna kom dock fram till att känslor och upplevelser är högst subjektiva och
unika vilket Dahlberg och Segesten (2010) styrker. Eftersom underlaget av artiklarna var så
pass smalt i den första sökningen inkluderades därefter artiklar från följande länder;
Australien, England, Iran, Kina, Portugal, Spanien, Sverige och Sydafrika. Eftersom artiklar
från flera världsdelar användes belyses fenomenet utifrån ett bredare perspektiv och detta kan
antas vara en styrka som ökar tillförlitligheten. Då vi lever i ett mångkulturellt samhälle kan
överförbarheten antas vara hög, samtidigt som vården kan se annorlunda ut i andra delar av
världen vilket skulle kunna påverka överförbarheten. Att många av artiklarna visade på
liknande resultat är också något som kan anses öka studiens trovärdighet.
12 Författarna valde att inkludera både vad sjuksköterskor utan någon som helst erfarenhet
upplevde, samt de med flertalet års erfarenhet. Sjuksköterskor som arbetade på specialiserade
enheter inkluderades också. Författarnas resonemang var att upplevelser är något högst
personligt och hur en sjuksköterska uppfattar ett möte beror snarare på erfarenhet av liknande
situationer än om en vidareutbildning formellt finns. Valet gjordes att begränsa sökningen till
åren 2007-2015, detta för att artiklarna skulle innehålla aktuella forskningsresultat, då
vetenskapligt material är färskvara (Östlundh, 2012). Diskussion hos författarna sinsemellan
ledde till en slutsats om hur åldern på artiklarna kunde antas påverka resultatets riktning. Det
kan antas att känslor och upplevelser inte växlar för att studien är äldre. Under
analysprocessen framkom dock rubriken “brister i organisationen” vilket påvisar att
artiklarnas ålder faktiskt var av värde då detta problem kan tänkas uppkommit på senare år.
Eftersträvansvärt ansåg författarna med stöd av Helsingforsdeklarationen (2013) att det var
om ett tydligt etiskt ställningstagande hade gjorts eller om etiska kommittéer gett sitt
godkännande i de artiklar som användes. Detta var något som inte var helt tydligt i alla
artiklar som återfanns. Författarna gick då in på tidsskriftens hemsida där artiklarna
publicerats för att försäkra sig om att det fanns någon form av etiskt ställningstagande till
studien hos tidskriften, vilket ökar studiens tillförlitlighet.
Då alla artiklar var på engelska och författarnas modersmål är svenska, så måste åtanke
finnas att detta kan ha påverkat tolkningen av dem. Vid tveksamhet gällande innebörden av
texten, slogs därför ord upp i engelska lexikon och detta kan antas öka trovärdigheten när det
gäller översättning. Dock föreligger det alltid en risk att relevant data försvinner under
processens gång när den översätts mellan två olika språk. Båda författarna läste därför alla
artiklarna för att undvika att någon misstolkade språket och på så vis missade viktiga delar.
Artiklarna som valdes ut kvalitetsgranskades utifrån Willman et al. (2006) mall (bilaga 3).
Författarna såg emellanåt en viss svårighet när de skulle bedöma om artikeln svarade an på
de punkter kvalitetsmallen bestod utav. Båda författarna kvalitetsgranskade därav alla artiklar
självständigt för att se om samma reslutat erhölls, vilket det gjorde. Endast de artiklarna med
hög samt medelhög kvalitet inkluderades i studien. Nio av tio artiklar erhöll hög kvalitet och
en medelhög (bilaga 2). Arbetet fortlöpte sedan med att bryta ner artiklarna i mindre delar
med hjälp av Lundman och Hällgren-Graneheims (2012) kvalitativa innehållsanalys.
Författarna lade vikt vid att upptäcka ett mönster mellan olika upplevelser genom att jämföra
skillnader och likheter i artiklarna (ibid.). Genom kondensering kunde koder snart uppdagas
som senare användes som rubriker, detta är enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2012)
en adekvat redovisningsform när det kommer till kvalitativa studier. Under innehållsanalysen
granskades artiklarna först enskilt och sedan diskuterades uppfattningen om resultatets
innehåll sinsemellan. Missvisande subjektiv tolkning kan då på ett säkrare sätt uteslutas och
detta kan ses som en styrka som ökar trovärdigheten då den enskilde författaren således ej
kan påverka slutsatsen med sin tolkning. Detta kallas forskartriangulering och på så sätt
analyseras, tolkas och sammanställs samma uppsättning data (ibid.). Undertecknade såg till
att följa metoden som beskrivits så systematisk de bara kunde.
I några av artiklarna berörde resultatet sjuksköterskestudenter samt andra professioner såsom
undersköterskor och socialarbetare. Data som inkluderades från dessa artiklar har
kontrollerats för att säkerställa att det kom från sjuksköterskors upplevelser och inte någon
annan professions. Sjuksköterskestudenter och deras upplevelser ansågs vara relevanta trots
att denna studie syftar till sjuksköterskors erfarenhet. Detta för att författarna insåg, under
13 tiden de letade lämpligt material, att denna osäkerhet som upplevs hos sjuksköterskor
möjligtvis grundar sig i för lite handledning kring ämnet under grundutbildningen.
Författarna har under arbetet med denna studie många gånger stannat upp och diskussion har
skapats kring egna reflektioner kring döden. Förförståelsen har på detta vis medvetandegjorts
och författarna har i största möjliga mån försökt att inte påverka resultatet genom detta. Dock
så kan man inte helt frigöra sig från sin förförståelse och den påverkar alltid tolkningen i viss
mån, i kvalitativ forskning är det ett måste att se sig som en potentiell risk att förvränga
resultatet (Forsberg & Wengström, 2013).
Resultatdiskussion
De centrala fynden i denna studies resultat betonade vikten av att ha balans i sitt
förhållningssätt gentemot patienten, detta genom att pendla mellan närhet och distans. Vidare
visade fynden att det sjuksköterskor upplevde som problematiskt i palliativ vård var brister i
själva vårdorganisationen. Andra upplevelser som belystes var behovet av att få reflektera
och bli bekräftad över arbetet som de utförde. Sjuksköterskorna beskrev också hur dessa
möten påverkar dem känslomässigt och vad de får för konsekvenser, både i deras roll som
sjuksköterskor men också i det privata livet.
Denna studies resultat påvisar vikten av att ha en utarbetad strategi när det gäller
förhållningssättet gentemot patienter som vårdas i livets slut, detta för att skydda sig själv
mot att bli för djupt involverad och känslomässigt påverkad. I en studie av Gerow et al.
(2010) styrks detta då sjuksköterskor uppger att de skapade sig en form av skyddsgardin för
att mildra sorgeprocessen när en patient avlider. När sjuksköterskor erhöll ett distanserat
förhållningssätt blev också vården de gav mer optimal enligt denna studies resultat, vilket
Gerow et al. (2010) styrker då arbetsuppgifterna som ska utföras blir bättre gjorda när
sjuksköterskan inte är för känslomässigt involverad i patienten och klarar av att ha en
objektiv syn på situationen. Studien menar dock att sjuksköterskor automatiskt kommer
närmre döende patienter än andra patienter de vårdar. Gerow et al. (2010) beskriver vidare
detta som en form av djupare relation som uppstår helt oreflekterat, utan att för den delen
vara oprofessionell. Denna studie visade att sjuksköterskor på grund av den känslomässiga
påfrestningen är rädda att brista i sin yrkesroll, något som också beskrivs i Gerow et al.
(2010) studie som en rädsla av att komma för nära patienterna och därmed inte klara av den
psykiska påfrestningen det medför. Detta diskuteras även i Blomberg och Sahlberg-Blom
(2007) verk och är i linje med Melvin (2012) studie som relaterar detta till vikten av att
balansera mellan närhet och distans för att inte drabbas av stress och riskera att bli utbränd.
I denna studies resultat uppgavs det att sjuksköterskestudenter inte vet hur de ska handskas
med de känslomässiga reaktionerna som uppstår i samband med möten med döende patienter.
De upplevde att de behöver erfarenhet och handledning, vilket är i linje med Strang et al.
(2014) beskrivning av hur nyutexaminerade sjuksköterskor ofta känner sig oförberedda att
handskas med uppgiften, vilket bidrar till en rädsla hos dem. Detta stämmer delvis överens
med Sanford, Townsend-Rocchiccioli, Quiett och Trimms (2011) studie som beskriver oron
hos sjuksköterskestudenter när det gäller avsaknaden av tid för reflektion kring egna tankar
och funderingar rörande döden. I en studie av Sanford et al. (2011) beskrivs, vilket inte denna
studie visade, hur sjuksköterskestudenter finner stöd hos patienter när de pratar med dem om
deras syn på döden. Vidare beskriver Gerow et al. (2010) hur avgörande det första mötet med
döden är i en sjuksköterskas karriär för vidare bemötande gentemot palliativa patienter.
Något som inte framgick i denna studie men som även styrks av Cevik och Kav (2013) som
menar att sjuksköterskor som upplever döden skrämmande inte var lika positivt inställda till
14 att ge vård till palliativa patienter. Om de första mötena med döden varit traumatiska var
detta något som sjuksköterskan alltid bar med sig vilket kunde försvåra bemötandet (ibid.).
Det framkom även att sjuksköterskans synsätt på döden förändrades i takt med erfarenheten
de förvärvade, från att först vara sårbara inför den till att kunna möta den på ett avslappnat
sätt, dessa upplevelser beskrivs även i studien av Gerow et al. (2010). Vidare beskrivs hur
oerfarna sjuksköterskor i denna studies resultat upplevde det som en stor trygghet när de
kunde diskutera upplevelser kring döden med mer erfarna sjuksköterskor. Det är i linje med
en studie av Lillyman, Gutteridge och Berridge (2011) som beskriver hur
sjuksköterskestudenter genom reflektion med erfarna sjuksköterskor kan finna stöd och ta
stor lärdom inför sitt kommande yrkesliv. De känner sig lättade och trygga när de insåg att de
inte var ensamma med sina tankar, de berättar också att genom diskussion kring upplevda
händelser på arbetet med andra inom samma område ökar förståelsen för yrket (ibid.).
Resultatet visar på hur arbetsbelastningen och brist på tid var faktorer som bidrog till stress
och etiska dilemman för sjuksköterskan, vilket gör att de upplevde att de brast i sin yrkesroll.
Dessa slutsatser diskuteras också i Udo, Danielson, Henoch och Melin-Johanssons (2013)
studie där sjuksköterskor beskriver att de kände sig hindrade att vårda patienter på det sätt de
vill eftersom att organisationen ser ut som den gör. De beskriver också att en hög
arbetsbelastning tillsammans med för lite personal gör att de bara har tid att göra det absolut
nödvändigaste och blir tvungna att exempelvis lämna patienter ensamma när de egentligen
hade behövt ha någon hos sig (ibid.).
Det framkom i denna studie hur avgörande det var att få sätta ord på känslorna som uppstår i
mötet med döende patienter för att orka hantera arbetet. I en studie av Udo et al. (2013)
beskrivs att genom tid för reflektion i arbetsgruppen så lär sjuksköterskor känna sina kollegor
och förtroende skapas sinsemellan. När de får prata om sina upplevelser och samtidigt bli
bekräftade av sina kollegor på att de gjort ett bra jobb, skapas en trygghet i arbetsgruppen
(ibid.), vilket är i enlighet med denna studies resultat. Att få bekräftelse för sin prestation och
arbetet som utförts beskriver sjuksköterskor även i en studie av Blomberg och SahlbergBlom (2007) som viktiga element. Vidare beskriver de att en tillåtande arbetsmiljö där man
vågar vara öppen med känslor och åsikter är av stor vikt för välmående sjuksköterskor, vilket
denna studie också påvisar. Reflektion bidar till att de erhåller en självkännedom som gör att
de känner sig trygga i sin sjuksköterskeroll (ibid.).
Denna studies resultat visade på att någon form av tro på en högre makt underlättar rollen
som sjuksköterska i arbetet med döende patienter vilket bekräftas av Gerow et al. (2010) som
menar att tro är en bra hanteringsstrategi. I en studie av Cevik och Kav (2013) beskriver
också sjuksköterskor som hade någon form av tro, att de inte kände sig lika rädda för döden.
När inte rädslan för döden fanns så undvek sjuksköterskor därför inte den på samma sätt,
vilket är i linje med denna studies reslutat.
Det framkom i resultatet att sjuksköterskor fick en bättre uppfattning om vem personen de
vårdare var när anhöriga fanns närvarande, något som även framgick i en studie av Gerow et
al. (2010) samt i en annan studie av Sanford et al. (2011) som menar att anhöriga påverkar
vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska. Denna studie menar dock att vårdrelationer
som blev för djupa enbart påverkar sjuksköterskan negativt, medan Gerow et al. (2010)
menar att en nära vårdrelation bara är positiv. Denna studie påvisade även hur patientens
ålder och längden på vårdtiden bidrar till starkare känslomässig påverkan hos sjuksköterskan.
15 Sjuksköterskestudenter delgav i denna studies resultat att de har svårt att veta vad de ska säga
till patienten och vid vilket tillfälle, när vården inte längre är kurativ, då de är rädda att göra
patienten ledsen. I en studie av Browall et al. (2014) uppdagas att inte bara studenter utan
även många sjuksköterskor upplever stor osäkerhet inför att möta palliativa patienters ångest
och oro, vilket är i enlighet med Cevik och Kav (2013) studie som menar att de flesta
sjuksköterskor känner sig obekväma inför uppgiften. I denna studie uppdagades det också att
sjuksköterskor upplever att de känner sig priviligerade över att få vara del av något så
betydelsefullt som att vårda en patient i livets slut, dessa upplevelser delas med
sjuksköterskorna i Sanford et al. (2011) studie. Sjuksköterskorna känner sig speciella och
utvalda när patienten väljer att anförtro uppgiften åt dem (Browall et al. 2014; Melvin, 2012).
För kännedom så anser författarna att förberedelse gällande döden är bristfällig under
grundutbildningen för sjuksköterskor. Förslagsvis bör det ske mer forskning på hur
sjuksköterskestudenter kan förberedas i sin undervisning och vad det är de behöver för att
känna sig redo inför möten med döden, samt hur det i ren praxis ska implementeras. Detta för
att lägga en grund inom ämnet som skapar trygghet i kommande yrkesroll. Det är även
relevant att undersöka vad färdiga sjuksköterskor behöver för form av stöd under sitt arbete
med döende människor. Kan exempelvis avsatt tid för reflektion eller handledning av erfarna
inom ämnet bidra till en ökad trygghet gällande uppgiften?
Slutsats
I resultatet har författarna kunnat identifiera flertalet kategorier som innefattar
sjuksköterskors upplevelser kring ämnet då många av artiklarna tar upp samma områden. Vår
studie bidrar till att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter vid livets slut.
Det framkom att handledning och utbildning av sjuksköterskestudenter upplevdes som
otillräcklig. Även färdiga sjuksköterskor upplevde dessa brister relaterat till deras oro inför
att vårda döende patienter. Baserat på denna studies fynd har de problematiska aspekterna
beskrivits och på detta sätt förhoppningsvis fått framtida, men också nuvarande
sjuksköterskor, att reflektera kring hur de känner inför ämnet. Resultatet visar på att mycket
av det sjuksköterskor idag upplever stressande och frustrerande är relaterat till brist på
resurser, vilket idag tyvärr är ett stort problem inom hälso- och sjukvården. Det krävs stort
mod från sjuksköterskans sida för att våga möta det lidande döende människor ofta känner,
men när sjuksköterskor känner sig förberedda inför uppgiften finner de också en trygghet i
sin yrkesroll att genomföra den. Trygga sjuksköterskor kan antas generera i trygga patienter,
och trygga patienter frambringar tillfredsställda sjuksköterskor som får bekräftelse i att
vården de tillhandahåller utförs på ett bra sätt. Detta främjar hälsa och lindrar lidande hos
både sjuksköterskan och dess patienter.
Tack
Ett stort tack till vår handledare Jalal Safipour som väglett oss under studiens gång och med
stort tålamod besvarat frågor gällande arbetets utformning - stora som små.
16 REFERENSER
Beck-Friis, B. & Strang, P. (2005). Inledning. Beck-Friis, B. & Strang, P. (Red.), Palliativ
medicin (s.13-14). Stockholm: Liber.
Birgegård, G. (2005). Professionell hållning. Beck-Friis, B. & Strang, P. (Red.), Palliativ
medicin (s.411-425). Stockholm: Liber.
Blomberg, K., & Sahlberg-Blom, E. (2007). Closeness and distance: a way of handling
difficult situations in daily care. Journal Of Clinical Nursing, 16(2), 244-254.
doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01503.x
Bloomer, M. J., & O'Connor, M. (2012). Providing end-of-life care in the intensive care unit:
Issues that impact on nurse professionalism. Singapore Nursing Journal, 39(3), 25-30.
Boroujeni, A., Mohammadi, R., Oskouie, S., & Sandberg, J. (2009). Iranian nurses'
preparation for loss: finding a balance in end-of-life care. Journal Of Clinical Nursing,
18(16), 2329-2336. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02437.x
Browall, M., Henoch, I., Melin-Johansson, C., Strang, S., & Danielson, E. (2014). Existential
encounters: Nurses' descriptions of critical incidents in end-of-life cancer care. European
Journal Of Oncology Nursing, 18(6), 636-644. doi:10.1016/j.ejon.2014.06.001
Cevik, B., & Kav, S. (2013). Attitudes and experiences of nurses toward death and caring for
dying patients in Turkey. Cancer Nursing, 36(6), E58-E65.
doi:10.1097/NCC.0b013e318276924c
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. utg.)
Stockholm: Natur & kultur.
Edo-Gual, M., Tomás-Sábado, J., Bardallo-Porras, D., & Monforte-Royo, C. (2014). The
impact of death and dying on nursing students: an explanatory model. Journal Of Clinical
Nursing, 23(23/24), 3501-3512. doi:10.1111/jocn.12602
Ekedahl, M., & Wengström, Y. (2010). Caritas, spirituality and religiosity in nurses' coping.
European Journal Of Cancer Care, 19(4), 530-537. doi:10.1111/j.1365-2354.2009.01089.x
Epiphaniou, E., Hamilton, D., Bridger, S., Robinson, V., Rob, G., Beynon, T., & ... Harding,
R. (2012). Adjusting to the caregiving role: the importance of coping and support.
International Journal Of Palliative Nursing, 18(11), 541-545.
Evans, M., & Hallett, C. (2007). Living with dying: a hermeneutic phenomenological study
of the work of hospice nurses. Journal Of Clinical Nursing, 16(4), 742-751.
doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01620.x
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3. uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (2012). Tankeprocessen under examensarbetet. Friberg, F. (Red.), Dags för
uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 37-46). Lund:
Studentlitteratur.
17 Fridh, I., Forsberg, A., & Bergbom, I. (2009). Original article: Doing one's utmost: Nurses’
descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment. Intensive &
Critical Care Nursing, 25233-241. doi:10.1016/j.iccn.2009.06.007
Gerow, L., Conejo, P., Alonzo, A., Davis, N., Rodgers, S., & Domian, E. (2010). Creating a
curtain of protection: nurses' experiences of grief following patient death. Journal Of Nursing
Scholarship, 42(2), 122-129. doi:10.1111/j.1547-5069.2010.01343.x
Gidlund, K. (2013). I kroppen min: resan mot livets slut och alltings början. Stockholm:
Forum.
Helsingforsdeklarationen (2013). Hämtad 4 mars, 2015, från
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/
Jakobsson, E., Andersson, M. & Öhlén, J. (2009). Livets slutskede – välbefinnande och död.
Friberg, F. & Öhlén, J. (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt. (s.
327-356). Lund: Studentlitteratur.
Johansson, K., & Lindahl, B. (2012). Moving between rooms - moving between life and
death: nurses' experiences of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal Of
Clinical Nursing, 21(13/14), 2034-2043. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03952.x
Lavoie, M., Blondeau, D., & De Koninck, T. (2008). The dying person: an existential being
until the end of life. Nursing Philosophy, 9(2), 89-97.
Lillyman, S., Gutteridge, R., & Berridge, P. (2011). Using a storyboarding technique in the
classroom to address end of life experiences in practice and engage student nurses in deeper
reflection. Nurse Education In Practice, 11179-185. doi:10.1016/j.nepr.2010.08.006
Lindqvist, O. & Rasmussen, B. (2009). Omvårdnad i livets slutskede. Edberg, A-K. & Wijk,
H. (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa. (s. 793-835). Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär, M. &
Höglund-Nielsen, B. (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.187202). Lund: Studentlitteratur AB.
Melvin, C. S. (2012). Professional compassion fatigue: what is the true cost of nurses caring
for the dying?. International Journal Of Palliative Nursing, 18(12), 606-611.
Milberg, A. (2005). Att vara svårt sjuk och döende. Beck-Friis, B. & Strang, P. (Red.),
Palliativ medicin (s.141-146). Stockholm: Liber.
Pereira, S. M., Fonseca, A. M., & Carvalho, A. S. (2012). Burnout in nurses working in
Portuguese palliative care teams: a mixed methods study. International Journal Of Palliative
Nursing, 18(8), 373-381.
Sanford, J., Townsend-Rocchiccioli, J., Quiett, K., & Trimm, D. (2011). “I See My Mother’s
Face”: Student nurse experiences caring for cancer patients. European Journal Of Oncology
Nursing, 1546-52. doi:10.1016/j.ejon.2010.05.010
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 11 mars, 2015, från Riksdagen,
https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
18 SOU 2001:6. Döden angår oss alla - värdig vård vid livets slut. Stockholm: Fritzes offentliga
publikationer.
Statistiska centralbyrån. (2014). Födda och döda 1960-2013 och prognos 2014-2060.
Hämtad 6 mars, 2015, från Statistiska centralbyrån, http://www.scb.se/sv_/Hittastatistik/Statistikefteramne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar/Befolkningsframskrivningar/14498/1450
5/Aktuell-befolkningsprognos/Sveriges-framtida-befolkning-20132060/91828/
Strang, S., Bergh, I., Ek, K., Hammarlund, K., Prahl, C., Westin, L., & ... Henoch, I. (2014).
Swedish nursing students' reasoning about emotionally demanding issues in caring for dying
patients. International Journal Of Palliative Nursing, 20(4), 194-200.
Udo, C., Danielson, E., Henoch, I., & Melin-Johansson, C. (2013). Surgical nurses' workrelated stress when caring for severely ill and dying patients in cancer after participating in an
educational intervention on existential issues. European Journal of Oncology Nursing,
doi:10.1016/j.ejon.2013.02.002
Uren, S. A., & Graham, T. M. (2013). Subjective Experiences of Coping Among Caregivers
in Palliative Care. Online Journal Of Issues In Nursing, 18(2), 1.
doi:10.3912/OJIN.Vol18No02PPT02
Yim Wah, M., Vico Chung Lim, C., & Wai To, C. (2013). Experiences and perceptions of
nurses caring for dying patients and families in the acute medical admission setting.
International Journal Of Palliative Nursing, 19(9), 423-431.
Wallerstedt, B., & Andershed, B. (2007). Caring for dying patients outside special palliative
care settings: experiences from a nursing perspective. Scandinavian Journal Of Caring
Sciences, 21(1), 32-40.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Östlund, L. (2012). Informationssökning. Friberg, F. (Red.), Dags för uppsats: vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten (s. 145-159). Lund: Studentlitteratur.
19 Bilaga 1: Databassökning av vetenskapliga artiklar
Cinahl *
Cinahl *
Cinahl *
Cinahl *
Cinahl *
PubMed **
Datum
Sökord
Antal träffar
2015-04-03
Terminal care
(MM)
+ nurse
attitudes
+ sweden
2143
Palliative care
(MM)
+ nurses
+ coping
4182
Palliative care
(MM)
+ hospice and
palliative
nursing
+ nurse
attitudes
4182
Terminal care
(MM)
+ nurse
attitudes
+ coping with
death
2143
Terminal care
(MM)
+ nurses
feelings
+ death
2143
2015-04-03
2015-04-03
2015-04-03
2015-04-03
132
9
489
16
3
1
247
29
1
132
8
3
14
8
1
Palliative care
12230
[Mesh]
+ nurses
850
+ coping
63
1
Artiklarna är avgränsade enligt följande:
* Fulltext, engelska, peer reviewed och tidsramen 2007-2015** Fulltext, engelska och
tidsramen 2007-2015.
2015-04-08
Valda artiklar