ANSÖKAN TILL SPECIALISTTJÄNSTGÖRING, ST FÖR
LÄKARE
Härmed anmäler jag mig som sökande till specialiseringstjänst inom angiven specialitet
Datum
………………………………………………
Referensnummer
Sjukvårdsförvaltning/sjukhus
Specialitet
Adress
Postnummer, postadress
Personuppgifter
Efternamn och samtliga förnamn (tilltalsnamnet understruket)
Personnummer
År
Mån
Dag
Bostadsadress, postnr och postanstalt
Tfn, bostad
Nr
Civilstånd
Tfn arbete/institution
E-postadress
Nuvarande tjänstgöring samt tillträde
Tjänstgör f.n. som
vid sjukhus/sjukvårdsdistrikt
Klar med obligatorisk tjänstgöring för AT
□
Ja
□
klinik/vårdcentral
tom
Om nej, beräknad tidpunkt då AT är klar (datum)
Nej
Önskar tillträda tjänst för ST (datum)
Önskemål om tjänstgöring, uppläggning, innehåll m.m.
Meritförteckning
Tjänstemeriter som läkare (underläkarvikariat, amanuenstjänstgöring, AT eller motsvarande)
Tjänst
Vårdinrättning, klinik, avdelning, institution eller vårdcentral
Tid för tjänstgöring
från - till
Anställningstid
Sammanlagd tid
År
Mån
Dag
Övriga tjänster
Tjänst
Arbetsgivare, arbetsuppgifter
Tid för tjänstgöring
från - till
Sammanlagd tid
År
Mån
Dag
Övriga meriter eller skäl som åberopas
Referenser
Efternamn och förnamn
Titel
Telefon
Titel
Telefon
Institution, klinik/avd och adress
Efernamn och förnamn
Institution, klinik/avd och adress
Jag intygar att meritförteckningen med tillhörande bilagor stämmer överens med originalhandlingarna och kända
förhållanden.
Namn
Adress
Namn
Adress
Läkarexamen avlagd (kopia bifogas)
Bevis om legitimation (kopia bifogas)
……………………………………………………………………………….
(sökandes underskrift)
Skriv ut
Rensa