Ålands
Remiss mottagningen vid Ålands A R B E Ttill S TbI arn-‐ D S Ro
Ach P PuOngdomspsykiatriska RT
hälso-‐ och sjukvård Namn:
Personbeteckning:
Tjänstebeteckning/avdelning:
REMISS
SKRIVAS I SAMRÅD MED VÅRDNADSHAVARE
arbetstagaren
Fylls i avSKA
Fylls i av förman
Månad/år:
Må
Remitteringsorsak till barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen Ti
Barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen tar emot barn och ungdomar upp till 18 år med risk för allvarlig psykisk On
ohälsa. För att kunna göra en adekvat bedömning och prioritering önskar vi av dig som inremitterande att få en utförlig To
beskrivning av barnets/ungdomens aktuella och bakomliggande situation ur ett psykologiskt, socialt eller medicinskt Fr
perspektiv, t
.ex. familjeförhållanden och tidigare sjukdomar. En beskrivning av barnets/ungdomens pedagogiska situation i Lö
vardagen är också viktig för bedömningen. Sö
Om du har frågor, kontakta gärna telefonjouren måndag, tisdag, torsdag och fredag kl. 10.00-‐11.00 via ÅHS växel 5355*. Må
Ti
VILKA
SYMTOM PÅ PSYKIATRISK PROBLEMATIK UPPVISAR BARNET? HUR LÄNGE?
On
To
Fr
Lö
Sö
Må
Ti
On
FAMILJE- OCH SKOLSITUATION OCH ÖVRIGA RELEVANTA BAKGRUNDSUPPGIFTER T.EX. SJUKDOMSTILLSTÅND
To
Fr
Lö
Sö
Totalt:
Godkännes för utbetalning:
Arbetslista förd av:
Datum:
VILKA INSATSER FRÅN BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIN BEDÖMER DU SOM REMITTENT ATT
BARNET/UNGDOMEN/FAMILJEN BEHÖVER?
BARNETS/UNGDOMENS FÖRVÄNTNINGAR:
FÖRÄLDRARNAS FÖRVÄNTNINGAR:
PÅGÅENDE INSATSER/ÅTGÄRDSPROGRAM OCH RESULTAT AV DESSA:
Underskrift:
Platsnr/Tjänstenr
Sönd.beredskap
Omställnings-/
Utryckningspeng
REMISSDATUM:
Beredskap
Lördagsarbete
Söndagsarbete
Nattillägg
Nattarbete
POSTNUMMER OCH ORT:
Helgaftonstillägg
HEMKOMMUN:
Kvällsarbete
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
ADRESS:
Övertid
100 %
Natt
50 %
Kväll
Mertid timmar
Dag
Ordinarie
arb. tid
Datum
Veckodag
Natt
Grundlön:
PERSONNUMMER:
Timmar totalt
BARNETS NAMN:
Kommentar/
Roll
ex.
sem.vik
sjukvik.
HAR TIDIGARE UTREDNINGAR GENOMFÖRTS? ANGE I.S.F. VILKA OCH NÄR:
EVENTUELL FASTSTÄLLD DIAGNOS:
Föräldrars namn och adress FÖRÄLDER:
FÖRÄLDER:
ADRESS:
ADRESS:
TFN:
TFN:
E-POST:
E-POST:
VÅRDNADSHAVARE:
JA
NEJ
VÅRDNADSHAVARE:
JA
NEJ
Daghem och skola DAGHEM/SKOLA:
KONTAKTPERSON:
AVDELNING/KLASS:
TFN:
Om barnet är omhändertaget PLACERING?
JA
NEJ
ANSVARIG VID SOCIALTJÄNSTEN, TFN:
VAR?
Tolk BEHOV AV TOLK?
JA
NEJ
FÅR JOURNALKOPIOR BEGÄRAS IN?
FÅR DAGHEM/SKOLA KONTAKTAS?
SPRÅK:
JA
JA
NEJ
NEJ
REMISSEN UTFÄRDAD AV:
UNDERSKRIFT REMITTENT:
TFN:
ADRESS FÖR REMISSVAR:
1 ex av denna remiss lämnas till barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen (se nedanstående adress)
1 ex av denna remiss lämnas till föräldrarna
Skickas till: Barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen, Ålands hälso-‐ och sjukvård, Pb 1091, 22111 Mariehamn