Ålands Remiss mottagningen vid Ålands A R B E Ttill S TbI arn-‐ D S Ro Ach P PuOngdomspsykiatriska RT hälso-‐ och sjukvård Namn: Personbeteckning: Tjänstebeteckning/avdelning: REMISS SKRIVAS I SAMRÅD MED VÅRDNADSHAVARE arbetstagaren Fylls i avSKA Fylls i av förman Månad/år: Må Remitteringsorsak till barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen Ti Barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen tar emot barn och ungdomar upp till 18 år med risk för allvarlig psykisk On ohälsa. För att kunna göra en adekvat bedömning och prioritering önskar vi av dig som inremitterande att få en utförlig To beskrivning av barnets/ungdomens aktuella och bakomliggande situation ur ett psykologiskt, socialt eller medicinskt Fr perspektiv, t .ex. familjeförhållanden och tidigare sjukdomar. En beskrivning av barnets/ungdomens pedagogiska situation i Lö vardagen är också viktig för bedömningen. Sö Om du har frågor, kontakta gärna telefonjouren måndag, tisdag, torsdag och fredag kl. 10.00-‐11.00 via ÅHS växel 5355*. Må Ti VILKA SYMTOM PÅ PSYKIATRISK PROBLEMATIK UPPVISAR BARNET? HUR LÄNGE? On To Fr Lö Sö Må Ti On FAMILJE- OCH SKOLSITUATION OCH ÖVRIGA RELEVANTA BAKGRUNDSUPPGIFTER T.EX. SJUKDOMSTILLSTÅND To Fr Lö Sö Totalt: Godkännes för utbetalning: Arbetslista förd av: Datum: VILKA INSATSER FRÅN BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIN BEDÖMER DU SOM REMITTENT ATT BARNET/UNGDOMEN/FAMILJEN BEHÖVER? BARNETS/UNGDOMENS FÖRVÄNTNINGAR: FÖRÄLDRARNAS FÖRVÄNTNINGAR: PÅGÅENDE INSATSER/ÅTGÄRDSPROGRAM OCH RESULTAT AV DESSA: Underskrift: Platsnr/Tjänstenr Sönd.beredskap Omställnings-/ Utryckningspeng REMISSDATUM: Beredskap Lördagsarbete Söndagsarbete Nattillägg Nattarbete POSTNUMMER OCH ORT: Helgaftonstillägg HEMKOMMUN: Kvällsarbete 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 ADRESS: Övertid 100 % Natt 50 % Kväll Mertid timmar Dag Ordinarie arb. tid Datum Veckodag Natt Grundlön: PERSONNUMMER: Timmar totalt BARNETS NAMN: Kommentar/ Roll ex. sem.vik sjukvik. HAR TIDIGARE UTREDNINGAR GENOMFÖRTS? ANGE I.S.F. VILKA OCH NÄR: EVENTUELL FASTSTÄLLD DIAGNOS: Föräldrars namn och adress FÖRÄLDER: FÖRÄLDER: ADRESS: ADRESS: TFN: TFN: E-POST: E-POST: VÅRDNADSHAVARE: JA NEJ VÅRDNADSHAVARE: JA NEJ Daghem och skola DAGHEM/SKOLA: KONTAKTPERSON: AVDELNING/KLASS: TFN: Om barnet är omhändertaget PLACERING? JA NEJ ANSVARIG VID SOCIALTJÄNSTEN, TFN: VAR? Tolk BEHOV AV TOLK? JA NEJ FÅR JOURNALKOPIOR BEGÄRAS IN? FÅR DAGHEM/SKOLA KONTAKTAS? SPRÅK: JA JA NEJ NEJ REMISSEN UTFÄRDAD AV: UNDERSKRIFT REMITTENT: TFN: ADRESS FÖR REMISSVAR: 1 ex av denna remiss lämnas till barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen (se nedanstående adress) 1 ex av denna remiss lämnas till föräldrarna Skickas till: Barn-‐ och ungdomspsykiatriska mottagningen, Ålands hälso-‐ och sjukvård, Pb 1091, 22111 Mariehamn
© Copyright 2024