Rapport Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi Sjukvårdens larmcentral ■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ■ 08-123 132 00 ■ Datum: 2015-03-05 ■ Diarienummer: 1402-0261 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kerstin Engman, projektledare 070 896 40 46 [email protected] Innehållsförteckning Sammanfattning ..................................................................................................................................5 Förslag organisation ............................................................................................................................5 Förslag teknik ......................................................................................................................................5 Förslag kompetens.............................................................................................................................. 6 Förslag lokaler .................................................................................................................................... 6 Förslag effektmål ................................................................................................................................ 6 Kostnader ............................................................................................................................................. 7 1. Utredning av den framtida PoD-tjänsten.......................................................................... 8 1.1. Bakgrund ............................................................................................................................. 8 1.2. Samhällets alarmeringstjänst - utredningen .................................................................... 8 1.3. Tjänsten i SLL ..................................................................................................................... 9 1.4. Syfte .................................................................................................................................... 10 1.5. Mål ...................................................................................................................................... 10 2. PoD-tjänsten i egen regi .................................................................................................... 10 3. Organisation ...................................................................................................................... 12 3.1. Organisationsförslag ................................................................................................................... 12 4. Effektmål ............................................................................................................................ 13 5. Bedömning av patientsäkerheten ..................................................................................... 15 6. Kompetens, bemanning och roller ................................................................................... 15 6.1. Kompetens prioritering .............................................................................................................. 15 6.2. Bedömningskompetens per telefon – prioriteringsfunktionen ............................................... 16 6.3. Kompetens läkare ....................................................................................................................... 17 6.4. Kompetens dirigering ................................................................................................................. 17 6.5. Operativ chef ............................................................................................................................... 18 6.6. Rotationstjänstgöring, argument för och emot ........................................................................ 18 7. Teknisk plattform, beslutsstödsystem och Rakel ............................................................ 19 7.1. Nationell plattform ..................................................................................................................... 19 7.2. Redundans .................................................................................................................................. 19 7.3. Rakel ............................................................................................................................................ 19 7.4. Beslutsstödsystem ...................................................................................................................... 19 8. Samverkan ......................................................................................................................... 19 8.1. Strategiskt viktiga frågeställningar kopplat till samverkan .................................................... 20 9. Lokalbehov ......................................................................................................................... 21 9.1. Bakgrund ..................................................................................................................................... 21 9.2. Lokalernas läge och tillgänglighet ............................................................................................ 22 9.3. Lokalutformning och skyddskrav ............................................................................................. 22 9.4. Lokalalternativ........................................................................................................................... 23 Sida 2 10. Juridiska överväganden ................................................................................................... 24 10.1. Bakgrund - upphandling .......................................................................................................... 24 10.2. Sjukvårdens larmcentral ......................................................................................................... 25 10.3. De juridiska övervägandena .................................................................................................... 25 10.4. Sammanfattning - upphandling ............................................................................................. 28 10.5. Kan SOS Alarm överföra ett pågående nödsamtal inklusive A-nummer och positionering till andra parter? ............................................................................................................................... 29 11. Kostnader .......................................................................................................................... 30 11.1. Lokaler ....................................................................................................................................... 30 11.2. Personal .................................................................................................................................... 30 11.3. Teknik och redundans ............................................................................................................... 31 11.4. Totalkostnad .............................................................................................................................. 31 12. Riskanalys .......................................................................................................................... 31 12.1. Syfte, mål och tidsplan avseende riskanalysen ........................................................................ 31 12.2. Sammanfattning av riskanalysen ............................................................................................ 32 Bilaga 1: Vision och referenser ......................................................................................................... 33 Bilaga 1 ...............................................................................................................................................35 Bilaga 2: Några av de mest viktiga samverkansparterna ............................................................... 36 Bilaga 3: PoD-projektets kopplingar till andra projekt, avtal mm .................................................37 Bilaga 4: Lokalkostnader .................................................................................................................. 38 Bilaga 5: Personalkostnader............................................................................................................. 39 Bilaga 6: Lagligheten och tolkning av att överföra A – nummer, positionering mm. .................. 40 Bilaga 7: Processen för utredningens framtagande ........................................................................ 42 Bilaga 8: Riskanalys.......................................................................................................................... 43 1 Uppdragsgivare................................................................................................................. 45 2 Uppdrag ............................................................................................................................ 45 3 Deltagare i analysteam ..................................................................................................... 46 4 Metodik ............................................................................................................................. 46 5 Resultat ..............................................................................................................................47 5.1 Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar ...............................................................47 5.2 Risker, orsaker och åtgärdsförslag .................................................................................. 48 5.3 Delprocess 1: Personal ...................................................................................................... 48 5.4 Delprocess 2: Utbildning.................................................................................................. 56 5.5 Delprocess 3: Teknik ........................................................................................................ 58 5.6 Delprocess 4: Patientsäkerhet ......................................................................................... 59 6 Slutsatser och kommentarer ............................................................................................ 60 7 Tidsåtgång .......................................................................................................................... 61 8 Uppdragsgivarens kommentarer ..................................................................................... 62 8.1 Åtgärder ............................................................................................................................ 62 Sida 3 8.2 Återkoppling ..................................................................................................................... 62 8.3 Uppföljning ....................................................................................................................... 62 9 Förekommande begrepp .................................................................................................. 62 10 Litteraturlista .................................................................................................................... 64 11 Bilagor ............................................................................................................................... 66 Sida 4 Sammanfattning Prioriterings- och dirigeringstjänsten (PoD)1 är en strategisk nyckelfunktion för den samlade hälso- och sjukvården i länet. Vikten av långsiktighet och kontinuitet är avgörande för invånarnas förtroende för tjänsten. Från landstingets sida är behovet av insyn och påverkan på denna tjänst stort och måste säkerställas. Möjligheten att på daglig och momentan basis kunna styra och påverka utförandet avseende rätt vårdnivå, vårdutbud, tillgänglighet och geografi kommer att stärka både patientsäkerheten och genomförandet av Framtidens Hälso- och Sjukvård (FHS). Utredningen bedömer att det finns goda förutsättningarna för en PoD-tjänst i egen regi. Vidare kan ses att en PoD-organisation i egen regi bidrar till bättre patientstyrning och samordning för effektivare resursutnyttjande av de prehospitala enheterna. Detta i sin tur leder till klara förbättringar för invånaren. Förslag organisation Utredningen uppfattar att det finns inte bara goda utan också önskvärda effekter av att organisera prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi. Utredningen föreslår inte en fullständig egen-regi-lösning, utan en lösning där SLL organiserar tjänsten för prioritering och dirigering och där SOS Alarm via samarbetsavtal ansvarar för teknisk plattform och medicinskt beslutsstöd mm. Utredningen föreslår således en lösning som även fortsättningsvis innebär ett stort mått av samverkan med SOS Alarm. Förslaget innebär även att SLL kan ingå i och ta del av den etablerade samverkansorganisation med andra parter som SOS Alarm byggt upp. Genom egen-regi-förslaget möjliggörs den direkta styrningen av verksamheten, vårdgivaransvaret förtydligas och tillgången till patientinformation kan underlättas via färre huvudmän. Tjänsten kan utföras med samma samverkanskopplingar som idag och kan utföras med samma nationella samordning som idag. Förslag teknik Utredningen har gjort bedömningen att en gemensam nationell teknisk plattform är nödvändig ur samverkans- och redundans2perspektiv. Vårdgivaren ska året runt, under dygnets alla timmar, ta emot samtliga inkommande samtal och anrop som förmedlas från det statliga ”ägda” nödnumret 112 eller andra vägar och prioritera och dirigera SLL:s samtliga prehospitala enheter på ett optimalt sätt i såväl normalläge som vid allvarlig händelse samt vid behov ge rådgivning och rätt hänvisning. 2 Redundans byggs ofta in i system som måste ha hög tillförlitlighet. I datorsystem kan två datorer arbeta parallellt med samma uppgifter och spegla varandra, så att om en av dem havererar så tar den andra över. På motsvarande sätt har man redundans för viktiga personfunktioner. 1 Sida 5 Mot bakgrund av tillgänglig information förutsätter PoD-utredningen att den statliga Alarmeringstjänstutredningen3 kommer att få tilläggsdirektiv för ett fortsatt utredningsarbete inför ett statligt ställningstagande. Detta arbete kan påverka vilken framtida teknisk lösning som blir aktuell för PoD-funktionen. I avvaktan på riksdagsbeslut utförs prioriterings- och dirigeringstjänsten således med hjälp av nuvarande tekniska lösning på arbetsplatser som tillhandahålls via avtal med SOS Alarm. Även den tekniska supporten tillhandahålls av SOS Alarm. Det är starka skäl till ett fortsatt samarbete med SOS Alarm. Förslag kompetens Utredningen förordar i prioriteringsuppdraget, en grundutbildad sjuksköterska med utbildning i och lång erfarenhet av telefonbedömning, snarare än en specialistutbildad sjuksköterska som är kravet idag. Rollen kompletteras kontinuerligt med skräddarsydda internutbildningar. Det krävs specialutbildning i samtalsmetodik via telefon för att tillägna sig förmågan att göra telefonbedömningar. Därutöver krävs kunskap om vårdutbud, riskbedömning i population med stor sannolikhet för allvarlig akut sjukdom, datorvana och simultankapacitet. Arbetet ska ske med kontinuerlig handledning och uppföljning av egna patientsamtal. Den som innehar prioriteringsuppdraget måste ha kompetens att välja rätt vårdinsats och resurs i rätt tid. Man måste på ett effektivt sätt kunna inhämta information, kommunicera och ge situationsanpassade, evidensbaserade råd. Man måste också kunna understödja akuta åtgärder via telefon på ett effektivt sätt. Även kraven på dirigeringsuppdraget föreslås förtydligas och stärkas. Förslag lokaler Utredningens bedömning är att det är fullt möjligt ur teknisk synvikel att lokalisera tjänsten i så väl egna lokaler som i SOS Alarms lokaler. Att lokalisera tjänsten i anslutning till ett av SLL:s akutsjukhus kan vara ett alternativ om lämpliga lokaler kan erbjudas. En förutsättning för framgång med en PoD-tjänst i egen regi är att den är organisatoriskt fristående från det aktuella sjukhuset. Utredningen anser att samverkan på olika nivåer och i en rad sammanhang kommer att underlättas inom ramen för en samlokalisering med annan ”blåljusverksamhet”, t ex i den nya samverkanscentral som planeras i Lindhagen, Park 1. Förslag effektmål Utredningen har definierat det övergripande målet för prioriterings- och dirigeringstjänsten: Rätt vårdinsats, i rätt tid med rätt resurs. 3 SOU 2013:33 Sida 6 Utredningen föreslår att PoD-tjänsten styrs och leds utifrån strategiskt viktiga mål. De mål som finns idag är mål för svarstider och utlarmningstider. För en så strategiskt viktig funktion som PoD-tjänsten krävs mål ur följande perspektiv: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Invånar- och patientperspektivet Patientsäkerhetsperspektivet Vårdkvalitetsperspektivet Verksamhetsperspektivet Beställarperspektivet Resursutnyttjandeperspektivet Kostnader Den årliga kostnaden för tjänsten enligt tilläggsavtalet, är 81 miljoner kronor. Innan tilläggsavtalet tecknades 2013-11-01 uppgick den årliga kostnaden till 45,6 miljoner kronor. I tilläggsavtalet finns kompensationskostnader för bristande tillgång till och ökad konkurrens om sjuksköterskor, läkaråtagandet som utökades från en bemanning mellan kl. 07:00 – 21:00 till dygnet runt samt för att avtalstiden är kort. Den årliga kostnaden enligt tilläggsavtalet ligger ungefär i linje med de anbud som inkom under upphandlingen 2012. Kostnaden för det förslag som beskrivs i denna rapport beräknas till 80 – 100 miljoner kronor varav 65 – 70 miljoner kronor utgör personal- och lokalkostnad. Följande kostnader förutsätter förhandlingsöverenskommelser: ■ arbetsplatser inkl. teknikstöd ■ beslutsstöd ■ redundanskapacitet Omställningskostnader tillkommer som engångskostnad. Dessa kostnader kommer till del att kunna vägas upp genom ■ ett effektivare resursutnyttjande av den prehospitala vårdens resurser ■ ökad koordinering till rätt vårdnivå ■ kunskap om tillgänglighet, dvs. patientstyrning för utjämning av väntetider och vårdköer Sida 7 1. Utredning av den framtida PoD-tjänsten 1.1. Bakgrund Tjänsten prioritering och dirigering (PoD) av prehospitala enheter i Stockholms Läns landsting, SLL, har upphandlats vid ett flertal tillfällen de senaste femton åren. SOS Alarm Sverige AB, som ägs av staten till 50 procent och av Sveriges kommuner och landsting, SKL, till 50 procent, har ansvarat för tjänsten i samtliga landsting och regioner fram till 2011 då företaget MedHelp AB vann upphandlingen i Fyrklövern (landstingen i Uppsala, Sörmland, Västmanland samt Region Gotland). Efter en tvist med Fyrklövern 2013 avslutades MedHelp AB:s uppdrag och SOS Alarm blev åter enda leverantör av tjänsten i landet. Under 2012 genomfördes upphandling av prioritering av dirigering av prehospitala enheter i SLL och i februari 2013 tilldelades MedHelp AB uppdraget. Beslutet överklagades av SOS Alarm och en utdragen rättslig process tog vid, med prövning i olika rättsliga instanser. Upphandlingen avbröts 2014-02-13. Med anledning av bland annat den utdragna rättsliga processen och för att säkra tillgången till en samhällsviktig funktion för invånarna, beslutade Hälsooch sjukvårdsnämnden i november 2013 att förlänga avtalet med SOS Alarm till 2015-10-31 med option på ett års förlängning. Samtidigt beslutade Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSN att ge Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF i uppdrag att utreda förutsättningarna att driva tjänsten i egen regi. Prioriterings- och dirigeringstjänsten är en viktig strategisk funktion för den samlade hälso- och sjukvården i länet. Landstinget har därför ett stort behov av att säkra insyn i och påverkansmöjligheter på tjänsten. 1.2. Samhällets alarmeringstjänst - utredningen I april 2013 lämnade den statliga utredningen ”Samhällets alarmeringstjänst En myndighet för alarmering4” sitt betänkande. Utredningens förslag kommer att påverka den framtida alarmeringstjänsten i hög grad. Bland annat föreslås att de mest akuta och brådskande larmen hanteras av en statlig myndighet. Landstingen kommer samtidigt sannolikt att ansvara för en betydande del av larmhanteringen även i fortsättningen. Utredningens överväganden och förslag kan sammanfattas enligt följande: ■ Ökad nationell samordning och styrning av alarmeringen ■ En statlig alarmeringsmyndighet ■ Reglering av alarmering i lag ■ En gemensam teknisk plattform utvecklas ■ Samlad uppföljning och tillsyn av alarmeringsförhållanden ”Mot bakgrund av den problembild och de iakttagelser som framkommit, bedömer utredningen att den nationella styrningen över alarmerings4 SOU 2013:33 Sida 8 förhållandena behöver stärkas. Motivet är att säkerställa en säker, effektiv larmbehandling och likvärdiga förhållanden i hela landet. Styrningen ska präglas av ett tydligare helhetsperspektiv på den enskildes behov att få snabb och säker hjälp i en nödsituation.” PoD-utredningen konstaterar att oavsett Alarmeringstjänstutredningens förslag kommer landstingen även fortsättningsvis hantera larm. Under de senaste åren har även Västra Götalandsregionen (VGR), och Fyrklövern inlett ett arbete med att utreda förutsättningarna att driva prioriteringsoch dirigeringstjänsten i egen regi. I VGR har till exempel en upphandling av teknisk plattform inletts. I Fyrklövern (numera Treklövern, då Region Gotland lämnat samarbetet) har samtliga landsting tagit beslut om en PoD-tjänst i egen regi från och med 2015-05-01.5 Under senhösten 2014 har Region Skåne inlett ett analysarbete för att studera en PoD-tjänst i egen regi. Landstinget i Dalarna har sedan 1993 delar av prioriteringstjänsten i egen regi – Dalamodellen. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tillsatt en utredning; ”Framtidens alarmerings- och dirigeringstjänst – om landstingens möjlighet att driva larmcentral i egen regi”, för att tydliggöra syften, fördelar och nackdelar med egen regi, för att identifiera gränsdragningsproblem och hur dessa kan överbyggas. Riksrevisionen utreder tom mars 2015 förutsättningarna för att inleda en granskning av regeringens styrning av SOS Alarm. Den planerade inriktningen är att undersöka om regeringen har skapat förutsättningar för att SOS Alarm Sverige AB kan uppfylla sitt samhällsåtagande, vilket bland annat innefattar en säker och trygg alarmeringstjänst för medborgarna och tekniska lösningar för att möta framtida behov. 1.3. Tjänsten i SLL Tjänsten prioritering och dirigering innebär idag prioritering och dirigering av följande prehospitala resurser: ■ Ambulans (70 stycken) ■ Intensivvårdsambulans (1 stycken) ■ Ambulans för utomlänsuppdrag (1 stycken) ■ Ambulanshelikopter (1 stycken, sommartid 2 stycken) ■ Akutläkarbil (1 stycken) Sörmland har under senhösten 2014 valt att senarelägga starten av sin del av verksamheten, men samarbetet med de andra två landstingen består. 5 Sida 9 Prioriterings- och dirigeringstjänsten har också en viktig funktion i kris- och katastrofberedskapsorganisationen i SLL och tillhandahåller bland annat lokaler för Regional katastrofmedicinsk ledning (RKML). Kostnaden för prioriterings- och dirigeringstjänsten uppgick 2013 till 45,6 miljoner kronor. I förlängningsavtalet ökade kostnaden till 79,5 miljoner kronor. Kostnaderna för regional kris- och katastrofberedskap uppgick till 1,5 miljoner kronor. 1.4. Syfte Utredningen ska ge underlag för att bedöma förutsättningarna för att driva prioriterings- och dirigeringstjänsten i landstingets egen regi. 1.5. Mål Målet med utredningen är att hitta en organisatorisk styrbar, teknisk och bemanningsmässigt hållbar lösning som säkerställer en långsiktig, trygg och säker alarmeringsfunktion för länets invånare, sjukvårdsenheter och andra berörda intressenter. En viktig utgångspunkt för utredningen är att det finns ett behov av att i större utsträckning än idag kunna få ökad styrbarhet i tjänsten och att kunna påverka de effekter på resursutnyttjande, patientnytta och ökad koordinering till rätt vårdnivå som tjänsten innebär. 2. PoD-tjänsten i egen regi Projektet har i uppdrag att titta på förutsättningar för prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi. Utredningen har valt att tolka tjänsten som den har beskrivits i det senaste upphandlingsunderlaget från 2012. En PoD-tjänst i egen regi kan organiseras med olika grad av egen regi. En till 100 procent egen-regi-lösning inkluderar allt från personal till teknik, beslutsstöd och lokaler. Fördelarna med en sådan lösning är ett totalt och komplett ansvar för tjänsten och en total styrbarhet. Följande uppfattas som nackdelar med en sådan lösning: ■ Teknisk plattform saknas och måste upphandlas, med risk för lång handläggningstid och upphandling av en unik lösning som kan försvåra en nationell samordning och samverkan ■ Beslutsstödssystem saknas och måste upphandlas eller utvecklas, med risk både för lång handläggningstid och att arbetet försvåras för nationellt gemensamma bedömningsgrunder oavsett ingång till vården ■ Synergier/samarbeten vid en uppgradering vid t ex. massanrop förloras ■ Redundans för både teknik och personal försvåras ■ Alarmeringstjänstutredningen kan komma att ställa krav som blir förändrande och eller fördyrande ■ Erfarenheter av att utföra tjänsten i helt egen regi saknas Sida 10 ■ Uppbyggnadsskedet kommer att ta tid, övergången blir komplicerad och patientsäkerheten kan i och med det riskeras ■ Anpassning av Rakel6 till ny teknik kommer bli ett mycket komplext arbete Utredningens förslag (liksom övriga landstings) till benämning av verksamheten är Sjukvårdens larmcentral, Stockholm. Förslaget går i korthet ut på att ersätta Stockholms läns landstings andel av organisationen för PoD-tjänsten på SOS Alarm, genom att bemanna en egen sådan tjänst. I den ingår verksamhetschef, chefläkare, operativ chef, prioriterare, dirigenter och den bakre läkarstödsfunktionen. Det kan ses som att SLL ”hyr” arbetsplatser och teknik av SOS Alarm. Tjänsten organiseras i SLL:s regi där interaktionen med SOS Alarm regleras i ”hyres”- och samarbetsavtal. Den sammantagna organisationen hanterar det medicinska ansvaret inklusive vårdgivaransvaret för PoD-tjänsten och inkluderar också expertroller som vård- och verksamhetsutvecklare, utbildnings- och handledningssansvar m fl. Fördelarna med förslaget är bland andra: ■ Vårdgivaransvaret förtydligas och patientinformation kan hållas samman ■ Tjänsten kan utföras med inarbetad och beprövad teknik ■ Tjänsten kan utföras med samma möjligheter till synergier som idag ■ Tjänsten kan utföras med samma redundanskapacitet, för prioritering och teknik som idag ■ Tjänsten kan utföras med samma samverkanskopplingar som idag ■ Tjänsten kan utföras med samma nationella samordning som idag ■ Tjänsten kan utföras med samma tekniksupport som idag ■ SLL får en direkt operativ styrförmåga ■ SLL ansvarar för utbildning av egna medarbetare efter eget koncept, inte minst viktigt avseende dirigenternas kunskap om vårdgivarorganisation och vårdutbud i SLL. ■ SLL kan ur ett FHS-perspektiv koordinera till rätt vårdnivå ■ SLL bygger på ett förhållandevis enkelt sätt upp erfarenhet av att bedriva en PoD-tjänst i helt egen regi ■ Tjänsten kan bedrivas i så väl egen lokal som i SOS Alarms lokaler. Ett samarbete bör etableras med SOS Alarm för en garanterad insyn i och påverkan på pågående utvecklingsarbeten avseende ny teknik och nytt beslutsstöd. RAKEL (akronym för RAdioKommunikation för Effektiv Ledning) är ett mobilsystem för säkerhetsorganisationerna och Räddningstjänsten i Sverige, främst polis, militärpolis, räddningstjänst, ambulansverksamhet, SOS-alarmering (RAPS) och kommunal/statlig krisberedskap. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ansvarar för driften av RAKEL som togs i drift mellan 2006 och 2010. 6 Sida 11 Det är viktigt att ansvarsförhållandena med SLL och SOS Alarm Sverige AB klargörs i avtal. 3. Organisation I uppdraget att studera förutsättningarna för prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi, måste även möjliga organisatoriska lösningar övervägas. Beroende på var i SLL-organisationen verksamheten placeras förbättras eller försämras förutsättningarna för ett bra utfall av förändringen. Utredningen konstaterar att förutsättningarna för en PoD-tjänst i egen regi finns, men den organisatoriska förändringen är av lågt värde om det samtidigt inte ges förutsättningar i den organisatoriska placeringen att ”ta hem” de mervärden som beskrivs i visionen, bilaga 1 och i detta kapitel. De organisatoriska möjligheter som står till buds är ■ Ny, eller inordnad i, egen förvaltning; i likhet med Trafikförvaltningen ■ Nytt, eller inordnat i, eget landstingsägt bolag; i likhet med AISAB, DS, SöS ■ I utförarorganisation vid t ex Karolinska sjukhuset, SLSO Det finns flera skäl till att delar av länets prehospitala verksamhet bör organiseras på en länsövergripande nivå och i landstingets regi. Utredningen, liksom flera andra utredningar som genomförts om landstingets prehospitala vård, har visat att det saknas ett organisatoriskt och styrande ramverk kring den prehospitala vårdverksamheten som kan svara för den helhet som behöver finnas. Detta för att på ett länsgemensamt sätt organisera, samordna och styra de strategiska och operativt viktiga utvecklingsfrågorna, inte minst i ett FHSperspektiv. Den prehospitala sjukvården har utvecklats från en transporterande till en vårdgivande verksamhet. Parallellt med detta är landstingets prehospitala sjukvård ett av de vårdområden som sedan lång tid upphandlats. Detta innebär att den prehospitala vården idag drivs av sex olika leverantörer/vårdgivare; liggande persontransporter, tre ambulansleverantörer, helikopter samt prioriterings- och dirigeringstjänsten. Detta leder till att det blir allt viktigare att den prehospitala verksamheten är tydligt styrd och väl samordnad. I Framtidens Hälso- och sjukvård förväntas styrningen av patientströmmarna spela en allt större och viktigare roll. Gedigen och aktuell kunskap om och insikt i vårdutbud, tillgänglighet, geografi och trafiksituation kommer att vara om inte avgörande så underlättande för att kunna erbjuda rätt vårdinsats, i rätt tid med rätt resurs. 3.1. Organisationsförslag Utredningen föreslår att ■ Prioriterings- och dirigeringsfunktionen organiseras i egen regi och Sida 12 ■ ytterligare verksamhetsområden kan ur effektivitets-, kontinuitets- och invånarperspektiv med fördel successivt komma att samorganiseras. Detta bör studeras vidare och ytterligare konkretiseras. Fördelen med en egen-regi-lösning är att en tydlighet i styrning och uppföljning av verksamheten skapas. Genom den föreslagna lösningen förtydligas vårdgivaransvaret och tillgången till patientinformation underlättas via färre huvudmän. Utredningen noterar att beslut i den statliga Alarmeringstjänstutredning kan komma att påverka främst den tekniska plattformen för tjänsten. Utredningen bedömer dock att de positiva effekterna med en egen-regi-lösning, i samarbete med SOS Alarm, snabbt bör tas till vara. 4. Effektmål Idag finns mål för främst svars- och framkörningstider, däremot saknas mål för exempelvis vårdkvalitet och kvalitet i rådgivningen. Följande övergripande effektmål/vision föreslås: Rätt vårdinsats, i rätt tid med rätt resurs. En diskussion om mål och mätbarhet bör ta sin utgångspunkt i ■ Invånar- och patientperspektivet ■ Patientsäkerhetsperspektivet ■ Verksamhetsperspektivet ■ Vårdkvalitetsperspektivet ■ Beställarperspektivet ■ Resursutnyttjande (såväl prehospitala resurser som primärvården, närakuter och 1177 Vårdguiden på telefon kan ingå) Det är också viktigt att kunna definiera de effektmål som mäter och följer upp just PoD-tjänsten. Det är därför också viktigt att skapa effektmål som är sömlösa i övergången till t ex. FRAPP och ambulansverksamheten. En annan utgångspunkt i arbetet med att sätta effektmål är principdiskussion om nivå på under- och övertriagering7. Nedan följer exempel på effektmål som är väsentliga för att kunna bedriva en kontinuerlig verksamhetsutveckling som syftar till verksamhetsförbättringar: 7 Triage är en process för att sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från anamnes, symtom och ibland vitalparametrar såsom andningsfrekvens, puls och kroppstemperatur. Syftet är att de mest allvarliga eller brådskande fallen ska behandlas först. Triage används både på akutmottagningar och på katastrofplatser. Triage förekommer även inom sjukvårdens telefonrådgivande verksamheter, till exempel SOS Alarm, giftinformationscentralen, sjukvårdsrådgivningen 1177 och vårdcentralernas telefonjourer. I en situation som karaktäriseras av begränsad information, det vill säga brist på synintryck, gör personalen bedömningar av uppringarnas tillstånd och fattar beslut om hur de ska hanteras. Sida 13 ■ Samstämmigheten mellan ”prio ut” och ”prio vid ambulansens ankomst till den vårdsökande”. Delaktighet och insyn i SOS Alarms ÅSA-studier8 skulle vara av stort värde för att kunna hantera detta frågeområde. ■ Antal patienter i ”det virtuella väntrummet” i mer än 20 min, i mer än 30 min och över 60 min. ■ Antal vårdärenden där inte läkare och eller sjuksköterska kopplas in ■ Kvalitet på samverkan i olika led. Kvalitetsmått bör utformas. ■ Kundnöjdhet ■ Aktivt följa upp resurskoordineringen (rätt resurs till rätt uppdrag, dvs. dynamisk dirigering). Att kontinuerligt omvärdera beslut om vilken resurs som är bäst. Detta följs upp med att kartan granskas i efterhand, så kallad resursuppspelning. Detta är förslag till inriktning av effektmål. Effektmålen ska vara mätbara och det kräver ytterligare arbete för att få väl formulerade mål. Syftet med att definiera effektmål är att kunna skapa följande process: mäta – styra – förändra – mäta – styra – förändra. 8 Återkoppling Ambulans till SOS Alarm, vidareutvecklar och utvärderar ett tekniskt system för att skicka återkoppling från ambulans till larmcentral. Systemet gör att ambulanspersonal regelbundet kan meddela hur väl en patients vårdbehov stämmer överens med larmet från SOS Alarm. Larmcentralen kan i sin tur använda återkopplingen för uppföljning och kvalitetsutveckling. Under 2012 och början av 2013 testades applikationen i full användning i delar av Västra Götalandsregionen. Under 2014 utökas projektet under namnet ÅSA III där bl.a. Örebro län och Region Skåne deltar. Samverkansparter: AmbuAlarm, Ambulanssjukvården Västra Götalandsregionen, Värmlands län, Örebro län, Region Skåne, SOS Alarm och Karolinska Institutet Tidplan (ÅSA III): beräknad start hösten 2014 och avslut sommaren 2015 Två studier har utförts: Prognostiska faktorer under larmsamtalet Överensstämmelse av bedömt tillstånd och prioritet mellan larmcentral och ambulans. Sida 14 Det är genom en totalt centraliserad styrningsfunktion som man evidensbaserat kan följa upp resultatet (strömmarna till vård) och se kapacitetsbrister eller överskott och därmed får beslutsunderlag till förändringar. 5. Bedömning av patientsäkerheten 6. Kompetens, bemanning och roller Utredningens förslag får inte någon påverkan på patientsäkerheten på kort sikt. Förslaget har stora likheter med dagens organisation. Den stora skillnaden är att när SLL ansvarar för prioritering och dirigering kommer den att bygga på regional kompetens om dels aktuella trafikförhållanden och geografi, dels om aktuellt vårdutbud, tillgänglighet mm. Patientsäkerheten kommer därför på sikt att stärkas. Följande roller och kompetenser krävs för en PoD-tjänst i egen regi: ■ Prioriteringskompetens ■ Läkarkompetens ■ Dirigeringskompetens ■ Operativ chef Därutöver tillkommer tjänster/ansvar för följande roller och funktioner i Sjukvårdens larmcentral (varav somliga kan hämtas från och samordnas med landstingets centrala stödresurser): ■ Verksamhetschef ■ HR ■ Utbildning ■ Uppföljning/controller ■ Patientsäkerhet ■ Patientstyrning ■ Samverkan ■ Interninformation och Kommunikation ■ Handledning i samtalsuppföljning ■ Säkerhet ■ M fl. 6.1. Kompetens prioritering Utredningen förordar i prioriteringsuppdraget, lägst en grundutbildad sjuksköterska med utbildning i och lång erfarenhet av telefonbedömning, snarare än en specialistutbildad sjuksköterska som är kravet idag. Rollen kompletteras kontinuerligt med skräddarsydda internutbildningar. Den som innehar prioriteringsuppdraget måste ha kompetens att bedöma rätt vårdbehov och rätt vårdresurs i rätt tid. Man måste på ett effektivt sätt kunna inhämta information, kommunicera och ge situationsanpassade, evidensbaserade råd. Man måste också kunna understödja akuta åtgärder via telefon på ett effektivt sätt. Sjuksköterskan måste vara väl förtrogen med faktorer som påverkar riskbedömingen och kunna anpassa åtgärderna till olika situationer. Sida 15 6.2. Bedömningskompetens per telefon – prioriteringsfunktionen Telefonbedömning av vårdbehov utifrån telefonsjuksköterskans perspektiv Flera studier visar att telefonsjuksköterskor kompenserar för att de inte ser patienten genom att skapa en mental bild av den vårdsökande och dennes situation9. Vikten av att använda icke-verbal kommunikation som bakgrundsljud och symtomljud betonas också, samt problemet med att inte tala direkt med personen som har hälsoproblemet10. En studie av telefonsjuksköterskans grunder för bedömningar visar att 22 olika bedömningsgrunder identifierades i icke-akuta samtal till en sjukvårdsrådgivning, snittet per samtal var 13-18 grunder11. Studien visar att bedömningen görs i ett komplext sammanhang, där såväl den vårdsökande som telefonsjuksköterskan och organisationen spelar en roll. Bedömningen av vårdbehov är så till vida kontextbunden, den sker här och nu med de förutsättningar som för tillfället gäller. Det går därmed inte att likrikta alla bedömningar och råd som det ibland förväntas att ett beslutsstöd ska göra. Ett beslutstöd kan dock vara till hjälp vid bedömningen12. Lång erfarenhet är ett krav som måste ställas på sjuksköterskan, gärna 10-års erfarenhet av att vårda patienter inom olika specialiteter, ju fler desto bättre. Erfarenhet från arbete på en akutmottagning eller i ambulans kan inte fullt ut uppfylla dessa behov. Evidensbaserad forskning13 visar att det inte är samma bedömningsgrunder för när man ser, alternativt inte ser patienten. Sjuksköterskor som inte är vana att bedöma vårdbehov per telefon tenderar att hänvisa patienten till sjukhus i större omfattning, detta bygger på beprövad erfarenhet från flera sjukvårdsrådgivningar i Sverige. När det gäller specialistutbildning finns idag ingen inriktning mot bedömning på telefon. Den enda som har något lärandemål med inriktning mot detta är specialistutbildning till ambulanssjuksköterska. Att som sjuksköterska ha en specialistutbildning ger inte en specifik kompetens för telefonbedömningar. En telefonssjuksköterska har behov av hospitering/utbildning inom samtliga specialiteter, inte bara akutmottagning och ambulans. Exempel på andra lämpliga områden är närakut, barnakut, vårdcentral, psykiatri och ögonakut. Viktigt är att hospiteringen/utbildningen sker med en telefonsjuksköterskas utgångspunkt i bedömning via telefon. För att tillägna sig telefonbedömningsförmågan krävs specialutbildning i samtalsmetodik via telefon och lång erfarenhet. Därutöver krävs kännedom om vårdutbudet, datorvana, simultankapacitet och riskbedömning i population med Edwards 1998, Pettinari & Jessop 2001, Wahlberg et al 2005 Pettinari & Jessop 2001, Wahlberg et al 2003a+b, Wahlberg et al 2005, Holmström & Höglund 2007, Ernesäter et al 2012 11 Wahlberg et al 2005 12 Wahlberg 2007 13 Wahlberg, AC., Cedersund, E., Wredling, R. (2005) Bases for assessments made by telephone advice nurses. Journal of Telemedicine and Telecare 11:403-07. Basis for essment 2005 9 10 Sida 16 stor sannolikhet för allvarlig akut sjukdom. Arbetet ska ske med kontinuerlig handledning och uppföljning av egna patientsamtal. Detta kommer att kräva att verksamheten har tillgång till handledare med möjlighet till kontinuerlig fortbildning i samtalsuppföljning. Personlig lämplighet är mycket viktigt. Särskilt viktiga förmågor är gott omdöme, stresstålighet, simultankapacitet, omvårdnadskunskap (inklusive patientcentrerad vård), medicinsk kunskap, kommunikationsförmåga och att optimalt kunna använda digitala hjälpmedel. Telefonbedömning och prioritering i prehospital vård kräver specialutbildning och träning. Utbildningen måste kontinuerligt utvecklas. Möjlighet till kompetensutveckling inom rollen måste finnas genom kontinuerlig handledning och samtalsanalys. En mycket hög kompetens i prioriteringsfunktionen är grundläggande för patientsäkerheten och ger möjlighet till styrning till rätt vårdnivå. Organisationen måste byggas och ledas så att förutsättningar skapas för att stanna länge och utvecklas i yrket. Det måste finnas möjlighet att göra karriär samt möjlighet till flexibla arbetstider. 6.3. Kompetens läkare För läkarrollen krävs både prehospital medicinsk kompetens med lång erfarenhet från arbete i akutsjukvård och kunskap om det prehospitala vårdutbudet. Därutöver krävs specialkompetens i samtalsmetodik via telefon och en förmåga att kunna göra sannolikhetsbedömningar och risk-/nyttobedömningar i en population med hög sannolikhet för svår, akut sjukdom. Rollen förutsätter mycket god kunskap om SLLs vårdorganisation, det prehospitala utbudet och de olika vårdenheternas roll i den samlade vårdverksamheten, inklusive ”allvarlig händelse” / katastrofläge14. Ledningsutbildning, se fotnot, är därför också viktigt. 6.4. Kompetens dirigering De kompetenskrav som ställs på dirigentrollen är erfarenhet från prehospital sjukvård där arbete som lägst ambulanssjukvårdare är nödvändigt samt mycket god kunskap gällande: ■ ■ ■ ■ SLLs vårdutbud och vårdsystem Länets geografi och trafiknät. Katastrofmedicinsk plan. Arbete på skadeområde. Därutöver krävs personlig lämplighet inklusive datorvana, simultanförmåga, gott omdöme, stresstolerans och strategisk förmåga. Därutöver krävs personlig lämplighet inklusive datorvana, simultanförmåga, gott omdöme, stresstolerans och strategisk förmåga. beredskapsläge som innebär att en särskild sjukvårdsledning vidtar åtgärder för förstärkning av alla viktiga funktioner 14 Sida 17 Gedigen erfarenhet och, kontinuerlig träning, handledning och uppföljning är förutsättningar för att klara uppdraget. 6.5. Operativ chef Rollen som operativ chef ska ha mycket god insyn i och kunskap om vårdens totala utbud samt katastroforganisation. Rollen förutsätter god överblick för att kunna gå in och styra och stötta och vid behov kunna fatta nya beslut. Därutöver har den operativa chefen kontakt med tjänsteman i beredskap, TiB och är arbetsledare för dirigeringen och för eventuella specialenheter. Rollen som operativ chef kräver både ledarskapsutbildning och ledningskompetens. 6.6. Rotationstjänstgöring, argument för och emot Fördelarna med rotationstjänstgöring är inte uppenbara ur ett kompetensförstärkningsperspektiv, dvs. för att stärka yrkesrollen. Däremot kan det vara av intresse för att stärka kvaliteten i och intresset för rollerna, dvs. ur ett rekryteringsperspektiv. Nackdelar med rotationstjänstgöring kan vara att den organisatoriska hemvisten blir otydlig. Möjligheten att som arbetsgivare kunna erbjuda en rotationstjänst till dem som känner stimulans av den sortens arbetsupplägg, bör övervägas. Dock finns fördelar med att ha sin huvudanställning inom PoD-tjänsten. Utredningens bedömning är att för att upprätthålla kompetens, kontakt med akutklinik och prehospital verksamhet bör ske genom regelbunden, planerad hospitering (ej rotation) i verksamheterna. Målet om en mer attraktiv arbetsgivare kan härigenom möjliggöras. Ett förnyat utredningsuppdrag som särskilt studerar intresset av och möjligheterna till att kunna organisera rotationstjänstgöring, bör ges. Även kostnaderna för rotationstjänstgöring bör beräknas. Erfarenheter visar att det kan vara svårt att etablera rotationstjänst med flera arbetsgivare och flera arbetsplatser. Risken är att man inte känner sig hemma någonstans och administrationen riskerar bli krånglig. Några viktiga frågor att besvara när det gäller rotationstjänst: ■ Vad är huvuduppgiften? ■ Vem ansvar för kontinuiteten? ■ Vem ansvarar för uppföljning/handledning? ■ Hur hanterar man kravet på kontinuerlig fortbildning? ■ Hur hantera svårigheter med schemaläggning? ■ Försäkringsfrågor? ■ Hur jobbar man med teambyggnad inom PoD? Sida 18 7. Teknisk plattform, beslutsstödsystem och Rakel 7.1. Nationell plattform Projektet har gjort bedömningen att en gemensam nationell teknisk plattform är en förutsättning för ett nationellt samverkans- och redundansperspektiv. 7.2. Redundans I förslaget till Sjukvårdens larmcentral är det av stor vikt att redundans, både avseende teknik och personal, är omhändertagna vid ett genomförande. Avseende prioriteringsfunktionen är förslaget att det löses i samarbetsavtal med övriga landsting. Avseende dirigeringsfunktionen är förslaget att det löses med samarbetsavtal med Räddningsregionen Stockholms län eller Storstockholms Räddningscentral, eftersom det är utredningens uppfattning att dirigering är en regional angelägenhet och styrka. Funktionen avses bemannas med egna dirigenter. 7.3. Rakel För en PoD-tjänst i helt egen regi, med egen teknik, krävs ett omfattande förändringsarbete avseende Rakel. Rakel inom SLL är idag anpassat till SOS Alarms tekniska plattform. Med en egen teknisk plattform krävs ett omfattande omställningsarbete med aktiviter med allt från ansökan om tillstånd till uppdatering av Rakel-mobilerna och anslutning till larmcentralen. Övergången kan inte göras sömlös och måste genomföras stegvis med pilot- och testförfarande. Patientsäkerheten kan inte garanteras. Motsvarande planeringsarbete har i Treklövern förberetts under fyra års tid. Treklövern har dessutom en väsentligt mindre omfattning i sin verksamhet. 7.4. Beslutsstödsystem Projektet har gjort bedömningen att ett gemensamt nationellt beslutsstödsystem för samtliga rådgivnings- och bedömningsverksamheter för hälso- och sjukvård vore att föredra, men det är en fråga att hantera på längre sikt och ligger inte inom ramen för detta utredningsuppdrag. Därför är förslaget tills vidare, att via samverkansavtal med SOS Alarm om utrustade arbetsplatser få tillgång till det medicinska index, beslutsstödsystem, som används idag. 8. Samverkan En PoD-funktion kan inte fungera utan att strukturer för samverkan upprättas. PoD-tjänsten bygger på att samtliga nivåer i verksamheten har en gedigen kunskap om samhällets olika funktioner och en förståelse för när olika samverkansparter ska involveras. Sida 19 Samverkan behöver organiseras på såväl principiell (strategisk) som operativ nivå. Strukturer för samverkan behöver specificeras för såväl ett ”normalläge” (vardagssamverkan) som för ett aktiverat/kris- och katastrofläge. SOS Alarm har byggt upp och beprövat modeller, kanaler och arbetsformer för samverkan, t.ex. vid samverkanslarm. Aktuella strukturer bör kartläggas och via samarbetsavtal med SOS Alarm får SLL tillgång till och kan utgöra en del av denna samverkansstruktur. SOS Alarm kommer sannolikt under överskådlig tid, finnas kvar som aktör som första mottagare av samtal i larmkedjan och gränssnittet mellan landstingets larmtjänst (PoD i egen regi) och 112-uppdraget behöver klargöras. Utredningen om inrättande av Sjukvårdens larmcentral enligt kap. 2 och bilaga 1 föreslår att befintliga strukturer för samverkan behålls, vilket är en klar fördel ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 8.1. Strategiskt viktiga frågeställningar kopplat till samverkan Sjukvårdens larmcentral förutsätter att ett antal överenskommelser om samverkan behöver träffas. Nedan följer exempel på punkter där sådana överenskommelser behöver upprättas. Strukturer och processer för samverkan behöver organiseras på: ■ Internationell nivå för samarbete med larmcentraler i andra länder avseende operativa- och utvecklingsfrågor ■ Nationell nivå ■ Regional nivå (SLL med angränsande län). Samverkan över länsgränser behöver etableras för samdirigering av resurser vid en allvarlig händelse ■ Lokal nivå (SLL med samverkanskanaler till kommunerna i länet) En kunskapsplattform kring vilken samverkan som ska organiseras på olika nivåer bör skapas. Samverkansparter ska definieras och partsrelationer etableras. Ett samverkansnät på olika nivåer behövs för att kunna verka både vid ett normalläge och vid allvarlig händelse. Samverkan ska kunna ske dygnet runt genom: ■ Text Rakel, Zenit ■ Mobilt (telefonilösningar) ■ Redundanslösningar säkerställas ■ KBX (krisberedskapsexpeditörer inom SOS Alarm som verkar på nationell nivå) SLL bör beakta och ta till vara de erfarenheter som vunnits ur projekten ”Program för samverkan Stockholmsregionen”, ”Vardagssammanverkan Blåljus 1 & 2” samt ”Vardagssamverkan Trafik”. Sida 20 En nyupprättad PoD-funktion, Sjukvårdens larmcentral, bör värdera och organisera formerna för en rad redan etablerade samverkanslarm såsom Saving lives in Stockholm Area, SALSA, suicidprevention i Stockholm, SPIS m fl. Anslutning till SOS Alarms samverkanswebbslösning (informationsdelningsverktyg för lokal, regional och nationell nivå) bör ske. Exempel på innehåll i Samverkanswebben: ■ Räddningstjänsthändelser ■ Polishändelser ■ Trafikläget ■ Bilder från trafikkameror ■ Vägväder ■ Vädervarningar från SMHI ■ 24-timmarsrapport med avslutade händelser ■ Störningsinformation gällande eldistribution ■ Information gällande telestörningar En kartläggning av övriga informationsdelningsverktyg för ev. anslutning bör göras. På sikt kan kartläggning även göras av vilka samverkanskanaler som behöver upprättas om PoD-tjänsten också (förutom ambulans-/prehospitala resurser) också ska kunna använda t ex ASIH-team (avancerad sjukvård i hemmet), mobila psykiatriteam, mobila geriatrikteam etc. Utredningen konstaterar också att det är viktigt att etablera en ur den vårdsökandes perspektiv gränslös samverkan med 1177 Vårdguiden på telefon. Några av de mest viktiga samverkansparterna Se förteckning i bilaga 2. 9. Lokalbehov 9.1. Bakgrund Inom ramen för projektet har lokalfrågan varit en del av projektgruppens uppdrag och som utgångspunkt för lokalbehovet har kraven i senaste upphandlingsunderlaget utgjort underlag för lokalernas utformning. I förfrågningsunderlaget har dock endast skyddskrav ställts på lokalernas utformning i fråga om redundans kring elförsörjning, skydd mot intrång etc. Storleken på lokalerna för de olika funktionerna har i förfrågningsunderlaget lämnats till respektive anbudsgivare. För att få en bild av lokalytorna har studiebesök gjorts på Stockholmspolisens länskommunikationscentral samt trafikförvaltningens trygghetscentral. Ytorna för stödfunktioner är uppskattade med avseende på osäkerheten med antalet personal i stödjande och ledande funktioner. Sida 21 9.2. Lokalernas läge och tillgänglighet Lokalerna bör vara centralt placerade inom Stockholm, erbjuda god tillgänglighet med både kollektiva färdmedel och bil. Det är viktigt att lokalerna har dagsljus och är inbjudande för att underlätta rekrytering och skapa en god arbetsmiljö. 9.3. Lokalutformning och skyddskrav Tillträdesskydd och funktionssäkerhet Lokaler där själva prioriterings- och dirigeringstjänsten utförs ska uppfylla Normen Svenska stöldskyddsföreningen (SSF) 136 ”Larmcentraler” med ändring av SSF 136 utgår följande krav från standarden 5.4, 5.5, 6.3, 7.3 och 9.4.2. De krav som ställs enligt SSF 136 ”Larmcentraler” med undantag för skyddsklasser för lås och omslutningsyta samt sluss ska även gälla för de lokaler som upplåts till RKML:s15 arbete. Det gäller exempelvis skydd mot brandspridning, ventilation och rutiner enligt SSF 136. Övriga lokaler ska ha ett fullgott skydd mot inträngning motsvarande försäkringsbranschens skyddsklass 2, låsningar ska uppfylla skyddsklass 2 från angreppssidan. Samtliga lokaler ska vara försedda med behörighetskontrollsystem med kortläsare. Med ändring av SSF 136 kapitel 9.4 ska fasta anläggning(ar) i sin helhet vara ansluten till fast installerad reservkraft med kapacitet att försörja samtliga funktioner kontinuerligt under minst sju dygn. De system och den tekniska utrustning som kräver avbrottsfri elförsörjning för uppdragets fullgörande utan avbrott, ska förses med UPS (Uninterupted Power System) som klarar en timmes drifttid. Brandskydd Med ändring av SSF 136 kapitel 8.3 ska byggnaden som lägst uppfylla krav för Br1-byggnad, Verksamhet ska vara avskild från annan hyresgäst/verksamhet i lägst brandteknisk klass EI60 om inte högre krav föreligger i andra styrande dokument. Lokalerna ska ha skydd för att kunna fortsätta bedriva ordinarie verksamhet även om brand uppstår i annan del av byggnaden eller utanför byggnaden. Om luftbehandlingsinstallationer finns ska brandspjäll i anslutning till lokalerna vara styrda via ordinarie brandlarmssystem. Lokalerna ska ha ett automatiskt brandlarmsystem kopplat till räddningstjänsten och vara utformat enligt SBF:s regelverk 110:7 eller senaste utgåva. Åskskydd Lokalerna ska ha ett gott åskskydd för all kritisk IT-utrustning. 15 Regional KatastrofMedicinsk Ledning Sida 22 Lokal för katastrofmedicinsk ledning I direkt anslutning till ordinarie lokaler för prioritering och dirigeringsfunktionen finns behov av två rum för Regional katastrofmedicinsk ledning (RKML). Lokalytor Lokalytor för verksamheten uppskattas till 1775 m² fördelat på följande kategorier. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Operatörsrum för dirigenter 200 m² Kontorsplatser för 30 personer i landskap ca 900 m² Kopieringsrum 2 stycken à 10 m² Konferensrum 6 stycken för 6 personer á 20 m² Konferensrum/stabsrum 75 m² Vilrum 10 m² Personalrum för ca 30 personer ca 100 m² Reception ca 100 m² Omklädnad/dusch 2 stycken á 50 m² Biutrymmen (förråd, städ etc.) 150 m² Lokalytor på sikt De estimeringar som gjorts ovan gäller för dagens dimensionering av verksamheten. Att verksamheten kan komma att både förändras och utökas är sannolikt. Det kommer förstås påverka dimensioneringen av lokalerna. 9.4. Lokalalternativ I landstingsägd lokal i någon av de centrala sjukvårdsfastigheterna. Inom centrala delarna av Stockholm har landstinget ett antal sjukvårdsfastigheter som förvaltas av Locum, de flesta av dessa uppfyller robusthet genom prioriterad elförsörjning via egen reservkraft. Dock är dessa fastigheter i stor påverkan för ombyggnationer genom projektet framtidens hälso- och sjukvård. Lokalerna för prioritering och dirigering kräver skyddslösningar i byggnadens konstruktion vilket ej finns idag i dessa fastigheter utan behöver iordningställas. Med anledning av FHS samt de stora ombyggnationer som pågår och är planerade på dessa fastigheter har utredningen ej tittat närmare på dessa i nu läget. Park 1 Park 1 är en planerad byggnad vid Lindhagensplan för samhällsviktiga funktioner. I dessa lokaler kommer bland annat SOS Alarm flytta in och lämna centralen under Johannes brandstation. Fastigheten ägs av Stockholms stad och förvaltas och uppförs genom Fastighetskontoret i Stockholm. Sida 23 Det finns i nuläget lediga lokaler i den omfattning som behövs till prioritering och dirigeringstjänsten, lokalerna kommer uppfylla samtliga krav på robusthet som landstinget har ställt inom ramen för verksamheten. Samlokalisering med övriga funktioner inom beredskap och kris ses som en fördel, platsen är lätt tillgänglig med kollektiva färdmedel och centralt placerad intill Essingeleden. SOS lokal under Johannes brandstation Lokalen uppfyller ställda krav på robusthet och skydd för landstingets behov. SOS Alarm kommer lämna lokalerna då de ej har dagsljus vilket har påtalats som ett arbetsmiljöproblem. Att permanent flytta in med landstingets verksamhet i dessa lokaler har av utredningen bedömts som olämpligt. Lokal i anslutning till akutsjukhus Att lokalisera tjänsten i anslutning till ett av SLL:s akutsjukhus är möjligt om lämpliga lokaler kan erbjudas. En förutsättning för framgången med en PoDtjänst i egen regi är att den är organisatoriskt fristående från det aktuella sjukhuset. 10. Juridiska överväganden 10.1. Bakgrund - upphandling Nuvarande avtal med SOS Alarm SLL och SOS Alarm AB (”SOS Alarm”) träffade 2007-06-11 avtal angående leverans av prioriterings- och dirigeringstjänst inom Stockholms län, SLL 1139 (”Avtalet”). Avtalet gällde ursprungligen under perioden 2007-11-02 t.o.m. 2011-10-31. Avtalet har därefter förlängts till och med 2013-10-31 i enlighet med förlängningsavtal tecknat 2011-01-10. Under vintern 2012/2013 genomförde SLL en upphandling av prioriterings- och dirigeringstjänst, SLL 1140 (”Upphandlingen”). Upphandlingen blev föremål för en långdragen överprövningsprocess och den avbröts till slut på grund av bristande konkurrens. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tecknade ett tvåårsavtal med SOS Alarm som gäller under perioden fr.o.m. 2013-11-01 t.o.m. 2015-10-31 med möjlighet att förlänga avtalet ett år (dvs. till 2016-10-31). I samband med avtalstecknandet beslöt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att utreda möjligheten att bedriva prioriterings- och dirigeringstjänsten i egen regi. SOS Alarm SOS Alarm ägs till lika delar av staten och SKL Företag AB, ett helägt dotterbolag till Sveriges Kommuner och Landsting. SOS Alarm ansvarar på uppdrag av staten för mottagandet av nödsamtal på det nationella nödnumret 112 och för vidareförmedling av samtalen till rätt hjälpresurs, t.ex. kommunal räddningstjänst, landstingens ambulanssjukvård och statlig räddningstjänst. Sida 24 Enligt avtalet mellan staten och SOS Alarm (112-avtalet) ska SOS Alarm även erbjuda samtliga kommuner och landsting möjlighet att träffa avtal om en fullständig larmbehandling med utökad intervju och utalarmering av hjälpresurser. I förhållande till landstingen innebär detta att SOS Alarm, när ett inkommande ärende bedöms som ett sjukvårdsärende, fastställer det medicinska vårdbehovet (prioritering) och i förekommande fall larmar och dirigerar (dirigering/koordinering) ambulansresurser till den hjälpbehövande. 10.2. Sjukvårdens larmcentral Sjukvårdens larmcentral består av följande komponenter: ■ Personal: SLL ska bemanna PoD tjänsten för SLL:s egen räkning med SLL medarbetare (prioriterare, dirigenter, expertroller såsom verksamhetsutvecklare m fl) samt inrätta en ledningsorganisation. ■ Utbildning: SLL ska ansvara för utbildning av egna medarbetare efter eget koncept. ■ Teknik: SLL ska använda SOS Alarms beprövade teknikplattform, beslutsstöd och infrastruktur som säkrar bl.a. samverkanskopplingar och redundanskapacitet. ■ Lokaler: Lokaler kan handahållas av antingen SLL eller SOS Alarm. Denna aspekt behandlas separat i en annan ström av PoD projektet. Förslaget innebär att SLL måste köpa in dels den tekniska plattformen, beslutsstöd och infrastruktur, dels samverkanstjänster från SOS Alarm. 10.3. De juridiska övervägandena Syftet med denna analys är att utreda dels huruvida det finns stöd i lag för att köpa in dessa tjänster, dels huruvida SLL är tvungen att genomföra en annonserad upphandling enligt LOU. Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)(HSL) SLL ska enligt HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta och vistas inom landstinget. Ett landsting får dock sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt nämnda lag. Landstinget har för tillfället avtal med SOS Alarm genom vilket SOS Alarm tillhandahåller prioriterings- och dirigeringstjänster. Avtalet, såtillvida det inte förlängs, löper ut 2015-10-31. Lagen om offentlig upphandling (2007:1091) (LOU) Huvudregeln är att LOU gäller när SLL gör en anskaffning. Det finns dock undantag när de annonserade upphandlingsförfarandena i LOU inte behöver tillämpas samt även möjlighet att, i vissa begränsade situationer, genomföra en direktupphandling enligt LOU utan krav på anbud. Det ska noteras att eftersom dessa utgör undantag från allmänna unionsrättsliga principer ska dessa alternativ tolkas strikt och tillämpas restriktivt. Sida 25 Undantag från tillämpning av LOU (a) ”Teckal” eller in-house undantaget enligt 2 kap. 10 a § LOU Enligt 2 kap. 10 a § LOU är kontrakt som sluts mellan en upphandlande myndighet avseende inköp av varor och tjänster från ett närstående bolag, om de uppfyller rekvisiten i bestämmelsen, inte är att betrakta som ett ”kontrakt” i LOUs mening. LOU är därför inte tillämpligt i en sådan situation. Med tillämpning detta undantag behöver SLL inte upphandla tjänsterna i fråga. Även om rättsläget är fortfarande oklart, torde såväl kontroll och verksamhetskriterierna (rekvisiten)vara uppfyllda i detta fall. Av rättspraxis (C-182/11, C183/11 och C-340/04) följer nämligen att det inte är ett krav att SLL ska äga aktierna direkt i SOS Alarm och att delta i styrelsearbetet för att kontrollkriteriet ska vara uppfyllt. Ägandet kan vara indirekt – såsom genom SKL Företag AB – och SLL kan utöver sin kontroll på annat sätt än genom direkt deltagande i styrelsearbetet. Av SOS Alarms bolagsordning framgår att SKL Företag AB ska tillsätta hälften av styrelseledamöterna. I arbetsordningen för styrelsen anges att styrelsen måste samråda och samordna sin syn med företrädare för Sveriges kommuner och landsting samt staten. Rådets uppgift är att fortlöpande fungera som förslagsställare, rådgivare och referensorgan till SOS Alarm i strategiska frågor. SOS Alarms ägarrelaterade omsättning uppgår till mer än åttio procent, vilket är tillräckligt enligt nuvarande praxis och EUs nya direktiv om offentlig upphandling (KOM/2011/0896), för att verksamhetskriteriet ska vara uppfyllt. (b) Undantaget för samarbetskontrakt mellan myndigheter avseende allmännyttig tjänst SLL anser vidare att avtalet om prioritering- och dirigeringstjänster syftar till att fullgöra ett gemensamt allmännyttigt uppdrag. SLL har ett ansvar enligt lag och SOS Alarm har ett ansvar, enligt avtal med staten, att fullgöra prioriterings- och dirigeringstjänster. Ingen privat part eller leverantör är involverad och avtalet har uteslutande tillkommit för att uppnå mål om allmänintresse. Under sådana förhållanden följer av EU praxis (jfr C-480/06, C-159/11 och C-386/11) att LOU inte bör tillämpas. Direktupphandling enligt LOU Direktupphandling innebär ett enklare förfarande jämfört med övriga upphandlingsförfaranden i LOU. Den eller de utvalda leverantörerna får lämna anbud om den upphandlande myndigheten ber om det. Direktupphandling ska alltid ske med hänsyn till de grundläggande EU rättsliga principerna för offentlig upphandling, dvs. principerna om icke diskriminering, likabehandling, proportionalitet, öppenhet (förutsebarhet och transparens) och ömsesidigt erkännande. Sida 26 Direktupphandling får ske vid tre (3) tillfällen: direktupphandling p.g.a. lågt värde, direktupphandling p.g.a. synnerliga skäl eller direktupphandling p.g.a. att det inte är lämpligt att begära in anbud genom annonsering. (c) Direktupphandling p.g.a. synnerliga skäl En av grunderna för att tillämpa direktupphandling är om det är absolut nödvändigt att tilldela kontraktet och det föreligger synnerlig brådska. Den statliga alarmeringsutredningen har föreslagit att ansvaret för samhällets alarmering av polis, räddningstjänst samt hälso- och sjukvård överförs till en statlig myndighet. I utredningens förslag anges bl.a. att den nya myndigheten tillsammans med landstingen ska svara för prioriterings- och dirigeringstjänster samt att myndigheten ska inleda sin verksamhet den 1 januari 2015. Vid beaktande av de remissvar som inkommit och att det ännu inte föreligger någon proposition, finns det en betydande osäkerhet hur utredningens förslag kommer att realiseras. Det befintliga avtalet med SOS Alarm löper ut 2015-10-31. Förutsatt att ovannämnda osäkerhet finns kvar och givet vikten av att upprätthålla dessa samhällsviktiga tjänster, bör det finnas synnerliga skäl för att göra en direktupphandling med nuvarande leverantör. (d) Direktupphandling p.g.a. att det inte är lämpligt att begära in anbud genom annonsering enligt 4 kap. 5 §, första stycket punkt 2 LOU. SLL bör anses berättigat att göra en direktupphandling då SOS Alarm på grund av tekniska skäl och av ensamrätt är den enda leverantören som kan tillhandahålla efterfrågade tjänster. Tekniska skäl och ensamrätt bör föreligga på grund av att SLL sannolikt behöver ställa följande krav: ■ SLL måste ställa som krav att leverantören av tjänsten ska kunna identifiera inkommande vårdärende med telefonnummer, adress och position på karta i samband med utförande av uppdraget. Med hänsyn till att huvuddelen av de inkommande samtalen kommer från en mobiltelefon är det en förutsättning, för att kunna utföra tjänsten, att en positionering kan göras (t.ex. om samtalet tappas bort eller om hjälpsökande flytta på sig). Enligt 6 kap. 9 §, 6 kap. 13 §, första stycket punkt 2, 6 kap. 20 § och 6 kap. 22 §, första stycket punkt 2 i lagen om elektronisk kommunikation (2003:389)(LEK) är det endast SOS Alarm som har rätt att få tillgång till lokaliseringsuppgifter av mobiloperatörerna. ■ För att kunna ringa tillbaka till den hjälpsökande eller om samtalet har tappats bort krävs tillgång till abonnentens nummer (s.k. A-nummer). Detta gäller både hemliga och öppna nummer. Enligt 6 kap. 20 och 22 §§ LEK är telefonoperatörerna skyldiga att, utan abonnentens samtycke, lämna ut A- Sida 27 nummer till SOS Alarm. Denna rätt gäller endast för SOS Alarm och inte för någon annan leverantör. Att ha tillgång till A-numret är en förutsättning för att kunna utföra uppdraget. ■ SLL måste uppställa krav att leverantören av tjänsten ska kunna hantera s.k. gemensamhetsalarm, dvs. ärende som inte enbart rör vård utan som också innebär samverkan med kommunal- och statlig räddningstjänst, polis, försvarsmakten, landsting och andra myndigheter. SOS Alarm är – genom sin unika ställning som mottagare av 112 samtal – den enda part som kan hantera gemensamhetsalarm. Denna funktion krävs för att tjänsten ska fungera, eftersom inkommande larm i vissa fall berör flera myndigheter. ■ Som leverantör ska man också kunna hantera s.k. IVPA larm (i väntan på ambulans), dvs. akuta larm där det inte finns någon ambulans i närheten och där Räddningstjänsten istället rycker in och hanterar larmet till dess att ambulans anländer. SOS Alarm har avtal med samtliga kommuner och kan tillkalla och dirigera fordon från Räddningstjänsten för att initialt hantera vissa typer av vårdärenden. Det finns inte någon annan leverantör än SOS Alarm som har avtal med samtliga kommuner och som kan hantera IVPAlarm. SOS Alarm är således på grund av tekniska skäl och ensamrätt den enda leverantören som kan hantera IVPA-larm. ■ I syfte att inte äventyra patientsäkerheten och för att minska onödiga väntetider behöver SLL en tjänst som kan utföras utan att det sker någon vidarekoppling av telefonsamtal från SOS Alarms tekniska plattform till tredje part (en s.k. obruten larmkedja). Karolinska Institutet har i en oberoende utredning av Marcus Pettersson m.fl. kommit till slutsatsen att varje överkopplat ärende fördröjs i genomsnitt med 30 sekunder (inklusive överkopplingstiden). SOS Alarm har till följd av alarmeringsavtalet med staten en ensamrätt att ta emot nödsamtal från 112. Eftersom det saknas tekniska lösningar för att överföra samtal från SOS Alarm till tredje part, utan att samtalet vidarekopplas från SOS Alarms tekniska plattform, är det endast SOS Alarm som kan tillhandahålla tjänsten i en obruten larmkedja. 10.4. Sammanfattning - upphandling Mot bakgrund av vad som anförts ovan torde det finnas goda grunder för att SLL inte behöver upphandla tjänsterna till Sjukvårdens larmcentral från SOS Alarm. Givetvis är det omöjligt att förutse huruvida dessa grunder skulle godkännas av en förvaltningsdomstol vid en eventuell överprövning. Dock kan konstateras att det räcker att endast en av grunderna (a) – (d) godkänns för att nå framgång i rättsprocessen. Det kan också nämnas att risken för överprövning torde vara liten med anledning av att det inte finns några andra leverantörer på marknaden som förmår leverera alla tjänsterna som ingår i Sjukvårdens larmcentral. Sida 28 10.5. Kan SOS Alarm överföra ett pågående nödsamtal inklusive A-nummer och positionering till andra parter? Med anledning av rättsutredningen, se bilaga 6, kan det konstateras att bara SOS Alarm (och Polisen i vissa situationer enligt 6 kap. 22 § första stycket punkt 3) kan få tillgång till A-numret för ett nödsamtal. Frågan som nu är aktuell är huruvida det finns något hinder för SOS Alarm att överföra ett nödsamtal tillsammans med A- numret till andra parter såsom landstingets egen prioriterings- och dirigeringstjänst. Enligt uppgifterna på Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps (MSB) webbsida16 framgår följande: ”Alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm omfattar bland annat inte hur ambulanser ska dirigeras efter att SOS- operatören har konstaterat att den hjälpsökande är i behov av ambulans. Avtalet omfattar inte heller det fortsatta arbetet med att larma ut räddningstjänsten enligt olika larmplaner efter att SOS-operatören har konstaterat att räddningstjänsten måste larmas ut. Detsamma gäller för polisen. Detta innebär att kommuner, landsting och polis tecknar egna avtal som styr hur det fortsatta samarbete ska gå till efter att SOS-operatören har konstaterat vilka hjälpresurser som behövs. De flesta kommuner och alla landsting har tecknat avtal med SOS Alarm. Samtliga statliga myndigheter, förutom polisen, som har räddningstjänstansvar har avtal om hur vidarekoppling och alarmeringstjänster ska utföras.” Utifrån information ovan kan man dra slutsatsen att vidarekoppling av nödsamtalet (och potentiell överföring av A-numret) är en fråga som nödvändigtvis måste hanteras i avtalet mellan SOS Alarm och dirigerings/räddningstjänsten. Så länge SOS Alarm är beredd att möjliggöra överföring av A-nummer kan man hantera den i avtalet. Det kan dock finnas tekniska hinder till att överföra ett nödsamtal, det är möjligt att överföra ett pågående nödsamtal om den mottagande parten använder samma tekniska plattform som SOS Alarm (plattformen ägs numera av Carmenta AB). Har mottagande parten ett annat system är det som SOS Alarm använder, kan detta förhindra överföring av samtalet dvs. samtalet kan behöva avbrytas under överföringen. Förslaget i föreliggande utredning är att i PoD-tjänsten i egen regi, använda samma plattform som SOS Alarm har. 16 https://www.msb.se/sv/Forebyggande/Tillsyn--tillsynsvagledning/SOS-Alarm-avtal/ Sida 29 11. Kostnader 11.1. Lokaler Beräkningen redovisar kostnader för alternativa lokalkostnader utanför nuvarande lokalisering som av arbetsmiljöskäl inte bedöms lämpliga. I kostnadsberäkningen ingår inte en eventuell framtida expansion av verksamheten. Tre olika alternativa lokallösningar har kostandsberäknats. Lokalisering Cityläge Utanför tullarna Samverkanshuset Park 1 Årskostnad 8 875 000 kr. 5 325 000 kr 5 287 000 kr. Kommentar Ej anpassad för larmcentral Ej anpassad för larmcentral För ytterligare underlag se bilaga 4. 11.2. Personal Ett komplett beräkningsunderlag finns inte att tillgå. SOS Alarm saknar uppgifter om antal samtal och kan enbart tillhandahålla uppgifter om antal ärenden. Till ett ärende kan flera/många samtal associeras. Dessa associerade samtal kopplas inte till den kategori ärende – vård, polis, räddningstjänst – som de tillhör. Det betyder att statistik om antal samtal inte kan erhållas. Bl. a mot denna bakgrund föreslår utredningen att en fördjupad organisationsoch bemanningsutredning genomförs. Beräkningen av personalkostander utgår från en samtalslängd om 3 minuter samt efterbearbetning om 1 minut. Bemanningsberäkningen utgår från treskift. Beräkningen utgår också från att 95 % av alla samtal besvaras inom 8 sekunder. Omställningskostander såsom extra pensioner, avgångsvederlag, utbildningsbidrag mm ingår inte i kostandesberäkningen och måste utredas närmare vid ett genomförandebeslut. Inte heller den exakta bemanningen av övrig personal ingår, utan förslaget fokuserar främst på funktionerna prioritering, dirigering och bakre läkarstödsfunktion. Inte heller en eventuell expansion av verksamheten, övriga rekryteringskostnader eller kostnader för rotationstjänstgöring ingår. Summa personalkostnader: ca 60 Mkr För kalkyl se bilaga 5. Sida 30 11.3. Teknik och redundans Kostnaderna för de arbetsplatser inkl. teknik och medicinskt index/beslutsstödsystem som kommer att behövas är inte beräknade. De kommer att avgöras i en förhandling med SOS Alarm Sverige AB. Inom VGR börjar man få ont om Zenit-arbetsplatser i sitt nuvarande uppdrag (i den egna lilla larmcentralen) och har därför frågat SOS om ett pris för att hyra ytterligare en komplett Zenit-arbetsplats och fått följande offert: Kostnad/år/terminal (2015 års pris): 205 162 SEK och inkluderar Hård och mjukvara enligt specifikation samt servicenivå enligt nuvarande avtal för terminalerna kopplat till sjuktransportuppdraget. Utöver det tillkommer: Engångskostnad för installation: 32 880 SEK Eventuella resekostnader/traktamenten för installatör Eventuella fraktkostnader Kostnaden för redundanskapacitet ingår inte heller i det beräknade kostnadsförslaget. Dessa kostnader kan preciseras först efter förhandlingar med berörda parter. 11.4. Totalkostnad En grov beräkning av kostnaderna summerar sig till 80 – 100 Mkr. Följande kostnader förutsätter förhandlingsöverenskommelser: ■ arbetsplatser inkl. teknikstöd ■ beslutsstöd ■ redundanskapacitet Omställningskostnader tillkommer som engångskostnad. Dessa kostnader kommer till del att kunna vägas upp genom ■ ett effektivare resursutnyttjande av den prehospitala vårdens resurser ■ ökad koordinering till rätt vårdnivå ■ kunskap om tillgänglighet (var är köerna kortast) 12. Riskanalys 12.1. Syfte, mål och tidsplan avseende riskanalysen I slutfasen av utredningsarbetet genomfördes en riskanalys avseende de förslag som presenteras i rapporten. Trots att analysen genomfördes sent i utredningsarbetet (oktober - november 2014) ändrades utredningens innehåll något under analystiden. Hänsyn till detta har inte kunnat tas i riskanalysen, men har heller ingen avgörande betydelse. Sida 31 Analysen görs i enlighet med den metodik som Socialstyrelsen rekommenderar och bedömer/analyserar förslagen i rapporten i föreliggande rapport ”Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi”, version 5. Analysen görs således inför en eventuell förändring av PoD-tjänsten. En processkarta som beskriver PoD-tjänsten ur ett flödesperspektiv, ligger till grund för de förslag som analyseras. En förändring av tjänsten kommer medföra en ny organisatorisk lösning och hemvist av densamma. Detta förslag finns beskrivet i rapporten och ingår analysen. Resultatet av riskanalysen ska beaktas i det förväntande förändrings- och genomförandeprojektet. 12.2. Sammanfattning av riskanalysen Analysen har genomförts på en övergripande organisatorisk nivå. Den har i huvudsak koncentrerats till förslaget om Sjukvårdens larmcentral. Från detta förslag har analysteamet hämtat tre av fyra delprocesser, som använts som utgångspunkt för analysen; delprocesserna är personal, utbildning och teknik samt den av analysteamet tillagda delprocessen patientsäkerhet. Analysteamet har även valt att avgränsa den del i utredningsrapporten som berör lokaler och endast sporadiskt beröra ämnet under riskrubricering arbetsmiljö. Trots den påtagliga avgränsningen har analysen ändå kommit att beröra strukturer och processer som kan ses i ett mer långtgående perspektiv, men som är väsentligt att inkludera också i det kortare perspektivet. Analysens resultat kan summeras med att riskerna ligger inom ramen för olika aspekter av organisations- och ledningsstruktur, kompetens och utbildning samt teknisk lösning. Analys av förslaget med Sjukvårdens larmcentrals möjliga risker och bakomliggande orsaker ger en tydlig bild av ett uttalat behov av noggrann och framsynt verksamhetsplanering, och ett modernare förhållningssätt till rekrytering och framtida resurstillväxt inom PoD och övrig prehospital vård. SOS Alarms engagemang och vilja till samverkan med SLL är i hög grad avgörande för hur väl övergången till en ny verksamhet och ett delvis nytt arbetssätt skulle komma att avlöpa. Med en PoD-tjänst i egen regi skulle SLL ha ett tydligare ansvar för helheten i larmkedjan och därtill ha möjlighet att utveckla en effektivare styrning och en ökad nationell samverkan och samsyn av prehospital vård i det framtida perspektivet. Slutsatser och kommentarer redovisas i sin helhet i bilagda rapport, se bilaga 8. Sida 32 Bilaga 1: Vision och referenser Som en del i utredningen har ett antal andra utredningsrapporter som berör området studerats. De är utförda i olika landsting i intern eller extern regi. Några av dessa är bl. a: ■ Revisionsrapport nr 8 2013 ”Prehospital vård – vårdkedjans första instans” ■ Revisionsrapport nr 5 2014 ”Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården” ■ Beställarrevision av prioriterings- och dirigeringstjänst och ambulanssjukvård inom Stockholms läns landsting, BDO, 2010 ■ Analysgruppens arbete inom Enheten för Prehospital vård, SLL 2012. ■ Risk- och konsekvensanalys. Alarmeringssjukvård i VGR:s regi, 2014-09-22 ■ Treklöverns rapport: Förstudierapport ”Ambulansdirigering – upphandling eller egen regi” Västmanlands läns landsting LTV131127 ■ Olika organisationsformer för larmcentraler – För- och nackdelar, Sweco på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting, 2014. Utifrån dessa rapporter kan bland annat följande läsas ut: ■ att prioriterings- och dirigeringstjänsten utgör ett avgörande steg som första vårdnivå där vård och behandling inleds och där beslut om patientstyrning fattas. Gemensamt konstateras att denna vårdnivå behöver stärkas och att prioriterings- och dirigeringstjänsten tillsammans med ambulanssjukvården behöver utveckla en tydlig modell för akut omhändertagande i landstinget. ■ att landstingets prehospitala vårdorganisation, där prioriterings- och dirigeringstjänsten utgör en del, behöver styras mer samordnat och att det idag saknas en organisatorisk sammanhållning av verksamheten för att kunna driva strategiska utvecklingsfrågor. ■ att dagens prioriterings- och dirigeringstjänst inte motsvarar de krav som ställs ■ att dagens prioriterings- och dirigeringstjänst inte bedöms kunna möta de utvecklingsbehov som ställs ■ att den medicinska ledningen, den medicinska kompetensen och den operativa läkarnärvaron behöver stärkas inom den prehospitala vården och prioriterings- och dirigeringstjänsten Andra organisatoriska överväganden i linje med föreliggande utredning är att all prehospital verksamhet successivt samordnas. Stockholmsdelen av 1177 Vårdguiden på telefon och Rakelförvaltningen kan med fördel ingå i denna organisation. Andra delar av den prehospitala verksamheten som lämpligt bör kunna styras i en gemensam förvaltning är till exempel en länsgemensam prehospital läkarorganisation, forsknings- och utbildningsfrågor och länets katastrofmedicinska organisation. Förslaget bygger på att organisera en länsgemensam överbyggnad till den prehospitala verksamheten. I denna organisation skulle förutom PoD-tjänsten även chefläkartjänsten, den bakre läkarstödsfunktionen och jourläkarbilarna ingå. Verksamheten styrs via avtal med HSF, beställar- och produktionsstyrning. Sida 33 Syftet med förslaget är att organisera en tydlig verksamhetsmässig och medicinsk ledning med sammanhållna kommunikations- och utvecklingsprocesser. Den skapar också förutsättningar för att följa upp specifika frågor inom vårdområdet prehospital vård. Landstingets katastrofmedicinska ledning, skulle kunna ingå i den nya förvaltningen och den möjligheten bör övervägas i den vidare utformningen av förslaget. Verksamhetens uppdrag är större än enbart hantering av prioritering och dirigering, men utredningen bedömer ändå att fördelarna med en samorganisering överväger. Den föreslagna samordningen med landstingets katastrofmedicinska ledning skapar förutsättningar för att organisera de utbildningar och övningar som krävs av vårdgivarna inom ramen för åtagandet inom katastrofmedicinsk beredskap. En effektiv prehospital vårdorganisation och ett effektivt användande av länets samlade resurser bygger på: ■ att den prehospitala verksamheten utgår från en tydlig vision och fastställda lång- och kortsiktiga mål ■ en länsövergripande styrning och samordning ■ en effektiv produktionsstyrning och medicinsk ledning ■ väl kända uppdrags- och larm kriterier för de olika enheterna ■ en kompetent och effektiv prioriterings- och dirigeringsfunktion. Idag saknas flera av dessa delar. För att den samlade prehospitala vårdorganisationen, de olika prehospitala enheterna och de olika personella resurserna ska kunna användas på ett optimalt sätt behöver den gemensamma visionen och målbilden tydliggöras liksom den länsövergripande styrningen och samordningen. Den prehospitala vården spelar en viktig roll i utvecklingen av vårdprocesser och i hur hela vårdorganisationen nyttjas. Detta sker i takt med att ambulanssjukvårdens vårdgivande roll utvecklas, bl.a. med stöd av den medicinsktekniska utvecklingen och i kombination med den kompetenshöjning som skett. Sida 34 Bilaga 1 Sida 35 Bilaga 2: Några av de mest viktiga samverkansparterna På strategisk och taktisk nivå: ■ Socialstyrelsen ■ IVO ■ SKL ■ Trafikverket ■ MSB ■ Försvarsdepartementet ■ Räddningstjänsten ■ Polisen ■ Kustbevakningen ■ Sjöräddningen ■ JRCC ■ Enheten för katastrofmedicinsk beredskap (EKMB), inkl. TiB-funktionen ■ RKML-funktionen ■ RAKEL-förvaltningen ■ FRAPP-förvaltningen ■ Den stationära vården inom SLL ■ Övriga landsting ■ Länsstyrelser ■ Kommuner ■ Luftfartsverket/Swedavia ■ SOS International ■ Smittskyddsinstitutet ■ Strålskyddsinstitutet ■ 1177 Vårdguiden på telefon ■ På operativ nivå: ■ 113 13-funktionen ■ 114 14-funktionen ■ 112-funktionen ■ 1177 Vårdguiden på telefon ■ Enheten för katastrofmedicinsk beredskap (EKMB) ■ Räddningstjänsten ■ Polisen ■ JRCC ■ Kustbevakningen ■ Sjöräddningen ■ De prehospitala vårdgivarna ■ Rakel-förvaltningen ■ Den stationära vården ■ Ambulanssjukvården Sida 36 Bilaga 3: PoD-projektets kopplingar till andra projekt, avtal mm ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ambulanssjukvårdtjänsten, AISAB, Falck, Samariten Liggande persontransport – avtal Sirius Jourläkarbilarna - avtal Curera Sjukresor Styrning - närakut, vårdcentral, geriatrik, stroke, infektion, PCI, Höftfrakturer Akutläkarbilen- avtal SMC och Falck Helikoptern avtal SMC och Falck Bakre läkarstöd-avtal Curera, SOS Alarm Planering, placering av nya enheter Ledningsfunktionen Katastrof, Allvarlig händelse, CBRN - EKMB Resursplanering, Lunchrastplanering, Tidsbevakning/övervakning – PoD-tjänsten kan se var ambulanserna är och vad de gör SMS-livräddare Salsa Hjärtstartarregistret. Övriga projekt/forskning/tester prehospitalt 1177 Vårdguiden på telefon Sida 37 Bilaga 4: Lokalkostnader Inhämtade prisuppgifter lokalhyra, pris/m 2 och år: Park 117 Samverkanscentralplan 3 200 kr Kontorsplan 2 600 kr Genomsnittspris andra lokaler18 Kallhyra Sthlm city 5 000 kr Kallhyra utkanten Sthlm 3 000 kr Beräkning lokalkostnader Park 119 Antal m2 Kostnad Samverkanscentralplan 1 120 3 584 000 kr Kontorsplan 655 1 703 000 kr Summa 1 775 5 287 000 kr Kallhyra Sthlm city 1775 8 875 000 kr Kallhyra utkanten Sthlm 1775 5 325 000 kr Andra lokaler20 17 Uppgifter från Stockholms stad Uppgifter från Locum 19 Park 1 uppfyller gällande krav på lokaler avseende tillträdesskydd, brandskydd, åskskydd etc. och är därmed inkluderade i priset 20 Krav på tillträdesskydd, brandskydd, åskskydd etc. täcks inte av pris ovan. Lokalkostnaderna blir därmed högre än ovan angivna genomsnittspriser. 18 Sida 38 Övriga personalkostnader Utbildn kostn/kategori (introduktionsutbildning, kompetensutveckling) Semesterlön POpålägg OB per månad grundmånadslön Tjänstgöringsgrad Bemanning Antal Bilaga 5: Personalkostnader Total månadslön Total årslön inkl PO inkl PO o semester Medicinsk stab Läkare Sjuksköterskor kvalitetsansvarig Enhet för funktionsansvar/taktisk ledning Operativ driftledning Prioriteringspersonal , Funktionsansvar Dirigeringspersona,l Funktionsansvar Läkar, funktionsansvar Teamledare Personal i operativ verksamhet Dirigeringspersonal Prioriteringspersonal Läkare bakre stöd Hospiteringstjänst Summa operativ verksamhet Stab Verksamhetschef Ekonomi controller HR /utbildning Säkerhet Information /kommunikationsansvarig Ansvarig uppföljning och handledning Summa stab Summa 5,5 1 1 100% 100% 100% 35000 35000 35000 8 100% 6000 18 50 9 100% 100% 100% 30 000 32 000 75 000 3382 3 382 3 382 43,92 43,92 43,92 1,3 1,3 1,3 43,92 1,3 Tilläggsuppdrag 43,92% 43,92% 43,92% 1,3 1,3 1,3 77 1 1 1 ? 1 1 5 82 303 817 50 372 50 372 3 691 299 649 964 649 964 69 082 836 779 864 790 2 302 720 971 460 10 416 479 27 674 240 11 755 020 4 612 612 55 673 744 100% 100% 100% 60 000 38 000 35 000 43,92% 43,92% 43,92% 1,3 1,3 1,3 86 352 54 690 50 372 1 114 224 705 675 649 964 100% 100% 38000 35 000 43,92 43,92% 1,3 1,3 54 690 50 372 296 475 4 909 087 705 675 649 964 3 825 502 59 499 247 Schemaläggning möjlig i dagsläget till 21.00, därefter jouravtal m. kvot 1,5 till kl 24.00 därefter kvot 2,0. 70% i tid o 30% i pengar. Möjligt att förhandla till 50% tid och 50% pengar. (Akutläkarna på SÖS) Sida 39 Bilaga 6: Lagligheten och tolkning av att överföra A – nummer, positionering mm. ”För att kunna ringa tillbaka till den hjälpsökande eller om samtalet har tappats bort krävs tillgång till abonnentens nummer (s.k. A-nummer). Detta gäller både hemliga och öppna nummer. Enligt 6 kap. 20 och 22 §§ LEK är telefonoperatörerna skyldiga att, utan abonnentens samtycke, lämna ut Anummer till SOS Alarm. Denna rätt gäller endast för SOS Alarm och inte för någon annan leverantör. Att ha tillgång till A-numret är en förutsättning för att kunna utföra uppdraget.” Gällande lagstiftning: Lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation Enligt 5 kap. 7 § första stycket första punkten lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation (LEK) ska den som tillhandahåller en allmänt tillgänglig telefonitjänst medverka till att nödsamtal utan avbrott kan förmedlas avgiftsfritt för användaren. Enligt 5 kap. 7 § första stycket andra punkten LEK ska dessa tillhandahållare även tillhandahålla den som mottar nödsamtal lokaliseringsuppgifter. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får, enligt 5 kap. 7 § sista stycket LEK, meddela föreskrifter om på vilket sätt skyldigheterna skall fullgöras. Enligt 30 § i förordningen om elektronisk kommunikation (2003:396) får Post och telestyrelsen (PTS) meddela föreskrifter om på vilket sätt skyldigheter enligt 5 kap. 7 § LEK ska fullgöras. PTSFS 2008:2 med ändring enligt PTSFS 2011:4 PTS har valt att reglerar skyldigheterna i LEK vad gäller förmedling av nödsamtal och tillhandahållande av lokaliseringsuppgifter till samhällets alarmeringstjänst i en föreskrift (PTSFS 2008:2 med ändring enligt PTSFS 2011:4). Enligt 6 kap. 10 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ska kommunerna och de statliga myndigheter som ansvarar för räddningstjänst se till att det finns anordningar för alarmering av räddningsorganen. Staten har genom avtal givit SOS Alarm AB i uppdrag att svara för nödnumret 112 inom Sverige samt för alarmeringstjänsten för statlig räddningstjänst. De som berörs av föreskrifterna är de som omfattas av skyldigheterna i 5 kap. 7 § första stycket första och andra punkten LEK, dvs. alla tillhandahållare av en allmänt tillgänglig telefonitjänst enligt LEK:s definition. ”Samhällets alarmeringstjänst” definieras i 1 § PTSFS 2008:2 som den som ansvarar för att samordna, dvs. ta emot, behandla och styra, nödsamtal till de alarmeringstjänster som finns uppräknade i bilaga 1 till föreskrifterna. I fotnoterna hänvisas till förteckningen över de alarmeringstjänsterna som Sida 40 samhällets alarmeringstjänst omfattas enligt avtalet mellan staten och SOS Alarm. ”Telefonitjänst” definieras i 1 kap. 7 § LEK som en elektronisk kommunikationstjänst som innebär möjlighet att ringa upp eller ta emot samtal via ett eller flera nummer inom en nationell eller internationell nummerplan, inklusive nödsamtal. ”Nödsamtal” definieras vidare i 1 kap. 7 § LEK som samtal till samhällets alarmeringstjänst via ett nummer inom fastställd nummerplan för telefoni. Detta nummer är 112. ”A-nummer” Enligt 4 § PTSFS 2008:2 samt PTSFS 20011:4 ”vid förmedling av nödsamtal ska tjänstetillhandahållaren överföra den uppringandes telefonnummer (Anummer) till samhällets alarmeringstjänst.” Denna information möjliggör för en larmoperatör att vid behov återringa den som ringt nödsamtalet. Vidare används A-numret för att lokalisera den nödställde, genom att få fram den geografiska adressen för nätanslutningspunkten eller abonnemanget och för mobila nödsamtal även i syfte att kunna positionera denne. Detta gäller såväl hemliga som öppna nummer. Enligt 6 kap. 20 och 22 §§ LEK är telefonoperatörerna skyldiga att, utan abonnentens samtycke, lämna ut Anummer till SOS Alarm. I 6 kap. 22 § första stycket punkt 8 ska den som tillhandahåller ett elektroniskt kommunikationsnät på begäran lämna uppgift om abonnemang och annan uppgift som angår ett särskilt elektroniskt meddelande till regional alarmeringscentral som avses i lagen (1981:1104) om verksamheten hos vissa regionala alarmeringscentraler. Denna lag gäller verksamheten hos regionala alarmeringscentraler som har upprättats efter avtal med staten. Denna rätt gäller alltså endast för SOS Alarm och inte för någon annan leverantör. Sida 41 Bilaga 7: Processen för utredningens framtagande Utredningen startade i mitten av februari 2014. Utredningen har bemannats av en arbetsgrupp inom enheten för prehospital vård och medicinsk service (Särskilda vårdfrågor) samt enheten för katastrofmedicinsk beredskap (Medicinsk stab). Arbetsgruppen har bestått av följande personer: ■ Mikael Dahl, verksamhetsutvecklare ■ Anki Eriksson, avtalshandläggare ■ Björn Gustafson, förvaltningsledare ■ Ulla Hedström, handläggare EKMB, TiB, Tjänsteman i Beredskap ■ Patrik Söderberg, beställarläkare ■ Kerstin Engman, projektledare Anneli Jonasson ledde arbetet med riskanalysen. Därutöver har följande expertkompetens anlitats: ■ Paul Collins, Josef Driving, juridik ■ Rikard Fröling, lokaler, Locum ■ Anna-Karin Trollborg, kommunikation ■ Marie-Louis Goude och Raquel Baez Rodas, ekonomi Utredningens styrgrupp har bestått av följande personer: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ann Eva Askensten, avd. chef SV, Särskilda Vårdfrågor, ordförande Olle Olofsson, avd. chef NSV, Närsjukvården Gustav Ohlén, enhetschef prehospital vård och medicinsk service Jessica Lindberg, enhetschef EKMB, enheten för katastrofmedicinsk beredskap Claes-Roland Martling, programchef FHS, Framtidens Hälso- och Sjukvård Holger Stalberg, SSV, Somatisk specialistvård Styrgruppen har träffats vid fem tillfällen för behandling av och beslut om arbetsgruppens kontinuerligt framlagda underlag. Samtliga möten har dokumenterats i minnesanteckningar. En referensgrupp har knutits till arbetet och bestått av följande personer: ■ Peter Bergström, SOS Alarm ■ Åke Östman, AISAB ■ Peter Nilsson, Rakelförvaltningen ■ Eva Fellenius, FRAPP ■ Per Andersson, Landstinget i Uppsala Län, Treklövern ■ Jan Wisén, Enheten för räddningstjänst, MSB ■ Olle Johansson och Claes Stjernström, Patientförening ■ Per Lindmarker/Jens Scholander, Spesak/Akut ■ Ola Slettenmark, Stockholms stad ■ Elisabeth Kvilén Eriksson, 1177 Vårdguiden Referensgruppen har fått ta del av allt material och har haft fem möten som dokumenterats i minnesanteckningar. Sida 42 Bilaga 8: Riskanalys Prioritering och dirigering i egen regi i SLL - Sjukvårdens larmcentral Analysledare: Anneli Jonasson Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: 2014-12-11 Diarienummer: 1402-0261 Sida 43 Fördelen med en riskanalys? Riskanalysens viktigaste resultat är en förteckning över de risker som finns, deras potentiella skadeverkning och tänkbara sätt att hantera riskerna på. Själva arbetsprocessen ger dock ytterligare ett antal positiva bieffekter som tillexempel: · Verksamheten lär sig att hantera risker. · Verksamheten blir medveten om riskerna. · Analysgruppen tar fram en realistisk bild av verkligheten. · Analysgruppen gör en realistisk och trovärdig värdering av riskerna. · Analysgruppen tar fram beslutsunderlag för att kunna fatta rätt beslut. Att definiera många risker i ett projekt behöver inte betyda att sannolikheten för att projektet ska misslyckas ökar, snarare tvärtom – när samtliga risker är identifierade ökar sannolikheten för ett lyckat genomförande. Sammanfattning Riskanalys avseende förslag från utredningsgruppen om prioritering och dirigering (PoD) i egen regi i Stockholms läns landsting (SLL) har initierats av Kerstin Engman, projektledare vid Prehospital vård och Medicinsk service, avdelningen för Särskilda vårdfrågor, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF), Stockholms läns landsting. Uppdraget att utföra riskanalys har lämnats till Annelie Jonasson, handläggare Prehospital Vård och Medicinsk service, HSF, i syfte att analysera förutsättningarna för genomförande av utredningsgruppens förslag om PoD i egen regi och att låta slutrapporten för riskanalysen utgöra en bilaga till projektrapporten ”Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi – Sjukvårdens larmcentral”, som sammanställs av Kerstin Engman. Till teamledare i analysgruppen utsågs Mikael Dahl, handläggare Prehospital vård och Medicinsk service, HSF, som utsåg en analysgrupp med bred och mångfacetterad erfarenhet. Analysen har genomförts på en övergripande organisatorisk nivå och i huvudsak koncentrerats till förslaget om Sjukvårdens larmcentral, som behandlas i kapitel 2, 3 och bilaga 1i utredningsrapporten. Från detta förslag har analysteamet hämtat tre av fyra delprocesser, som använts som utgångspunkt för analysen; delprocesserna är personal, utbildning och teknik samt den av analysteamet tillagda delprocessen patientsäkerhet. Analysteamet har även valt att avgränsa den del i utredningsrapporten som berör lokaler och endast sporadiskt beröra ämnet under riskrubricering arbetsmiljö. Trots den påtagliga avgränsningen har analysen ändå kommit att beröra strukturer och processer som kan ses i ett mer långtgående perspektiv, men som är väsentligt att inkludera också i det kortare perspektivet. Sida 44 Analysens resultat (som redovisas i sin helhet under rubrik 6.2) kan summeras med att riskerna ligger inom ramen för olika aspekter av organisations- och ledningsstruktur, kompetens och utbildning samt teknisk lösning. Analys av förslaget med Sjukvårdens larmcentrals möjliga risker och bakomliggande orsaker ger en tydlig bild av ett uttalat behov av noggrann och framsynt verksamhetsplanering, och ett modernare förhållningssätt till rekrytering och framtida resurstillväxt inom PoD och övrig prehospital vård. SOS Alarms engagemang och vilja till samverkan med SLL är i hög grad avgörande för hur väl övergången till en ny verksamhet och ett delvis nytt arbetssätt skulle komma att avlöpa. Med PoD i egen regi skulle SLL ha ett tydligare ansvar för helheten i larmkedjan och därtill ha möjlighet att utveckla en effektivare styrning och en ökad nationell samverkan och samsyn av prehospital vård i det framtida perspektivet Slutsatser och kommentarer redovisas i sin helhet under rubrik 7. Inledning och bakgrund Alarmeringstjänsteutredningen ligger till grund för utredningen om dirigering och prioritering av prehospitala enheter i egen regi, som ska utarbeta underlag för bedömning av SLL:s förutsättningar för övertag av tjänsten. Projektledare Kerstin Engman har därför initierat utförande av en riskanalys avseende utredningens förslag om Sjukvårdens larmcentral och dess organisation. Analysresultatet ska ingå i det förväntade förändrings- och genomförandeprojektet. 1 Uppdragsgivare Kerstin Engman, projektledare PoD-projektet, Avdelningen för särskilda vårdfrågor, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting. 2 Uppdrag Bedöma/analysera förslagen i rapporten från utredningsuppdraget ”Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi”. Analysen görs således inför en eventuell förändring av PoD-tjänsten. En förändring av tjänsten kommer medföra en ny organisatorisk lösning och hemvist av densamma. Möjliga organisatoriska lösningar finns nämnda i rapporten och ska ingå analysen. Riskanalysen kan komma att beröra angränsande projekt och verksamheter såsom FRAPP och ambulansverksamheten och resultatet kommer förmedlas till dessa projekt och verksamheter. Resultatet av riskanalysen ska arbetas in i det förväntande förändrings- och genomförandeprojektet. Analysarbetet har genomförts utifrån aktuell situation och känd fakta i oktober 2014 och inte tagit hänsyn till eventuella ändrade förutsättningar under pågående analysprocess, bortsett från ett förlängt återföringsdatum. Initieringsdatum: 2014-10-16 Sida 45 Intervall analysarbete: 2014-10-16 – 2014-11-21 Återföringsdatum till uppdragsgivare: 2014-11-24 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / funktion Enhet Mikael Dahl Teamledare/handläggare Annelie Jonasson Analysledare/handläggare Prehospital vård, HSF Prehospital vård, HSF Björn Gustafson Analysdeltagare/handläggare Patrik Söderberg Analysdeltagare/beställarläkare Prehospital vård, HSF Prehospital vård, HSF Juridiska sakfrågor har verifierats av jurist Paul Collins, SLL Juridik och Upphandling, Landstingsstyrelsens förvaltning. Ett diskussionsmöte har även hållits med representanter för SOS Alarm; Åke Kjellin, affärsområdeschef SOS Vård, Peter Bergström, regionansvarig SOS Vård, Sverker Petterson SOS Pressjour, Kent Sangmyr, jurist, Mikael Sjögren, tekniskt sakkunnig SOS Alarm. 4 Metodik Analysarbetet har utförts enligt den metod som finns beskriven i metodhandboken för Riskanalys & Händelseanalys – Handbok för patientsäkerhetsarbete, andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen. De förutsättningar, omständigheter och styrande dokument som analysen baserats på är… Följande metodik har använts; Analysens syfte har legat till grund för valet av vilka processer och aktiviteter som analyserats liksom för de avgränsningar och val av analysperspektiv som gjorts. Information om det område som analyserats har inhämtats från: o Projektrapport ”Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi – Sjukvårdens larmcentral. o Alarmeringstjänsteutredningen o Samverkanskontakter med SOS Alarm, ambulanssjukvården, polisen, räddningstjänsten och myndigheter. o Fyrfältsanalys från projektgruppen, juni 2014. o Lagrum och litteratur som redovisas under rubrik 11. Litteratur. Sida 46 Riskidentifiering har gjorts för att identifiera risker samt tillhörande orsaker. Riskbedömning har genomförts med metoden ”Allvarlighetsgrad och Sannolikhet” De kriterier/skalnivåer som använts i riskanalysen redovisas i bilaga. Åtgärdsförslag för att minimera eller eliminera identifierade risker har utförts på de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art eller där det varit relevant av andra skäl. 5 Resultat Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen i bilaga 1. Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Det är vanligt att samma bakomliggande orsak har identifierats för flera olika risker. Samtliga risker, bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga 2, formulär 1-3. Analysteamet har identifierat en rad sannolika risker (se bilaga 2, formulär 1) och efter genomförd riskbedömning analyserat bakomliggande orsaker (se bilaga 2, formulär 2) och därefter valt att koncentrera fortsatt analys kring 24 sammanfattande bakomliggande orsaker (konklusioner), för att ytterligare avgränsa i syfte att göra analysresultatet hanterligt och inte allt för detaljerat. Slutligen presenteras för konklusionerna en rad åtgärdsförslag för att eliminera, begränsa eller minimera riskerna. Se vidare under rubrik ”6.2. Risker, orsaker och åtgärdsförslag”. Avseende metod för uppföljning har analysteamet valt att återföra många identifierade risker till uppdragsgivaren, för vidare ställningstagande till enskild fördjupad analys, men för vissa risker har uppföljningsmetod föreslagits i syfte att även återföra kreativa förslag till lösningar. Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubriken ”10. Förklaringar av termer och begrepp”. 5.1 Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar Analysen har genomförts på en övergripande organisatorisk nivå och avgränsats till att behandla förslaget om Sjukvårdens larmcentral. Analysteamet har valt att arbeta med delprocesserna personal, utbildning och teknik samt lagt till delprocessen patientsäkerhet. Analysteamet har valt att inte analysera, eller ta ställning till, de olika förslag kring lokaler som omnämns i projektrapporten, då det inte är meningsfullt att analysera något som ännu inte fastställts. Analysen utgår således från att en eventuellt ny verksamhet skulle fortsätta att vara placerad i SOS Alarms nuvarande lokaler. Avgränsning har även skett från strukturer och processer som kan ses i ett mer långtgående perspektiv, men där Sida 47 det i vissa processer och sakfrågor är väsentligt och oundvikligt att inkludera också det kortare perspektivet. Ytterligare ett perspektiv som applicerats i analysarbetet har varit att utgå från de mest allvarliga konsekvenserna i planeringsfaserna och den dagliga verksamheten för PoD-tjänsten. Analysarbetet har genomförts utifrån aktuell situation och kända fakta i oktober 2014, och inte tagit hänsyn till eventuella ändrade förutsättningar och ny information under pågående analysprocess. Analysteamet har under analysarbetes gång haft intentionen att ha ett objektivt och neutralt förhållningssätt till nuvarande PoD-tjänst, men även utgått från en ödmjuk och självkritisk hållning inför det faktum att landstinget inte har någon tidigare erfarenhet att bedriva denna typ av verksamhet. 5.2 Risker, orsaker och åtgärdsförslag Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen (bilaga 1). Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Det är vanligt att samma bakomliggande orsak har identifierats för flera olika risker. Samtliga risker, bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga 2, formulär 2. Analysmaterialet i sin helhet är relativt omfattande, varför analysteamet valt att redovisa totalt 24 sammanslagna och sammanfattande risker, bakomliggande orsaker, åtgärdsförslag och metod för uppföljning. Dessa sammanfattande punkter är här benämnda som konklusioner och redovisas nedan under rubriken för respektive delprocess, allt i syfte att skapa en mer överskådlig och hanterbar bild av analysresultatet. Till varje konklusion har analysteamet valt att infoga en kommentar som ett förtydligande och fördjupad analys, eller en rekommendation till uppdragsgivaren för ytterligare ställningstagande. 5.3 Delprocess 1: Personal Konklusion 1 Aktivitet: Organisations- och verksamhetsplanering inklusive produktionsplanering. Sammanslagen risk: Otillräckliga ekonomiska förutsättningar. Bakomliggande orsak: Uppdraget till projektgruppen har ej involverat ekonomiska beräkningar. Åtgärdsförslag: Politiskt förankringsarbete samt dialog med projektgrupp och ledning. Basera den nya verksamheten på programstyrning enligt Ekonomistyrningsverkets definitioner. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Sida 48 Analysteamets kommentar: Det är inte helt meningsfullt att spekulera kring ekonomiska förutsättningar, då det först behöver fattas beslut beträffande vilken typ av organisation som ska bildas och därefter ställningstagande till hur finansiering och budget ska se ut. Dock anser analysteamet att ökad kostnad motiveras av förbättrad effektivitet och kvalitet. Konklusion 2 Aktivitet: Organisations- och verksamhetsplanering inklusive produktionsplanering. Sammanslagen risk: Otydlighet kring vision, mål och effekt. Bakomliggande orsak: Uppdraget till projektgruppen har ej involverat skapande av målbild och effektmål samt har ingen påvisad koppling till stora förändringsprocesser inom SLL såsom FHS och NKS. Åtgärdsförslag: Nytt uppdrag skapas för att bygga upp tjänsten PoD och att inkludera fokus på prehospitala styrningar i enlighet med SLL:s FHS-arbete. Övervägande att tjänsten bör drivas med systemsyn och systembaserad styrning för ökat patientfokus och förbättrat resursanvändande. Metod för uppföljning: Målbild och önskad effekt måste specificeras och definieras i en eventuell ny verksamhets kvalitetsledningssystem, och möjliggör utarbetande av relevanta, förankrade och mätbara mål och nyckeltal. Analysteamets kommentar: Analysteamet vill belysa att nytt uppdrag för PoD-tjänsten samt utarbetande av effektiva styrningar skulle stärka möjligheterna för ett lyckat genomförande av pågående FHS-arbete kring akut omhändertagande. Konklusion 3 Aktivitet: Organisations- och verksamhetsplanering inklusive produktionsplanering. Sammanslagen risk: Ny verksamhet genererar högre kostnad än nuvarande lösning. Bakomliggande orsak: SOS Alarm äger nödvändig teknisk lösning varför en total högre kostnad inledningsvis är oundviklig. Åtgärdsförslag: Avtalsförhandling med SOS Alarm med målet att hålla kostnader nere. Metod för uppföljning: Avtalsuppföljning. Analysteamets kommentar: Som ägare av SOS Alarm behöver även SKL involveras i avtalsförhandling. Analysteamet ser även en risk i att affärsförhållanden och vinstkrav hos SOS Alarm kan Sida 49 medföra höjda kostnader i brist på konkurrens. Kostnadsnytta genom CBA (cost-benefit analysis) bör emellertid utfalla till förslagets fördel oaktat ökad kostnad. Konklusion 4 Aktivitet: Organisations- och verksamhetsplanering inklusive produktionsplanering. Sammanslagen risk: Bristande planering och beredskap för redundans. Bakomliggande orsak: Kompetens hos SLL avseende personell beredskap, vid driftstörning och andra oförutsedda händelser, saknas i avtalsskrivning. Åtgärdsförslag: Väl genomarbetat avtal som reglerar stabilitet i samverkan och transparens i båda organisationerna. Organisationsplanering för beredskap att hantera oförutsedda problem. SLL behöver förstärka sakkunskap i avtalsskrivning för att säkerställa god support. Metod för uppföljning: Kvalitetssäkrad avtalsprocess hos SLL, se "Avtalsuppföljning av vård och omsorg" från Kammarkollegiet. Analysteamets kommentar: SLL har ingen kunskap och erfarenhet av att sköta tjänsten och behöver systematiskt kvalitetssäkra sina avtal med SOS Alarm. Konklusion 5 Aktivitet: Sammanslagen risk: Beräkning av flöde och belastning inklusive redundans. Bristande tillgång på statistiska underlag försvårar verksamhetsplanering. Bakomliggande orsak: Inget statistiskt underlag eller verktyg för beräkning av flöden finns att tillgå för SLL, vilket medför att en adekvat verksamhetsplanering ej kan ske i nuläget. Åtgärdsförslag: Prognostiseringsverktyg behöver anskaffas till HSF samt tillgång till adekvat statistik från SOS Alarm säkerställas. Planering för att överbrygga bemanningsvariationer, bl a med hjälp av andra landsting. Metod för uppföljning; Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: SLL beroende av data för statistik från leverantör som kan ha affärsmässigt intresse att inte samverka. SLL behöver göra sig oberoende av leverantör genom att själva äga och hantera data. SLL behöver även fortsätta bygga och underhålla den egna kunskapsorganisationen. Sida 50 Konklusion 6 Aktivitet: Sammanslagen risk: Beräkning av flöde och belastning inklusive redundans. Ingen överblick beträffande demografiska, infrastrukturella eller övriga samhälleliga förändringar som påverkar PoD och övrig prehospital vård i SLL. Bakomliggande orsak: Inget underlag finns för jämförelse och analys av samhälleliga förändringar med påverkan för prehospital vård. Åtgärdsförslag: Verksamhetsplanering bör ske i nära samarbete med EKMB för att optimera preshospital vård. Behovsanalys för prehospital vård i SLL planerad hos HSF. Metod för uppföljning: Kontinuerliga samverkansmöten med EKMB. Behovsanalys för dimensionering av prehospital vård i SLL med kontinuerlig uppföljning. Analysteamets kommentar: Formaliserat samarbete mellan EKMB och den prehospitala enheten hos SLL, för att säkerställa verksamhetsplanering, avseende både vardagsperspektivet och krisberedskap för allvarlig händelse, som underlag för att kunna dimensionera den prehospitala vården. Behov finns även av samverkan med Trafikförvaltningen för ökad kompetens kring demografi och befolkningsflöden. Konklusion 7 Aktivitet: Sammanslagen risk: Beräkning av flöde och belastning inklusive redundans. Bristande proportioner mellan bemanning och belastning. Bakomliggande orsak: Avsaknad av nationell samverkan mellan landstingen för att hantera belastningsvariationer. Åtgärdsförslag: Avtal med samtliga landsting om nationell samordning. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Analysteamet förordar inrättande av nationell samverkansgrupp med kontinuerliga möten för att samverka och skapa samsyn kring belastningsproblem. Även fördjupad samverkan med SKL förordas med samma syfte. Konklusion 8 Aktivitet: Sammanslagen risk: Samverkan. Samverkanssvårigheter avseende utveckling av befintligt beslutsstöd. Bakomliggande orsak: Struktur för samverkan kring Medicinskt Index och övrig verksamhetsutveckling saknas. Åtgärdsförslag: SLL bör skapa central prehospital organisation för samordning av strukturer och utvecklande av Sida 51 prehospitala styrningar samt ha uppdrag att verka för nationell samverkan och samsyn. Medicinskt Index måste utvecklas och integreras vid utvecklande av prehospitala styrningar. Se även konklusion 2 om systembaserad styrning. Metod för uppföljning: Central prehospital organisation för samverkan behöver utredas och ny riskanalys genomföras. Frågan återförs till uppdragsgivaren . Analysteamets kommentar: Kontakt behöver etableras med SKL då det är av stor vikt att få nationell samordning kring frågan om beslutsstöd. Då beslutsstöd är ett exceptionellt viktigt styrmedel för utförande av tjänsten måste SLL engagera sig i utvecklingen. Konklusion 9 Aktivitet: Sammanslagen risk: Samverkan. Samverkanssvårigheter och försämrad relation SLL och SOS Alarm. Bakomliggande orsak: SOS Alarm utgår från sitt konkurrens- och affärsintresse, vilket kan medföra att enskilda företrädare för företaget driver frågor annorlunda än vad ledningen skulle göra och samverkan försvåras. Åtgärdsförslag: Kontakt, utredning och förhandling ska ske i nära samverkan och med företrädare på ägarnivå i organisationerna. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Beslut ska fattas på rätt nivå i organisationerna och SLL behöver ha enighet i agerande i relation med SOS Alarm. Tydliggörande behöver ske avseende beslutsmandat i förhandlingsprocessen. Försvårande faktorer i förhandlingsprocessen måste kunna identifieras och hanteras för att nå objektivitet i processen. Konklusion 10 Aktivitet: Ledningsstruktur. Sammanslagen risk: Ledningsgrupp med bristande ledarskapskompetens. Bakomliggande orsak: Chefsfunktioner tillsätts inte alltid baserat på personlig lämplighet och/eller ledarskapskompetens. Åtgärdsförslag: Professionell rekrytering med fokus på personlig lämplighet och genuint intresse för ledarskap. Ledarskapsutveckling ingår som en kontinuerlig del i chefsbefattningens utformning. Upprätta samarbete med Rekryteringsmyndigheten. Sida 52 Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: En kompetent och innovativ ledning är en av de mest grundläggande förutsättningarna för uppdragets utförande och skapande av en professionell och effektiv verksamhet. Ledningen måste också ha kunskap och insikt kring säkerhetsklassning för förståelse för uppdrag och tjänst. Konklusion 11 Aktivitet: Arbetsmiljö. Sammanslagen risk: Nuvarande lokaler erbjuder tveksam arbetsmiljö. Bakomliggande orsak: Svårighet att upprätthålla god arbetsmiljö i lokal som har oavbruten verksamhet. Åtgärdsförslag: Inventera behov av akuta åtgärder och artificiellt dagsljus på kort sikt. Planera för moderna och funktionella lokaler som uppfyller god arbetsmiljö och främjar medarbetarnas hälsa på längre sikt. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Analysen har genomförts med avgränsning från lokalfrågan. Dock förutsätter en fortsatt planering att hänsynstagande tas till en god arbetsmiljö, då detta är viktigt ur ett medarbetarperspektiv samt för att skapa och vidmakthålla hög kvalitet i tjänsten. Analysteamet förordar vidare utredning och konsekvensanalys för samverkan med fackliga företrädare i syfte att skapa lokaler som är funktionella, ergonomiskt korrekta och trivsamma. I ett framtida rekryteringsperspektiv kan lokalfrågan ha en stor inverkan på huruvida PoD-tjänsten kan erbjuda en attraktiv arbetsplats. Konklusion 12 Aktivitet: Rekryteringsprocess. Sammanslagen risk: Svårighet att säkerställa kompetens för PoD. Bakomliggande orsak: SOS Alarm levererar inte avtalsuppfyllnad avseende kompetens i bemanning, varför tjänsten utförs med bristande kvalitet. Åtgärdsförslag: Högre kostnad motiveras av högre kvalitet i tjänsten genom egen regi och förändrad kravprofil. Metod för uppföljning: Beräkningsmodell avseende kostnad och samhällsnytta. Analysteamets kommentar: Kostnader för underhåll och utveckling av kompetens bör räknas in i Sida 53 driftkostnad. Väsentligt är att kompetenskrav inte låter sig påverkas av politisk inverkan. Utredning behöver göras i syfte att omvärdera SLL:s syn på kompetensprofil i larmcentral, baserat på att gällande kompetenskrav inte står i relation till tilldelad arbetsuppgift. Konklusion 13 Aktivitet: Rekryteringsprocess. Sammanslagen risk: Svårighet att rekrytera rätt kompetens till PoD. Bakomliggande orsak: Kompetenskrav som motsvaras av begränsade och svårrekryterade yrkesgrupper och där lön traditionellt inte står i relation till ansvarsnivå. Åtgärdsförslag: Utarbeta rekryteringsstrategi, kravprofil och underlag för lämplighetstest samt upprätta samarbete med Rekryteringsmyndigheten. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Prehospital klinik skulle kunna ha effekt på anställningstrygghet och utvecklingskvalitet ur ett medarbetarperspektiv. Det skulle även sannolikt förenkla samverkan och utvecklingsutbyte med andra vårdgivare. Det kan även finnas ett värde i att etablera samarbete med Arbetsmiljöverket och fackliga organisationer för att säkerställa och förbättra rekryteringsprocessen genom att exempelvis göra en inventering om vad arbetssökande värderar högt vid val av tjänst. Konklusion 14 Aktivitet: Rekryteringsprocess. Sammanslagen risk: Svårigheter att fastställa kompetensprofil för PoD. Bakomliggande orsak: Otydlighet och inkonsekvens kring nuvarande kompetenskrav samt begränsade utvecklingsmöjligheter. Åtgärdsförslag: Avsätta tid och resurser för att skapa roller och funktioner med inbyggda utvecklingsmöjligheter samt öka status för PoD genom variation i lön och förmåner och flexibel schemamodell. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Översyn, utredning och analys behöver göras av tjänster och roller för att omvärdera funktioner och verksamhet. En tydlig och kompetent ledning bör kunna minimera denna risk. Utvecklingsmöjligheter behöver ingå i anställning, Sida 54 exempelvis i form av fasta inslag av hospitering, prehospital rotation, forskningsmöjligheter etc. Analysteamet ser inte i dagsläget möjlighet att använda sig av en traditionell karriärstege. Konklusion 15 Aktivitet: Sammanslagen risk: Rekryteringsprocess. Svårighet att uppnå krav på mångfald i rekryteringsprocessen. Bakomliggande orsak: Säkerhetsklassning begränsar delvis mångfald i nuvarande kravprofil. Åtgärdsförslag: Skapa produktionsplaneringsenhet för förbättrad produktionsplanering med hänsyn till kompetens och mångfald. Genomför HUKI-analys för kartläggande av roller och ansvar samt effektiva processer. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Etablera samarbete med HR-kompetens hos SLL för att se över rekryteringsförfaranden. Se även ovan; konklusion 14. Mångfald, jämställdhet, framtida tillväxt och proportionerlig föryngring av medarbetargruppen behöver säkerställas genom omvärdering och utveckling av både kompetenskrav och rekryteringsförfaranden. Konklusion 16 Aktivitet: Etablering och implementering. Sammanslagen risk: Bristande tid- och kommunikationsplaner. Bakomliggande orsak: Implementeringsplan ingår ej i projektgruppens uppdrag och kanaler för prehospital extern kommunikation och samverkan är ej fastställda. Åtgärdsförslag: Kunskaps- och erfarenhetbaserad organisations- och verksamhetsplanering sker i samverkan med övriga prehospitala aktörer och bör präglas av lyhördhet och bred förankring. Riktlinje för prehospital extern samverkan bör formuleras. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Ursprungliga risker påtalade farhågor om tidsaspekter mellan eventuellt beslut och genomförande av PoD i egen regi. Analysteamet har identifierat ett behov att närmare kunna informera politiska företrädare om hur implementering och tidplan bör värderas. Sida 55 Konklusion 17 Aktivitet: Etablering och implementering. Sammanslagen risk: Kvalitetssänkning av tjänst. Bakomliggande orsak: Kvalitetssänkning och flödesproblem vid övergång till ny och oprövad organisation. Åtgärdsförslag: Drift kvalitetssäkras genom avtal om successivt driftövertagande och fokus på gedigen utbildningsinsats. Metod för uppföljning: Avtalsuppföljning. Analysteamets kommentar: Analysteamet önskar påtala att den mest avgörande faktorn för ett eventuellt övertagande av PoD-tjänsten är avhängigt en ytterst noggrann planering och ett nära samarbete med nuvarande leverantör för att skapa förutsättningar för ett successivt övertagande av tjänsten både på kort och lång sikt.(Se även konklusion 9.) Ett gott samverkansklimat är således helt avgörande för kvalitetssäkring av verksamhet och upprätthållande av patientsäkerheten. 5.4 Delprocess 2: Utbildning Konklusion 18 Aktivitet: Sammanslagen risk: Utbildningsansvar och utbildningsorganisation. Brister i utbildningsbeställning till SOS Alarm samt bristande kompetens hos SLL att skapa egen utbildning. Bakomliggande orsak: Bristande erfarenhet och kompetens hos SLL avseende organisation och utbildning ger farhåga om bristande avtalsformuleringar och oförmåga att skapa utbildningsorganisation. Åtgärdsförslag: Kravställande i grunduppdrag på tjänsten att drift och utbildning måste ha samma utrymme i budgetplanering för att säkerställa resursbortfall och oförutsedda händelser samt säkerställa tillväxt av personalresurser. Lokal och nationell samverkan säkerställer redundans. I ett längre perspektiv kan möjligheten att använda portföljstyrning för samordning och samordning av utvecklingsinsatser. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: På sikt krävs ett större utvecklings- och etableringsarbete för att skapa intern utbildning med hög kvalitet, varför utvecklande av utbildning måste inkluderas i verksamhets- och produktionsplanering. Sida 56 Konklusion 19 Aktivitet: Värdegrund. Sammanslagen risk: Värdegrundsarbete prioriteras lågt i ny verksamhet. Bakomliggande orsak: Ledningen måste arbeta aktivt med vision, värdegrund och attityder i verksamheten för att stärka gemensamma förhållningssätt och samsyn på uppdraget. Åtgärdsförslag: Värdegrundsarbete integreras som en naturlig del i verksamhetens interna arbete för att underbygga en sund verksamhetskultur och skapa en stabil atmosfär genom medarbetarnas och ledningens gemensamma engagemang. Metod för uppföljning: Medarbetarenkät och medarbetarsamtal. Analysteamets kommentar: Värdegrund och förankring i verksamheten kan vara svårt att förhålla sig till som medarbetare, såvida värdegrundsarbetet inte bedrivs med hög delaktighet hos både ledning och medarbetare och värdegrundsarbetets resultat kan omsättas i dagliga rutiner och övergripande verksamhetsmål. Konklusion 20 Aktivitet: Sammanslagen risk: Kvalitetsledningssystem. Bristande kompetens och insikt om att ett kvalitetsledningssystem säkerställer kvaliteten i tjänsten Bakomliggande orsak: Ledningen saknar insikter i kvalitetsledning och processtänkande, vilket genomsyrar hela verksamheten och försvårar utfärdande av rutiner och riktlinjer samt medarbetarnas förutsättningar att utföra ett kvalitetssäkrat arbete. Åtgärdsförslag: Kvalitetsledningsutbildning ska ingå i utbildningsplan för chefs- och arbetsledningsfunktioner. ISOcertifiering säkerställer kompetens och ska ingå i verksamhetsplan. Förankring hos medarbetarna måste säkerställas. Metod för uppföljning: SIS tillämpar omcertifiering vart fjärde år. Intern revision kan tillämpas kontinuerligt. Analysteamets kommentar: Det är ledningens ansvar att förstå effekter av att tillämpa ett kvalitetsledningssystem och säkerställa implementering i verksamheten. Utan förankring i ledningen kan ett kvalitetsledningssystem inte skapas och upprätthållas. Konklusion 21 Sida 57 Aktivitet: Sammanslagen risk: Beslutsstöd. Bristande medverkan vid utveckling av befintligt beslutsstöd, som heller ej är förankrat i övrig vård. Bakomliggande orsak: Medicinskt index är initialt inte utformat till beslutsstöd, varför behov av översyn och utveckling finns där SLL för närvarande ej medverkar. Åtgärdsförslag: SLL måste delta i utveckling av nationellt beslutsstöd och översyn av anpassning till styrningar. Metod för uppföljning: Till uppdragsgivare och projektgrupp för ställningstagande. Analysteamets kommentar: Beslutsstödet är det enskilt mest betydande styrmedlet för PoD och SLL:s delaktighet i utvecklingsprocessen måste säkerställas, särskilt med hänsyn till det pågående FHS-arbetet som inkluderar utvecklandet av prehospitala styrningar. 5.5 Delprocess 3: Teknik Konklusion 22 Aktivitet: Sammanslagen risk: Avtal om tjänster och utrustning Svårigheter och oklara behörighetsförhållanden till teknisk lösning och viktig information samt osäkerhet kring avtalsprocessens fortskridande. Bakomliggande orsak: Ingen säkerställd journaltillgång och ingen tillgång till information i av SOS Alarm använd programvara. Juridiska hinder att SLL tar del av A-nummer och mobilpositionering. Åtgärdsförslag: Avtal med SOS Alarm om tillgång till av SLL "ägd" information. Utredning avseende SLL:s möjlighet att ta del av A-nummer och mobilpositionering och jämföra hur räddningstjänst och Sjöfartsverket löst frågan. Se vidare konklusion 23. Metod för uppföljning; Frågan återförs till uppdragsgivaren för initiering av ny utredning kring juridiska förhållanden, med eventuellt förslag om lagändring med hänvisning till Konkurrenslagen (2008:579) och Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Behovsanalys och riskanalys ska genomföras innan ställningstagande till journaltillgång och behörighetsstyrning enligt Personuppgiftslagen (1998:204) och Patientdatalagen (2008:355). Analysteamets kommentar: Ett observandum är att det är Post- och telestyrelsens föreskrifter (PTSFS 2008:2 och PTFSF 2011:4) anger "tjänstetillhandahållare” med hänvisning till SOS Sida 58 Alarm, vilket sannolikt ligger till grund för SOS Alarms tolkning om ensamrätt. Dock måste lagen om elektronisk kommunikation (SFS 2003:389) anses som överordnad, och där hänvisas endast till den som har det statliga uppdraget. Sjöfartsverket erhåller samma information genom ett alarmeringsavtal med SOS Alarm, och analysteamets slutsats är att ett likvärdigt alarmeringsavtal borde kunna upprättas med SLL. 5.6 Delprocess 4: Patientsäkerhet Konklusion 23 Aktivitet: Sammanslagen risk: Patientsäkerhet. Patientsäkerhetsrisker avseende tillgänglighet, sekretess och möjligheter att beräkna flöden och belastning. Bakomliggande orsak: Minskad tillgänglighet för svarstid och prioritering samt svårighet att upprätthålla sekretess. Frånvaron av prognostiseringsverktyg påverkar tillgänglighet av ambulansresurser för dirigering, vilket medför en patientsäkerhetsrisk. Åtgärdsförslag: Avtal med SOS Alarm om successivt verksamhetsövertagande. Sekretess regleras genom ITstrategi och juridisk processgranskning med avseende på Sekretesslagen (1980:100), Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), Patientdatalagen (2008:355) och Personuppgiftslagen (1998:204). Införande av kvalitetsledningssystem enligt ISO 27000-serien för styrning av informationssäkerhet och IT-infrastruktur. Se konklusion 4 och 17 avseende prognostiserings-verktyg, där beslutsunderlag behöver skapas. Se även konklusion 22. Metod för uppföljning: Kvalitetsledningssystem säkerställer adekvat uppföljning och vedertagna spårningskontroller genom systematisk logguppföljning får ske kontinuerligt. Analysteamets kommentar: Patientsäkerhetsrisker måste elimineras genom klargörande kring vårdgivaransvaret och sekretess. Ett prognostiseringsverktyg är väsentligt för att säkerställa kvalitet och tillgänglighet i tjänsten och skulle avsevärt minska patientsäkerhetsrisken kring dirigering. Driften behöver säkras genom simulering och testkörning innan verksamheten går i produktion. Konklusion 24 Aktivitet: Sammanslagen risk: Patientsäkerhet. Administrativa funktioner och informationskanaler får låg prioritering verksamhetsplaneringen. Sida 59 Bakomliggande orsak: Verksamhetsplanering med fokus på drift och kompetens, varför övriga funktioner har lägre prioritet och informationsansvar åsidosätts. Åtgärdsförslag: Inrättande av kommunikationsfunktioner och kommunikationsstrategi för hantering av information till allmänhet och vårdgivare, mediakontakter etc. Metod för uppföljning: Frågan återförs till uppdragsgivaren att eventuellt inkludera i nytt uppdrag. Analysteamets kommentar: Analysteamet förordar inrättande av en kommunikationsenhet i verksamheten, som ansvarar både för extern kommunikation till allmänheten och även skulle kunna ha del av ansvar för kommunikation med andra vårdgivare, vilket får regleras i en kommunikationsstrategi. 6 Slutsatser och kommentarer Analysteamet drar slutsatsen att de mest påtagliga riskerna med att ta över PoD i egen regi finns inom följande områden: Organisationsplanering Ekonomiska förutsättningar Säkerställande av kompetens och utbildning Avtalsformulering Samverkan För att begränsa de mest framträdande risker som omfattas av analysen behöver noga underbyggda beslut fattas avseende ekonomi och organisationsform, där samhällsnytta och kvalitet måste ha överordnad betydelse. SLL måste skapa förutsättningar för en bredare intern och extern prehospital samverkan, så väl som regionalt och nationellt för att säkerställa och kvalitetssäkra kompetens, utbildningsorganisation och beslutsstöd. En rad områden behöver utredas och analyseras närmare; effektmål, anskaffande av prognostiseringsverktyg, behov av dimensionering i ambulanssjukvården, nationellt beslutsstöd och säkerställande kring teknisk lösning. Vidare ser analysteamet att arbetet med FHS och styrningar inom den prehospitala vården behöver involveras i planeringen för Sjukvårdens larmcentral. Analysen har vidare påvisat att tid och resurser behöver avsättas av SLL för att förbättra status av och den allmänna bilden för prehospital vård, och kanske särskilt för PoD, där ansvarsbörda och en viss utsatthet förenade med låglöneyrken kan ligga till grund för rekryteringssvårigheter. SLL behöver visa att Sjukvårdens larmcentral är en attraktiv arbetsplats och förmedla en mer positiv bild av en verksamhet i förändring som erbjuder både utbildning och utvecklingsmöjligheter samt variationer och förmåner i produktionsplaneringen som är förmånliga för medarbetarna. Sida 60 Analysteamet drar även slutsatsen att det inte föreligger risker kring tillgänglighet och patientsäkerhet. Analysteamet förutsätter att patientfokus och samhällsnytta är de grundförutsättningar byggandet av en ny tjänst vilar på, varför det per definition ska vara omöjligt att kringgå eller negligera. Tillgängligheten kommer dessutom sannolikt att förbättras genom en högre kompetens i tjänsten. Vidare drar analysteamet även slutsatsen att införandet av FRAPP inte kommer att påverkas av en förändring för PoD-tjänsten, utan ligger helt separat från organisatoriska förändringar. Slutsats: Mot bakgrund av riskanalysens uppdrag att utreda förutsättningarna för PoD i egen regi, och då mer specifikt förslaget för Sjukvårdens larmcentral, bedömer analysteamet att det finns goda förutsättningar för SLL att bedriva egen regi. Den mest betydelsefulla förutsättningen är dock att upprätta en god, transparent och förtroendeskapande relation med SOS Alarm, som är den enskilt viktigaste samverkansparten genom sin långa och gedigna erfarenhet, välgrundade kompetens och ”tysta kunskap” kring alarmeringstjänsten. Sjukvårdens larmcentral är en lösning som är fördelaktig för både SOS Alarm och SLL; SOS Alarm skulle ur ett affärsmässigt perspektiv vinna ”överlevnad” av verksamhet samt en fortsatt nära och reglerad samverkan, och SLL skulle säkerställa möjlighet till utvecklingspåverkan av teknisk lösning och tillvaratagande av viktig kompetens i alarmeringstjänsten. Nyckeln till en sådan lösning är att skapa en gemensam målbild och överenskomma om ett långsiktigt samarbete genom ett successivt övertagande av tjänsten. Om dessa förutsättningar kan skapas har SLL och SOS Alarm tillsammans kommit så när Alarmeringstjänsteutredningens målbild om en sammanhållen larmkedja som i nuläget är möjligt. 7 Tidsåtgång Arbete i analysgruppen Antal man-timmar 102 Totalt antal mantimmar Planering och dokumentation 88 190 Tidsåtgången för riskanalysen är sammanlagt 190 mantimmar. Analysen påbörjades den 16 oktober och avslutades den 21 november 2014. Analysgruppen träffades vid 12 tillfällen, under samma period. Rapporten avlämnades till uppdragsgivaren den 24 november 2014. Sida 61 8 Uppdragsgivarens kommentarer 8.1 Åtgärder I det tjänsteutlåtande som planeras att ställas till Hälso- och sjukvårdsnämnden i mars 2015 föreslås en fördjupad organisationsutredning som ett led i genomförandearbetet. I denna utredning kommer förslagen i riskanalysen vara en av utgångspunkterna. 8.2 Återkoppling Riskanalysen kommer att komplettera utredningen om Prioritering och dirigering av prehospitala enheter i egen regi. Rapporten läggs som bilaga och sammanfattningen ingår i rapporten. 8.3 Uppföljning Slutsatsen i riskanalysen (se kap. 7) ”… bedömer analysteamet att det finns goda förutsättningar för SLL att bedriva <PoD-tjänsten i> egen regi.” Förslag till återgärder förutsätter en prioriterings- och dirigeringstjänst i egen regi. Vid ett sådant genomförandearbete kommer stor vikt läggas vid förslagen i riskanalysen. 9 Förekommande begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Risk möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Bakomliggande orsak Riskanalys Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Åtgärd den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken systematisk identifiering och bedömning av risk Sida 62 Förkortning/begrep p Prioritering och dirigering PoD Prioritering Bedömning av vårdanrop Koordinering av prehospitala enheter Dirigering Anrop Uppringning Metod att bedöma behov inom ett specifikt område Behovsanalys Prehospital vård Vård som utförs mellan vårdbehovets uppkomst och ankomst till sjukvårdsinrättning Här; teknik och personal i daglig verksamhet Drift Redundans Vårdgivare Eg. överskott, här: två eller flera alternativa system som oberoende av varandra utför samma säkerhetsuppgift Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) SOS Alarms medicinska beslutsstöd Medicinskt index Sjuksköterska med specialistutbildning (här: narkos) Specialistsjuksköters ka Resurskoordinator Dirigent Vidareutbildning VUB Här: vårdgivare som har avtal med SLL att leverera en tjänst Leverantör Gemensamma etiska grundvalar i en verksamhet Värdegrund Arbetssätt som reglerar hur aktiviteter ska bedrivas i en verksamhet Kvalitetsledningssystem ISO-certifiering SIS Beslutsstöd Certifiering som visar att en organisation uppfyller SIS krav i den standard som ska tillämpas Swedish Standards Institute Enhetliga begrepp och skalor för att bedöma en patients behov av insats Sida 63 Ambulansjournalsystem CAKnet TakeCare CoordCom G5 A-nummer Patientjournalsystem Ärendehanteringssystem med resurshantering och beslutsstöd, som kan integreras till kommunikationstjänster och infrastruktur inom radio, telefoni, data etc. Abonnentnummer; siffersekvens som identifierar en telefonabonnent och varifrån samtalet kommer Teknik som anger en mobiltelefons koordinater Mobilpositionering Prognostiseringsverktyg EKMB IT-baserad teknik för prognoser av sannolika scenarion Enheten för katastrofmedicinsk beredskap, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sveriges Kommuner och Landsting SKL Skydd mot vårdskada Patientsäkerhet 10 Litteraturlista Alarmeringstjänsteutredningen från Regeringskansliet; SOU 2013:33 En myndighet för alarmering Kommittédirektiv från Regeringskansliet; Översyn av samhällets alarmeringstjänst, Dir.2011:106 Post- och telestyrelsens föreskrifter om förmedling av nödsamtal och tillhandahållande av lokaliseringsuppgifter till samhällets alarmeringstjänst (PTSFS 2008:2) Föreskrifter om ändring (PTSFS 2008:2) om förmedling av nödsamtal och tillhandahållande av lokaliseringsuppgifter till samhällets alarmeringstjänst (PTSFS 2011:4) Länsstyrelsen Stockholms yttrande; En myndighet för alarmering (SOU 2013:33) Risk- och konsekvensanalys alarmeringssjukvård i VGR 2014-09-22 SKL:s projektrapport ”Olika organisationsformer för alarmering, prioritering och dirigering av ambulans” av Sweco Strategy AB; www.skl.se/download/... /SKL-Larmcentral-egen-regi.pdf Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) Konkurrenslagen (2008:579) Personuppgiftslagen (1998:204) Sida 64 Patientdatalagen (2008:355) Sekretesslagen (1980:100) Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Patientdatalagen (2008:355) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Lagen om elektronisk kommunikation (SFS 2003:389) Post- och telestyrelsens föreskrifter (PTSFS 2008:2 och PTFSF 2011:4) Swedish Standards Institute (SIS); www.sis.se “Introduktion till portföljstyrning” E-delegationen, Näringsdepartementet www.edelegationen.se ”Ramverk för programstyrning av IT-baserad verksamhetsutveckling” Ekonomistyrningsverket (ESV) www.esv.se ”Effektivare verksamhet genom ett ökat kundfokus” ESV 2014-54, Ekonomistyrningsverket ”Effektiv säkerhetsorganisation” Jan-Olof Andersson, ISBN 9789171627278, SIS Förlag AB ”HUKI – en metod för roll- och ansvarsfördelning” Dansk & Partners; www.danskpartners.se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) SOS Alarm AB; www.sosalarm.se ”Avtalsuppföljning av vård och omsorg, 2012:6” Kammarkollegiet SOS Alarm; 112 i Sverige, verksamhetsrapport för 2013”; http://2013.sosalarm.se/wpcontent/uploads/2014/03/SOS-112-rapport.pdf Rekryteringsmyndigheten; www.rekryteringsmyndigheten.se Post- och telestyrelsen; www.pts.se/sv Sjöfartsverket; www.sjofartsverket.se/sv Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB); www.msb.se/sv SKL; www.skl.se Socialstyrelsens termbank; www.socialstyrelsen.iterm.se ”Samhällsekonomiska beslutsunderlag i offentlig sektor” Bengt Kriström Centre for Environmental and Resource Economics; www.cere.se Sida 65 11 Bilagor Bilaga 1: Processbeskrivning PoD i egen regi SLL Bilaga 2: Analysschema församtliga identifierade risker, orsaker och åtgärder; formulär 1, 2 och 1+2 Bilaga 3: Skalor för riskbedömning Sida 66
© Copyright 2025