Kartläggningen av ledningsfunktioner vid bussolyckan i Tranemo 2014
Kartläggning med fokus på ledningsfunktioner i samband med bussolycka utanför Tranemo den 4/12 2014 Kartläggning av bussolycka den 4/12 2014 Regional ambulanssjukvård, Prehospitalt och katastrofmedicinskt centrum, Västra Götalandsregionen Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 1 av 26 Förord Det har varit en förmån att delta som analysledare i denna kartläggning som överlag beskriver en lyckad sjukvårdsinsats. För att öka kvaliteten i verksamheten krävs att brister blottläggs samt att dessa brister hanteras på ett konstruktivt sätt. De brister som beskrivs i texten skall inte läsas som att de individer som varit ansvariga för aktuell handläggning har gjort fel, utan snarare som en inspiration till förbättrad förberedelse inför kommande händelser. Sammanfattning På morgonen den 4/12 inträffade en allvarlig trafikolycka där en buss kört av vägen och hamnat på sidan. Sammanlagt fanns 58 personer ombord på bussen, vilka transporterades till Närhälsan, Södra Älvsborgs sjukhus i Borås samt till Ryhovs sjukhus i Jönköping. Ledningsfunktioner i ambulanssjukvården, på Södra Älvsborgs sjukhus, på Närhälsan samt på regional nivå aktiverades tidigt för att hantera händelsen. I rapporten beskrivs händelseförlopp med relevans ur ett ledningsperspektiv samt områden som fungerat bra under insatsen såväl som områden som hade kunnat fungera bättre. Exempel på områden som hanteras i rapporten är triagering, fördelning av drabbade, TIB/LTIB/AIB/SL-funktionerna, upplysningstjänst, kommunikation, information, RAKEL mm. Analysteamet föreslår avslutningsvis några förbättringsområden för fortsatt förberedelsearbete inför kommande händelser. 1 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 2 av 26 Innehållsförteckning Förord ...................................................................................................................................................... 1 Sammanfattning ...................................................................................................................................... 1 Innehållsförteckning ................................................................................................................................ 2 Bakgrund ................................................................................................................................................. 4 Regional analys .................................................................................................................................... 4 Uppdragsgivare ................................................................................................................................... 4 Uppdrag ............................................................................................................................................... 4 Uppdragstagare ................................................................................................................................... 4 Deltagare i arbetet .............................................................................................................................. 5 Metodik ............................................................................................................................................... 5 Bakgrund ................................................................................................................................................. 5 Funktionerna RA samt kris o beredskap.............................................................................................. 5 Ledningsstruktur.................................................................................................................................. 5 Triage och fördelning av drabbade ................................................................................................. 6 Händelse .................................................................................................................................................. 9 Händelseförlopp prehospitalt ............................................................................................................. 9 Utlarmning och resursanvändning .................................................................................................. 9 Arbete på skadeplatsplats ............................................................................................................. 10 Sammanfattning av det som fungerat bra i det prehospitala flödet ............................................ 13 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i det prehospitala flödet ............................. 13 Händelseförlopp Ambulanschef i beredskap SÄS ............................................................................. 14 Sammanfattning av det som fungerat bra i AIB:s händelseförlopp .............................................. 15 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i AIB:s händelseförlopp .............................. 16 Händelseförlopp särskild sjukvårdsledning SÄS (SSL SÄS inkl. LTIB-funktionen) .............................. 16 Sammanfattning av det som fungerat bra i SSL SÄS händelseförlopp .......................................... 20 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i SSL SÄS händelseförlopp .......................... 20 Händelseförlopp Närhälsan............................................................................................................... 21 Sammanfattning av det som fungerat bra i Närhälsans händelseförlopp .................................... 22 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i Närhälsans händelseförlopp..................... 22 2 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 3 av 26 Händelseförlopp Regional katastrofmedicinsk ledning .................................................................... 22 Sammanfattning av det som fungerat bra i RTIB:s händelseförlopp ............................................ 24 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i RTIB:s händelseförlopp............................. 25 Uppsnappat via SOS Alarm ................................................................................................................ 25 Reflektion kring förbättringsmöjligheter med regionalt perspektiv ................................................. 26 Referenser ............................................................................................................................................. 26 3 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 4 av 26 Bakgrund Regional analys På morgonen den 4/12 2014 inträffade en bussolycka som kom att aktivera ledningsfunktioner på flera nivåer i Västra Götalandsregionen (VGR). På skadeplats aktiverades sjukvårdsledning enligt PSkonceptet, på Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) aktiverades särskild sjukvårdsledning (SSL) och på regionnivå aktiverades Regional katastrofmedicinsk ledning (RKML). När ledningsfunktioner på flera nivåer aktiveras samtidigt och där dessa utsätts för arbete under svår tidspress är det av stor vikt att arbetet dem emellan samordnas för att nå ett optimalt slutresultat. Som ett steg i ständig förbättring av ledningsfunktionerna finns anledning att göra en bred kartläggning över hur de olika nivåerna samverkat i samband med bussolyckan den 4/12 2014. Uppdragsgivare Uppdragsgivare är Mikael Wilhelmsson, verksamhetschef för område kris och beredskap, Prehospitalt och katastrofmedicinskt centrum (PKMC) samt Per Örninge, verksamhetschef för Regional ambulanssjukvård, PKMC. Uppdrag Uppdraget består i att kartlägga händelseförloppet vid insatsen den 4/12 2014 med fokus på de ledningsfunktioner som var aktiva. Hur fungerade arbetet på respektive ledningsnivå samt hur fungerade samverkan dem emellan. Frågeställningar som bör tas i beaktande är: • • • • • • Hur fungerade stabsarbetet samt horisontell samverkan på regionnivå? Etablerades kontakt mellan nivåer i regionen samt hur avgränsades arbetet dem emellan? o Var roll/mandat/uppdrag tydligt samt täckte de uppkomna behov? o Erhölls/erbjöds det stöd som förväntades från/till samverkande nivåer? o Erbjöds/erhölls information mellan samverkande nivåer? Vad är respektive grupps egna reflektioner kring det som fungerat bra? Vad är respektive grupps egna reflektioner kring det som kunde fungerat bättre? Fanns ett behov av samverkan med externa intressenter på regional nivå? Övriga frågor som uppstår under arbetets gång bör beaktas. Arbetsgruppen har därutöver möjlighet att lämna förslag på förbättringsåtgärder inför kommande händelser i Västra Götalandsregionen. Uppdragstagare Axel Stolt, verksamhetsutvecklare, Regional ambulanssjukvård, PKMC. 4 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 5 av 26 Deltagare i arbetet Arbetet leds av Axel Stolt (metodledare), PKMC samt Maria Nilsson, Säkerhetssamordnare, säkerhetsavdelningen, Södra Älvsborgs Sjukhus. Metodik Arbetet har skett genom att berörda ledningsfunktioner intervjuats och fått berätta om sin del i insatsen. Frågeställningen har inledningsvis varit öppen där de i kronologisk ordning beskrivit händelseförloppet. Syftet med öppna frågor var att ge möjlighet att anpassa intervjun efter intervjupersonens respons1. I de fall där svar saknats på i förväg uppställda frågeställningar har följdfrågor ställts. Den i förväg förberedda intervjuguiden har inte följts schematiskt, utan snarare setts som ett antal frågeområden som prickats av under intervjuns gång.2 Axel Stolt har av regional ambulansöverläkare Per Örninge lämnats tillstånd att granska de delar av patientjournalerna som berör ambulanssjukvården. Detta har gjorts för att säkerställa patienternas tillstånd på skadeplats och vid överlämning samt för att kunna jämföra katastrofmedicinsk sorteringstriage (SMART-triage) med ordinarie triage i ambulanssjukvården i Västra Götalandsregionen. Bakgrund Funktionerna RA samt kris o beredskap Västra Götalandsregionens katastrofmedicinska beredskap hanteras av Prehospitalt- och Katastrofmedicinskt centrum (PKMC). PKMC är i sin tur indelad i tre enheter, AmbuAlarm som hanterar alarmeringssjukvård, Regional ambulanssjukvård som hanterar regiongemensamma ambulanssjukvårdsfrågor samt Kris och beredskap som förbereder inför och leder katastrofmedicinska insatser. PKMC ansvarar för funktionen Regional tjänsteman i beredskap (RTIB) som är den som tar emot larm och initierar regional katastrofmedicinsk ledning (RKML) samt Regional beredskapsläkare (RBL) som bedömer och hanterar övergripande medicinska frågeställningar. Ledningsstruktur Ledning vid en katastrofmedicinsk insats sker på olika nivåer och med olika innehåll/syfte. Under händelsen med bussolyckan var flera ledningsfunktioner aktiva i form av Prehospital sjukvårdsledning (PS) på skadeplats, Särskild sjukvårdsledning (SSL) på Södra Älvsborgs sjukhus samt Regional katastrofmedicinsk ledning (RKML). Dessutom aktiverades Närhälsan genom att patienter transporterades till två olika vårdcentraler. 1 2 Andersson, 1994/2001 Kvale, 1997 5 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 6 av 26 Prehospital sjukvårdsledning, PS Prehospital sjukvårdsledning är en nationellt vedertagen metodik för hantering av större händelser prehospitalt. Metoden är på uppdrag av Socialstyrelsen framtagen av Katastrofmedicinskt centrum i Linköping och baseras på rollerna Sjukvårdsledare och Medicinskt ansvarig samt vid behov ytterligare stabsroller3. Sjukvårdsledaren är chef över sjukvårdsinsatsen och har arbetsmiljö-, säkerhets-, resursoch samverkansansvar. Den medicinskt ansvariga är den som har den högsta medicinska kompetensen och ansvarar för frågor som direkt berör de drabbade som ex. medicinska inriktningsbeslut, prioritering etc. Särskild sjukvårdsledning SÄS, SSL Sjukhuset leds i samband med förstärkningsläge av särskild sjukvårdsledning SSL. Varje sjukhusgrupp har i sin katastrofplan beskrivit vilka funktioner som skall aktiveras i särskild sjukvårdsledning. För SÄS är det kirurgbakjouren som fattar beslut om höjt beredskapsläge och aktivering av särskild sjukvårdsledning. Regional katastrofmedicinsk ledning, RKML Vid allvarlig händelse där flera förvaltningar aktiveras eller där risk för att flera förvaltningar kan komma att behöva aktiveras har RTIB möjlighet att fatta beslut om höjt beredskapsläge. När RTIB fattar beslut om höjt beredskapsläge aktiveras regional katastrofmedicinsk ledning, RKML. Särskild sjukvårdsledning Närhälsan Särskild sjukvårdsledning för Närhälsan nås via 1177 och aktiveras efter beslut av förvaltningschef och samordnande chefsläkare. Triage och fördelning av drabbade RETTS-triage Inom ambulanssjukvården och på akutmottagningarna i Västra Götalandsregionen används idag triage-systemet RETTS för att sortera och prioritera mellan väntande patienter. Systemet används nationellt och är allmänt vedertaget, flera artiklar har publicerats. Systemet baseras på de vitalparametrar patienten uppvisar i kombination med den anamnes som tas, vilket ger en prioriteringsgrad enligt färgskalan röd, orange, gul eller grön prioritet. SMART-triage Vid händelser där det finns många drabbade i förhållande till antalet vårdpersonal behövs enklare och mer grovmaskiga triage-system än de som används i ordinarie verksamhet. I Västra Götalandsregionen används idag SMART-triage både prehospitalt och på akutmottagningar vid större händelser. SMART-triage består av två delar i form av sållnings- och sorteringstriage4. Den stora skillnaden mellan SMART-triage och RETTS-triage är att SMART-triage endast tar hänsyn till patientens fysiologiska tillstånd för stunden, medan RETTS-triage även tar hänsyn till anamnes och 3 4 Rüter m.fl., 2006 MIMMS, 2007 6 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 7 av 26 om risk föreligger att den drabbades tillstånd skulle kunna försämras. Inom SMART-triage ändras den drabbades prioritet först när en fysiologisk påverkan inträffat. Sållningstriage är den mest grovmaskiga triageringen och skall kunna genomföras utan hjälpmedel. Avsikten med sållningstriage är att ge en snabb överblick av skadeläget och resulterar i tre prioriteringsnivåer enligt följande: • • • Grön prioritet, samtliga som är uppegående oavsett skador eller vitalparametrar i övrigt. Gul prioritet, icke gående, med spontant fri luftväg, en andningsfrekvens mellan 10 och 29 andetag/minut samt en puls under 120. Röd prioritet, icke gående som uppvisar något av följande: ofri luftväg, andningsfrekvens under 10 eller över 29 andetag/minut eller puls över 120 slag/minut. Sållningstriage följs i ett senare skede, ex. på uppsamlingsplats, av sorteringstriage som är en mer noggrann triagering baserad på en kombination av tre fysiologiska parametrar i form av andningsfrekvens, blodtryck och Glasgow Coma Scale (GCS). Även sorteringstriage kan ge tre grader av prioritet enligt följande: • • • Grön prioritet Gul prioritet Röd prioritet Både RETTS-triage och sållnings- och sorteringstriage använder samma färgskala fast med olika innebörd om den drabbades tillstånd. Bland annat är det vissa av de drabbade som triageras gula eller gröna enligt SMART-triage som är röda enligt RETTS-triage. Detta ledde under insatsen till missförstånd kring skadeläget mellan sjukvårdsledning på skadeplats och särskild sjukvårdsledning på SÄS.5 Fördelning av patienter vid större händelse När antalet drabbade i en händelse blir större än vad det närmsta sjukhuset klarar av att hantera behöver de drabbade fördelas mellan sjukhusen i Västra Götalandsregionen. Vid väldigt stort skadeutfall kan drabbade även behöva fördelas nationellt. RTIB har en initial fördelningsnyckel för fördelning av drabbade där sjukhusen i Västra Götalandsregionen lämnat besked om hur många drabbade de initialt kan ta emot i ett normalläge fördelade på prioritet. 5 Se avsnitt ”Verkligt tillflöde av drabbade” 7 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen SU/SS SU/Ö SU/M KSS SiL KS Alingsås Borås NÄL I. Röda 3 3 3 5 3 3 3 5 5 II. Gula 2 2 2 5 5 5 5 5 5 Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 8 av 26 III. Gröna 4 4 4 5 5 5 5 5 5 Normalfördelningsnyckel 2014-12-04 Den initiala fördelningsnyckeln baseras på sorteringstriage och är till för att sjukvårdsledaren snabbt skall få tillgång till ett antal platser för tidig avtransport från skadeplatsen. När antalet drabbade överstiger det som angetts i den initiala fördelningsnyckeln för RTIB en dialog med det berörda sjukhuset om hur många fler utöver fördelningsnyckeln som kan tas emot utan att den medicinska säkerheten inskränks. När det närmsta sjukhuset trots personalförstärkningar inte längre kan ta emot fler drabbade kan RTIB fördela patienter till andra sjukhus i regionen eller nationellt. Vid en händelse där många är drabbade kommer ambulanssjukvården att belastas väldigt hårt med den ursprungliga händelsen. Kapacitet finns troligtvis inte att primärt transportera drabbade till sjukhus längre bort än närmsta sjukhus. Svårigheten att primärt transportera drabbade till ett sjukhus längre bort handlar således inte enbart om huruvida patientens tillstånd tillåter längre transport, utan även om att ambulanserna snabbt behöver frigöras för att återvända till den ursprungliga händelsen. Den potentiella kapacitetsbristen leder till att det närmsta sjukhuset måste räkna med att belastas kraftigt initialt. När den primära händelsen närmar sig avklarad kan ambulanssjukvården ställa om till att sekundärtransportera drabbade till andra sjukhus om det råder brist på vårdplatser eller IVA-platser etc. 8 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 9 av 26 Händelse Klockan 07:17 den 4/12 2014 inkom första samtalet kring händelsen via 112 till SOS Alarm. I samtalet identifierades en händelse med en buss som vält och ligger på sidan vid riksväg 27 söder om Tranemo. Det framgick tidigt att bussen var fullsatt och att flera personer är drabbade. Hur skadeutfallet såg ut i detalj var dock svårbedömt utifrån samtalet med inringaren. Det visade sig senare att anledningen till att bussen kört av vägen var på grund av akut sjukdom hos bussföraren. För att få en överblick av händelseförloppet kommer beskrivning att ske i separata avsnitt baserade på de ledningsnivåer som varit aktiva under insatsen. Händelseförlopp prehospitalt Utlarmning och resursanvändning SOS Alarm larmade initialt 1 ambulans från Gislaved samt 3 ambulanser från Borås samt räddningstjänst och polis till platsen. Efter ca 10 minuter var sammanlagt 7 ambulansenheter inkl. helikopter knutna till händelsen. Sammanlagt användes ca 15 olika ambulansenheter för insatsen, varav vissa återgick till olycksplatsen efter att de lämnat patient på SÄS Borås. Ambulanschef i beredskap (AIB) för SÄS informerades klockan 07:30 och RTIB informerades ca kl. 07:35. Ambulans 343-9710 från Gislaved beräknades komma först och SOS Alarm i Göteborg informerade övriga ambulanser om att ambulansen från Gislaved skulle få rollen som sjukvårdsledare. 343-9710 lämnade sedan över sjukvårdsledningen till första ankommande ambulans från SÄS6. I samråd mellan personal och AIB SÄS spontanbemannades flera av SÄS reservambulanser med pågående personal som ännu inte fått sitt fordon samt med avgående personal som var på väg hem efter att ha arbetat natt. Detta gjorde att det tidigt fanns gott om ambulansresurser att sända till bussolyckan. Spontanbemanningen av ambulansfordon gjorde också att den ambulans som larmades som 10:e enhet var den som sedan blev den första ambulans att anlända från SÄS och därmed fick rollen som sjukvårdsledare7. Två olika läkarbemannade enheter informerades om händelsen av SOS Alarm. Dels ambulanshelikoptern som initialt inte kunde starta p.g.a. väderförhållanden, men som i ett senare skede kunde lyfta. Personalen fick dock flytta sig sista biten med hjälp av en vägambulans då väderförhållandena endast medgav landning ca 3 mil från olycksplatsen. Läkare och sjuksköterska från helikoptern anlände till skadeplatsen ca klockan 09:00. Även läkarstödsenheten vid ambulanssjukvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) informerades om händelsen. Läkaren 6 7 Se avsnitt ”Prehospital sjukvårdsledning” Se avsnitt ”Prehospital sjukvårdsledning” 9 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 10 av 26 och SOS Alarm förde ett resonemang där konklusionen var att enheten är för långt bort i förhållande till antalet skadade för att göra någon skillnad8. Enheten knöts därför inte till händelsen. Arbete på skadeplatsplats Prehospital sjukvårdsledning Initialt bedömde SOS Alarm att 343-9710 från Gislaved skulle komma fram först och därmed inleda arbetet med prehospital sjukvårdsledning. När SOS Alarm i Jönköping informerade ambulansen från Gislaved om detta svarade de SOS-operatören att de avsåg lämna över sjukvårdsledningen till nästkommande ambulans, då de ansåg sig sakna kunskaper kring samverkan i VGR. SOS i Jönköping informerade dock inte SOS Alarm i Göteborg om detta, som därför meddelade till samtliga ankommande ambulanser att ambulansen från Gislaved (343-9710) var ansvariga för sjukvårdsledning på skadeplats. Ambulans 352-9020, med placering i Svenljunga var en av de reservambulanser som spontanbemannades av pågående ambulanspersonal. Enheten larmades som tionde enhet till olyckan och även de informerades om att ambulansen från Gislaved fått uppdraget som prehospital sjukvårdsledning. Eftersom de var så sent utlarmade räknade personalen med att komma som 3:e till 5:e ambulans till skadeplatsen. När de anlänt såg de en ambulans och förberedde sig för att få en arbetsuppgift att utföra. När de klev ur bilen möttes de dock av personalen från Gislaved som höll på att lasta en patient och som meddelade att de överlämnar sjukvårdsledningen. Direkt efter det lämnade ambulansen från Gislaved skadeplatsen. Klockan 07:51 lämnades första rapporten till SOS där 352-9020 meddelade att de blivit ansvariga för sjukvårdsledningen samt att de har ca 3-4 allvarligt skadade samt ca 30 lindrigt skadade på platsen. SOS-operatören frågade då om det behövs fler ambulansresurser, men eftersom sjukvårdsledaren inte hunnit förbereda sig tvingades han fråga hur många och vilka som var på väg. SOS-operatören listade då sammanlagt 8 ambulanser utöver de två som redan anlänt platsen. Sjukvårdsledarens svar blev att låta dessa gå fram tills han fått en bättre överblick, men med förbehållet att han kan vända de som inte behövs. Klockan 08:00 kontaktade sjukvårdsledaren SOS Alarm och begärde hjälp med att få en fördelningsnyckel. Begäran skickades vidare till RTIB, som tog direktkontakt med sjukvårdsledaren via Rakel. RTIB/RKML hade efter det fortlöpande kontakt med sjukvårdsledaren avseende antalet skadade samt tillståndet på de skadade. Sjukvårdsledaren hade dock fortfarande kontakt med SOSoperatören flera gånger där han efterfrågade ytterligare ambulansresurser. Sjukvårdsledningen bestod under hela insatsen av två sjuksköterskor med rollerna sjukvårdsledare och medicinsk ansvarig. Sjukvårdsledaren uttrycker i intervjun att det aldrig fanns resurser över att 8 Se avsnitt ” Fortlöpande ökning av antalet drabbade som rapporterats in med allvarliga skador” 10 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 11 av 26 tillsätta fler roller, men också att det fungerade bra med endast dessa två roller då skadeområdet var begränsat och de skadade togs omhand av ambulanspersonal vartefter de togs ut ur bussen. Sjukvårdsledaren uttrycker också att det var svårt att hålla skärpan under en så här lång insats där kraven från början består i att göra snabba bedömanden och prioriteringar för att sedan gå över till att leda det fortlöpande skadeplatsarbetet. Särskilt svårt upplevdes det eftersom sjukvårdsledaren inte fått någon förberedelsetid på vägen mot olyckan. Sjukvårdsledaren uppger att efter ungefär 1,5 timme borde någon kommit och stöttat eller tagit över det övergripande ansvaret för insatsen. Sjukvårdsledaren beskriver också att samtlig ambulanspersonal har låtit sig ledas och att inga egna initiativ vid sidan av tagna inriktningsbeslut förekom och att detta bidragit till att arbetet på skadeplats har flutit på lugnt och metodiskt. Skadeplatsstrategi Beslut fattades tidigt om att använda sållnings- och sorteringstriage (SMART-triage) på skadeplats samt att i möjligaste mån genomföra transport av skadad i direkt anslutning till att de togs ut ur bussen (load and go). Genom att tillströmningen av ambulanser skedde i paritet med hastigheten på urtagning ur bussen, behövdes ingen uppsamlingsplats för allvarligt skadade. Lindrigt skadade/(gående) förflyttades till uppsamlingsplats för gående samt transporterades med buss till två olika vårdcentraler9. Praktiskt genomfördes arbetet genom att 2-4 ambulanspersonal (varierade under insatsen) befann sig inne i bussen och arbetade med losstagning samt vid behov akut smärtlindring inför losstagning/urtagning. Ingen triage skedde dock i bussen. De skadade togs sedan ut i den ordning de låg i förhållande till de öppningar som skapats i busschassit. Sorteringstriage skedde sedan utanför bussen och resultatetet rapporterades fortlöpande till SL samt RTIB/RKML. Dessutom förmedlades hur många som var kvar i bussen och därmed var otriagerade (eftersom ingen triagering skedde i bussen). De som var kvar i bussen rapporterades till RTIB/RKML som otriagerade vilket senare missförstods av SÄS SSL. Dessa missförstånd är också är en delförklaring till att händelsens omfattning upplevdes eskalerande under arbetets gång10. Fördelning av skadade Fördelningen av skadade baserades i huvudsak på resultatet av sorteringstriage, där lindrigt skadade/gående transporterades till vårdcentral och övriga till sjukhus. Sammanlagt transporterades 14 skadade till Södra Älvsborgs sjukhus, 2 skadade till Ryhovs sjukhus samt 20 personer till vårdcentralen Tranemo och 18 personer till vårdcentralen Boda i Borås. 9 Se avsnitt ”Hantering av lindrigt skadade” Se avsnitt ” Fortlöpande ökning av antalet drabbade som rapporterats in med allvarliga skador” 10 11 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 12 av 26 Sjukvårdsledaren upplevde att det tog lång tid innan en komplett fördelningsnyckel lämnades av RTIB/RKML. Enligt dokumentationen av RKML:s arbete framgår att fördelningsnyckel avseende allvarligt skadade togs fram där SÄS (5 röda, 5 gula och 5 gröna), Värnamo (2 röda tre lindrigt skadade) och Ryhov (2 röda och tre lindrigt skadade) var möjliga avlämningsdestinationer. RKML hade en fortlöpande dialog med sjukvårdsledaren där sjukvårdsledaren rapporterade in antalet skadade med röd och gul prioritet, vilka var inom fördelningsnyckelns ramar för vad SÄS kunde ta emot. RKML rekommenderade därför inte sjukvårdsledaren att skicka allvarligt skadade till Ryhov eller Värnamo. Två lindrigt skadade/gående som var på väg mot vårdcentral omprioriterades dock under transport och transporterades på uppmaning av RTIB till Ryhovs sjukhus. Hantering av lindrigt skadade Sjukvårdsledaren fick med stöd av räddningsledaren tidigt tillgång till en linjebuss som togs ur ordinarie trafik. För att skapa en bättre överblick av skadeplatsen beslutade sjukvårdsledaren att skapa en uppsamlingsplats för gående i denna linjebuss samt efterfrågade möjligheten att transportera dessa till en vårdcentral. Efter en tid ankom ytterligare en buss till skadeplatsen och sjukvårdsledaren fick klockan 08:35 tilldelat en fördelningsnyckel där 20 av de lindrigt skadade kunde transporteras till Tranemo vårdcentral och 20 till Boda vårdcentral i Borås. I fördelningsnyckeln meddelades också att de minst skadade skulle transporteras till Tranemo och de med misstänkta skador skulle transporteras till Borås. Anledningen till den fördelningen inom gruppen gående var att eventuella sekundärtransporter med ambulans skulle vara betydligt lättare att genomföra för de skadade som befann sig i Borås. Vid uppföljning av de skadade visar det sig att ingen av de drabbade som transporterats till vårdcentral är i behov av inläggning på sjukhus. Fortlöpande ökning av antalet drabbade som rapporterats in med allvarliga skador Vid sjukvårdsledarens första rapport till SOS Alarm klockan 07:51 lämnades besked om ca 30 lindrigt skadade och 3-4 allvarligt skadade. Redan någon minut senare kom ytterligare en rapport där antalet skadade bedömdes till 50 lindrigt skadade och 5 allvarligt skadade. Klockan 08:15 lämnades en rapport från sjukvårdsledaren till RTIB/RKML där 2 skadade med prioritet röd och en med prioritet gul var avförda mot SÄS och två skadade med prioritet röd var under behandling utanför bussen. Dessutom fanns det 5-7 skadade inne i bussen med oklar prioritet. Sjukvårdsledaren arbetade efter tesen att dessa 5-7 som var kvar i bussen hade prioritet röd tills motsatsen var bevisad, medan SSL SÄS (som fick information via RKML) betraktade dessa som lindrigt skadade. Allteftersom skadade togs ut ur bussen och triagerades lämnades rapporter till RKML, där antalet konstaterat allvarligt skadade ökade succesivt och där ytterligare ambulansresurser till skadeplatsen begärdes vid två tillfällen. Klockan 08:23 och klockan 08:51 skedde samtal mellan sjukvårdsledaren och SOS-operatören där sammanlagt ytterligare fyra ambulanser begärdes. Antalet skadade med 12 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 13 av 26 prioritet röd eller gul överstiger dock aldrig den initiala fördelningsnyckel som SÄS i förväg angivit till RKML, varpå samtliga skadade transporterades till SÄS. Sammanfattning av det som fungerat bra i det prehospitala flödet Strategisk planering: I samråd med AIB spontanbemannades flera ambulanser, vilket ledde till att det redan i inledningen av händelsen fanns gott om ambulansresurser. Procedur: Sjukvårdsledaren begärde tidigt fördelningsnyckel samt efterfrågade avlämningsdestination för drabbade med lindriga skador. Procedur: Beslutet att erbjuda drabbade med lindriga skador transport med buss till vårdcentral gjorde att dessa snabbt kom bort från skadeplatsen, varpå övriga sjukvårdsinsatser kunde fortlöpa utan störningar från lindrigt skadade. Procedur: Beslutet att sortera de drabbade med lindriga skador så att de med risk för sekundärtransport fördelades till Boda vårdcentral (i Borås) gjorde att inga (långa) sekundärtransporter behövdes från Tranemo vårdcentral. Procedur: Ingen av de drabbade som triagerades till vårdcentral behövde enligt uppgift vårdas inneliggande på sjukhus, vilket bör ses som ett mått på att sorteringssystemet fungerat väl under insatsen. Resurstillgång: Sjukvårdsledaren hade hela tiden tillströmning av ambulansresurser i samma takt som drabbade lyftes ut ur bussen, vilket bidrog till att ingen uppsamlingsplats behövdes. Samtliga drabbade med allvarliga skador lyftes direkt ur bussen till en väntande ambulans. Procedur/utbildning: Samtlig ambulanspersonal lät sig ledas under insatsen och sjukvårdsledaren hade inga problem att få sina beslut genomförda enligt avsedd inriktning. Procedurer/utbildning: Att använda SMART-triage på skadeplatsen upplevdes adekvat och gav allteftersom sjukvårdsledaren en god överblick av händelsen. Procedur/utbildning: Beslutet att endast ha begränsat med personal inne i bussen (enligt utbildningskonceptet överensstämmande) ledde till snabb och effektiv evakuering av drabbade ur bussen. Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i det prehospitala flödet Kommunikation: SOS Alarm i Jönköping visste att ambulansen från Gislaved (342-9710) avsåg att lämna över sjukvårdsledningen till ambulans från VGR. Detta förmedlas inte vidare till SOS Alarm i Göteborg. Ingen gruppkombinering av sjukvårdsledningstalgrupp skedde heller. Kommunikation: Med anledning av den spontanbemanning av ambulansresurser som skedde kom 10:e larmade ambulans som första ambulans från VGR och blev därmed tilldelade sjukvårdsledningen 13 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 14 av 26 av ambulansen från Gislaved. Personalen i denna ambulans hade inte blivit meddelade att de kom så tidigt in i händelsen och hade inte alls förberett sig mentalt för ett ledningsuppdrag. Procedur/riktlinje: Läkarstödsenheten från SU ambulanssjukvård tillfrågades av SOS Alarm om ev. utlarmning till händelsen. Utifrån de initiala rapporterna skulle den inte komma fram inom tid för att göra skillnad, varpå ingen utlarmning skedde. Resursbehovet eskalerade dock över tid och med facit i hand hade den kommit fram väl i tid för att kunna göra en insats. Diskussion bör föras med SOS Alarm om att vid den här typen av händelse bör en viss överutlarmning ske, då det är svårt att skapa sig en tydlig bild tidigt i händelsen. Procedur/kommunikation: Sjukvårdsledaren rapporterade bakåt enligt SMART-triage. Utöver det så rapporterades ett antal kvarvarande inne i bussen som obedömda. Dessa tolkades till vissa delar som om de var lindrigt skadade, medan de i verkligheten var kvar i bussen för att de hade skador som hindrade dem från att spontant lämna bussen. Denna feltolkning av sjukvårdledarens rapport bidrog till SÄS upplevelse av att antalet allvarligt skadade eskalerade över tid. Procedur/riktlinjer: Sjukvårdsledaren upplevde svårigheter att behålla skärpan igenom hela insatsen. Sjukvårdsledaren beskriver att ca 1-1,5 timme är rimligt att hålla i en händelse av den här digniteten. Efter det bör avlösning/stöttning komma, gärna i form av en funktion vars enda syfte är att idka ledning på skadeplatsen. Procedur/riktlinje: När ambulanspersonalen endast hade en patient i ambulansen övergick de till RETTS-triage (se avsnittet SSL SÄS), vilket gav de drabbade en högre prioritet än vad som inrapporterats från skadeplats. Diskussion bör föras i VGR om huruvida ambulanspersonalen skall rapportera enligt RETTS-, SMART- eller bägge triage-systemen. Rutiner/riktlinjer: Under insatsen beställdes bussar för gående av räddningstjänsten. Transporten sker per definition för VGR:s räkning, eftersom de transporteras till vårdinrättning. Kompetens saknas dock hos inblandade parter i VGR kring rutiner för beställning av buss. Procedur/kommunikation: En av vårdcentralerna ringer vid tre tillfällen upp sjukvårdsledaren och efterfrågar när de drabbade skall anlända. Sjukvårdsledaren stördes i onödan av dessa samtal som borde skett via samordnande funktion på Närhälsan till RKML. Procedur/riktlinje: Sjukvårdsledarens stödverktyg upplevdes av sjukvårdsledaren som alltför komplicerade och omfattande för att fungera som ett stöd. Sjukvårdsledaren valde istället att dokumentera på ett blankt papper. Händelseförlopp Ambulanschef i beredskap SÄS Ambulanschef i beredskap (AIB) informerades om händelsen strax efter klockan 07:30 och fick då besked om att samtliga ambulanser i Södra Älvsborgs sjukhus södra område var upptagna. AIB 14 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 15 av 26 fokuserade inledningsvis på att tillskapa resurser för den pågående olyckan samt för ordinarie vårdsökande invånare. Ambulansresurstillgång AIB kopplade tidigt på ytterligare en ambulanschef på ärendet och fattade beslut om att avgående personal från nattpassen skulle beordras att kvarstanna på arbetsplatserna i den mån de inte redan lämnat den samt att ytterligare personal skall begäras in. SMS-tjänsten i epost-systemet var dock ur funktion vilket försvårade och fördröjde inringningsprocessen. 07:35 bad AIB SOS Alarm om stöd med ambulansresurser från närliggande sjukhusområde och en ambulans skickades från SU mot SÄS för att hjälpa till med ordinarie verksamhet. Vid ca 09:00 bad AIB på SÄS SOS Alarm om mer stöd av ambulansresurser från andra områden i regionen. SOS Alarm hänvisade då SÄS AIB att själv ta kontakt med övriga AIB:er för att be om hjälp. Ingen kontakt togs med RTIB för regional samordning av regionens ambulansresurser. Ytterligare en ambulans skickades till SÄS-området (från SKAS), vilket AIB upplevde otillräckligt. AIB arbetade fortlöpande under dagen med att hantera prehospitala köer och väntetider i samråd med dirigenten på SOS Alarm. Samverkansparter Vid två tillfällen hade AIB avstämning med akutklinikens verksamhetschef, som också ingick i SÄS SSL. AIB sökte även LTIB SÄS vid två tillfällen för avstämning. Vid ett av tillfällen ringde dock inte LTIB tillbaka. Kontakten in mot SSL SÄS upplevdes av AIB som viktigt, då AIB med stöd av SOS-kartan och medlyssning på RAKEL kunde leverera en prehospital lägesbild avseende såväl busshändelsen som övrig tillströmning av patienter till SÄS via ambulanssjukvården. AIB upplever det dock oklart om det ingår i hans arbetsuppgifter att leverera denna information. Parallellt med samverkan med SOS Alarm, sjukvårdsledaren, SSL-SÄS och RTIB hanterade AIB med sin stab omhändertagande av personal som deltagit i arbetet på skadeplats samt uthållighet i bemanningen av ambulanser för den ordinarie driften. Informationsunderskott Under händelsen tog RKML, utifrån sin tillgång till fördelningsnyckel och sitt uppdrag att fördela regionens resurser över kommunikationen med sjukvårdsledaren. Detta ledde till ett informationsunderskott för AIB SÄS som endast hade möjlighet att medlyssna på pågående RAKELtrafik. AIB SÄS ingick heller inte i kedjan som fortlöpande fick information från RKML. AIB SÄS upplever att hans möjligheter att bidra i händelsen inte till fullo togs tillvara av SSL SÄS eller RKML samt att hans roll är något oklar. Sammanfattning av det som fungerat bra i AIB:s händelseförlopp Teknik/IT: Tillgång till SOS-kartan för att skapa en strategisk och operativ lägesbild över området. 15 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 16 av 26 Kommunikation: Tillgång till RAKEL samt möjligheten till medlyssning på sjukvårdsledningstalgrupp. Kommunikation: Tidig sökning från dirigenten på SOS Alarm, vilket skapade en möjlighet att aktivt delta i det strategiska arbetet med händelsen. Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i AIB:s händelseförlopp Teknik/IT: Sms-tjänsten fungerade inte vilket försvårade och fördröjde bemanning av ambulanser. Teknik/IT: Ambulanser som inte tillhör Västra Götalandsregionen syntes inte i SOS-kartan (Resque map) vilket försvårade överblicken när resurser från flera landsting samverkade. Dessutom skedde ingen parkoppling mellan sjukvårdsledningstalgrupper från VGR och Jänköpings län, vilket gjorde att ambulansen från Gislaved inte ingick i kommunikationen med VGR:s ambulanser. Detta trots att denna ambulans beräknades vara först på plats. Roll/mandat: Rollfördelningen upplevdes oklar avseende AIB:s arbetsuppgifter gentemot SSL-SÄS, RTIB samt sjukvårdsledaren. AIB saknade åtgärdskort för typhändelsen samt även tydlig uppgifts- och mandatbeskrivning för rollen. Roll/mandat: AIB sökte stöd av SOS Alarm och övriga AIB:er i regionen för att klara av den ordinarie driften, då samtliga SÄS reservambulanser var tagna i drift. Det var dock svårt att få det stöd som hade behövts. Sannolikt hade en kontakt med RTIB underlättat i diskussion kring hur regionens resurser bäst användes under rådande omständigheter. Kommunikation: Minicall-tjänsten upplevdes som ett långsamt sätt att kommunicera när arbetet väl var startat då det leder till väntetider både vid åter-ringning och vid sökning av annan personsökare. Dessutom besvarades inte två separata sökningar, den ena till LTIB SÄS och den andra till AIB-SU. Den obesvarade sökningen till AIB-SU berodde på att AIB:s egen telefonlista ej var uppdaterad. Kommunikation: Kommunikation på strategisk nivå (SSL-SÄS, LTIB, RTIB och AIB) på strategisk talgrupp via RAKEL hade underlättat och tidsbesparat AIB:s arbete. Dessutom hade gemensamma lägesbilder kunnat förmedlas fortlöpande. AIB upplevde bland annat att information saknades kring arbetet som skedde på RKML. Kommunikation: SSL SÄS uppmanade AIB SÄS att omdirigera ordinarie inflöde via ambulanssjukvården till andra sjukhus. AIB upplevde dock beslutet från SÄS som svårt att uppfylla då det redan före en omdirigering hade byggts upp köer som behövde hanteras. Ett beslut om omdirigering från ett sjukhus hade behövt backas upp med extra ambulansresurser från VGR för att kunna verkställas med upprätthållande av medicinsk säkerhet. Händelseförlopp särskild sjukvårdsledning SÄS (SSL SÄS inkl. LTIB-funktionen) Både LTIB SÄS och chefen för SSL-SÄS fick inledningsvis kännedom om ärendet via ordinarie media. Delvis berodde detta på att RTIB hade fel sökarnummer till LTIB SÄS vilket fördröjde den officiella 16 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 17 av 26 informationen från RTIB. Ingen fördröjning uppstod i förhållande till andra samverkansaktörer, då RTIB omgående bildade stab och fick hjälp att söka LTIB SÄS parallellt med att övriga aktörer informerades. Anledningen till att RTIB hade fel sökarnummer är utrett. Operationsstopp Redan på den information som inkom via ordinarie media fattades ett preliminärt beslut om att ställa in operationer på SÄS. Detta beslut befästes senare i samband med att SÄS gick upp i stabsläge. Parallellt med beslutet om att avvakta med operationer skapades en plan för hur personalen från operation skulle kunna användas i traumateam på akuten. Rapporterat tillflöde av drabbade I den initiala rapporten från RKML rapporterades om 4-5 allvarligt skadade, 10-15 lättare skadade och 10 - 20 obedömda. RTIB och LTIB SÄS kom överens om att LTIB SÄS skulle kontakta Närhälsan för att skapa en fördelningsnyckel för gröna. Denna kom att innefatta två vårdcentraler (Boda i Borås samt Tranemo vårdcentral). I senare rapporter eskalerade antalet skadade11, där vissa drabbade rapporterades in som obedömda. Detta tolkades av SSL SÄS som att de var lindrigt skadade, medan de i verkligheten var allvarligt skadade. Mot slutet angavs från sjukvårdsledaren att SÄS skulle ta emot 5 drabbade med prioritet röd och 3 med prioritet gul. Verkligt tillflöde av drabbade SÄS upplevde under insatsen att antalet allvarligt skadade översteg det antal som inrapporterats från RKML och därmed även översteg det antal som SÄS meddelat att de haft kapacitet att klara av. Chefen för SSL anger att SÄS sammanlagt tog emot 9 drabbade med prioritet röd. Under insatsen användes två olika triagesystem12 i form av RETTS-triage och SMART-triage. Vid en uppföljning via ambulansjournaler framkommer att SÄS tagit emot 13 drabbade via ambulanssjukvården SÄS samt en drabbad med en utomlänsambulans. Då tillgång till ambulansjournal saknas för den patient som transporterats med utomlänsambulans räknas den som röd, vilket dock ej är verifierat. Sammantaget visar journalgenomgången att SÄS tagit emot tre drabbade som enligt SMART-triage hade prioritet röd (varav en blev röd under transporten), övriga hade enligt SMART-triage prioritet grön. När sjukvårdsledaren rapporterat in 5 drabbade med prioritet röd och tre med prioritet gul är det således en övertriagering enligt SMART-konceptet. Vid en genomgång av de drabbades tillstånd i samband med avlämning på akutmottagningen SÄS kan det konstateras att 5 drabbade skulle triagerats med prioritet röd, 2 med prioritet orange enligt 11 12 Se avsnitt ” Fortlöpande ökning av antalet drabbade som rapporterats in med allvarliga skador” Se avsnittet om Triage i bakgrunden 17 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 18 av 26 RETTS-triage (baserat på aktuella vitalparametrar). Övriga var enligt RETTS-triage gröna. Tre av de drabbade som enligt SMART-triage hade grön prioritet upplevdes av akutmottagningen som röda. Enligt RETTS-vitalparametrar hade dessa tre röd prioritet (se tabell 1). Några drabbade är inte bedömda med vitalparametrar, varpå det inte går att kontrollera deras triage-prioritet. Samtliga av dessa är av akuten bedömda med prioritet grön. Tabell 1 Röd SMART-triage RETTS 7 Bedömning AKM 6 9 Bedömning AKM 2 0 Bedömning AKM 0 5 4 6 3 Gul/ Orange Grön SMART-triage RETTS 0 SMART-triage Ej hittade/ bedömda Totalt Antal RETTS Antal 14 Antal 14 14 Upplevt tillflöde jämfört med journalgenomgång Sammanfattningsvis har SÄS upplevt att de fått in fler drabbade med prioritet röd än vad som varit fallet. Ett skäl till detta kan vara att sjukvårdsledaren på grund av många drabbade arbetat med SMART-triage, medan ambulanssjuksköterskan som ansvarade för transporten återgått till normalnivå då det under transporten bara var en patient i ambulansen. Ambulanssjuksköterskan rapporterade då enligt RETTS som i ESS-kodningen även tar hänsyn till utlöst energi, varpå den drabbade rapporterades in med prioritet röd. Initial fördelningsnyckel - SÄS Enligt den initiala fördelningsnyckel som tilldelats RTIB uppger SÄS att de kan ta emot 5 drabbade med prioritet röd, 5 med prioritet gul samt 5 med prioritet grön. Detta bekräftades av SSL SÄS under insatsen och var de siffror som RKML arbetade efter. Trots att SÄS upplevt att antalet allvarligt skadade var högre än vad de väntat sig har fördelningsnyckeln följts. En viktig insikt är att även drabbade med prioritet gul och grön kan vara allvarligt skadade. Bland annat var tre av de drabbade med prioritet grön enligt SMART-triage röda enligt RETTS-triage. Upplysningstjänst I samband med att SÄS gick upp i förstärkningsläge aktiverades PKL samt upplysningstjänst. SÄS hade inledningsvis interna problem med registrering av inkommande patienter, vilket försvårade arbetet med upplysningstjänst. Under insatsen försökte Närhälsan leverera listor med patientuppgifter på de drabbade som transporterats till vårdcentraler. Det var under insatsen oklart om det är SÄS, RKML eller annan instans som skall ansvara för sammanställning av patientuppgifter samt för 18 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 19 av 26 upplysningstjänst avseende de drabbade som transporterats till annan förvaltning än SÄS (i denna händelse främst Närhälsan). Även efter händelsen beskrivs detta av de inblandade som oklart. Information/kommunikation Under insatsen användes främst telefoni, minicall och epost för kommunikation mellan SSL SÄS och samverkansaktörer (AIB, RKML och Närhälsan). Samtliga som intervjuats upplevde att användning av minicall (efter att första kontakten tagits i ärendet) var onödigt tidsödande. Till vissa delar ersattes sökning via minicall med direktkontakt till individuell personlig mobiltelefon. Under intervjuerna föreslogs att samtliga aktörer som samverkar på strategisk nivå borde haft en RAKEL med tilldelad talgrupp för strategisk ledning. Genom detta förfarande skulle alla inblandade få snabb och gemensam information med minimal insats från den som lämnar information. Dessutom skulle övriga samverkansaktörer som är aktiva men under beredskap för ev. eskalering av händelsen kunna följa med momentant i informationsflödet (LTIB:ar övriga sjukhus, TIB regionservice, TIB västfastigheter, presstjänst etc.). Under insatsen kompenserades svårigheten att lämna bred muntlig information med utskick av epost till dessa aktörer. Denna information via epost upplevdes av de intervjuade som oerhört viktig, och bl.a. SSL SÄS använde den som bas vid stabsgenomgångar. Det tog dock längre tid innan epost kunde levereras och krävde en större insats av informationslämnande enhet än vad muntlig information via RAKEL skulle ha gjort. Behov av avlastning SÄS upplevde under händelsen ett behov av volymmässig avlastning. Dels önskades en begränsning av det ordinarie tillflödet av patienter och dels önskades förflyttning av en mycket resurskrävande patient till SU. Begäran om begränsning av det ordinarie inflödet lämnades till egen AIB, som vid tidpunkten hade begränsat med resurser i förhållande till de köer som byggts upp under händelsens gång. AIB hade behövt uppbackning av ambulansresurser från övriga regionen för att klara av en reell omfördelning av patienter till andra sjukhus. Begäran om förflyttning av den mycket resurskrävande patienten gjordes direkt till aktuell specialistjour på SU, som bedömde att det inte fanns medicinsk indikation för förflyttning av patienten till högre vårdnivå. Aktuell specialistjour saknade kännedom om att SÄS befann sig i förstärkningsläge och ett bredare perspektiv om förflyttning i avlastningssyfte togs inte initialt. Patienten flyttades dock i ett senare skede till SU. RKML hade om begäran om dessa begränsningar ställts dit, haft möjlighet att omfördela ambulansresurser samt kunnat samverka kring förflyttning av patient till SU enbart i avlastande syfte. RKML hade under händelsen en dialog med LTIB SU som erbjudit platser vid behov. 19 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 20 av 26 Sammanfattning av det som fungerat bra i SSL SÄS händelseförlopp Strategisk planering: Tidigt beslut om att avvakta med operationsstarter samt omfördelning av personal från operationsavdelningen ledde till god kapacitet att ta emot skadade. Strategisk planering: Beslutet att fördela lättare skadade/gröna till Närhälsan skapade en möjlighet att hantera de allvarligt skadade på SÄS. Detta anses av flera som det särskilt viktigaste inriktningsbeslutet för att insatsen skulle fortlöpa så väl som den gjorde. Information/kommunikation: Genom att sammanställa information i SBAR-format kunde aktuell information om händelsen spridas via epost till aktiva såväl som väntande aktörer i händelsen. Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i SSL SÄS händelseförlopp Kommunikation: RTIB hade felaktigt telefonnummer till LTIB SÄS, vilket fördröjde officiella informationen från RTIB. Roll/mandat: Oklart vems uppgift det är att kontakta Närhälsan för fördelning av de drabbade med lättare skador. I efterförloppet upplevdes det som om den kontakten borde gjorts via RTIB/RKML. Noteras dock att ingen fördröjning skedde av att kontakten togs från LTIB SÄS. Kommunikation: Sjukvårdsledaren rapporterade in vissa drabbade som obedömda. Dessa tolkades av SSL SÄS som lindrigt skadade, medan de i verkligheten var allvarligt skadade. Mottagare av information från en skadeplats bör anta att obedömda är allvarligt skadade. Kommunikation/Utbildning: Det uttalades inte vilket triage-system som skulle användas, vilket innebar att sjukvårdsledaren, RKML och SSL-SÄS talade i termer av SMART-triage, medan ambulanssjuksköterskorna rapporterade enligt RETTS till traumateamen på akuten. Procedur/riktlinjer: Både RETTS-triage och SMART-triage använder samma nomenklatur, vilket försvårar automatisk identifiering av vilket system som används. Riktlinjer/strategisk planering: Den initiala fördelningsnyckel som SÄS angivit baserades sannolikt på tesen om att drabbade med prioritet gul och grön är lindrigt skadade. Genomgången av journaler visar att den slutsatsen inte går att dra, då exempelvis tre gröna enligt SMART-triage visade sig vara röda enligt RETTS-triage. Ett arbete kring initial fördelningsnyckel samt vad de innebär bör initieras regionalt. Procedurer/Utbildning: Det var under händelsen oklart om vem som bär huvudansvaret för hantering av patientuppgifter samt upplysningstjänst för patienter som transporterats till annan förvaltning än SÄS. Denna fråga bör redas ut och införlivas i samtliga förvaltningars katastrofplaner. Procedurer/riktlinjer: Oklart under händelsen vem som ansvarar för den samlade bilden av vilka individer som omhändertagits i Västra Götalandsregionen. 20 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 21 av 26 Kommunikation/information: När minicall upplevdes som ett alltför långsamt sätt att skapa kontakt ersattes denna med direktkontakt till individuella mobiltelefonnummer. I händelse av att funktioner flyttar från en individ till en annan finns risk att information inte följer med, eftersom kommunikation går direkt till individ istället för till funktion. Information/kommunikation: Under händelsen var det flera aktörer som saknade tillgång till RAKELtelefon, vilket omöjliggör bred kommunikation via RAKEL. För att få avsedd effekt av strategisk kommunikation via RAKEL är det ett absolut krav att samtliga aktiva och väntande aktörer har tillgång till RAKEL-telefoner. Under händelsen saknades helt RAKEL-utrustning vid SSL SÄS. Procedur/utbildning: SSL SÄS missade möjligheten att begära volymmässig avlastning av RKML, som i praktiken redan förberett vårdplatser på andra VGR-sjukhus inför en ev. begäran. Procedur/riktlinje: Hantering av vardagstillflödet av patienter bör hanteras i sjukhusgruppernas katastrofplaner, då ambulanssjukvården inte per automatik har kapacitet att hantera omdirigeringar. Händelseförlopp Närhälsan Närhälsan kontaktades av LTIB SÄS genom ett samtal direkt till områdeschefen för södra Älvsborg. Områdeschefen utsåg två vårdcentraler (Boda samt Tranemo) för att ta emot drabbade med lindriga skador. Områdeschefen informerade vårdcentralerna och deras chefer som planerade omhändertagandet av de drabbade. Förvaltningsledningen sent informerade Normalt aktiveras och informeras en central person inom berörda förvaltningar av RTIB när en allvarlig händelse inträffar. I denna händelse aktiverades Närhälsan genom ett direkt samtal från LTIB SÄS till områdeschefen för Närhälsan i södra Älvsborg varpå det dröjde innan förvaltningsledningen för Närhälsan blev informerade. Kunskap och planering för allvarlig händelse där Närhälsan berörs ligger normalt i förvaltningsledningen på Närhälsan. Då områdeschefen satt i möte med samtliga vårdcentralschefer i området när begäran om fördelningsnyckel kom, kunde denna ändock levereras utan fördröjning. Närhälsan saknar för närvarande Lokal TIB varpå aktivering av Närhälsan måste ske genom direkt samtal till en person istället för till en funktion. Det är en styrka i katastrofplaneringen om det alltid finns en funktion (L-TIB) att tillgå inom varje förvaltning som kan aktiveras från RTIB, men som också fungerar som språkrör och kunskapsnod åt den egna förvaltningen. Indirekt finns dock en förberedelse då RTIB har telefonnummer direkt till beredskapssamordnare i förvaltningsledningen. Närhälsan har en bredd av verksamheter som kan aktiveras vid en allvarlig händelse, exempelvis psykologer, kuratorer och personal som arbetar regelbundet med barn och ungdomar. En förutsättning för att kunna nyttja denna bredd är att en central funktion i förvaltningen aktiveras i händelsen och fungerar som samordnare. 21 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 22 av 26 Sammanhållning av patientinformation Representanter för vårdcentralerna försökte lämna ifrån sig information om vilka drabbade som besökt vårdcentralen, men saknade samordnande motpart. SSL SÄS hänvisade till RKML, medan RKML hänvisade till SÄS. Samordning skedde fast med tidsfördröjning. Övning Under intervjuer framkommer ett behov av att öva händelseförlopp vid allvarlig händelse där Närhälsan involveras. Närhälsan önskar att de i högre grad blir inbjudna att delta i samband med katastrofövningar i Västra Götalandsregionen. Sammanfattning av det som fungerat bra i Närhälsans händelseförlopp Strategisk planering: Nivån med 20 drabbade med lindriga skador bedömdes som en adekvat nivå. Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i Närhälsans händelseförlopp Roll/mandat: Det saknas Lokal TIB för Närhälsan. Förmågan att fördela drabbade till Närhälsan beskrivs som en av de viktigaste framgångsfaktorerna under händelsen. Möjligheten att 24/7 aktivera en funktion hos Närhälsan vid allvarlig händelse bör ses över. Information/kommunikation: Information till vårdcentralerna hade kunnat ske fortlöpande och mer strukturerat om central funktion varit aktiverad och samverkat med RKML. Bland annat kontaktade en av vårdcentralerna sjukvårdsledaren tre gånger vilket försvårade ledningsinsatsen prehospitalt. Procedur/riktlinje: Operativt ansvariga på vårdcentralerna kunde fått bättre stöd om en central funktion på Närhälsan med kompetens för allvarlig händelse varit aktiverad. Procedur: Närhälsan aktiverades av LTIB SÄS. Normalt bör förvaltningar aktiveras och samordnas av RKML. Procedurer/riktlinjer: Det var under insatsen oklart vem som ansvarade för samordning av patientinformation avseende vilka som vårdats var samt vidarebefordran till upplysningstjänst. Utbildning: Det beskrivs en brist på utbildning/övning avseende allvarlig händelse inom Närhälsan. Händelseförlopp Regional katastrofmedicinsk ledning RTIB informerades om händelsen ca 07:35 av SOS Alarm. Klockan 07:45 hade RTIB samlokaliserat sig på PKMC med en av läkarna som ingår i beredskapslinjen som regional beredskapsläkare (RBL), men som inte var RBL den aktuella dagen. Dessutom var ytterligare en RTIB-kompetent personal som inte var på plats på PKMC aktiverad med uppgift att scanna av aktuella talgrupper på RAKEL. Klockan 07:56 fattades formellt beslut om förstärkningsläge. Information till LTIB Initialt fattades beslut om att informera LTIB och ordinarie RBL. LTIB SÄS svarade inte på sökning via minicall, men när kontakt så småningom etablerades via SÄS växel framkom att RTIB informerats om 22 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 23 av 26 ett nytt minicallnummer, trots att byte ej skett. Detta ledde till en fördröjning av informationen till LTIB SÄS, men inte till övriga funktioner då sökningar skedde parallellt av RTIB:s stab. Kommunikation via RAKEL Samtliga inblandade parter på strategisk nivå beskriver att kommunikation på strategisk ledningstalgrupp via RAKEL hade förenklat informationsspridning samt sparat tid. RTIB har tillgång till fördefinierade ledningstalgrupper (RTIB 1-3), men vissa LTIB:ar saknar RAKEL-telefoner varpå denna kommunikationsväg omöjliggörs. Förstärkningsläge RTIB beslutade tidigt om förstärkningsläge, det saknades dock åtgärdskort för förstärkningsläge. Istället finns en stabsarbetsplan som baseras på att varje händelse bedöms var för sig. Den stabsarbetsplan som är antagen av PKMC upplevdes som alltför omständlig för denna typ av händelse. Bedömningen från de inblandade är att PKMC:s stabsarbetsplan lämpar sig bättre för mer långdragna händelser. Åtgärdskort bör dock framarbetas för stabsarbete och för respektive funktion i staben. Initial kapacitetsbedömning Initialt rapporterades om ca 5 allvarligt skadade, vilket skulle innefattas av vad SÄS meddelat att de hanterar i den initiala fördelningsnyckeln. RKML gjorde trots detta en omfallsplanering där information inhämtades om kapaciteten att fördela patienter till SU, NÄL, SKAS samt Jönköpings län. Fördelningsnyckel Fördelningsnyckel efterfrågades tidigt av sjukvårdsledaren på skadeplatsen. Då antalet drabbade med allvarliga skador inte rapporterades högre än vad SÄS angett att de hade kapacitet för lämnades endast SÄS som avlämningsdestination för allvarligt skadade. För drabbade med lindriga skador beslutades att LTIB SÄS skulle kontakta Närhälsan i södra Älvsborg för att få en fördelningsnyckel för dessa. Denna kom senare att bestå av vårdcentralen Boda och vårdcentralen i Tranemo, vilket förmedlades till sjukvårdsledaren. Fördelning av det ordinarie patientflödet LTIB SÄS begärde hjälp med att hantera det ordinarie flödet av patienter, vilket tillmötesgicks genom att övriga sjukhus informerades om att det kan komma patienter som primärt avsett söka vård på SÄS. Det överenskoms att LTIB SÄS skulle kontakta egen AIB för omdirigering av ambulanser. RKML tog dock ingen kontakt med AIB SÄS för att efterhöra om ambulanskapacitet finns för omdirigering. AIB SÄS kontaktade heller inte RKML med förfrågan om stöd, vilket tolkades av RKML som att behov av stöd inte förelåg. Däremot gjordes en inventering och en plan för eventuella sekundärtransporter från SÄS, vilken aldrig behövde sättas i verket. Information och media RKML kontaktades med förfrågningar kring hantering av media samt extern informationsspridning. Tillsammans med den regionala informationsavdelningen beslutades att SÄS pressjour fick ansvar för 23 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 24 av 26 mediakontakter med stöd av regionens informationsavdelning. RKML lämnade rapporter till regionala informationsavdelningen som vidarebefordrade det som var av vikt till SÄS. Om händelsen varit större och fler förvaltningar varit primärt inblandade hade en representant från informationsavdelningen på plats i staben underlättat hanteringen av information i händelsen. Dokumentation I inledningen av arbetet på RKML beslutades att en erfaren RTIB skulle ansvara för dokumentation av stabsarbetet. Detta upplevdes positivt, då en erfaren RTIB kunde sortera information samt sammanställa denna på ett adekvat sätt både för uppföljning och för vidare befordran i regionen. Informationsspridning regionalt Då det saknades möjlighet att lämna fortlöpande information till TIB:ar etc. via RAKEL användes epost. Epost-informationen upplevdes väldigt viktig av mottagarna och skulle inte ersatts om RAKELkommunikation funnits. Dock skulle information kunnat lämnas tidigare och oftare om den kunnat talas ut på strategisk talgrupp. Det saknades dessutom möjlighet att hämta egna epostgrupper i webklienten, vilket gjorde att avsändaren fick lägga upp adresserna manuellt i adressfältet. Ett par funktioner som borde fått information missades i denna manuella handläggning. Upplysningstjänst i regionalt perspektiv Frågan om vem som ansvarar för upplysningstjänst när flera förvaltningar är inblandade diskuteras i efterförloppet av händelsen. Ingen av de intervjuade RTIB har kännedom om hur upplysningstjänst hade fungerat om flera allvarligt skadade hade transporterats till andra sjukhus. Det finns dock en koncensus i gruppen att närstående bör beredas hjälp genom ett samtal, dvs. närstående bör inte behöva ringa runt till olika förvaltningar och fråga tills de träffar rätt. Frågeställningen bör förtydligas eller redas ut inför framtida händelser. Sammanfattning av det som fungerat bra i RTIB:s händelseförlopp Strategisk planering: RTIB knöt omgående till sig flera personer med kompetens att ingå i stab samtidigt som ett tidigt beslut om förstärkningsläge fattades. Strategisk planering: Arbete med fördelningsnyckel för allvarligt skadade såväl som lindrigt skadade påbörjades omgående. Information: Beslut fattades om att samla mediakontakter till SÄS pressjour, vilket gjorde att Västra Götalandsregionen levererade en enstämmig information till media. Information: Beslutet att använda en erfaren RTIB för dokumentation underlättade sammanställning av händelseförloppet samt skapade förutsättningar för informationsspridning internt i regionen. Information: Sändning av aktuell information enligt SBAR till olika funktioner via epost upplevdes som väldigt positivt av mottagarna. 24 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 25 av 26 Sammanfattning av det som kunnat fungera bättre i RTIB:s händelseförlopp Teknik/Information: Av misstag hade sökarnumret till LTIB SÄS ändrats i RTIB:s telefonbok. Detta ledde till en fördröjning innan kontakt etablerats med mellan RTIB och LTIB SÄS. Teknik/Information: Vid sökning av Kungälvs sjukhus som saknar TIB möttes RTIB av ett mobilsvar. Samtliga sjukhus bör för att få en effektiv regional ledningsstruktur ha en TIB-funktion som nås 24/7. Teknik/procedur: Sökning av TIB-funktioner via minicall är driftsäkert, men tidsödande om flera TIB:ar behöver sökas i samma ärende. Möjligheten att nå TIB:ar via RAKEL bör övervägas, åtminstone när TIB:en är aktiverad och uppföljande kommunikation skall ske. Detta kräver dock tillgång till RAKEL-telefoni på samtliga LTIB-funktioner. Rutiner/procedurer: Åtgärdskort för förstärkningsläge samt för respektive funktion i staben saknades. Stabsarbetsplanen ansågs inte adekvat för insatsen. Kommunikation/information: Ingen kontakt sker mellan RKML och AIB SÄS avseende ambulanskapacitet för omdirigering av patienter från SÄS. Teknik/IT: Bristen på färdiga epostgrupper i webklienten gjorde att ett par VGR-funktioner inte fick fortlöpande information om händelsen. Procedurer/riktlinjer: Oklart i RTIB-gruppen hur upplysningstjänst är tänkt att fungera när flera sjukhusförvaltningar är inblandade i samma händelse. Detta bör beskrivas. Uppsnappat via SOS Alarm Frigörande av resurser 352-9220 meddelade klockan 08:03, utan synpunkter från SOS Alarm, att de avser lämna av en patient med höftfraktur enligt raka spåret till röntgen, med förlängd avlämningstid som följd. Klockan 09:00 meddelade 52-9220 att de börjar bli klara att återgå i drift. Denna ambulansresurs borde kunnat användas vid insatsen istället. Efterfrågan om lägesbild Södra Älvsborgs sjukhus, Polisen och AIB efterfrågade en lägesbild i form av antal skadade, skadeutfall, transportdestinationer etc. SOS Alarm kunde inte svara på detta då de saknade informationen, men ingen hänvisning skedde från SOS Alarm till RKML. 25 Regional Ambulanssjukvård Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum Kartläggning av ledningsfunktioner vid bussolycka den 4 december 2014 Handläggare Axel Stolt, Koncernkontoret, PKMC, Västra Götalandsregionen Upprättad 2015-05-25 Diarienummer RS45-2015 Sida Sida 26 av 26 Reflektion kring förbättringsmöjligheter med regionalt perspektiv Nedan följer en reflektion av författaren kring huvuddragen av möjliga förbättringsområden med ett regionalt perspektiv. • • • • • • • Möjligheten att ha TIB 24/7 i samtliga (för allvarlig händelse) verksamhetskritiska förvaltningar bör utredas. Möjligheten att ställa krav på RAKEL-tillgång hos samtliga (för allvarlig händelse) verksamhetskritiska funktioner bör utredas. Ledningsprocessen vid en allvarlig händelse bör kartläggas som en grund för en genomlysning och ev. revidering av roll, mandat och uppgiftsfördelning mellan RTIB, LTIB och AIB. Möjligheten att lösa av sjukvårdsledaren med en välutbildad och förberedd ledare efter ca 1 (1,5) timme bör utredas. Hantering av upplysningstjänst när flera förvaltningar är inblandade bör utredas och hanteras i lokala och regional katastrofplan. Ett genomgripande arbete kring initial fördelningsnyckel bör initieras. Kontinuerligt överväga att bredda lokala katastrofövningar att innefatta fler förvaltningar än sin egen inkl. inbjudan till Närhälsan och PKMC. Referenser (2007). MIMMS-på svenska. Lund: Studentlitteratur. Andersson, B-E. (1994/2001). Som man frågar får man svar. En introduktion i intervju- och enkätteknik. Stockholm: Prisma. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Rüter, A., Nilsson H., Vikström T. (2006). Sjukvårdsledning vid olycka och katastrof. Lund: Studentlitteratur. 26
© Copyright 2024