1. No category

Søknad om tilskudd til reiser
ved veterinærers syke- og
inseminasjonsbesøk
Postboks 8140 Dep
N-0033 Oslo
Telefon 24 13 10 00
Telefaks24 13 10 05
[email protected]
Bilagsnr.
Tøm skjema
Fylkesmannen i
Søknaden gjelder for (kvartal, år)
1. Grunnopplysninger
Etternavn, fornavn
Veterinærnr.
Organisasjonsnr.
Kontoradresse
Postnr.
Poststed
Skattekommune, nr.
Skattekommune, navn
Kontonr.
2. Netto berettiget
Skyssgodtgjørelse - egen bil
km á kr
=
kr
Skyssgodtgjørelse - egen båt
km á kr
=
kr
Reisetillegg - bil/motorsykkel/tog
km á kr
=
kr
Reise-/ventetillegg
kr
Utlegg i følge vedlagte bilag
kr
Sum
=
0
kr
3. Underskrift
Sted og dato
Underskrift
4. Fylkesmannens godkjenning og underskrift
Søknaden er kontrollert og godkjent for utbetaling.
versjon 2.0 - 03.02.2015
Sted og dato
SLF-110 B
Underskrift
Landbruksdirektoratet - Søknad om tilskudd til reiser ved veterinærers syke- og inseminasjonsbesøk
side 1 av 2
Søknad om tilskudd til reiser ved veterinærers syke- og inseminasjonsbesøk
Fra veterinær
Reise /
vakttjeneste
Måned, år
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nr.
Dato
Klokkeslett
Reisens
utgangspunkt
Rekvirentens navn og adresse
Dyreslag
S/l
Sett
kryss
8.
Søknadsberettiget
skyssgodtgjørelse
(– egenandel)
Egen bil Egen båt
km
km
9.
Søknadsberettiget
reise/ventetillegg
(– egenandel)
kr
km
10.
Utlegg
i følge
bilag
11.
Rekvirentens eller den
som representerer
rekvirenten, kvittering
og klokkeslett (leselig
navnetrekk)
versjon 2.0 - 03.02.2015
Overført
Sum overføres
SLF-110 B
Landbruksdirektoratet - Søknad om tilskudd til reiser ved veterinærers syke- og inseminasjonsbesøk
side 2 av 2