Kontinuasjonseksamen eksamen, MEDSEM8R, grunnstudiet i medisin – våren 2015 Onsdag 12. august 2015, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av ___7___ sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: kalkulator av typen Citizen SR-270X Oppgave 1. En 21 år gammel kvinne oppsøker deg som hennes fastlege. Hun er litt uklar på hva hun ønsker hjelp til. Etter hvert kommer det fram at hun over tid har slitt med overspising av mat. Hun ser mager ut og noe motvillig går hun med på å veie seg. Hun har en BMI på 18,5. Det framkommer at hun i mange år har slitt med spiseforstyrrelser men har ikke oppsøkt hjelp tidligere. Hun bor alene og klarer ikke å følge studiene lenger. 1. Hvilke to faktorer kjennetegner bulimiske overspisinger? 2. Hvilke andre spesifikke symptomer ved spiseforstyrrelser bør du få klarlagt? 3. Hvilke somatiske komplikasjoner kan forekomme ved spiseforstyrrelser? 4. Hvilke psykiske tilleggslidelser sees ofte ved spiseforstyrrelser? 5. Du konkluderer med at pasienten har bulimi, hva bør du som fastlege konkret gjøre? Oppgave 2. Noa (9 år) kommer til deg som fastlege i følge med moren sin. Han går i 3. klasse på barneskolen. På fritiden spiller han fotball sammen med bestevennen. Noa forteller at han trives på skolen, men ved nærmere spørsmål viser det seg at han bare liker utetiden og SFO. Han synes det er vanskelig å sitte stille inne i klassen. I tillegg sliter han med å få med seg hva læreren sier og får mye kjeft fordi han ikke har gjort det hun har bedt han om. Noa forteller selv at han ikke klarer å konsentrere seg om lekser, men kan sitte i lang tid å spille Mindcraft på dataen. Han sliter med å konsentrere seg om ting han ikke synes er morsomt. På fredag hadde han kommet i slåsskamp med en venn på skolen. Læreren mener at Noa har ADHD og derfor har mor tatt han med til deg for å få han vurdert. 1. 2. 3. 4. 5. Tror du Noa har ADHD? Beskriv diagnostiske kriterier og diskuter om Noa fyller disse. Hva ville du spurt om i tillegg til informasjonen gitt her? Hvilke differensial diagnoser er de mest aktuelle å vurdere ved ADHD? Beskriv kort. Redegjør for utredningen av pasienter med mulig ADHD. Nevn viktige elementer i behandling og oppfølging av en pasient med ADHD. Oppgave 3. På legevakten treffer du en 42-årig kvinne. Hun er kraftig sminket, noe overvektig og har på seg kort tettsittende kjole, lilla skjerf og rød hatt. Hun går raskt, dog haltende, rundt i venterommet, snakker med rask, høy stemme med alle som venter; kommenterer det som sies og bemerker utseende og påkledning ettersom hun får øye på folk. Du leser i journalen att kvinnen var på legevakten for 1 måned siden grunnet søvnvansker og depressive plager. Hun ga da et samlet, om enn noe tilbaketrukket inntrykk. Hun ble av lege, som undersøkte henne, vurdert å være deprimert, og det ble startet opp med antidepressiva i form av escitalopram. I samtale med deg har hun vanskeligheter med å holde tråden og det er vanskelig å forstå hvorfor hun kom til legevakten. Hun forteller etterhvert at hun har sluttet å ta medisinen fordi hun ikke lenger følte seg deprimert. Hun sier at hun fortsatt sover dårlig, men føler seg likevel uthvilt, så hun trenger ingen søvnmedikasjon. 1. Hvilke(n) psykiatriske diagnoser er mest sannsynlig? Begrunn svaret. 2. Hvilke handlingsalternativer har du som lege i denne situasjonen? Diskuter i lys av gjeldende lovverk. 3. Hvilke legemiddelgrupper er mest aktuelle som akuttbehandling for pasientens psykiatriske sykdom? Før du bestemmer deg for hva du skal gjøre kommer kvinnen inn på rommet der du sitter og leser i journalen. Hun forteller hektisk at grunnen til at hun oppsøkte legevakten var at hun de siste par dagene har fått tiltakende smerter og hevelse i det venstre kneet. Du kontrollerer kroppstemperaturen, som er 38,7 C. Du ber en somatisk kollega undersøke kvinnen. Din kollega vil legge kvinnen inn grunnet mistanke om bakteriell artritt. Når dette tas opp med henne vil hun ikke dette, begrunner dette med at kollegaen er en ond lege som saboterer andre menneskers liv, refererer til han som Dr. Jekyll. Hun sier videre at hun tror hevelsen går over av seg selv, men hun kan jo ta en Paracet for sikkerhetsskyld. 4. Hvordan forholder du deg til at hun ikke ønsker hjelp for sin bakterielle artritt? Finnes det muligheter for å behandle artritten mot hennes vilje? Diskuter i lys av gjeldende lovverk. Oppgave 4. Hvilke somatiske sykdomstilstander kan knyttes til henholdsvis akutt og kronisk alkoholbruk? Beskriv sykdomstilstandene, sykdomsmekanismene og behandling. Oppgave 5 1 En 75 år gammel mann har følt seg trøtt den siste tiden og smerter i kjeven når han spiser. Det har blitt påvist høy senkningsreaksjon (SR) i tillegg til vekttap, slapphet og smerter når han grer håret. I går mistet han plutselig synet på sitt høyre øye. A. Hvilken systemsykdom med øyeaffeksjon er sannsynlig? B. Hvordan vil du behandle? 2 Elsa er 30 år og har i noen dager hatt plager med lysskyhet på sitt høyre øye. Du er fersk øyelege og undersøker henne med oftalmoskopet og finner at det høyre øye er rødt. Pupillen er liten og det er lysvei i forkammeret. For noen år tilbake fikk hun diagnosen Bekhterevs sykdom. Hun forteller at hun også tidligere har hatt tilsvarende episoder som nå. A. Sannsynlig diagnose ved denne anamnesen og med disse funnene? B. Hva kan være aktuell behandling ut i fra diagnosen du mistenker? 3 Lars er 30 år og arbeider som maler. En dag mottar du som fastlege en telefon fra tillitsvalgt på arbeidsplassen hans. Lars har vasket et tak med en etsende løsning og har nettopp fått en sprut i sitt høyre øye. Øyet er rødt, men cornea er klar. Tillitsvalgt lurer nå på hva han skal gjøre. A. Hvilket råd vil du gi? Hvor kan du ringe dersom du trenger informasjon? B. Hvordan tror du prognosen er? 4 Pelle 20 år har spilt fotball og har fått en albue rett mot sitt høyre øye. Det er blått og hovent rundt øyet, og Pelle klarer ikke å åpne øyet selv. Du løfter opp øyelokket og finner at øyet ser uskadet ut, men Pelle angir dobbeltsyn ved blikk oppover. A. Sannsynlig diagnose? B. Hvorfor ser Pelle dobbelt? 5 Fru Hansen har merket at hun ikke får med seg ting til høyre i synsfeltet. Du undersøker henne og finner et hø. sidig synsutfall på begge øynene, dvs. nasalt synsutfall på venstre øyet og temporalt synsutfall på høyre øyet. A. Hva heter dette synsutfallet? B. Hvor sitter skaden? 6 En 30 år gammel mann arbeider som rørlegger. Han kommer til deg på legevakt etter at han med en hammer har forsøkt å løsne et jernrør. Han kjente at det stakk til i øyet, og han ser nå litt dårligere. Du undersøker ham og finner ett øye som er lett injisert samt en liten subkonjunktival blødning temporalt. Du finner også en fin lysvei i fremre kammer. Hvilken diagnose mistenker du og hva gjør du? 7 Alicia, 6 år gammel, kommer med sin mor som har oppdaget at barnet skjeler innover med sitt høyre øye. Som øyelege undersøker du hennes øyne og finner at hun ser 0,1 på det høyre øyet, og 0,8 på det venstre. Hun er langsynt +4,0 på høyre øye, og +2,0 på det venstre øyet. Ved undersøkelse ser øynene ellers helt normale ut. A. Hvilke behandling bør du iverksette? B. Hvilken tilstand i sentralnervesystemet gjør at Alicia kan risikere å se dårligere på det høyre øyet enn på det venstre også etter denne behandlingen? 8 En kvinne på 80 år som tidligere har sett brukbart på begge øynene, men har tidligere fått påvist ”forkalkninger i skarpsynsområdet” har siste 2-3 uker merket at skarpsynet på det hø. øyet har blitt betydelig dårligere og rette linjer har begynt å bli mye mer bølgede A. Nevn 2 viktige oftalmologiske funn som skiller tørr – og våt AMD. B. Hvilken vekstfaktor retter de fleste effektive preparatene for behandling av våt AMD seg mot? 9 Hvilken av disse tilstandene skal IKKE behandles av legevaktslege. 1. Konjunktivitt 2. Preseptal celulitt 3. Endoftalmitt 10 Forklar med stikkord følgende øyediagnoser og nevn 1 symptom på diagnosen: A. Netthinnerift B. Akutt trangvinkelmekanisme / akutt glaukom C. Ektropion 11 Kristin er 19 år. Siste uken har hun merket at synet på venstre øyet er blitt dårligere. Hun har også smerter ved bevegelse av øyet og lett hodepine. Funn ved u.s.: visus od: 1,0, os: 0,2. redusert fargesyn venstre øye. Afferent pupilledefekt. Normal oftalmoskopi. A. Sannsynlig diagnose? B. Hvilken billeddiagnostisk undersøkelse er mest nyttig å bestille? 12 Lene er myop ca -6 på begge øyne, i flere uker har hun hatt flytere og lysglimt på det høyre øyet før hun plutselig fikk en skygge nedad temporalt i synsfeltet og fikk påvist netthinneløsning. A. Hvor sitter netthinneløsningen ? B. Nevn kort 2 ulike måter man kan operere netthinneløsning. 13 A. Hvordan opplever vanligvis pasienten synsskade ved åpenvinklet glaukom? B. Hvilke behandlingmetoder finnes for åpenvinklet glaukom? 14 Nevn 3 øyebunnsforandringer som kan opptre på bakgrunn av diabetes retinopati. 15 Din onkel ringer deg og fortviler fordi han har fått påvist makulahull på det høyre øyet hos øyelegen sin og ønsker noen råd. A. Hva er symptomene ved makulahull og er risikoen for å bli blind av makulahull stor? B. Hva er behandlingen for makulahull? 16 Hva er afferent ledd og efferent ledd i pupillens lysrefleks? 17 En kvinne oppsøker deg på legevakten der du er i praksis. De siste to dagene har hun hatt ruskfølelse på venstre øye. Øyet er smertefullt og hun synes det er ubehagelig å oppholde seg i sterkt lys. Hun er myop og har brukt kontaktlinser i 16 år uten problemer. I høst startet hun med heldøgnslinser etter råd fra sin optiker. Disse har hun hatt på konstant, og kun tatt dem av om natten hver 14. dag. Du lyser på øyet med oftalmoskop og ser status som på bildet. A. Sannsynlig diagnose? B. Hva er sannsynlige tiltak og behandling ved denne sykehistorien? Det medisinske fakultet, Oslo, 27. juli 2015 ___________________________________ Signatur leder av eksamenskommisjon Sensorveiledning Alle oppgavene teller like mye. Det vil si 25% hver. Oppgave 1. 1. Klart større mengde mat enn hva andre ville ha spist i samme situasjon Opplevelse av tap av kontroll over matinntaket 2. Vektendringer Vektens betydning for selvfølelsen Kroppsopplevelsen Menstruasjonsforstyrrelser Hyppighet av vektkompenserende atferd: oppkast, trening, bruk av avførende midler og vanndrivende midler Hyppighet av overspisingsepisoder 3. Alvorlig underernæring med generell nedsatt funksjon av kroppens organer Hypokalemi og elektrolyttforstyrrelser Arytmier Vitaminmangel Nedsatt lengdevekst Amenoré Osteoporose Svekket tannstatus Mage-tarm problemer 4. Angstlidelser: sosial angst, tvangslidelse, PTSD Depresjon Rusmisbruk/avhengighet Personlighetsforstyrrelser: Unnvikende, ustabil og tvangsmessig 5. Fokusere på å skape en samarbeidsallianse med pasienten Somatisk utredning med blodprøver Motivere for behandling og henvising til DPS Avtale ny time Oppgave 2. 1. Diagnostiske kriterier: a. Konsentrasjonsvansker/oppmerksomhetssvikt b. Uro c. Impulsivitet Inntreffer alltid tidlig – vanligvis før 5 års alder, men må forekomme før 6 års alder. Må opptre på flere arenaer. Noa kan ha ADHD, men utfra informasjonen gitt her kan han like gjerne være en litt umoden ”vanlig” gutt i 3. klasse. 2. Full anamnese a. Familie historie b. Sosial historie c. Graviditet og utvikling d. Andre symptomer e. Somatiske problemer 3. ADHD Utfra informasjonen gitt her kan han like gjerne være en litt umoden vanlig gutt i 3. klasse. Angst Depresjon PTSD Utviklingsforstyrrelser Affektiv stemningslidelse Somatikk – nevrologi for eksempel revmatisk feber Schizofreni 4. PPT kan gjøre skoleobservasjon og evnevurdering Fastlegen kan gjøre somatisk undersøkelse inkl. høyde, vekst, puls og BT, samt ta en utviklingsanamnese Henvisning til BUP Spørreskjema om konsentrasjon og uro Observasjon på flere arenaer 5. Psykoedukasjon Tilrettelegge på skolen og på fritiden Medikamentell behandling: Ritialin/Concerta Oppgave 3. 1. Bipolar lidelse er mest sannsynlige diagnose og skal nevnes. Schizoaffektiv lidelse er ett mulig alternativ. 2. Her bør man diskutere muligheten for behandling på frivillig basis opp mot mulighet for innleggelse på tvang. En slik diskusjon bør inneholde referanser til sentrale paragrafer(særlig §2-1, §3-2 og §3-3) i psykisk helsevernloven. 3. Her bør følgende være med; a. Litium b. Antipsykotika c. Antiepileptika (primært Valproat) d. (Sedativa-hypnotika som akutt beroligende/dempende) 4. Her er det ønskelig at studenten diskuterer om hvorvidt pasienten kan behandles for sin bakterielle artritt mot sin vilje etter pasientrettighetslovens kapittel 4A (Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.). Noen vil kanskje diskutere mulighet for å behandle på nødrett dersom pasienten vurderes å være samtykkekompetent. Oppgave 4: Kandidaten bør nevne og komme inn på skader som følge av alkoholbruk, misbruk og avhengighet. Kandidaten bør nevne tilstander relatert til den akutte bruken som akutte forgiftninger, abstinenser og skader. Akutte forgiftninger skyldes inntak av for høye doser og støttende behandling skal gis. Abstinenser skyldes en relativ mangel på alkohol og må behandles etter retningslinjer, evt. som fullt delirium tremens (se retningslinjer for dette). Kandidaten bør kjenne sykdommer som er relatert til kronisk bruk av alkohol over tid som fettlever og levercirrhose, vitaminmangler/feilernæring, evt. med Wernicke’s encefalopati og Korsakoff’s psykose. I behandlingen av disse tilstandene bør det nevnes avholdenhet, vitamin substitusjon og ernæring. Fint hvis studentene også kan nevne tilstander hvor alkohol antagelig gir et vesentlig patologisk tillegg som ved infeksjonssykdommer, kreft og hjerte-kar sykdommer, men hvor det ikke er det eneste patologiske agens. Fint hvis også studenten kan beskriver totalkonsumpsjonsmodellen som postulerer at mange av problemene knytte til alkoholbruk ikke kan knyttes til de som bruker mest, men må knyttes til «vårt alles forbruk» (fordi det er så mange fler som bruker alkohol «uten problemer»). Oppgave 5 1. A. Temporalis arteritt m øyeaffeksjon / AION B. Høydose kortisonbehandling 2. A. Akutt iridocyklitt / fremre uveitt B. Topikale steroider samt cycloplegica/utvidende øyedråper 3. A. Råd: Start umiddelbart å skylle øyet, skyll i 20-30 minutter. Ring Giftinformasjonssentralen for å få informasjon. B. Prognose: Sannsynligvis god prognose da øyet ikke er iskemisk (avbleket) og cornea er klar. 4. A. Orbitagulvfraktur (Blow-out fraktur) B. Inneklemming av den nedre rette øyemuskel (m. rectus inferior) i frakturen gjør at ikke begge øynene kan bevege seg opp parallelt. 5. A. (Høyre sidig) homonym hemianopsi B. Tractus opticus på venstre side (dvs. skade av synsbanen bak chiasma på venstre side). 6. Splintanamnese, fremmedlegeme i øyet / corneaperforasjon må utelukkes, mistanken forsterkes av at det finnes lysvei i fremre kammer. Dekker forsiktig til øyet og øyeblikkelig henvisning til øyeavdeling. 7. A. Briller og okklusjonsbehandling av venstre øye. B. Risiko for amblyopi utviklingen på det høyre øyet på grunn av skjeling/manglende bruk er så uttalt at den ikke kan reverseres fullt ut (amblyopi er en hjerneskade pga manglende bruk av synssenteret og vil ikke alltid kunne trenes opp). 8. A. Begge former for AMD: Druser, pigmentforandringer. Våt AMD: Blødninger, eksudater, ødem i makula. B. VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor. 9. 3-Endoftalmitt 10. A. Netthinnerift: Det lages en rift i netthinnen pga drag fra corpus vitreum. Dette kan medføre at øyevæske kommer under netthinnen og man får en netthinneløsning (amotio). Symptomer kan være lysglimt og økt antall flytere i synsfeltet. B. Akutt trangvinkelmekanisme / akutt glaukom. Kammervinkelen okkluderes av iris og således kan ikke kammervæsken dreneres, som fører til at øyetrykket (IOP) øker. Kan gi smerter, haloer rundt lysende objekter, nedsatt syn og kvalme. C. Ektropion: Øyelokket, oftest nedre, er slapt og ruller utover. Gir tåreflod. 11. A. Opticusnevritt / Retrobulbær nevritt B. MR caput/orbita. 12. A. Netthinneavløsningen sitter i øvre nasale deler av netthinnen. B. 1)Vitrektomi (kikkehullkirurgisk fjerning av glasslegemet), 2) ekstern operasjon (plombe, cerclage, cryopexi, punksjon), 3) cryopexi og gass. 13. A. Snikende forløp. Dårligere sidesyn, svakere syn, støter bort i ting på gata, dårligere orienteringsevne. Tidlig tap av lesesyn er ikke typisk. B. Øyedråper, laserbehandling (lasertrabekuloplastikk, cyclodiodelaserbehandling, ikke iridotomi), operasjon (trabekulektomi, ventil). 14. Mikroaneurismer, blødninger, nydannelse av kar (neovaskulariseringer), bløte eksudater, harde eksudater, traksjonsavløsning av netthinnen. 15. A. Nedsatt sentralvisus, metamorfopsier, nei liten risiko for å bli blind (beholdt sidesyn). B. Opereres med vitrektomi (peeling av membran og innsetting av gass). 16. Afferent: N. opticus Efferent: Parasympatiske fibre (N.oculomotorius) og sympatiske fibre. 17. A. Keratitt / bakterieinfeksjon i hornhinnen B. Prøvetaking og hyppig drypping med lokale antibiotika øyedråper