Yrkesskade/-ulykke Yrkessykdom Fritidsskade/-ulykke c100 m55 k5 Henvendelser vedrørende skader: telefon 23 36 08 00 Skademeldingen skal sendes til: Oslo Pensjonsforsikring AS Pb 6623 St. Olavsplass, 0129 Oslo 1. MELDINGEN GJELDER SKADE SKJEDD: PÅ FRITIDEN I ARBEID 2. OPPLYSNINGER OM ARBEIDSGIVER (BRUK STORE BOKSTAVER) BYDEL / ETAT / KOMMUNAL BEDRIFT / FORETAK / AKSJESELSKAP TELEFON ADRESSE KONTAKTPERSON POSTNR. / -STED E-MAIL ADRESSE 3. OPPLYSNINGER OM SKADELIDTE (BRUK STORE BOKSTAVER) ETTERNAVN, FORNAVN TELEFON PRIVAT ADRESSE TELEFON ARBEID BOSTEDSKOMMUNE POSTNR. / -STED E-MAILADRESSE POST-/BANKKONTONR. STILLING / YRKE ARBEIDSSTED/KONTORSTED FØDSELSDATO TELEFON MOBIL ANSATT DATO STILLINGSBRØK Fast ansatt Ja Nei PERSONNUMMER MÅNEDSLØNN % 4. OPPLYSNINGER OM SKADEN (ulykken/sykdommen) SKADEDATO KLOKKESLETT Skadested Skadetype Hvordan skjedde skaden? På ferie/fritidsreise Utenfor hjemmet På arbeidsplass/arbeidssted V På vei mellom arbeidssteder På direkte reise til / fra arbeidssted/ oppdragssted På tjenestereise Hjemme Død Hodeskade Hørselskade Øyeskade Tannskade Nakkeskade Ryggskade Mage-/brystskade Hoftebekkenskade Ben-/fotskade Skulder-/armskade Fingerskade Løsemiddelskade Psykisk lidelse Lungeskade Indre Skade Annet - angi hva slags Yrkessykdom Stråleskade Vold fra klient på fritiden Fall Løft Sammenstøt/påkjørsel Elektrisk støt/spenning Velt / klemt / fanget Sår / rift / stikk / kutt Arbeidsbelastning over lengre tid Høy temperatur - varmeskade Kjemikalier - forgiftning Lav temperatur - kuldeskade Sportsaktivitet / idrett Støy / støv / vibrasjoner Kjemikalier - etsing Trussel om vold/påført vold Brann / eksplosjon / sprengning ANNEN ÅRSAK, OPPGI HVA SLAGS HVOR OG HVORDAN SKJEDDE SKADEN? GI EN DETALJERT BESKRIVELSE AV HENDELSESFORLØPET. EVT. BENYTT EGET ARK HVIS PLASSMANGEL. HVIS JA, HVILKET NAV - KONTOR? Er skaden meldt til NAV? Ja Nei Er skaden meldt til arbeidstilsynet? Ja Nei Er skaden meldt til politiet? Ja Nei Sjokk HVIS JA, HVILKET POLITIDISTRIKT OG SAKSNR. PÅ ANMELDELSEN Var du i øyeblikket påvirket av berusende midler? Ja Nei Er påbudt verneutstyr benyttet? Ja Nei Kan du eller andre bebreides for skaden? Ja Nei HVIS JA, HVILKET? HVIS JA, HVILKET? BESKRIV NÆRMERE 5.OPPLYSNINGER OM LEGEBEHANDLING OG TIDLIGERE SYKDOM ELLER ULYKKE FAST LEGES NAVN OG ADRESSE, EVT. BEHANDLENDE LEGES NAVN OG ADRESSE DE SISTE FEM ÅR, EVNT. SYKEHUS: (BENYTT VEDLEGG DERSOM DU IKKE FÅR PLASS) NÅR VISTE SYKDOMMEN/PLAGENE DE FØRSTE SYMPTOMENE? Vennligst legg ved kopi av relevant medisinsk dokumentasjon dersom du har dette. GI EN MEST MULIG DETALJERT BESKRIVELSE AV SKADENS / SYKDOMMENS / PLAGENES ART / OMFANG DATO Når søkte du lege første gang for den aktuelle lidelse/skade? LEGENS / SYKEHUSETS NAVN LEGENS / SYKEHUSETS ADRESSE HVIS JA, BESKRIV HVILKEN SYKDOM / SKADE / PLAGE DATO Har du tidligere hatt samme eller lignende sykdom / skade / plage? Ja Vennligst legg ved kopi av relevant medisinsk dokumentasjon dersom du har dette. Nei HVORDAN OPPSTOD SYKDOMMEN / SKADEN / PLAGEN? BEHANDLENDE LEGE / SYKEHUS BEHANDLENDE LEGE / SYKEHUS ADRESSE HVIS JA, FORSIKRINGSSELSKAPETS NAVN OG SAKSNR. Foreligger det annen forsikring som omfatter skaden/kravet? Ja Nei Har du tidligere mottatt erstatning for en ulykkes-/forsikringsskade? Ja Nei Ja Nei HVIS JA, ANGI NÅR, FRA HVILKET SELSKAP OG GRADEN AV INVALIDITET 6. OPPLYSNINGER OM SYKEFRAVÆR Har du vært sykemeldt på grunn av skaden? Har du vært sykemeldt grunnet andre årsaker? Ja Nei Du er for tiden I fullt arbeid Uføretrygdet Skyldes evt. langvarig fravær kun følger av den aktuelle ulykke/sykdom? Ja Nei Er skaden/sykdommen godkjent som yrkesskade/yrkessykdom av folketrygden? Ja Nei Har du fremsatt krav om ménerstatning fra folketrygden? Ja Nei Anser du at du pr. i dag er påført inntektstap som følge av skaden? Hvis Ja. Sykemeldt f.o.m. dato Sykemeldt UFØREGRAD MND ÅR Sykemeldt t.o.m. dato Gradert sykemeldt DAG MND ÅR Arbeidsavklaringspenger NÅR REGNER DU MED Å KOMME TILBAKE I FULLT ARBEIDE? % HVIS NEI, OPPGI HVILKE Vennligst legg ved kopi av aktuelle vedtak fra folketrygden LIGNINGSKONTORETS NAVN Ja DAG STED Nei Vennligst legg ved kopi av eventuell dokumentasjon 7. VED TRAFIKKULYKKE OPPGI: PARTENES NAVN REG.NR FORSIKRINGSSELSKAP SAKSNR PARTENES NAVN REG.NR FORSIKRINGSSELSKAP SAKSNR 8. ARBEIDSGIVERS UNDERSKRIFT OG STEMPEL (Påse at skjemaet er tilstrekkelig utfylt før undertegning) STED DATO UNDERSKRIFT / STEMPEL 9. BEKREFTELSE OG SAMTYKKE TIL Å REGISTRERE PERSONOPPLYSNINGER Jeg bekrefter riktigheten av ovennevnte opplysninger og samtykker i at Oslo Pensjonsforsikring AS kan registrere disse opplysningene. Opplysningene skal brukes både til statistiske formål og til å fastsette mine rettigheter under forsikringsavtalen. Dersom selskapet trenger å innhente ytterligere opplysninger fra lege, sykehus, NAV, arbeidsgiver eller andre, vil jeg få tilsendt en egen fullmakt. STED DATO UNDERSKRIFT Lagre skjema Tøm skjema