SØKNADSSKJEMA FOR TILDELING AV FAGSTIPEND FOR MEDLEMMER AV NSFs FAGGRUPPE AV HYGIENESYKEPLEIERE Navn: __________________________________________________________ Adresse: __________________________________________________________ Stilling/ arb.sted: __________________________________________________________ Er du tidligere tildelt stipend? Hvis ja; hvilket år?  Ja  Nei ___________ og hvilket stipend? _____________________ Hvilket stipend søker du? Se statutter for de enkelte stipender på hjemmesiden.  Fagstipend #1:  Fagstipend #2:  Fagstipend #3: 15.000,20.000,15.000,- Hva ønskes stipendet brukt til? ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Kostnadsoverslag: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Dato: Underskrift: Søknadsfristen for stipendene er 30. august 2015, og søknader sendes elektronisk til leder av NSFs Faggruppe av hygienesykepleiere v/Arnold Måsøval-Jensen; [email protected] Fagstipendene deles ut på Norsk forum for sykehushygienes fagkonferanse 13.-15. oktober 2015.