Egenerklæring misbruk
Jeg har ikke foretatt følgende transaksjoner – jeg har ikke kortet.
Vi kan kun behandle din reklamasjon hvis du har sperret kortet ditt. Det kan du gjøre i nettbanken
eller ved å ringe 08540.
Det er viktig at du fyller ut alle feltene i blanketten elektronisk.
Når blanketten er fylt ut, skal den skrives ut og signeres.
Du kan velge å sende den som alminnelig post til:
Danske Bank
Debt Management - Kortmisbruk
Postboks 4700
7466 Trondheim
Eller du kan skanne blanketten med din underskrift og sende den på e-post til:
[email protected]
Vær oppmerksom på at ved bruk av e-post er det en risiko for at opplysningene kan leses eller
endres av uvedkommende.
Når vi har mottatt din egenerklæring vil vi så snart som mulig behandle saken din. Dersom det er
nødvendig, vil vi kontakte deg for flere opplysninger.
Opplysninger om kortholder
Kortholders navn
Fødselsdato
E-post
Telefon
Kontonummer
Siste 4 siffer i kortnummeret
1
Kortstatus og transaksjonstyper
Kortet er mistet/stjålet/bort kommet
Kortet er aldri mottatt (rubrikk A skal ikke fylles ut , hvis det er valgt)
Utfyllende opplysninger (rubrikk A)
Hvor/når er det konstatert at kortet er mistet/stjålet/bortkommet?
Dato:
Klokkeslett:
Var kortet lånt bort til andre, da det ble mistet/stjålet/bortkommet?
Ja:
Nei:
Hvis det var tilfelle, hvem var kortet lånt bort til? Maks 95 tegn!
Hva var formålet med å låne bort kortet til andre? Maks 95 tegn!
Eget siste forbruk med kortet:
Sted:
Dato:
Beløp:
Kl:
Når, hvor og hvordan er kortet mistet/stjålet/bortkommet?
Sted:
Dato:
Kl:
Beskriv det som skjedde
Hvordan oppbevarte du kortet?
Maks 60 tegn!
Hvordan oppbevarte du koden?
Maks 60 tegn!
Har andre hatt tilgang til kortet?
Ja:
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Hvis ja, hvem? Maks 60 tegn!
Har koden vært utlånt til andre?
Hvis ja, hvem?Maks 60 tegn!
Kan andre ha hatt tilgang til koden?
Hvis ja, hvem?Maks 60 tegn!
Har kortet på et tidligere tidspunkt vært borte og kommet til rette igjen?
Hvis ja, når og hvor?Maks 60 tegn!
Hvor når har du sperret kortet?
Dato:
Kl:
Er kortet mistet/stjålet/bortkommet, skal du anmelde det til politiet. Påfør politiets journalnummer. Du kan
også vedlegge en kopi av anmeldelsen.
Journalnummer:
2
EGENERKLÆRING
AFFIDAVIT
Kortholders navn
Name of cardholder
Siste 4 siffer i kortnummeret
Last 4 digits of the card number
Jeg har hverken deltatt i eller godkjent transaksjonen(e) nedenfor
I have neither engaged in nor authorised the transaction(s) listed below
Kjøpsdato
Purchase date
Forretningens navn
Beløp og valuta
Merchant name
Amount and
currancy
Beløp i NOK
Amount in NOK
Var kortet var i din besittelse på tidspunktet for den eller de ikke-godkjente transaksjonen(e)?
Was the card in your possession at the time of the disputed transaction(s)?
:
Ja/Yes
Nei/No:
Jeg erklærer på tro og ære at opplysningene ovenfor er korrekte. Hvis politiet etterforsker saken, er jeg
innforstått med at kortutsteder gir politiet de opplysninger som de har bruk for i forbindelse med saken.
I solemnly declare that the above is correct. If the case is investigated by the police, I hereby consent to the card issuer
providing the police with any information they may require in connection with the case.
Sted og dato/Place and date
Kortholders underskrift/Cardholder’s signature
3
Kortholders forklaring/hendelsesforløp – Statement from cardholder. Maks 1000 tegn!
(Supplerende opplysninger / informasjon du mener kan ha betydning i saken)
Kortholders underskrift/Cardholders signature
Ved spørsmål, vennligst kontakt oss på telefon 85 40 66 55 eller per e-post: [email protected]
4