Egenerklæring Svindel / Cardholder Certification, Fraud Slik gjør du: 1. Lagre skjemaet 2. Fyll ut 3. Send inn via kontaktskjemaet på klp.no eller per post eller faks. Se kontaktinformasjon på siste side. Dette skjemaet krever signatur! Vennligst bruk blokkbokstaver! Visa kortnummer / Visa cardnumber: Her fyller du ut informasjon om ukjente transaksjoner på kortet ditt. Alle feltene må fylles ut. Kontroller at opplysningene er korrekte. Kortet er sperret / Card is blocked: Ja/Yes Nei/No KORTHOLDERS NAVN / CARDHOLDER NAME Etternavn / Family name Fornavn / First name KORTTRANSAKSJONER / TRANSACTIONS (NB! MÅ FYLLES UT) Brukersted/Merchant: Transaksjonsdato/ Transaction date: Beløp/ Amount: Beløp NOK/ Amount NOK: Fortsetter på neste side FORKLARING / TESTIMONY For at vi skal kunne ta en riktig avgjørelse, må du gi en nøyaktig beskrivelse av hva som har hendt. / For us to make a fair judgement, please giva a detailed account of the situation. KORTHOLDERS UNDERSKRIFT / CARDHOLDER SIGNATURE Jeg erklærer herved at jeg aldri utførte eller ga tillatelse til at ovennevnte transaksjoner kunne belastes min konto. / I hereby declare that I never participated in nor authorized the above mentioned transaction(s). Dato/Sted/Signatur - Date/Place/Signature KLP Banken AS Dronning Eufemias gate 10, Oslo Kundesenter Personmarked, Postboks 400 Sentrum, 0103 Oslo Tlf.: 05554 – Faks: 22 03 38 30 klp.no Bl.nr. D-180