1. No category

Fremre knesmerter
Sindre Weisten Kristiansen
Fysioterapeut
Myrens Fysikalske
Nøkkel-/søkeord: Knesmerter, patellar tendinopati, patellofemoralt smertesyndrom (PFSS),
Innledning:
Fremre knesmerter er det symptomet som oftest presenteres for fysioterapeuter og
idrettsfysioterapeuter i klinisk praksis (Brukner & Khan, 2012). Plagene kan komme som en årsak av
flere faktorer, blant annet endring i aktivitetsnivå, akutt skade og/eller over-/ feilbelastning.
Smertene kan være lokalisert i forskjellige områder rundt kneet, men i denne artikkelen tar vi for oss
symptomer fra fremsiden av kneleddet, som ikke er et direkte resultat av akutt skade.
Bilde: 3D4Medical.com
Essensial anatomy 5
Kneets anatomi
Følger vi lårbenet nedover til møtepunktet med skinnleggen, finner vi
kroppens største ledd, kneleddet. Hovedfunksjonen til kneet er å kunne
bøyes og strekkes, slik at vi kan gå, sitte, hoppe ol. Inne i kneet har vi to
korsbånd og menisker, og på begge sider har vi sidebånd (collateralbånd),
som har som i hovedoppgave å redusere bevegelse andre retninger enn bøy
og strekk. Dette er hva vi kaller passive strukturer, og virker på samme måte
som tau, for å holde knoklene stabile mot hverandre. De viktigste musklene
som går over kneleddet er knestrekkerne, m. quadriceps, som går langs
lårbenet, via kneskålen og frester seg på fremsiden av skinnebenet. På
baksiden går knebøyerne, best kjent som hamstrings, som har sitt utspring
på sitteknuten (en del av bekkenet) og fester seg på baksiden av leggen, rett
nedenfor kneleddet. Når vi aktiverer (kontraherer) muskulaturen, vil dette
resultere i at kneet bøyes eller strekkes, samtidig som alle passive strukturer
hindrer bevegelser i andre retninger.
Hva undersøker våre behandlere?
Våre fysioterapeuter og osteopater vil stille spørsmål om lokalisasjonen til smertene, hvilke
aktiviteter som forverrer, hvordan smertene oppsto og utviklingen siden den gang, for å danne seg
et bilde av hva som kan være årsaken til plagene. Dette følges opp av en omstendelig
undersøkelse hvor observasjon av relevante stillinger i din hverdag (stående, sittende), funksjonelle
tester (for eksempel knebøy, sitte på huk, stå på ett ben), bevegelsesutslag, palpasjon (fysisk
undersøkelse ved berøring av strukturer rundt kneleddet) og spesifikke tester, som danner
grunnlaget for videre behandling. Gjennom undersøkelsen utelukker vi alvorlige tilstander som
krever videre oppfølging av andre faggrupper som lege eller kirurg. Undersøkelsen omfatter ikke
kun kneleddet, men også ankel og hofteleddet, da disse påvirker kneets posisjon under aktivitet. Vi
ser spesielt på hvordan du utfører de aktivitetene som provoserer smertene, da dette kan gi oss
mye informasjon om årsaken til plagene. De to vanligste tilstandene vil bli videre utdypet her:
B il d
e
Es s : 3 D4 M
ens
i a l a e d ic a l
.
na t
o m co m
y5
Patellofemoralt smertesyndrom (PFSS)
Enkle medisinske tilstander er til tider pakket inn i vanskelige navn. Patellofemoralt smertesyndrom
(PFSS) er en av disse, og oppstår som regel som et resultat av overbelastning over tid, men også
ved direkte fall på kneskålen. Tilstanden er karakterisert av uspesifikk eller vag smerte på
innersiden, yttersiden og/eller under kneskålen. Noen biomekaniske forhold i kroppen, slik som at
man er ”plattfot”, ”kalvbeint” eller nedsatt har bevegelighet i lår og leggmuskulatur, øker
totalbelastningen mellom lårbenet og kneskålen, og kan dermed bidra til å utvikle PFSS (Brukner
og Khan, 2012)
Om PFSS er årsaken til dine kneproblemer, vil ofte tre eller flere av følgende
aktiviteter provosere smertene:
• Gange ned trapp
• Sitte på huk
• Kjøre bil
• Sitte på kino
• Oppbremsing under løp.
Fellesnevneren til disse aktivitetene er at de gir økt kompresjon mellom kneskålen og lårbenet
(markert grønt på bildet). Røntgen, CT eller MR vil nødvendigvis ikke gi ytterligere informasjon om
diagnosen (Bahr & Mæhlum, 2010). Behandlingen hos fysioterapeuter og osteopater består av flere
forskningsbaserte til tiltak (Brukner & Khan, 2012; Petersen et al. 2014). Disse inkluderer
styrketrening av muskulatur rundt lår og hofteledd, aktivitetsveiledning, teipeteknikker,
mobiliseringer og rådgivning med tanke på skotøy og sålebruk. Prognosen er god, 90% blir bedre
(Bahr & Mæhlum, 2010).
Patellar tendinopati (Hopperkne/ Jumper´s knee)
Patellar tendinopati er en tilstand hvor området rett nedfor kneskålen er smertefullt (merket med
grønn prikk på bildet nedenfor). Det er en vanlig diagnose på toppnivå i fotball, og omtrent 40 %
av volleyballspillere har hatt det (Bahr & Mæhlum, 2010). Symptomene kan provoseres av hopping
(derav navnet) og/ eller raske retningsforandringer. Smertene kan oppstå plutselig, for eksempel
etter ett hopp, etter en hard treningsøkt, eller utvikle seg gradvis over uker. Diagnosen stilles ved
distinkt smerte i senefestet under kneskålen, ved aktivitet og berøring . Tilstanden er som oftest en
årsak av overbelastning i senefestet, hvor senen har blitt utsatt for større påkjenninger enn den kan
håndtere. MR- og ultralyddiagnostikk er vanligvis ikke nødvendig for å stille diagnosen.
Det er vanlig å dele patellar tendinopati inn i fire stadier, klassifisert i forhold til
smerte ved aktivitet (Norsk Helseinformatikk, 2013; Bahr & Mæhlum, 2010):
I. Kun smerte etter aktivitet, uten funksjonsnedsettelse.
II. Smerter ved start av aktivitet, som bedres etter oppvarming, men som
kommer tilbake etter trening.
IIIa. Smerte under og i etterkant av aktivitet, men evner fortsatt å prestere
tilfredsstillende i sin idrett.
IIIb. Økende vansker med å prestere i idrettssammenheng grunnet
forlenget smerte under og i etterkant av aktivitet.
IV. Total ruptur (avrivning) av senen – krever kirurgi
Bilde: 3D4Medical.com
Essensial anatomy 5
Stadiene brukes av våre behandlere for å iverksette individuelle tiltak og monitorere utviklingen av
tilstanden gjennom behandlingsperioden. Behandling omfatter blant annet midlertidig endring i
aktivitetsnivå (Brukner og Khan, 2012), isometrisk trening (Rio et al., 2015), HSR- trening med
langsomme bevegelser og tung belastning (Spikkeland, 2013), samt bløtvevsbehandling og
”triggerpunktbehandling” med/ uten nåler (Brukner & Khan, 2012). Man må forvente å gjøre en
egeninnsats for å bedre smertene. Prognosen er god ved grad I-IIIa, der konservativ behandling
hos fysioterapeut som oftest fører frem (Bahr & Mæhlum, 2010). Behandlingstid normalt sett ligger
rundt 8-12 uker, men du må belage deg på å vedlikeholde treningen, da smerter kan returnere ved
langvarig inaktivitet.
Hva er forskjellen på disse to tilstandene?
PFSS
Symptomstart
Smerte
Ømhet
Hevelse
- Løp (spesielt i nedoverbakke)
- Trappegange
- Vag smerte, vanskelig å peke på
akkurat hvor det er vondt.
- Provoseres av aktiviteter som
øker kompresjon mellom
kneskålen og lårbeinet.
Rundt og på baksiden av
kneskålen
Kan være litt økt mengde væske
over eller under kneskålen.
Patellar Tendinopati
- Hopp
- Raske retningsforandringer
- Tydelig ømhet nederst på kneskålen
(kan ”ta på” smerten)
- Provoseres av hopp og i starten,
midtfasen av en knebøy.
Vanligvis nederst på kneskålen.
Sjelden.
Det kan være fortykkelser i senen
under kneskålen (patellarsenen).
Kildehenvisning:
• Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S. & Morrissey, D. (2015). The ‘Best Practice
Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence
with expert clinical reasoning. Br J Sports Med 49, 923–934. doi:10.1136/bjsports-2014093637
• Crossley, K., Cook, J., Cowan, S. & McConnell, J. (2012). Anterior Knee pain. I Brukner, P. &
Kahn, K. (4.utg) Clinical Sports Medicine (s.684-714) Australia: McGraw- Hill Education.
• Engebretsen, L. & Bahr, R. (2010). Smerter i kneet. I Bahr, R. & Mæhlum, S. (2. Utg)
Idrettskader: En illustrert guide til diagnostikk og behandling av skader i forbindelse med
idrett og fysisk aktivitet (s. 318 – 335). Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjerke AS.
• Norsk HelseInformatikk (2013). Knesmerter. Hentet 13.10.15 fra: goo.gl/zE8Wki
• Petersen, W., Ellermann, A., Gösele-Koppenburg, A., Best, R., Rembitzki, I. V. Brüggemann,
G.-P., et al. (2014). Patellofemoral pain syndrome. Knee sur Sports Traumatiol Arhrosc. 22,
2265 – 2274. doi: 10.1007 /s00167-013-2759-6.
• Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J. & Cook, J. (2015).
Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy.
• Spikkeland, T. (2013) Heavy slow resistance training (HSR) – arvtakeren til eksentrisk trening?
Fysioterapeuten. Hentet 13.10.15 fra: goo.gl/acM8Ic
•
Bilder er hentet fra appen Essensial Anatomy 5, produsert av 3D4Medical.com. Tillatelse er
innhentet for å bruke disse.