1. No category

Dysfagi hos voksne
NLL Vinterkurs 2015
Irmeli K. Oraviita, logoped-MNLL, Cand Phil
1
Dysfagi
•
HVA ER DYSFAGI?
•
ORAL, FARYGAL OG ØSOFAGAL DYSFAGI
•
KARTLEGGING
•
KLINISK VURDERING
•
CASE MED VURDERING OG TILTAK
•
HVA KAN LOGOPEDER GJØRE?
2
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Definisjon?
Svelgeprosessen:
En viljestyrt innsats for å innta ernæring og for stor del ubevisst (refleksiv) innsats for å bearbeide
bolus for svelging (forberedende fase), transportere bolus gjennom oral og faryngal del av
fordøyelseskanalen til spiserøret (orofaryngal fase), og transportere bolus videre gjennom spiserøret til
magesekken (øsofagal fase).
Benson T. Massey, M.D. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo2.html
«Vansker med å svelge»
Det finnes mange underliggende årsaker, bl.a. hjerneslag og andre nevrologiske tilstander, lokale
traumer og muskelskader, og tumorer eller andre hindringer som forhindrer mat/drikke å passere.
Tilstanden kan variere fra lett ubehag som følelsen av en klump i halsen til alvorlig manglende kontroll
av de aktuelle musklene som blir brukt til å bearbeide og svelge mat/drikke.
Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier,
Inc. All rights reserved.
ICD-10: R13
Dysfagi, svelgebesvær, problemer med å få maten ned, fordi den setter seg fast, eller fordi de
peristaltiske bølgene ikke fungerer som de skal. Skiller seg fra for eksempel odynofagi som betyr
smerter ved svelging, og som vanligvis har andre årsaker.
SML (https://sml.snl.no/dysfagi).
3
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Svelgevansker vs. spisevansker
Spisevansker kan være vansker med å:
•
•
•
Se maten
Bruke bestikk
Gjenkjenne mat som mat
Dvs. ”Feeding difficulties”
Årsaker kan være bl.a. synsvansker, demens,
apraksi, agnosi etc.
Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations
Livia Sura, Aarthi Madhavan, Giselle Carnaby and Michael A Crary
Clinical Interventions in Aging 2012:7 287–298
4
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Typer
1.
Orale vansker:
Kontroll, bearbeiding og transport av bolus
2.
Faryngale vansker:
Beskyttelse av luftveiene under faryngal fase og transport av bolus
gjennom farynx.
4.
Øsofagale vansker:
Transport av bolus gjennom spiserøret.
5
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Motorikk og sensorikk ved svelging
Motorisk:
Sensorisk:
Glossofaryngeus (IX): hever og
senker ganeseilet og strupe-hodet,
løfter tungebasen, åpner og
innsnevrer svelget.
Glossofaryngeus (IX):
sensorikk i svelget, smak i
bakre 1/3 av tunga.
Vagus (X): adduksjon av
stemmebåndene, hever ganeseilet
og tungeryggen og –basen, indre
svelgmuskulatur.
Hypoglossus (XII): hele
tungemotorikken
Trigeminus (V): tygging og stabilitet
i kjeven
Vagus (X): sensorikk i svelget
og øremuslingen.
Facialis (VII): ansiktsmimikk og
stabilitet i kjeven.
Accessorius (XI): sammen med X
og IX – heving av ganeseilet og
indre svelgmuskulatur.
6
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Trigeminus (V): hele ansiktet
og berøring og temperatur på
tunga og gummene.
Facialis (VII): smak (fremre
2/3 av tunga.
Oral og faryngal fase
1.
7
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Aldersgrupper
Øsofagal fase
Transporttid: 5-6 sek,
opp til 20 sek ved faste
konsistenser
8
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Oral og faryngal svelging
Video1: http://www.youtube.com/watch?v=wqMCzuIiPaM
Video2: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo95.html#v2
Video3: https://laeringsportalen.helsesorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf44922e0d54e20/course/asset/main.html
9
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Orofaryngal dysfagi – forekomst
10
Sykdom
Forekomst
Hjerneslag
65% dysphagia in acute stroke (Daniels et al.22)
Traumatisk hjerneskade
25% (Winstein86)–61% (Mackay et al.87)
Alzheimer's demens
32% (Volicer et al.91)–84% (Horner et al.92)
Frontotemporal demens
30% (Ikeda et al.93)
Parkinson's sykdom
50% (Lieberman et al.94)–63% (Fuh et al.26)
Huntington's sykdom
85% (Edmonds97)
Multiple sclerosis
34% (Calcagno et al.98)
Amyotrophic lateral sclerosis
100% (Kawai et al.99)
Neurological disorders affecting oral, pharyngeal swallowing, Stephanie K. Daniels, GI Motility online (2006)
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo34.html#Epidemiology-of-Dysphagia-in-CNS-Disorders
Øsofagal dysfagi

Kreft i spiserør

Achalasia

Sårdannelse og evt. arrskrumpning i øsofagus.

Scleroderma

Tumorer i brysthulrommet kan skape trykk på
øsofagus.

Eosinofil øsofagitt (Shatzki’s ring)

Spiserørspasmer

Zenkers divertikkel.
Høyeste forekomst er i 70-90 års alder.
11
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging og klinisk undersøkelse
1.
Anamnese:
• Undersøkelser og kartlegging gjennomført tidligere:
• relevante sykdommer (munn, svelg, fordøyelse, lunger,
nevrologiske..).
• komplikasjoner (infeksjoner, lungekomplikasjoner..)
• naturlige funksjoner (kvalme, oppkast)
• medikamenter
12
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging - forts.
•
13
Anamnese - samtale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vekt, vekttap?
hvor lang tid tar det å spise et måltid?
hva/hvor mye har pas. spist og drukket frem til nå?
hva/hvor mye spiser og drikker pas. nå?
hoste under/etter måltid?
halsbrann eller oppgulping av mat/drikke?
slimproblemer?
mat i ”vrangstrupen”, alvorlige situasjoner?
mat/drikke opp i nesen?
pasientens ønsker og preferanser mht ernæring og måltider
forholdsregler, tilpasninger, kompenserende tiltak?
endring/utvikling i svelgefunksjonen?
sosiale problemer?
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging videre
14
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging - forts.
Spørreskjema:
 For
eksempel EAT-10: 10 spørsmål om måltider og inntak
av mat og drikke:
1. Har du hatt vekttap på grunn av vansker med å svelge?
2. Unngår du å gå ut for å spise pga vansker med å
svelge?
3. Problemer med å drikke?
4. Problemer med å spise?
5. Problemer med å svelge tabletter?
6. Smerter ved svelging?
7. Er det å spise ubehagelig?
8. Setter mat seg fast i halsen?
9. Hoste ved måltider/inntak?
10. Det å svelge er stressende?
15
Tommelfingerregel: Hvis pasienten har noe problemer med 3 eller flere
av disse faktorer, har han/hun dysfagi.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging- klinisk undersøkelse
Vurdering er todelt:
A. Vurdering av eventuelle motoriske og sensoriske utfall i hjernenerver
som er aktuelle for spise- og svelgefunksjon.
B. Andre del er en svelgetest med prøvemåltid bestående av drikke og mat
i forskjellige konsistenser.
C. Vurderingen innholder en kort screening av talemotorikk , stemme og
respirasjon (jfr. Frenchay).
Materialer:
2 teskjeer, 3 trespatler, 3 vattpinner, 3 pussbekken, 3 glass, vann, saft (e.l.),
fortykningsmiddel, brød, jogurt, 2 par beskyttelseshansker, evt. klokke, salt,
sukker, sitronsaft, gass.
16
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Kartlegging- klinisk undersøkelse 1
I.
Hjernenerver:
1.
2.
3.
4.
II.
Facialis (hovedsakelig motorisk)
Trigeminus (hovedsakelig sensorisk, men Masseter)
Hypoglossus (motorisk)
Glossofaryngeus (hobedsaklig sensorisk) og vagus (begge)
Motorisk og sensorisk funksjon:
1. Ansiktet
2. Tunga
3. Leppelukke
4. Kjeven
5. Ganen
6. Reflekser:
• Brekningsrefleks
• Hosterefleks
7. Voluntær hoste og kremte
III.
Munnhulen og ganen:
• Tannstatus
• Belegg, slim, sopp
• Spyttproduksjon
17
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
«4-fingergrepet»
•
•
•
Svelgetest med vann, lett fortykket og en bit brød
Man undersøker og observerer bevegelse - utslag og tempo.
Observasjon under måltid.
18
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tegn til dysfagi – oral fase:
Tenner eller tannproteser!
Akutt fase:
•
Vansker med å åpne/lukke
munnen/kjeven
19
•
Vansker med leppelukke
•
Lekkasje av mat/drikke fra munnen
•
Hamstring av mat/drikke i kinn
•
Langsom tygging/bearbeiding av mat
•
Overdrevne eller svake
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tegn til dysfagi – faryngal fase:
•
Manglende eller ingen heving av
strupehodet
•
Hosting/kremting før, under/etter
svelging
20
•
Uren eller gurglende stemmekvalitet
•
Følelse av at maten sitter fast i halsen
•
Økt slimproduksjon/hyppige pneumonier
•
Endring i pustemønsteret/smerter i
brystregionen:
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tegn til dysfagi:

Det å spise oppleves som et problem.

Hosting og kvelningsfornemmelse.

Klump i halsen.

Refluks og halsbrann.

Spising tar lang tid og oppleves som slitsomt.

Redusert inntak av mat.

Vekttap.

Feilernæring og dehydrering.

Noen typer mat/drikke kan være lettere eller vanskeligere å
spise

Dårlig munnhygiene og tannhelse

Soppinfeksjon
21
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tegn til aspirasjon:

Hoste, surkling

NB! Stille aspirasjon, dvs.
aspirasjon uten hoste

Mye slimproduksjon

Grøtet stemme rett etter svelging

Hurtig puls og endret ansiktsfarge
under eller en stund etter måltidet

Besværet respirasjon ved inntak

Lungebetennelse
22
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Konsekvenser av dysfagi:
•
•
•
•
•
Aspirasjon og lungebetennelse
Forlenget sykehusopphold
Ernæringsproblemer, 50 %.
Sosial isolasjon
Depresjon, ca. 30 %.
(Kilde: SCORE: Evidence Based Rewiew of Stroke Rehabilitation, 2006)
23
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
TILTAK
Rett til medbestemmelse,
verdighet og integritet
24
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Råd om sikker svelging
Sitte godt oppreist ved inntak av mat og drikke, dvs. 90 graders
vinkel i hofteleddet med begge bena på golvet under måltider.
2. Ikke bruke:
 Sugerør
 Tutekopp
3. Velge mat og drikke som er lettest mulig å svelge.
4. Bruke fortykning i drikke hvis nødvendig.
5. Ikke blande mat og drikke i samme munnfull.
6. Ta det med ro og bruk den tiden du trenger.
7. Råd om hodestilling etter råd fra logoped.
8. Sitt i 30 minutter før du legger deg ned for å hvile.
9. God munnhygiene.
1.
25
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tiltak - trening
Hensikt
Øvelse
Bidrar til å lukke luftveiene på stemmebåndnivå før og under Supraglottisk svelging
svelging. I tillegg reduserer rester i svelg etter svelging.
«Supraglottic Swallow»
Bare svelging av spytt eller av mat/drikke.
Bidrar til å øke bakoverbevegelsen i tungebasen og dermed
til å redusere rester i valleculae.
Kraftfull svelging
«Hard/Effortful Swallow»
Brukes med svelging av spytt og med små mengder
vann eller mat.
Forbedre bevegelsesutslaget i tungebasen og indre
muskulaturen i svelget.
«Tongue hold», «Masako»
Brukes med svelging av spytt og med små mengder
vann mellom gjentakelser.
Forsterke og forlenge heving av strupehodet og dermed
graden og varigheten av åpning i cricofaryngal sfinkter.
Mendelsohns manøver
«Mendelsohn Maneuver»
Bare svelging av spytt eller av mat/drikke.
Styrker muskulaturen slik at den bidrar til å forbedre
åpningen i øvre esofagal sfinkter.
Shaker øvelsen
«Head Lifting Maneuver»
Stemmeøvelser
Tungeøvelser
Leppelukke
26
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Case «Ivar», 76 år
Tidligere hovedsaklig frisk, bor hjemme med kone.
CI mediainfarkt med lett lammelse i venstre arm/hånd og ben, nedsatt balanse.
Kartlegging viser ikke store kognitive utfall og pasienten samarbeider bra.
Pasienten har normal vekt.
Klinisk kartlegging viser venstresidige utfall i:
•facialisparese med svak leppelukke og nedsatt styrke i kinn,
•hypoglossus parese med deviasjon av tunga til venstre,
•dysrartri og nedsatt utslag og styrke i tunga,
•nedsatt heving av ganeseilet med asymmetri,
•ingen sensoriske utfall i ansiktet,
•normal styrke i kjeven
•normal brekningsrefleks og hostekraft ved viljestyrt hosting
•hosterefleks?
•munnhulen og ganen: egne tenner, lite eller ingen belegg, spyttproduksjonen virker normal.
Samtale:
•pasienten oppgir ikke svelgevansker før det aktuelle og sier at matlysten er bra.
Svelgetest med foskjellige konsistenser drikke og brød:
•Nedsatt oral fase med mangelfull kontroll og tranport av bolus både med drikke og mat.
•Svelgerefelksen utløses forsinket 3-5 sekunder. Nedsatt heving av strupehodet.
•Pasienten hoster etter en stor munnfull med tyntflytende drikke. God hostekraft (hosterefleks!)
•Testes med fortykket drikke (2 måleskje/glass og biola med bær):
ingen hoste men forsinket utløsning av svelgerefleksen.
27 •Rester av brød på venstre side i lateral sulcus og pasienten hoster etter å ha drikket.
•Pasienten har 3-4 ettersveglinger ved fast konsistens.
Case «Ivar» - forts.
Tiltak (sykepleier følger opp):
•tilpasset kost: lett fortykket drikke, geleringskost som treningstiltak. NG sonde.
•observasjon og tilsyn under svelging,
•råd for sikker svelging,
•god munnhygiene.
Tilbakemelding fra spl: pasienten hoster når han drikker etter å svelget mat.
Treningstiltak:
•Oral- og ansiktsmotoriske øvelser x 3/dag. Vekt på å forbedre bevegelsene i tunga og leppelukke.
•Masako -øvelse for bedre bevegelse og styrke i tungebasen.
Ny vurdering etter 2 dager:
•Raskere utløsning av svelgerefleksen (2-4 sek) og pasienten hoster ikke etter inntak av tyntflytende.
•Hoster fremdeles ved inntak av drikke etter å ha svelget fast konsistens.
•Bedre motorikk i tunga og bedre leppelukke.
•Fremdeles 2-3 ettersvelg etter inntak av fast konsistens.
Nye tiltak (sykepleier følger opp):
28
•tilpasset kost: lett fortykket drikke, findelt kost som treningstiltak. NG sonde.
•observasjon og tilsyn under svelging,
•råd for sikker svelging,
•god munnhygiene,
•Masako -øvelsen, Kraftfull svelging
•«Tyggegummitrening»
Case «Ivar» - forts.
Dag 3:
Ivar går nå med prekestol og følge av en spl eller fysioterapeut x 3/dag.
Tydelig fremgang i mobilitet, balanse og utholdenhet.
Svelgefunksjon:
• Ernæres delvis med NG sonde men Ivar spiser mer og med mindre tegn til orale
vansker.
• Ivar begynner å drikke tyntflytende drikke og varierer mellom varme og kalde drikker
med eller uten kullsyre.
• I tillegg drikker han 3 flasker fortykket ernæringsdrikke/dag. Sonde-ernæring reduseres.
• Svelgerefleksen utløses nå lett forsinket (2-3 sek),
• Fremdeles hoste av og til når han drikker etter å ha svelge mat men detter skjer
sjeldnere.
Dag 4:
Ivar skrives ut til hjemmet med ganghjelpemidler.
Spørsmål:
•Bør Ivar henvises til oppfølging av ernæringsstatus og svelgefunksjon?
•Hvilke tiltak vil han ha behov for?
•Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar (og ektefelle?)?
29
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar?
• Ny vurdering om 2 dager,
• Observasjon under et måltid,
• Fortsette med tiltak og trening,
• Informasjon om svelgevansker,
• Veiledning og råd,
• Ta kontakt med henvisende logoped,
• Videokonferanse?
• Videofluoroskopi hvis usikkerhet om aspirasjon eller
kostkonsistens,
• Diskutere med pasienten alternativer hvis pasienten ikke kan
fullernæres pr os,
• Involvere pasienten i avgjørelser om videre oppfølging.
Rett til medbestemmelse, verdighet og
integritet
30
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Tilpasset mat og drikke
1.
2.
3.
31
Findel
t kost
Geleri
ngsko
st
Norm
alkost,
evt.
med
noen
unnta
k
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Findelt
• Tilpasset nedsatt oral
funksjon
32
Geleringskost
• Tilpasset nedsatt
oral funksjon og
vansker med
transport av bolus
gjennom svelget
33
Dysfagiprodukter - fortykning
• Amylaseresistent pulver til fortykning
av drikke og supper osv.
34
Dysfagiprodukter - ernæring
35
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.
Litteratur og videre lesning
•
Logemann, J. (1998) Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (rev-ed), Austin,
Texas, Pro-Ed
•
Dysfagi (1997) Stensvold, H. og Utne, L. Ad Notam.
•
Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition (2013)
Reza Shaker, Caryn Easterling, Peter C. Belafsky, Gregory N. Postma (Eds). Springer.
NY.
•
Stephanie K. Daniels and Maggie-Lee Huckabee (2014) Dysphagia Following Stroke.
Clinical Dysphagia Series. Plural Publishing.
•
J. Anthony Seikel, Douglas W. King, David G. Drumright (February 10, 2015).
Anatomy & Physiology for Speech, Language, and Hearing, 5th ed. Cengage Learning.
NY.
•
Dysphagia - Diagnosis and Treatment. (2012) Ekberg, O. (Ed.). Springer. NY.
Nettressurser:
https://laeringsportalen.helse-sorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf44922e0d54e20/course/asset/main.html
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo1.html
http://search.asha.org/default.aspx?q=dysphagia
36
Irmeli Katariina Oraviita - Logoped -MNLL, Cand. Phil.