1. No category

Foredrag om bipolar lidelse
Psykolog Nikolaj Kahn og psykolog
Rakel Aasprang v/Bipolarklinikken,
Østmarka.
”Bi-polar” betyr to poler
– Det maniske/
hypomane (forhøyet
stemningsleie/aktivitetsnivå)
– Perioder med normalt
stemningsleie imellom
Bipolarklinikken Østmarka
m/psykose
Mani
Normal
Depresjon
– Det depressive (senket
stemningsleie/aktivitetsnivå)
Mani
Stemningsleiet svinger mellom:
Mild
Utbredelse
• Omtrent 1% av befolkningen i Norge har
bipolar lidelse type I og omtrent 1% har bipolar
lidelse type II.
• Inkluderer vi alle undergrupper og mildere
varianter av bipolar lidelse blir tallet mer enn
tredoblet.
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnose bipolar lidelse
• Diagnosen bipolar lidelse innebærer at du
har hatt minst to affektive episoder, hvor en
var hypomani eller mani.
– Bipolar lidelse type I: Minst en av de affektive
episodene har vært mani
– Bipolar lidelse type II: Oppstemte episoder har
form av hypomani
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnose bipolar lidelse
• Vi skiller mellom 4 ulike
affektive episoder:
– Depresjon (mild, moderat,
alvorlig)
– Mani
– Hypomani
– Blandet tilstand
Bipolarklinikken Østmarka
• Episoden beskrives av:
–
–
–
–
–
Hvilke symptomer
Antall symptomer
Intensitet
Varighet
Konsekvenser
Årsaker til bipolar lidelse
Biologiske
faktorer
Gener
(arv)
Utløsende
faktorer
(miljø)
Bipolarklinikken Østmarka
Gener (arv)
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Utløsende
faktorer
(miljø)
• Bipolar lidelse går igjen i familier
– Risiko for bipolar lidelse øker med økende andel felles
gener:
– Enegget tvilling > to-egget tvilling > vanlig søsken
– Bipolar lidelse hos en forelder eller søsken: 20 %
(bipolar 1)
– Enegget tvilling: 40 % (bipolar 1)
Bipolarklinikken Østmarka
Gener (arv)
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Utløsende
faktorer
(miljø)
• Men å ”ha det i genene” betyr ikke
nødvendigvis at du utvikler lidelsen
• En arver sårbarhetsgener
• Ikke ett gen, men kanskje flere tusen…
• Vet ikke eksakt hvilke gener som nedarves ved
bipolar lidelse
• Mange funn i forskning leder mot hvordan
hjernecellene sender signaler til hverandre.
• Det finnes ingen gentest
Bipolarklinikken Østmarka
Funksjonssvikt =
Forstyrrelse i kommunikasjon mellom hjerneceller,
dvs. overføringen av signaler mellom nerveceller
– Ubalanse i regulering:
Over/underproduksjon av
visse signalstoffer og
hormoner
– Ubalanse i nedbryting av
signalstoffer og hormoner i
hjernen
Bipolarklinikken Østmarka
Biologiske faktorer
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Utløsende
faktorer
(miljø)
• Funksjonssvikt i enkelte
områder av hjernen:
– i de limbiske strukturer
– områder i hjernen som
regulerer følelser og stemning
Bipolarklinikken Østmarka
Stress-sårbarhetsmodellen

Sårbarheten utløses av
• Langvarig stress
• Ekstreme påkjenninger/
store livshendelser
• Rusmidler
• Stor døgnvariasjon

Medfødt, biologisk sårbarhet
• Gener
• Funksjonssvikt
• Regulering av signalstoffer

Sårbarheten
kommer til uttrykk gjennom symptomer og problemer (Bipolar lidelse)
Bipolarklinikken Østmarka
Forløp/utvikling av bipolar lidelse
• Debutalder
• Bipolar lidelse kan utvikles når som helst, men
vanligvis før fylte 35 år
• Høyest risiko mellom 15 – 25 år
• Tar ofte 10 år fra de første tegn/symptomer på
sykdommen til riktig diagnose er satt og
behandling igangsatt
Bipolarklinikken Østmarka
Forløp/utvikling av bipolar lidelse
• Individuelle variasjoner
• Alvorlighetsgrad, varighet av episoder og type
av episoder varierer fra person til person
– Noen har flere manier, andre flere depresjoner, andre
har like mange av hver
• Lengden på de friske fasene mellom
sykdomsepisoder varierer også fra person til
person
Bipolarklinikken Østmarka
Forløp med behandling…
– Forlenger periodene med normalt stemningsleie
(eutymisk fase) og forebygger tilbakefall
• Vedlikeholdsbehandling
og/eller
– Forkorter og mildner en ny sykdomsepisode med
mani/hypomani eller depresjon
• Akuttbehandling
Bipolarklinikken Østmarka
Komorbiditet
• Når to eller flere psykiatriske lidelser har en
tendens til å opptre samtidig
• Pasienter med bipolare lidelser har ofte også
–
–
–
–
–
–
–
Angstlidelser
Søvnforstyrrelser
Alkoholproblemer/rusmisbruk
Oppmerksomhetsforstyrrelse
Migrene
Spiseforstyrrelser
Personlighetsforstyrrelser
Bipolarklinikken Østmarka
Hypomani og mani
19.01.2015Bipolarklinikken
Østmarka
Hypomane symptomer
• Opplevelse av å ha mer energi og styrke
• Et generelt høyere aktivitetsnivå enn vanlig
• Høyere sosial aktivitet
–
–
–
–
•
•
•
•
Snakker mer
Bruker telefonen mer
Drar mer på besøk og blir lettere kjent med nye
Ler mer, spøker mer
Økt selvtillit
Overdreven optimisme
Tenker hurtigere enn før, får plutselig ideer, mer kreativ
Blir lettere distrahert, konsentrasjonsvansker
Bipolarklinikken Østmarka
Hypomane symptomer
•
•
•
•
•
Ukritiske disposisjoner, f.eks når det gjelder pengebruk
Tar sjanser en ellers ikke ville ta, f.eks ved bilkjøring
Labilt humør med hurtige svingninger
Utålmodighet, irritabilitet, kommer lettere i krangel
Problemer med å sovne fordi en føler seg aktivert
Behov for mindre søvn, likevel ikke trett på dagtid,
• Økt forbruk av kaffe, tobakk og alkohol
• Økt seksuell lyst
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnostiske kriterier hypomani
• Hevet eller irritabelt stemningsleie i minst fire
dager
• Minst tre av følgende symptomer:
–
–
–
–
–
–
–
Økt aktivitet eller rastløshet
Økt taletrang
Konsentrasjonsvansker eller lett distraherbar
Nedsatt søvnbehov
Økt seksuell energi
Kjøpetrang, overmodig atferd
Økt selskapelighet, overfamiliær
Bipolarklinikken Østmarka
Hypomani
• Spenner fra lett hevet stemningsleie til sterkere symptomer og
kan vare fra dager til mange måneder
• Hypomane episoder kan for noen innebære godt humør og mye
energi, men ikke i en slik grad at det fører til sosial avvisning
eller alvorlig forstyrrelse i funksjon
• MEN: Hypomani kan også innebære betydelige forstyrrelser av
arbeid eller sosial aktivitet pga
–
–
–
–
irritabilitet, innbilskhet og dårlig oppførsel
svekkelse i konsentrasjon og oppmerksomhet
redusert evne til å gjennomføre arbeidsoppgaver
redusert evne til avslapping og ro
• Ved bipolar lidelse type 1 kan hypomani være forløper til en
manisk episode, eller kan etterfølges av en alvorlig depresjon
Bipolarklinikken Østmarka
Grensegang hypoman/lykkelig?
Lykkelig
• Vet som regel hvorfor
• Dess hyggeligere
hendelse, dess gladere
blir en
• Motstand eller misnøye
”biter ikke”, en er
fortsatt like glad
• Dømmekraften er intakt
Bipolarklinikken Østmarka
Hypoman
• Oppstår oftest uten grunn,
eller står ikke i forhold til
det som har skjedd
• Ofte irritabel og skarp
• Ofte behov for å modifisere
med alkohol eller tabletter
• Svekker dømmekraften
• Tilbakevendende
• Knyttet til depresjoner
Grensegang hypomani/mani
Felles for mani og
hypomani:
• Hevet stemningsleie,
oppstemthet
• Mer energi - økt
fysisk og psykisk
aktivitet, både med
hensyn til mengde og
hastighet
Bipolarklinikken Østmarka
Forskjell mellom mani og
hypomani:
• Ikke symptomene i seg selv,
men i hvilken grad tilstanden
fører til nedsatt funksjon
– Hvorvidt tilstanden skaper
problemer
– Hvorvidt atferden gir
alvorlige konsekvenser i
dagliglivet, økonomisk,
yrkesmessig og sosialt
Mani
•
•
•
•
•
•
•
Er i ”hundre”
Mangler hemninger
Lite behov for søvn,
Sterke følelser (inkludert sinne)
Tankespinn, mange ideer og assosiasjoner,
”Kongen på haugen” - følelse.
Noen kan bli uttalt aggressive hvis forsøkt stanset
eller korrigert
• Risikoatferd
• Tap av innsikt og dømmekraft
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnostiske kriterier mani
A. Oppstemthet, eksaltasjon eller uttalt irritabilitet i
mer enn en uke (eller sykehusinnleggelse)
B. Minst tre av følgende symptomer (fire hvis
stemningsleiet preges av irritasjon):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hyperaktivitet, rastløshet, uro
Taletrang
Tankeflukt
Hemningsløs atferd
Nedsatt søvnbehov
Økt selvfølelse, grandiositet
Distraherbarhet
Hensynsløs, uansvarlig atferd
Økt sexdrift
Bipolarklinikken Østmarka
Konsekvenser av mani
1
Overdreven selvfølelse og
storhetsforestillinger

kan utvikle seg til
vrangforestillinger
2
Distraherbarhet og taletrang

kan bli uforståelig for andre
3
Irritabilitet og
mistenksomhet

kan utvikle seg til
forfølgelsesideer (paranoid)
4
Krevende og vedvarende
fysisk aktivitet, samt
alkoholinntak

kan resultere i aggresjon
eller vold
5
Likegyldig holdning til mat,
drikke og personlig hygiene

kan gi en farlig grad av
dehydrering og
selvforsømmelse
Bipolarklinikken Østmarka
Psykotiske symptomer ved mani
•
•
•
•
Grandiose vrangforestillinger
Paranoide vrangforestillinger
Hallusinasjoner
Tankeforstyrrelser:
– Løse assosiasjoner/
inkoherens
– Ordsalat
– Omstendelighet
– Manglende logikk bak
konklusjonene
Bipolarklinikken Østmarka
Litt mer om psykose..
• Ordet psykose kommer fra gresk og består av to deler: Psyke, som
betyr sinn, og kaos, som betyr ekstrem uorden
• Psykotiske symptomer innebærer realitetsbrist (sansebedrag) og
alvorlig kaotisk tenkning og væremåte.
• De mest vanlige lidelsene som innebærer psykose er tilstander i
schizofrenispekteret, og mani-eller depresjon med psykotiske
symptomer.
• Psykosene er gjerne lik hverandre, uansett årsak
• Men, selv om noen symptomer hos personer med psykose vil være
felles, vil personene fremstå som svært forskjellig når det gjelder:
– hvilke typer symptomer de har
– hvor intense symptomene er
– hvor lenge akutt- og residualfasene (faser med restsymptomer) varer, og
også om personen får tilbakefall og i så fall hvor ofte.
Tankeprosesser:
• Tankene går fortere
• Mengden av ideer og planer
øker
• Økt distraherbarhet
• Problemer med å fokusere på
det som er relevant
Tanker
Følelser
Atferd
Tankeinnhold:
• Hva blir man (overdrevent) opptatt av?
• Hvordan endres holdninger til en selv og andre?
– Overoptimisme
– Grandiositet
– Mistenksomhet
– Feiltolkninger
Bipolarklinikken Østmarka
Tanker
Følelser
Atferd
Bipolarklinikken Østmarka
Følelser og sanser:
• Oppstemt, euforisk
• Glad, lykkelig
• Selvsikker
• Irritabel, eretisme
Oversensitivitet for farger, smak,
lukter, lyder eller berøring
Alt oppleves sterkere og mer
intens. F.eks.:
• At farger oppleves som spesielt
sterke og vakre.
• Blir svært opptatt av små
detaljer i overflater
(Kan være et varselsymptom på
mani)
Tanker
Følelser
Atferd
Atferd:
• Aggressiv, kjærlig eller spøkefull i upassende situasjoner
• Taletrang
• Søvnforstyrrelse – lite behov for søvn
• Kjøpetrang og økt pengeforbruk
• Går i gang med omfattende/ugjennomførlige planer og
prosjekter
• Alkohol og rusmisbruk
Bipolarklinikken Østmarka
Forebyggingsplan
• Hvorfor er det så viktig å forebygge?
1. Du mister innsikt når du blir manisk:
manglende sykdomsinnsikt er ett av de
vanligste symptomene
2. Det er utfordrende å bremse i tide når
varselsymptomene som ofte føles gode
• Viktigste tiltak:
– Ha ferdig forebyggelsesplan og avtaler med folk
i nettverket før du blir syk
Bipolarklinikken Østmarka
Gode råd ved begynnende
hypomani/mani
• Senk aktiviteten, ro ned, gjør kun det som er
høyst nødvendig. Hvil mye i løpet av dagen.
• Unngå kaffe, the og cola.
• Ikke tren eller vær i fysisk aktivitet, selv om du
føler deg rastløs.
• Om kvelden: Omgi deg med stillhet, få
mennesker og demp lyset. Unngå skjermlys.
• Prøv å sove så mye som 10-12 timer per natt,
om mulig. Ta tillegg av medisin om nødvendig
Depresjon og blandet tilstand
19.01.2015Bipolarklinikken
Østmarka
Kjennetegn på bipolar depresjon i
forhold til andre depressive tilstander
• Redusert emosjonell reaktivitet/manglende glede nedtrykthet og fortvilelse mindre tilstede
• Mer irritabel
• Større grad av tretthet og økt søvnbehov
• Mer passiv/ isolasjonstendens
• Døgnvariasjon
• Endring av vekt
• Ofte kroppslige plager som: hodepine, muskel/ledd verk,
mageplager, kribling i armer/bein (parestesier) og
svimmelhet
• I tillegg ofte; overforbruk av alkohol, sykdomsangst, tvang,
bekymring, sosial angst, overspising
Bipolarklinikken Østmarka
En depressiv episode
• Depressive episoder varer ofte lenger enn hypomane eller
maniske episoder
– Ved bipolar lidelse type 1: Gjennomsnittlig varighet på
rundt seks måneder, men sjelden mer enn 1år (unntak
hos eldre)
– Ved bipolar lidelse type 2: Fra uker til måneder
• Om depresjonen blir klassifisert som mild, moderat eller
alvorlig, avhenger av hvor mange symptomer, hvilke typer
symptomer og intensiteten av symptomene. I tillegg hvor
mye funksjonsnivået påvirkes
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnostiske kriterier
• Generelle kriterier oppfylt (2 ukers varighet)
• Kjernesymptomer:
– Depressivt stemningsleie
– Interesse- eller gledesløshet
– Energitap som fører til trettbarhet og redusert aktivitet
Antall kjernesymptomer:
2 = Mild og moderat depresjon
3 = Alvorlig depresjon
Bipolarklinikken Østmarka
Diagnostiske kriterier
• Tilleggssymptomer:
–
–
–
–
–
–
–
Redusert selvfølelse og selvtillit
Skyldfølelse og selvbebreidelser
Planer om eller utføring av selvskade eller selvmord
Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet
Agitasjon eller hemning
Søvnforstyrrelser
Appetitt eller vektendring
Antall tilleggssymptomer:
Minst 2 = Mild depresjon
Minst 4 = Moderat depresjon
Minst 5 = Alvorlig depresjon
Bipolarklinikken Østmarka
Maskert depresjon/atypisk depresjon
• Når andre symptomer enn endring av
stemningsleiet er mest fremtredene, som:
–
–
–
–
Irritabilitet
Stort alkoholkonsum
Teatralsk atferd
Forverring av tidligere symptomer på fobier,
tvangstanker eller hypokondriske tanker
Bipolarklinikken Østmarka
Blandet tilstand/episode
• Episode med blanding av eller rask veksling mellom
maniske/hypomane og depressive symptomer
• Når begge symptomgrupper er fremtredene i det meste av
sykdomsepisoden
• Aktuell episode har vart i minst to uker
• Eks:
– Depressivt stemningsleie med samtidig overaktivitet og
taletrang som varer i dager eller uker
– Manisk stemningsleie, agitasjon og storhetsforestillinger
ledsages av tap av energi og libido
– Symptomene på depresjon og mani/hypomani veksler fra
dag til dag, eller fra time til time
Bipolarklinikken Østmarka
Tankeprosesser:
• Redusert konsentrasjon,
oppmerksomhet og
hukommelse
• Selektiv hukommelse og
oppmerksomhet: Husker best
og fokuserer mest på det som
er negativt
• Perioder med tankestopp,
langsom tankegang
Tanker
Følelser
Tankeinnhold:
• Grubler over fortiden
• Bekymrer seg for framtiden
• Negativt fokus og kognitive
feiltolkninger: tolker egne
prestasjoner og andres
intensjoner i negativ favør
• Selvmordstanker
Bipolarklinikken Østmarka
Atferd
Tanker
Følelser
Atferd
Bipolarklinikken Østmarka
Følelser:
• Nedstemt/gledesløs
• Lav selvfølelse/selvtillit
• Skyldfølelse
• Selvbebreidelser
• Skam
Tanker
Følelser
Atferd
Atferd:
• Lite energi
• Søvnforstyrrelse; økt søvnbehov
• Isolasjonstendens
• Apati eller agitasjon
• Appetitt-/vektendring
• Ubesluttsomhet
• Alkohol- og rusmisbruk
Bipolarklinikken Østmarka
Råd ved begynnende depresjon
• Unngå å sove for lenge. Helst ikke mer enn 8
timer.
• Ikke sov om dagen.
• Øk aktivitetsnivået, om du greier. Lag deg en
timeplan/program for dagen.
• Beveg deg ved å gå turer ca 1/2 time to gange
daglig eller annen lett trening.
• Prøv å unngå å gruble, så godt du kan.
Tiltak ved selvmordstanker
• Viktig å ha utarbeidet ”Kriseplan ved
suicidalfare”
• Ved planer eller tanker om selvmord:
– Husk hva selvmordstanker er:
• et alvorlig symptom på depresjon og som forsvinner når du får
behandling for depresjonen
– Viktig å søke hjelp og fortelle noen om det!
Bipolarklinikken Østmarka
Livsførsel = livsstilsfaktorer
•
•
•
•
•
Søvn
Bruk av rusmidler
Kosthold
Mosjon
Jobb/utdanning og fritidsaktiviteter
Bipolarklinikken Østmarka
Stemningsdagbok
• Stemningsdagbok er et skjema hvor du hver dag fører opp:
–
–
–
–
–
–
medisiner og medisindoser
om det har skjedd noe spesielt
antall timer søvn
stemningsleie
eventuelle symptomer
for jenter – menstruasjonssyklus
• Stemningsdagboken gir en kronologisk oversikt over
sykdomsforløpet ditt
• Stemningsdagboken gir en grafisk fremstilling av
sykdomsforløpet siste måned
Bipolarklinikken Østmarka
1
Bipolarklinikken Østmarka
2
3
4
Bipolarklinikken Østmarka
Pause
Pårørende - En viktig ressurs
• Pårørende er ofte en viktig ressurs. Mange
er sentrale omsorgspersoner med betydelig
kjennskap til og kunnskap om
vedkommende som er syk.
• Undersøkelser viser at involvering av
pårørende kan:
– Redusere faren for tilbakefall
– Føre til færre symptomer
– Bedre pasientens sosiale fungering
– Gi økt opplevelse av mestring og tilfredshet
både hos pasient og pårørende
Bipolarklinikken Østmarka
Pårørendes ulike roller
•
•
•
•
•
Som kunnskapskilde
Som omsorgsgiver
Som del av pasientens nærmiljø
Pasientens representant
Med egne behov
Bipolarklinikken Østmarka
Involvering av pårørende
• Godt samarbeid med pårørende er viktig!
• Samtykke til å involvere pårørende bør
drøftes jevnlig med pasienten
• Det er som hovedregel ikke god praksis å
utelate pårørende
Bipolarklinikken Østmarka
Hvordan er det å være pårørende?
Svar fra pasienter
• De er redde for nye episoder, det er vi også.
• De er redde for selvmord
• De er redde for alt det ukjente, for alt som ”kanskje
kan skje”
• De er slitne av å være i beredskap
• De bærer nok på en stor sorg, men det gjør jo vi
også
• De ser hva vi har tapt og hva de selv taper
• Det snakkes ikke om det, det bare ”ligger i lufta”
Bipolarklinikken Østmarka
Generelle råd til pårørende
• Skaff deg oversikt over situasjonen
– Hvem er ansvarlig for behandlingen av den som er
syk
– Hvilke rutiner finnes ift å involvere pårørende
– Hvor kan jeg be om hjelp når det er krise
• Medvirk i forhold til behandlingen av pasienten
– Støtt opp om medisinering og samtalebehandling
– Lær å kjenne varselssignaler
– Gi evt. tilbakemeldning til helsepersonell på den
jobben de gjør
• Skaff deg oversikt over litteratur, relevante bruker- og
pårørendeorganisasjoner.
Bipolarklinikken Østmarka
Generelle råd til pårørende (forts.)
• Ha fokus på din egen helse!
–
–
–
–
Fortsett med egne rutiner
Sett av tid til egne aktiviteter
Reduser krav til effektivitet/aktiviteter i vanskelige perioder
Bevar nettverket ditt, snakk med andre om hva du opplever/dine
følelser
• Ha fokus på familien som helhet!
– Prøv å ha samtaler som ikke handler om sykdom
– Husk at søsken til den som er syk har egne behov
– Snakk med barnet om opplevelser og følelser, etterspør hjelp ved
behov
Bipolarklinikken Østmarka
Til pårørende: Hvordan samhandle
med den som er syk?
• Sett grenser for uakseptabel atferd
• Vær oppmerksom på at den som er syk kan ha behov for
litt avstand i perioder
• Snakk klart og tydelig
• Forstå oppførsel du opplever som vanskelig som symptom
på sykdom, ikke som en del av personligheten til den som
er syk
• Senk forventningene til den som er syk i vanskelige
sykdomsperioder
• Gi tilbake ansvar gradvis
• Prøv å overse det du ikke kan forandre
• Vær tålmodig
• Ha fokus på det dere får til/det som går bra
Bipolarklinikken Østmarka
Vil du vite mer?
• Hovedmålgruppe:
– Helsepersonell
– Brukere, pårørende
m.f.
Bipolarklinikken Østmarka
Pasientkurs ved Bipolarklinikken
- 11 ganger
- 2 kurs hvert semester, 2 x 45 min (15 min pause),
ukentlig
- Bipolar lidelse type 1 og 2
- Grupper på mellom 10-14 deltakere
Bipolarklinikken Østmarka
Tema pasientkurs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hva er bipolar lidelse?
Årsaker til og forløp av bipolar lidelse
Mani og hypomani – symptomer og tiltak
Depresjon og blandet tilstand – symptomer og tiltak
Livsførsel og regelmessighet
Medikamentell behandling av bipolar lidelse
Stress og mestring av stress
Pårørende
Fysisk helse og svangerskap
Fysisk aktivitet og trening
Oppsummering, evaluering og avslutning
Bipolarklinikken Østmarka
Faste punkter på programmet
•
•
•
•
•
•
Gå gjennom egenaktivitet
Undervisning i dagens tema
Pause
Summegruppe (liten diskusjonsgruppe)
Plenumsdiskusjon
Egenaktivitet til neste gang
Bipolarklinikken Østmarka
SLEEP-BP
• www.ntnu.no/sleep-bp
• [email protected]
• Telefon: 91897460
Takk for oss!
Henvisning sendes til:
Team bipolar
St. Olavs Hospital HF,
Divisjon Psykisk Helsevern, avd. Østmarka
Postboks 3008, Lade
7441 Trondheim
Kontakt
Hvis du har spørsmål om pasientkurset for pasienter med
bipolar lidelse ved Østmarka kan du ta kontakt med
bipolarteamet på telefon 72 82 28 21 .