Personopplysningsskjema Tilslagskontroll (P1) Arrangør: Norsk Betongforening Tid: …..………………. Sted:…………………………………………… Angi Kortnummer:………… (4 siffer) hvis du er registrert med tidligere Kompetansebevis Persondata: Etternavn: …………………………………………………………….…………………………………………… Fornavn: ……………………………………………………………………………………………………………. Arbeidsgiver:……………………………………………………………………………………………………… Postadresse:……………………………………………………………………………………………………… Mobiltlf: …………………….. E-mail:……………………………………………………………. Fødselsår / dato……………….. Relevant utdanning: Ingen krav til formell utdanning Praksiskrav: Minimum 1 år med kontroll av tilslag Praksis som: ……………………………………………………………………. Periode fra/til: …………………………………………………………………. TIL BOR Eksamen bestått ( ) ikke bestått ( ) Normal ( ) Utvidet ( ) Praksis ok ( ) Jeg bekrefter at de data som er angitt ovenfor ang. gjeldende utdanning, kurs og praksis er korrekt. (Uriktige opplysninger vil kunne få konsekvenser for deg eller din bedrift) Dato: ……………………………….. Sign:…………………………………………………………………… Kompetansebevis (plastkort i lommeformat) utstedes til en kostnad av kr. 900,- i henhold til de regler som gjelder. Kompetansebevis med faktura sendes til: Firmanavn: Kontaktperson: Prosjektnummer: Postboks adresse: Postnr./sted: Kort mottaker adresse (hvis annen en faktura Postnr./sted: adresse) De angitte data om relevant utdanning er korrekt og attesteres herved (signeres av arbeidsgiver/bedrift) Dato: …………………………. Sign:…………………………………………………………….. Dette skjema leveres på kurset komplett utfylt eller sendes til: [email protected] eller [email protected]