FAGRÅD FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FAGRÅD FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET, MØTEREFERAT Tid: 10. juni 2015 Sted: Steinkjer, Fylkets Hus Tilstede: William Lysgård, Per Arne Olsen, Eva Fiskum, Aud Marit Vongraven, Anne Grete Wold Referent: Anne Grete Wold Sak 1 : Gjennomgang av referat fra siste møte Avviksmeldinger i dialogmøter: Det er tidligere ytret ønske fra fagrådet om at avviksmeldinger og innholdet i disse alltid skal være agenda på dialogmøtene mellom HNT og kommuneregionene. Er tatt opp med samhandlingssjefen i HNT. Var ikke tema på siste møte i InnTrøndelagsregionen. Usikkert i de andre regionene. De som har ansvar for dagsorden til møtene må være bevisst dette.  Pasientreiser: Organisert i ny klinikk, og avventer brukerundersøkelse. Dette bør fortsatt «trykkes på» og følges opp, fordi det fortsatt er store utfordringer i tjenesten. Bl.a. er det vanskelig å gjøre bestillingene i verktøyet (Nissy), tar svært mye tid. Ansvaret ligger hos HNT, som har et ansvar for å gjennomføre brukerundersøkelser og forbedre tjenesten. Kan det være en mulighet å se på hva de gjør i Trondheim kommune/St.Olav i forhold til deres forbedringsarbeid? - William følger opp saken mot klinikkleder. - Fagrådet holder fortsatt trykk mot ASU.  Orientering fra samhandlingstilsyn Sykehuset Levanger, Verdal kommune og Levanger kommune. Sak 2 : William har vært i kontakt med Fylkesmannen og forespurt om muligheten for å orientere i fagrådet om tilsynet. Det ble enighet om at man tar en orientering fra Fylkesmannens side fra høsten, når rapportene fra alle 3 fylker er klar. Likevel en kort gjennomgang av tilsynsrapporten som foreligger fra Helsetilsynet i NT. Det er bl.a. gitt avvik knyttet til manglende sikring av medikamentopplysninger i overgangen mellom sykehus og kommuner. Dokumentet er lenket her: https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynsrapporter/NordTrondelag/2015/Helse-Nord-Trondelag-HF-samhandling-om-utskrivning-avpasienter-2015/ Side 1 av 3 FAGRÅD FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Sak 3 : Eventuelt Gjennomgang av avviksstatistikk Man ser fortsatt at det meldes mange avvik knyttet til medikamenter – og også feilsendinger – og dette følger en trend fra forrige år. Viktig at det etterspørres hva som faktisk gjøres av forbedringsarbeid på grunnlag av de avvikene som er meldt. Dette må også tas opp i dialogmøtene i hver kommuneregiongruppe. William retter en henvendelse til Arnhild Jacobsen for å få mer inngående kjennskap til innholdet i avvikene. Burde pasientsikkerhet, avvik og kvalitet være tema for en felles fagdag/konferanse? Gjennomgang statistikk reinnleggelser Er dette et område vi trenger å se nærmere på, evt. hvordan? Forberedes nærmere til neste møte. Pasientreiser Et tema som bør følges opp senere. Gjennomgang av mandatet (nok en gang), for å se på hva fagrådet faktisk skal og kan gjøre. Til neste gang. Referat fra dialogmøtene fra våren er ikke lagt ut på felles nettside. Disse må være tilgjengelige. Møteleder/sekretær må ta ansvar for at de blir sendt til innleggelse. På neste møte redegjøres det for hvordan ansvarsforholdet er i forhold til DMS. Møtetidspunkt for høsten 2015 legges i utsendelse av referatet i september og desember:   Onsdag 17. september. Torsdag 5. november. Side 2 av 3 FAGRÅD FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Side 3 av 3