Rus og psykiske lidelser – integrerte forløp for pasienter med behov for forsterket oppfølging Klinikksjef Ole Lorvik, Klinikk for rus- og avhengigheitsbehandling Helse Møre og Romsdal Personer med samtidige rus- og psykiske problemer Alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse. ROP – pasienter Omfattende lidelse Funksjonssvikt Forsterket oppfølging Utgangspunkt: • Disse pasientene er i stor grad kjent i hjelpeapparatet • Vi vet hva som ikke fungerer • Hvordan ønsker vi, basert på erfaring, at det var? Skole / PPT NAV og kommunale tjenester Kriminalomsorg og politi Barne- og ungdomspsykiatri Psykisk helsevern Rus og venner Familie og venner Rusbehandling - TSB Vei inn til behandling Pasient/hjem Fastlege Spesialisthelsetjeneste Andre Individuell behandling Langsiktig oppfølging tilrettelagt Mistanke om avhengighet Vei inn til behandling Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Oppfølging Langsiktig oppfølging tilrettelagt Pasient/hjem Fastlege Kommunal Rustjeneste / NAV Poliklinkk og dagtilbud Døgnbehandling TSB Døgnbehandling PH – (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste – Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Koordinerende team – kommune – PH - TSB Beslutningsteam Avd sjef – PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem – avvik dette forløpet Retten til forløpet må særskilt vurderes etter utredning og bekreftelse av ROP-lidelse. Prosedyresett Forløpet innebærer en forpliktende organisering, der forpliktelsen er beskrevet i et prosedyresett som omfatter: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Forløpsledelse ROP M&R Koordinerende team kommune, PH og TSB Beslutningsteam avd sjef PH og TSB Individuell plan med kriseplan Ansvarsgruppe forankret i pasientforløp ROP M&R Aktivitetsrapportering og meldeaktivitet pasientforløp ROP M&R Koordinerende team Ansvar på tvers = behov for forankring av ansvaret En integrert tjeneste er mer enn samhandling • • • • • Omfatter fagpersoner som allerede koordinerer Møtes i henhold til behovsstyrt møteplan Ledes av repr fra kommune (interkommunalt samarbeid) Tverrfaglig sammensatt Besluttende myndighet i «sine saker» Kommune: Fast representant/koordinator Brukerkontakt på sak Psykisk helsevern: Fast representant/koordinator Pasientkoordinator på sak (PAB(PAK TSB / rusbehandling: Fast representant/ koordinator Pasientkoordinator på sak (PAB(PAK Mistanke om avhengighet Vei inn til behandling Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Oppfølging Langsiktig oppfølging tilrettelagt Bolig og aktivitet Individuell plan med kriseplan Pasient/hjem Fastlege Henvisning Kommunal Rustjeneste / NAV Poliklinkk og dagtilbud Koordinerende team Ansvarsgruppe og IP m/kriseplan Koordinert behandling/ oppfølging Døgnbehandling TSB Døgnbehandling PH – (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste – Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Koordinerende team – kommune – PH - TSB Beslutningsteam Avd sjef – PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem – avvik dette forløpet Mistanke om avhengighet Vei inn til behandling Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Oppfølging Langsiktig oppfølging tilrettelagt Bolig og aktivitet Individuell plan med kriseplan Pasient/hjem Fastlege Fastlege Oppfølging Koordinator kommune Bolig / aktivitet Amb tjeneste kommune Koordinator spes.tjeneste Samtalebehandling FACT / ROPteam Døgnbehandling TSB PAB Innleggelse ved behov Døgnpost TSB Døgnbehandling PH – (spesialpost ROP) PAB Innleggelse ved behov Spesialpost ROP Kommunal Rustjeneste / NAV Poliklinkk og dagtilbud Annen spes tjeneste – Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Koordinerende team – kommune – PH - TSB Beslutningsteam Avd sjef – PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem – avvik dette forløpet Milepæler videre prosess 1. 2. 3. Forløpet presenteres for kommunene gjennom regionrådene vår2015 Forløpet ferdigstilles for beslutning mai2015 • Helseforetaket ved klinikksjefer PH og TSB • Kommunene gjennom Overordnet samhandlingsutvalg Implementeres etter utarbeidet plan i to bykommuner høst2015 • Etablere forløpsledelse, beslutningsteam og koordinerende team • Etablere system for rapportering • Informasjon til henvisere/brukere/pårørende Fra ROP- retningslinjen • Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke. • For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instansen som først kommer i kontakt med en person med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan. • Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. • Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid. • Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende.