BRUK BLOKKBOKSTAVER VED UTFYLLING Helseskjema For å bedre kunne hjelpe deg når du kommer til avdelingen, ønsker vi at du fyller ut dette skjemaet. Ta det med deg den dagen du kommer. Har du spørsmål, eller synes det er vanskelig å fylle ut vil en sykepleier hjelpe deg. Velkommen til oss! Personalia Nevrokirurgisk avdeling St. Olavs Hospital HF Olav Kyrres gt 17 7006 TRONDHEIM Fødselsnummer Etternavn Fornavn 72 57 60 18 www.stolav.no/inntak Addresse Postnummer Student/pensjonist Poststed Uføretrygdet/attføring Telefonnummer Sykmeldt (Hvis ja - angi prosent: ______) E-post I jobb Pårørende Arbeidsgiver Slektskap/relasjon Nærmeste leder Adresse Stilling/yrke Adresse Postnummer Postnummer Poststed Poststed Telefonnummer Samtykke for innsyn fra andre sykehus Ja Fastlege Nei Funksjonsnivå For å kunne planlegge hvordan vi kan hjelpe deg, ønsker vi at du krysser av for hvor mye du klarer selv. Klarer du å... Selvhjulpen Behov for litt hjelp/ noe problemer med Trenger hjelp Utreiseplan Transport ordnet til hjemreise etter operasjon Spise Bade/dusje Pusse tenner/gre håret? Bor alene Har hjemmesykepleie eller annen form for hjelp i hjemmet. Kle på/av klær Kontrollere når du skal på toalettet Gå på toalettet Har trygghetsalarm Forflytte deg fra f.eks. stol og seng Hjelpemidler Gå 50 meter Gå i trapp Briller Smerter Angi med et kryss på linjen hvor sterke smerter du har ved aktivitet. 0 Ingen smerte Høreapparat 10 Verst tenkelige smerte Stokk/krykker Rullestol Annet Viktig informasjon Implantat i kroppen Allergier/intoleranse (hvis ja, hvilke?) Smittsom sykdom Annen livsviktig informasjon Medisiner Skriv opp hvilke medisiner du tar (både faste og de du tar ved behov). Legemiddel Styrke Antall per dag Fast Ved behov Sykehistorie Kryss av om du har eller har hatt helseproblemer i forbindelse med: Hjertesykdom Urinveier/nyrer Feber/infeksjon siste uken? Diabetes Høyt blodtrykk Blødningstendens Løse tenner? Lungesykdom Leddgikt/revmatisk sykdom Utenlandsopphold siste 3 mnd Muskler/skjelett Hjerne eller annen del av sentralnervesystemet Mage/tarm Problemer med tidligere narkose? Andre helseplager eller forhold du vil nevne Underskrift: Tid/Sted: Fylles ut av sykepleier og lege Vekt Høyde Blodtrykk Puls Saturasjon VAS/NRS GCS Andre undersøkelser: Kardiologisk tilsyn Ja Lungetilsyn Ja Spirometri Ja EKG Ja Røntgenundersøkelse hvilken: Ekstra blodanalyser Andre undersøkelser Forventet behov for postoperativ rehabilitering Beskjed til sykepleier Ja Nei