Helseskjema

BRUK BLOKKBOKSTAVER VED UTFYLLING
Helseskjema
For å bedre kunne hjelpe deg når du kommer til avdelingen, ønsker vi at
du fyller ut dette skjemaet. Ta det med deg den dagen du kommer. Har du
spørsmål, eller synes det er vanskelig å fylle ut vil en sykepleier hjelpe deg.
Velkommen til oss!
Personalia
Nevrokirurgisk avdeling
St. Olavs Hospital HF
Olav Kyrres gt 17
7006 TRONDHEIM
Fødselsnummer
Etternavn
Fornavn
72 57 60 18
www.stolav.no/inntak
Addresse
Postnummer
Student/pensjonist
Poststed
Uføretrygdet/attføring
Telefonnummer
Sykmeldt (Hvis ja - angi prosent: ______)
E-post
I jobb
Pårørende
Arbeidsgiver
Slektskap/relasjon
Nærmeste leder
Adresse
Stilling/yrke
Adresse
Postnummer
Postnummer
Poststed
Poststed
Telefonnummer
Samtykke for innsyn fra andre sykehus
Ja
Fastlege
Nei
Funksjonsnivå For å kunne planlegge hvordan vi kan hjelpe deg, ønsker vi at du krysser av for hvor mye du klarer selv.
Klarer du å...
Selvhjulpen
Behov for litt hjelp/
noe problemer med
Trenger hjelp
Utreiseplan
Transport ordnet
til hjemreise
etter operasjon
Spise
Bade/dusje
Pusse tenner/gre håret?
Bor alene
Har hjemmesykepleie
eller annen form for
hjelp i hjemmet.
Kle på/av klær
Kontrollere når du skal på toalettet
Gå på toalettet
Har trygghetsalarm
Forflytte deg fra f.eks. stol og seng
Hjelpemidler
Gå 50 meter
Gå i trapp
Briller
Smerter Angi med et kryss på linjen hvor sterke smerter du har ved aktivitet.
0
Ingen smerte
Høreapparat
10
Verst tenkelige smerte
Stokk/krykker
Rullestol
Annet
Viktig informasjon
Implantat i kroppen
Allergier/intoleranse (hvis ja, hvilke?)
Smittsom sykdom
Annen livsviktig informasjon
Medisiner Skriv opp hvilke medisiner du tar (både faste og de du tar ved behov).
Legemiddel
Styrke
Antall per dag
Fast
Ved behov
Sykehistorie Kryss av om du har eller har hatt helseproblemer i forbindelse med:
Hjertesykdom
Urinveier/nyrer
Feber/infeksjon siste uken?
Diabetes
Høyt blodtrykk
Blødningstendens
Løse tenner?
Lungesykdom
Leddgikt/revmatisk sykdom
Utenlandsopphold
siste 3 mnd
Muskler/skjelett
Hjerne eller annen del av
sentralnervesystemet
Mage/tarm
Problemer med
tidligere narkose?
Andre helseplager eller forhold du vil nevne
Underskrift:
Tid/Sted:
Fylles ut av sykepleier og lege
Vekt
Høyde
Blodtrykk
Puls
Saturasjon
VAS/NRS
GCS
Andre undersøkelser:
Kardiologisk tilsyn
Ja
Lungetilsyn
Ja
Spirometri
Ja
EKG
Ja
Røntgenundersøkelse
hvilken:
Ekstra blodanalyser
Andre undersøkelser
Forventet behov for postoperativ rehabilitering
Beskjed til sykepleier
Ja
Nei