HENVISNING TIL LOGOPED PERSONOPPLYSNINGER Etternavn Fornavn Fødselsdato Adresse Postnummer Jente Poststed Skole / barnehage Klasse/ Avdeling Nasjonalitet Morsmål FORESATTE Foresatte 1 Adresse Postnummer Telefon Poststed Telefon arbeid Foresatte 2 Adresse Postnummer Telefon Poststed Telefon arbeid HENVISNINGSGRUNN / BARNET HAR VANSKER MED (sett kryss i aktuelle alternativ) Ordforråd Å forstå hva som blir sagt Språklyder Å sette sammen ord til setninger Stamming / stotring / taleflyt Talestemmen Annet (beskriv) BESKRIVELSE AV VANSKENE Kopi av kartleggingsresultater (TRAS, Askeladden, e.l.) fra barnehagen skal legges ved. Gutt HAR BARNET PROBLEMER PÅ ANDRE OMRÅDER? Syn Hørsel Barnets hørsel er sjekket hos øre-nese-halslege Motorikk I forhold til lek med andre barn / samspill Annet (beskriv) HVILKEN HJELP ØNSKES FRA LOGOPEDTJENESTEN? Konsultasjon/veiledning Utredning og evt oppfølging Foreldrerådgiving Annet (beskriv) KONTAKTPERSON SKOLE/BARNEHAGE Kontaktperson Barnehage / skole Telefon Mailadresse Mobil TIDLIGERE HENVISNINGER Logoped Når: (år) Instans / Saksbeh. PPT Når: (år) Instans / Saksbeh. Annet Når: (år) Instans / Saksbeh. Jeg/vi ønsker at vår sønn/datter skal henvises til logoped for vurdering av logopedbehandling. Jeg/vi er inneforstått med at logopedtjenesten samarbeider med andre aktuelle hjelpeinstanser i den grad dette er nødvendig for å få utført arbeidet med barnet på en forsvarlig måte og i tråd med taushetsbestemmelsene i forvaltningsloven. Sted:_____________ Dato:________ Foresattes underskrift: ___________________________________________ Sted:_____________ Dato:________ Rektor/styrers/helsesøsters underskrift: ______________________________ Sendes: Arendal kommune Logopedtjenesten Postboks 123 4891 Grimstad Besøksadresse: Arenasenteret 4848 Arendal 37 03 33 18 / 953 62 800 Lagre Skriv ut Blankt skjema