Tidsskriftet 3 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi
T I D S S K R I F T FO R KOGNITIVTER API – NR 3 • ÅRGANG 16 • OKTOBER 2015 – N O R S K F O R E N I N G F O R KO G NITIV TER A P I Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2015 4 Redaksjonelt Mestring av presentasjoner i skolen Via Dolorosa 6 18 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter 30 Nyopprettet etikkutvalg i NFKT Forskningsspalten 37 39 Brukerperspektiv 42 Lederen har ordet 44 2 foto: Solfrid Raknes •Redaksjon Redaktør Arne Repål •Bidrag for 2015 sendes Redaktør Arne Repål Tlf. 91883339 E-post: [email protected] •Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. •NFKTS leder Torkil Berge NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a, 3512 Hønefoss Telefon: 90 54 37 54 E-post: [email protected] Bankgiro nr. 1503 22 41635 3 Redaksjonelt: Kognitiv hva? Kognitiv hva? REDAKSJONELT ARNE REPÅL Høstutgaven av tidsskriftet er av en eller annen grunn litt tyngre å få i havn enn de andre utgavene. Jeg har vært inne på tanken om det skyldes årstiden, om redaktøren lider, sammen med store deler av resten av befolkningen, om jeg skal tro enkelte undersøkelser, av høstdepresjon. Om mørket som begynner å pakke seg rundt meg, har begynt å tappe meg for energi og kreativitet. Jeg tror ikke det. For det første vil jeg ikke si jeg lider, med mindre livet i seg selv kan beskrives som en lidelse. Det kan det så absolutt for noen, men så langt skal jeg ikke påberope meg å tilhøre dem. For det andre er jeg ikke deprimert, i alle fall ikke i klinisk forstand, og for det tredje er jeg glad i mørke. Her jeg sitter ved vestkysten rett syd for Hirtshals og skriver, venter jeg med lengsel på at høstsolen skal gå ned, at det skarpe lyset skal gå over i tussmørke, for så å forsvinne helt. Da kan jeg tenne lys, fyre opp i peisen og åpne en flaske vin. Kan hende setter jeg på litt mollstemt musikk også, før jeg begynner å lese i en av de mange bøkene jeg har samlet meg her nede. Før jeg dro hit denne gangen, for å gjøre ferdig dette nummeret av tidsskriftet, hadde jeg blitt intervjuet om sorg. Jeg hadde også stilt opp i et TV-innslag om høstdepresjon og deltatt i en begravelse. Høst, død og sorg. Alle tre hører livet til. Tar vi med havet og kjærligheten, har vi vel nevnt de viktigste ingrediensene i et menneskeliv. Det eneste måtte være den nagende uroen da. Vi tar med oss den også, men da får det holde. Det var kanskje spørsmålene jeg fikk under intervjuene som fikk meg til å reflektere over hvordan stadig mindre deler av følelseslivet får lov til å være det det er, en del av livet. La meg få det sagt «Tar vi med havet og kjærligheten, med en gang: Jeg har intet imot diagnoser der disse har en dokumentert nytteverdi for den har vi vel nevnt de viktigste som får dem knyttet til sin tilstand. Men jeg ingrediensene i et menneskeliv» vil gjerne selv være med på å bestemme hvilken merkelapp jeg skal ha, eller om jeg skal ha noen i det hele tatt. Det var her intervjuerne fikk meg til å reflektere litt. De syntes raskt å knytte sorg til depresjon, og dermed til en tilstand som skal behandles. Koblingen mellom høst og depresjon er også noe jeg stiller meg kritisk til, særlig når det synes å 4 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 ramme store deler av befolkningen. Jeg benekter ikke undersøkelser som viser at flere kan føle seg litt pjusk i den mørke årstiden, det jeg er kritisk til er å sykeliggjøre det. Og her er vi ved sakens kjerne. Kognitiv terapi har spredd seg, og sprer seg fortsatt, til snart ethvert område for menneskelig eksistens. Det jeg sliter med når kognitive tilnærminger anvendes på hverdagens utfordringer, er ordet terapi. Ifølge Store Norske Leksikon er terapi en samlebetegnelse for all behandling, f.eks. medisinsk, psykologisk, fysikalsk eller naturmedisinsk. Går vi til mer folkelige Wikipedia, skriver de at ordet som regel brukes om helsehjelp utøvd av en terapeut overfor en pasient eller pasientgruppe, der det anvendes metoder eller prosedyrer som krever utdannelse. Vi snakker altså om behandling, behandlingsprofesjoner og pasientgrupper. Skal vi tro enkelte undersøkelser, har vi da 500 000 høstdeprimerte, det vil si behandlingstrengende, personer på denne tiden av året. Livet har mange utfordringer å by på. Å møte dem på en best mulig måte er noe vi dels selv må bidra til, dels kan vi finne støtte hos hverandre. I slik mestring av hverdagen har teknikker fra den kognitive verktøykassen mye å by på. Men når anvendelsen av kognitive teknikker og forståelsesmodeller tas i bruk for å takle hverdagslivets følelser, snakker vi om mestring og forebygging. Det er da jeg ikke liker bruken av ordet terapi. Det er ikke kognitiv terapi de fleste trenger det meste av tiden. Sier vi det, sykeliggjør vi normale tilstander. Vi burde finne et annet navn. Det bør heller ikke være slik at helsepersonell har enerett på anvendelse av psykologisk kunnskap. Den burde høre folket til. Jeg ønsker ikke at vi skal bidra til sykeliggjøring av normale psykiske tilstander. Derfor hadde det vært fint om vi kunne finne en betegnelse på anvendelse av kognitive tilnærminger for økt livsmestring og forebygging som ikke har i seg ordet terapi. n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 5 Mestring av presentasjoner i skolen Mestring av presentasjoner i skolen RUNE FLAATEN BJØRK Politikerne i Bærum kommune vedtok, etter modell av Asker kommune, at elever i 5. og 8. trinn fra og med 2014 skulle få en times undervisning av helsesøster i selvhjelpsmaterialet Psykologisk førstehjelp (Raknes 2010a; Raknes 2010b). Materialet er basert på kognitiv atferdsterapi (KAT) og har vært del av en større satsing på psykisk helse. Kommunen har utarbeidet tiltaksplanen Sammen for barn og unges psykiske helse, og en digital ressursperm for psykisk helse i skolene i Bærum. Det er også foretatt en kartlegging av folkehelseutfordringer blant barn og unge i kommunen (Kolbjørnsen et al. 2014). I Helsetjenester barn og unge (HEBU) i Bærum kommune har vi i de siste årene satset på videreutdanning av personalet i KAT og Circle of Security (COS). Dette er muliggjort blant annet ved hjelp av kommunens kompetanseutviklingsstipender. I skolehelsetjenesten for ungdom har alle helsesøstrene fått tilbud om Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT) sin ettårige videreutdanning i kognitiv terapi for fagpersoner med treårig sosial- og helsefaglig utdanning. Psykologene har fått tilbud om toårig videreutdanning i kognitiv terapi for leger og psykologer. I HEBU er det etablert Psykiske helseteam (PHT) for små- og spedbarn, barneskolebarn og ungdom. Teamene, som består av psykologer, lege, helsesøstre, sykepleiere og ernæringsfysiolog, er et lavterskeltilbud, som blant annet innebærer at familien kan henvende seg uten henvisning fra fastlegen. Samarbeidet mellom «De psykiske helseteamene helsesøstre på skolene og PHT er organisert litt bistår helsesøster på forskjellig for de tre ulike alderstrinnene. Felles er det terskelen er lav for at helsesøstrene tar kontakt med tre områder.» atPHT, og brorparten av sakene til PHT kommer nettopp fra helsesøster. De psykiske helseteamene bistår helsesøster på tre områder. Først skal de ta imot henvendelser og tilby kortvarig behandling, eller annen oppfølging i saker som ikke skal videre til spesialisthelsetjenesten. Dernest skal de bistå helsesøstre i vanskelige vurderinger, og hjelpe til med henvisning videre 6 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 til spesialisthelsetjenesten i de sakene der dette er påkrevet. Sist, men ikke minst skal teamene bistå helsesøstre i det forebyggende arbeidet i form av samtalegrupper, undervisning, veiledning til lærere med mere. I skoleåret i 2014–15 har helsesøstrene undervist elever på 5. og 8. klassetrinn i Psykologisk førstehjelp, og lærerne har fått en kort innføring i metoden. Dette arbeidet blir videreført i 2016. Helsesøstrene og behandlerne i skolehelsetjenestens PHT bruker også metoden i individualterapi med barn og unge. Mange av henvendelsene til helsesøster og PHT handler om ungdommers engstelse for å holde presentasjoner på skolen, og med bakgrunn i dette hjelpebehovet opprettet PHT våren 2015 en kursgruppe med mål om å hjelpe disse elevene til å bli tryggere i slike situasjoner. Med utgangspunkt i kommunens og skolens satsning «Hensikten med denne på KAT og Psykologisk førstehjelp var det naturlig artikkelen er å beskrive å forankre gruppetilbudet i nettopp KAT og PF. Kurset fikk navn KAT-kurset: Mestring av gjennomføringen av kurset.» presentasjoner i skolen. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive gjennomføringen av kurset. Vi vil dele våre erfaringer med andre fagfolk og drøfte utfordringer knyttet til gjennomføring av tiltaket. KORT PRESENTASJON AV PSYKOLOGISK FØRSTEHJELP (PF) PF er ment som et samtaleverktøy til bruk enten hjemme, hos helsesøster eller sammen med en kognitiv terapeut. Psykologisk førstehjelp-skrinet inneholder et hefte med psykoedukasjon om tanker og følelser m.m., en blokk med hjelpehender, samt en rød og en grønn plastfigur. I tillegg er det utgitt en terapeutmanual med veiledning til bruk i førstelinjen (Raknes et al., 2013; Raknes, 2010a; Raknes 2010b). Hjelpehånden er Psykologisk førstehjelp sin versjon av ABCDE-modellen. Hjelpehånden er presentert i figur 1. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 7 Mestring av presentasjoner i skolen Mestring av presentasjoner i skolen følelser og atferd. Sammen fyller Hanne og helsesøster ut hjelphånden presentert i figur 1. Hjelpehånden er organisert litt annerledes enn i ABCDE-modellen. Følelsene kommer før tankene. Det er derfor nyttig å bruke litt tid på å forklare elevene hvordan man i kognitiv terapi mener at tanker påvirker følelser. En god grunn til å snakke om følelser før tanker er at folk som regel trenger litt hjelp for å få tak i tankene sine, mens følelsene ofte er lettere tilgjengelige. Figur 1. Eksempel på en hjelpehånd eleven Hanne fylte ut sammen med helsesøster. Gjengitt med tillatelse fra forfatterne (Raknes et al., 2013). De korresponderende trinnene i ABCDE-modellen er ikke en del av hjelpehånden, men er her tilføyd figuren. Raknes og Haugland (2013) foreslår at PF kan benyttes ved overdreven engstelse, tristhet, grubling og bekymring, ved negative livshendelser, samlivsbrudd, alvorlig sykdom, traumer, søvn, mareritt og sinne. Jeg vil i denne artikkelen primært ha fokus på overdreven engstelse og sosial fobi, da dette var hovedtema for ungdomsgruppa vår: Psykologisk førstehjelp ved presentasjoner. I eksempelet over møtes Hanne og helsesøster til andre time og fyller ut en hjelpehånd. Hanne har siden forrige time lest igjennom heftet som følger med i skrinet. Heftet inneholder aldersadekvat psykoedukasjon om tanker, 8 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 I eksempelet over er situasjonen (A) at Hanne kvier seg for å holde en engelskpresentasjon for klassen. Hanne er redd (C). Helsesøster hjelper Hanne å skalere følelsene. På en skala fra 0 til 10 oppgir Hanne at hun ligger på 8. Helsesøster spør hvor hun kjenner det i kroppen. Hanne er spent, har vondt i magen og er stram i nakken. Negative automatiske tanker omtales i Psykologisk førstehjelp som røde tanker. Helsesøster stiller åpne spørsmål som stimulerer til undring og refleksjon. På spørsmål om hva som er det verste som kan skje, svarer Hanne at hun tenker at hun kommer til å drite seg ut, alle kommer til å le av henne og at det er best å droppe presentasjonen (B). I dette tilfellet spør helsesøster Hanne om hun kan tenke seg å utforske disse ubehagelige, røde tankene nærmere. Hanne svarer ja, og helsesøster spør Hanne hva som skjer med følelsene hennes når hun tenker at alle kommer til å le av henne. Hanne svarer at hun blir redd, og helsesøster oppsummerer: «Ok, så når du tenker slike røde tanker, så blir du redd.» Deretter kan helsesøster ved hjelp av gode undrende, åpne spørsmål utforske alternative måter å tenke om situasjonen på. Et viktig poeng er at noen rødtanker er vel verdt å lytte til. Hensikten med å utforske dem er å prøve å avklare om de innebærer en realitet eller ikke, og hvordan man kan forholde seg til dem. Helsesøster kan også hjelpe Hanne med å finne frem til alternative, mer hjelpsomme tanker. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 9 Mestring av presentasjoner i skolen I Psykologisk førstehjelp kalles positive alternative tanker grønntanker. Dette er ikke det samme som å tenke positivt. Urealistisk positiv tenkning kan i verste fall føre til mer angst. Positive selvinstruksjoner må ifølge Berge og Repål (2000) være konkrete og realistiske. De innebærer at de er åpne for at situasjonen kan bli ubehagelig, er knyttet til situasjonen man faktisk er i, og inneholder konkrete råd om hva man kan gjøre. Helsesøster kan bruke plastfigurene for å illustrere forskjellen mellom røde og grønne tanker. Et eksempel de fleste barn og unge kjenner igjen, er Donald som har en engel og en djevel på skuldrene. I dette eksempelet hjelper helsesøster Hanne med å komme fram til noen alternative, mer hjelpsomme, grønne tanker: «Øvelse gjør mester» eller å «sjekke med venninner om jeg gjør mer feil enn Kari og Gina». I tillegg snakker de om hvordan hun kan øve seg og hvem som kan hjelpe henne. Poenget er ikke nødvendigvis å kvitte seg med de røde tankene, men like mye hvordan man skal forholde seg til dem. BESKRIVELSE AV GRUPPETILBUDET Selv om opplegget bygger på en kognitiv modell for sosial angst, valgte vi å ikke kalle dette en sosial angst-gruppe fordi dette skulle være et tilbud til en normalpopulasjon i skolehelsetjenesten. Målet var å fange opp elever som hadde vansker med å gjennomføre presentasjoner på skolen, der problematikken ikke var så alvorlig at elevene kvalifiserte til en diagnose. Tilbudet er så langt prøvd ut på to skoler i kommunen. Vi rekrutterte deltagere til gruppene via helsesøstrene som informerte lærerne på skolene om opplegget. Lærerne informerte elevene og foreldrene om tilbudet. Vi screenet en mindre gruppe elever som ønsket å delta i gruppen med Revised Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita og Ebesutani, 2014). Alle elevene som ønsket å delta, skåret under klinisk grense for angst og depresjon. Vi startet opp to grupper, med henholdsvis 6 og 5 elever. Vi tok utgangspunkt i Psykologisk førstehjelp og lagde et opplegg basert på Hjelpehånden. Vi planla i utgangspunktet 6 gruppemøter, ett møte for hvert av de respektive punktene på Hjelpehånden. Elevene i den ene gruppen ønsket imidlertid mer tid til øvelser, og vi utvidet 10 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Mestring av presentasjoner i skolen derfor opplegget med 3 ekstra timer. Gruppen var ledet av helsesøster og undertegnede psykolog fra skolehelsetjenesten. Elevene fikk utdelt en perm der de oppbevarte materiell som ble delt ut i gruppen. Strukturen for gruppesamlingen var basert på Friedberg og McClure (2002) sine retningslinjer for timestruktur i kognitiv atferdsterapi med barn og unge. Alle timene varte i 90 minutter og fulgte følgende struktur: 1. Uformell humørsjekk. Hvordan hadde de hatt det siden sist? 2. Hvordan gikk det med hjemmeoppgaven fra forrige time? 3. Gruppelederne setter agenda for denne timen 4. Psykoedukasjon, oppgaver og øvelser som omhandler tema for denne timen 5. Ny hjemmeoppgave 6. Feedback og avslutning av timen Sentrale temaer for de ulike samlingene var: - bli kjent og grupperegler - lære om følelser - røde tanker, dvs. tanker som er skremmende - grønne tanker, dvs. tanker som er støttende - hva kan jeg gjøre? - hvem kan være til hjelp? Konkrete øvelser var en viktig del av samlingene, og det var lagt opp til at deltakerne skulle ha hjemmeoppgaver mellom samlingene. TILBAKEMELDINGER ETTER GRUPPA Tilbakemeldingene fra elevene etter gruppa var at det var OK med kjønnsdelt gruppe. De satte pris på at lærerne gav tilbudet til dem i elevsamtalen og at gruppene foregikk på skolen i skoletida, men mente at tilbudet burde ha kommet tidligere. Ungdommene syntes det var bra å ha konkrete øvelser i timen. De syntes det var vanskelig å få tid til å lage egne PowerPoint-presentasjoner til bruk i gruppa, og foreslo at gruppelederne kunne ha noen PowerPoint-presentasjoner liggende som elevene kunne bruke når de skulle øve på å presentere foran gruppa. Kontaktlærerens tilbakemelding var at elevene hadde stor fremgang i presentasjoner på tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 11 Mestring av presentasjoner i skolen skolen. Ifølge læreren gjorde alle det svært godt i avsluttende muntlig høring på skolen. DISKUSJON I det følgende vil jeg først drøfte utfordringer knyttet til gjennomføring av tiltaket i skolen. Dernest vil jeg drøfte hvordan KAT og PF brukes som verktøy hos oss i skolehelsetjenesten i Bærum kommune. Praktiske utfordringer Vi hadde en stor praktisk utfordring knyttet til gjennomføring av gruppe på skolen, ved at gruppemøtene vi hadde satt opp, ofte ble avlyst fordi det dukket opp andre aktiviteter på skolen som elevene måtte delta på. Dette skjedde selv om helsesøster hadde tilgang til elevenes timeplan. Det er lettere å samarbeide med kontaktlærer om mulige presentasjoner når gruppene holdes på skolen. Når elevene i gruppa også går i samme klasse, kan de også hjelpe og støtte hverandre i klasserommet når de har presentasjoner. Vi hadde et praktisk problem med utlån av Psykologisk førstehjelphefter. Vi hadde ikke hefter til alle og valgte isteden å bruke materiale fra Mestringskassen, fordi forlaget tillater at man kopierer opp og deler ut dette materiellet Det hadde vært veldig fint dersom psykoedukasjonen i PF-heftet også lå tilgjengelig på en nettside der elevene kunne gå inn hjemmefra og lese. Vi kunne ha brukt det psykoedukative heftet som følger med Psykologisk førstehjelp mer aktivt. Elevene kunne for eksempel ha lest høyt fra dette heftet når de stod foran gruppa og leste opp en ukjent tekst. De kunne også ha fått i hjemmeoppgave å legge frem et kapittel i heftet for de andre elevene. Vi hadde store utfordringer med bruk av hjemmeoppgaver. De tre første hjemmeoppgavene var det ingen av elevene som gjorde. De kom så smått i gang med å gjøre noen hjemmeoppgaver etter hvert, men ikke en eneste gang fylte noen av dem ut en hjelpehånd alene mellom timene. Det hadde vært hensiktsmessig om ungdommene hadde forsøkt dette på egen hånd, for 12 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Mestring av presentasjoner i skolen å konsolidere læringen ytterligere. Dette ville sannsynligvis ha økt sjansen for at de kommer til å ta i bruk dette hjelpemiddelet også etter at kurset er slutt. Det er et eksplisitt mål i KAT at pasienten skal lære seg å bli sin egen terapeut (Beck, 2011), og hjemmeoppgaver er i denne sammenhengen et viktig verktøy. Her kunne vi vært mer aktive med hensyn til planlegging. I ettertid ser vi at det ville vært en fordel om vi hadde fått elevene i gruppen til å notere ned hjemmeoppgaven i heftet sitt eller på en lapp. Det var også en ulempe at heftene ble oppbevart på helsesøster sitt kontor (for at elevene ikke skulle glemme dem til neste gang), noe som gjorde at elevene heller ikke hadde mulighet til å jobbe skikkelig med stoffet hjemme. Det er noen utfordringer knyttet til det å forklare de ulike kognitive modellene for elevene. Det er enklere å forklare modellen når man som gruppeleder forstår den godt selv. Modellene bør forenkles og tilpasses barn og unge på en aldersadekvat måte. I sosial forbi-behandling benyttes ofte videokamera som tilbakemelding på egen prestasjon. Av praktiske årsaker brukte vi ikke video, og elevene mistet derfor muligheten til å se seg selv utenfra. Men de fikk tilbakemelding av de andre gruppedeltagerne, og derved forhåpentligvis korrigert det overdrevent selvkritiske bildet de hadde av seg selv i situasjonen. Etiske refleksjoner ved bruk av KAT og PF som verktøy i skolehelsetjenesten En åpenbar utfordring knyttet til utprøvingen av dette KAT-kurset er manglende evidens for at tiltaket virker. Denne rapporten har ikke som mål å evaluere effekten av tiltaket. Både elevene som deltok og kontaktlærerenkom imidlertid med positive tilbakemeldinger etter kurset. De norske psykologene Ida K. Holth og Ole Jacob Madsen (2013) har foretatt en grundig diskursanalyse av Psykologisk førstehjelp. Forfatterne undrer seg på om det er riktig å bruke intervensjoner hentet fra individualterapi i en samfunnssetting. De skriver følgende: tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 13 Mestring av presentasjoner i skolen «Ved å betone såpass sterkt at alle barn og unge kan ha nytte av psykologisk forebygging, risikerer man også å implisere at alle barn og unge potensielt kan utvikle eller ha en underliggende psykisk lidelse. Resultatet av en slik utvikling er potensielt sett en avhengighet av eksperter for å håndtere hverdagsutfordringer (McLaughlin, 2003). Visjonen om å la folk bli sine egne eksperter som ligger bak Psykologisk førstehjelp, fører nødvendigvis ikke til at ekspertene blir mindre til stede i folks liv.» (s. 297) Forfatterne spør altså om vi legger en urimelig ansvarsbyrde på barns skuldre ved å endre barnet istedenfor miljøet. «God psykisk helse skapes alle andre steder enn i helsetjenestene» har vært et mantra i forebyggende psykisk helse (Lorentsson, 2014). Man tenker seg at positive faktorer i nærmiljøet, i familien, i skolen og på fritidsarenaer skaper den gode psykiske helsen for folk flest. Dette har ikke tidligere vært helsetjenestenes oppgave. Spørsmålet er om man skal tilby grupper til enkeltindivider eller om man skal tenke nytt om skolen. Man kan undre seg på om det er sterkere fokus på både presentasjoner og faglig i prestasjoner i skolen i dag enn tidligere. I så tilfelle er kommune, skole og/eller helsevesen nødt til å spørre seg om vi bidrar til å individualisere strukturelle problemer. Det blir den enkeltes problem at skolen har dreid fokus over på karakterer og presentasjoner, når det i virkeligheten kanskje er endring i skolen som har forårsaket problemet. Kanskje hadde ikke denne ungdommen opplevd dette som et problem, gitt andre strukturelle betingelser. Nettopp fordi kravet til å presentere foran klassen er gitt av skolen, er det også naturlig at tilbudet gis på skolen. Til tross for at det er relativt normalt å være engstelig for å snakke foran grupper, kan man argumentere for at skolen i samarbeid med skolehelsetjenesten har et ansvar for å gi et tilbud til ungdom som sliter med presentasjoner. Til tross for de praktiske utfordringene med å gjennomføre grupper ute på skolene er det fint at hjelpen tilbys på samme arena som problemene kommer til utrykk på. Det er like mye skolens problem som den enkelte elevs problem. Da unngår man til dels en individualisering av problemene. Når skolen tar ansvar ved for eksempel å tilby KAT-kurs til elevene som en del av sitt tilbud, kan dette også bidra til å normalisere problematikken. Det 14 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Mestring av presentasjoner i skolen oppleves ikke så rart eller unormalt å være engstelig for presentasjoner når skolen allerede har et tilbud for elever som sliter med dette. KAT-kurs vil dermed kunne bidra til å redusere stigmatiseringen ungdommer som strever med presentasjoner kan kjenne på. Det oppleves godt for elever å etter hvert oppleve mestring gjennom kurset. Den beste måten å redusere stigma ved psykiske utfordringer på er kanskje at problemene løses på samme arena som de oppstod på, og man sparer tid på at eleven ikke sendes ut av skolen til for eksempel psykisk helseteam. Generelle utfordringer ved bruk av KAT og PF med barn og ungdom En generell utfordring ved bruk av terapeutiske verktøy er at verktøyene brukes riktig. En studie fant nylig at terapeuter som var positivt innstilt til bruk av evidensbaserte verktøy, også tilpasset verktøyet til den kliniske hverdagen i tråd med metoden. Terapeuter som derimot bare var villige til å ta i bruk verktøy de selv fant tiltalende, var mindre tro mot metoden når de tilpasset verktøyet til den kliniske hverdagen (Stirman et al., 2015). I likhet med andre verktøy er det ikke kun «I likhet med andre verktøy er kvaliteten på det terapeutiske verktøyet som det ikke kun kvaliteten på det bestemmer resultatet. Man trenger også opplæring terapeutiske verktøyet som i metoden. Psykologisk førstehjelp fremstår som besnærende enkelt å bruke. PF-skrinet ser i bestemmer resultatet.» forpakningen nesten ut som et brettspill som det kan være fristende å begynne «å spille» uten å lese bruksanvisningen først. En annen utfordring er at merkevaren psykologisk førstehjelp kan være litt misvisende. «Førstehjelp» referer i Solfrid Raknes sitt skrin til den første psykologiske hjelpen man kan få, for eksempel hos helsesøster i hverdagen. Begrepet «psykologisk førstehjelp» brukes imidlertid i faglitteraturen om noe annet. Psykologisk førstehjelp (psychological first aid) forstås normalt som akutt psykologisk bistand ved ulykker, katastrofer og lignende. I en slik setting er det ikke anbefalt å benytte kognitive intervensjoner, men at innsatspersonell isteden fokuserer på å etablere kontakt med pasientene, få folk i sikkerhet, stabilisere, gi praktisk informasjon og etablere kontakt med tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 15 Mestring av presentasjoner i skolen referanser n Beck, J. S. (2011). Cognitive Behavior Therapy, Second Edition: Basics and Beyond. New York: The Guilford Press. n B erge, T. & Repål, A. (2000). Den indre samtalen – Innføring i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Akademisk. n C horpita, B. F. & Ebesutani, C. (2014). Revised children’s anxiety and depression scale - users guide. Unpublished manuscript, http://www.childfirst.ucla.edu/ resources.html. Nedlastet 11. Juli 2014. n F riedberg, R. D. & McClure, J. M. (2002). Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents: Nuts and bolts. New York: The Guildford Press. n H olth, I. K. & Madsen, O. J. (2013).Behandling på boks – en kasusstudie av selvhjelpssverktøyet Psykologisk førstehjelp som normativ diskurs. Matrix, 4, 285–303. n K olbjørnsen, Nina (2014). Folkehelseutfordringer blant barn og unge i Bærum. Rapport. n R aknes, S. (2010a). Psykologisk førstehjelp for barn. Oslo: Gyldendal Akademisk. n R aknes, S. (2010b). Psykologisk førstehjelp for ungdom. Oslo: Gyldendal Akademisk. 16 Mestring av presentasjoner i skolen pårørende (Ruzek et al., 2007). Det foreligger en potensiell risiko for at barnet eller ungdommen ikke føler seg møtt ved feilaktig bruk av KAT. Psykolog, helsesøster eller lærer bør ikke komme med kommentarer som: «Du har for mange røde tanker» eller «du må lære deg å tenke grønne tanker», da dette kan oppleves som anklager. Ikke bare er man engstelig, men man tenker feil også. Det vil være mer hensiktsmessig å spørre på en undrende måte. For eksempel: «Hvor mye tror du på den røde tanken,» «Kunne du tenke deg at vi utforsket denne tanken nærmere,» eller «Hva ville være hjelpsomt for deg å si til deg selv i denne situasjonen?» Se Beck (2011) for en grundig gjennomgang av flere slike spørsmål og sokratisk dialog i KAT. stiller de høye krav til seg selv på skolen, men de skal nå også prestere på den kognitive arenaen og ha kontroll på egne tanker. Til tross for at det står eksplisitt i PF-heftet at det er normalt å tenke røde tanker, oppfordres det samtidig til å hjelpe den grønne plastfiguren til å vinne kampen over den røde figuren. Barnet eller ungdommen kan derfor bli forledet til å tro at røde tanker er noe man både kan og bør kvitte seg med. Ifølge Holth og Madsen (2013) er den underliggende moralen i Donald-analogien om engelen og djevelen på Donalds skuldre at det lønner seg å være pliktoppfyllende. Altså, at det er best at Donald ikke lar seg lure av djevelen som lokker ham til å gå på fisketur, men at han isteden burde gå på skolen. Forfatterne kritiserer Psykologisk førstehjelp for å formidle en moral som går ut på å tilpasse seg den rådende samfunnsordenen. De foreslår at det i dag kan virke som skillet mellom gode og dårlige handlinger er flyttet inn i mennesket, og isteden blir et skille mellom positive og negative tanker. Til tross for at KAT-terapeuten er empatisk og stiller gode sokratiske spørsmål, så er det likevel en fare for at eleven kan bli sittende og tenke: «Jeg burde tenke grønne tanker,» «Jeg burde være flinkere i terapi,» «Jeg er ikke flink nok.» Min bekymring er at en litt for hurtig, litt lettvint fremstilling av kognitiv terapi i førstelinjen, i verste fall kan føre til at elevene tenker at det er noe galt med dem fordi de tenker røde tanker. Man står også i fare for å formidle at livet er fritt for problemer så lenge de tenker glade, grønne tanker hele tiden. I gruppa vår brukte vi hjelpehånden, røde og grønne tanker, hyppig. Vi brukte imidlertid god tid på å repetere begrepene mange ganger, for å forsikre oss om at de forstod modellen. Elevene hjalp hverandre med å fylle ut hjelpehender i plenum og støttet hverandre med ros etter fremføringer i gruppa. De utgjorde i det hele tatt et godt hjelpelag for hverandre. n Min bekymring er at plastikkfigurene kan bidra at man kan gå glipp av et hårfint lite poeng: Målet er ikke å drepe den røde mannen, men å lytte til ham på en kritisk måte. Ikke minst har de røde tankene og tilhørende vonde følelsene noen ganger også en viktig adaptiv funksjon. Målet er imidlertid heller ikke å invitere den røde mannen inn i tide og utide. Det kan gi grobunn for overdreven grubling og bekymring. Målet må være å akseptere at det er normalt å få røde tanker på besøk innimellom, men at disse tankene ikke får dominere den indre samtalen. n R aknes, S. & Haugland, B. S. M. (2013). Psykologisk førstehjelp. Veiledning til bruk i førstelinjen. Oslo: Gyldendal Akademisk. n R uzek, J. I., Brymer, M. J., Jacobs, A. K., Layne, C. M., Vernberg, E. M. & Watson, P. J. (2007) Psychological First Aid. Journal of Mental Health Counseling, 29, 17–49. n S tirman, S. W., Gutner, C. A., Crits-Christoph, P., Edmunds, J., Evans, A. C. & Beidas, R. S. (2015) Relationships between clinicianlevel attributes and fidelityconsistent and fidelity-inconsistent modifications to an evidence-based psychotherapy. Implementation Science, 10, 115. Poenget er ikke å kvitte seg med røde tanker, men å lære seg å leve med dem. En nullvisjon om et liv fritt for røde tanker er ikke bare urealistisk; det er heller ikke ønskelig. Ingen mennesker er feilfrie, og alle har røde tanker innimellom. Det er en fare for at elevene kan komme til å tenke at det er noe galt med dem, fordi de ikke tenker grønt hele tiden. Ikke bare tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 17 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa Via Dolorosa EABCT i Jerusalem ARNE REPÅL Via Dolorosa var ikke slik jeg forestilte meg den, og det har opp gjennom årene vært uenighet om hvor gaten egentlig ligger. Det er ikke alt som er som det var her i Jerusalem, men lidelsen er stabil, og går minst 3000 år tilbake i tid. Det måtte kanskje bli slik når man er hjembyen til tre store verdensreligioner. Fra panoramavinduet i toppetasjen på leiligheten hvor jeg bor, er det utsikt både til muren rundt gamlebyen og den muren som er reist mot vestbredden. Ifølge Simon Sebag Montefiore sin omfattende biografi om byen har den alltid vært hjemsøkt av overtro, svindel og fanatisme. Etter å ha lest noen hundre sider begynt jeg å gå meg vill i massakrer og kriger. At jeg oppholder meg her, skyldes ene og alene at EABCT har funnet det for godt å legge sin årlige konferanse hit. Det har ikke skjedd uten støy, som mange av tidsskriftets lesere vel har fått med seg. Helt fra jeg var ung, har de rundt meg enten vært for eller mot palestinere og israelere. Det minner sterkt om det som i kognitiv terapi kalles sort-hvitt-tenkning. De fleste synes å mene at det bare finnes en skurk og en helt. Uenigheten går på hvem som er hvem. Er det så enkelt? La meg med en gang slå fast at det er begått overgrep som ikke under noen omstendigheter lar seg forsvare. Men er de onde bare onde og de snille bare snille? Hva gjør en konflikt med de som står i den år etter år, og hva gjør den med oss som prøver å forstå den der vi sitter trygt i sofaen langt fra det hele? Jeg valgte etter mye tvil å dra, men før jeg dro hadde jeg vært på jakt etter en måte å vinkle oppholdet på som kunne hjelpe meg til å se om det fantes nyanser i dette sort-hvitt-bildet, om det fantes noen, blant de som står midt oppe i lidelsen, som maktet å se konflikten, og eventuelle løsninger, fra en tredje synsvinkel. Er det mulig å nærme seg dette vepsebolet av et konfliktområde uten å falle for krigens kalde fiendebilder? Finnes det palestinere og israelere som er i stand til å se hverandre som mennesker med en felles utfordring, et felles ønske, et felles mål? COMBATANTS FOR PEACE I en artikkel i Klassekampen 2. mai 2015 under overskriften ”De bygger freden nedenfra” fant jeg noe som gjorde meg nysgjerrig. Israelske Udi 18 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Ayal Margolin Gur og palestinske Sulaiman Khatib var på besøk i Norge for å fortelle om en forening som bar navnet Combatants for Peace. Dette er en ikkevoldelig organisasjon startet av palestinere og israelere som arbeider for en to-stat-løsning. De er mot okkupasjon av vestbredden og har flere andre grunnleggende synspunkter de er enige om. Etter å ha sjekket nettsidene deres kom jeg frem til at dette kanskje var noe av det jeg lette etter. Jeg tok kontakt, og fikk raskt svar fra en informasjonsmedarbeider som hette Hila Aloni. Etter å ha forklart hvem jeg var og hva jeg ønsket, fikk jeg spørsmål om jeg ønsket å intervjue en palestiner eller en israeler. Jeg lot det være opp til dem, og ble så satt i kontakt med Ayal Margolin, israeler, nok fordi han var psykologistudent og jeg hadde informert om min bakgrunn og formålet med oppholdet i Jerusalem. Så møttes vi da, til et intervju, i tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 19 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa en fredsavtale, men tenkte jeg får gjøre min plikt. Så jeg ble innrullert i infanteriet. Det meste av den militære jobben var i nord, på grensen til Libanon. Jeg hadde en opplevelser da som jeg i ettertid tror hadde betydning for at jeg ble med i Combatants for Peace. Den er ikke traumatisk på noen måte. En av oppgavene var å beskytte nybyggere. I nærheten holdt en liten beduinfamilie til. Vi skulle passe på at de ikke kom for nær. På en av mine patruljer møtte jeg en gjeterjente som kom veldig nær med sauene og geitene som hun passet. Min jobb var som sagt å holde henne unna, så jeg stod der i min uniform og med mitt våpen. Hun var ung, kanskje 14 eller 16 år. Jeg husker hun så på meg med hat i øynene da jeg ba henne ta med seg sauer og geiter og gå. Jeg følte et veldig ubehag ved det. Jeg ville ikke skade henne på noen måte, skulle bare utføre oppdraget mitt. Dette er en liten historie, ikke noe stort, men jeg husker denne lille hendelsen. Etter det fortsatte jeg tjenesten, i mitt fjerde og siste år kom den andre krigen i Libanon. Jeg var heldigvis ikke i noen ansikt-til-ansikt-kamp, men folk i min enhet døde. Noen måneder etter krigen avsluttet jeg tjenesten. toppetasjen på Windows of Jerusalem hvor jeg bodde, med utsikt til muren mot vestbredden. Hvem var disse Combatants for Peace-aktivistene? Naive drømmere? Fredsaktivister uten bakkekontakt? Og hva holder de egentlig på med som de tror kan ha noen betydning for den fastlåste konflikten? Ayal Margolin, en mann på 32 år, psykologistudent, tar høflig plass i stolen ved spisebordet. Han takker nei til kaffe, men vil gjerne ha et glass vann. - På nettsidene til Combatants for Peace er det en del medlemmer som står frem med sin personlige historier. Kunne du fortalt oss litt om din veg inn i organisasjonen? - Å fortelle vår personlige historie er en viktig del av vår aktivitet på flere måter. Det er måten vi blir kjent med hverandre på og bygger tillit. Vi bruker det også når vi skal fortelle om organisasjonen. Da starter vi også med våre personlige historier, en palestinsk og en israelsk. Det hjelper folk til å indentifisere seg med oss og til å se bak den politiske diskusjonen. Det får frem de menneskelige sidene ved konflikten, smerten, følelsene. Som så mange andre israelere vokste jeg opp med klare forventninger fra dem rundt meg om å forsvare mitt land. Jeg har bodd i Jerusalem siden jeg var 7 år, i den østlige delen, omgitt av arabiske naboer. Men jeg kjente ikke noen fra dette området, selv om det ikke var så store konflikter på den tiden. Poenget er at det var en slags psykologisk mur også den gang. Vi var naboer, men jeg så aldri på dem som venner, snakket ikke med dem. Det var ingen menneskelig kommunikasjon mellom oss. Det var en usynlig mur der. 20 Jeg vokste opp i en venstreorientert familie som støttet fredsprosessen. Da jeg ble 18, var det forventet at jeg skulle avtjene min verneplikt. Jeg tenkte jeg skulle gjøre mitt beste, og for å være ærlig, når jeg tenker på det nå, vel, du gjør det som er forventet av deg i den alderen, vil gjøre inntrykk på jentene og i det hele tatt leve opp til omgivelsenes forventninger. Jeg hadde mitt politiske syn som gikk til venstre, var for tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Jeg begynte å stille meg selv noen spørsmål. Jeg «Det var ingen menneskelig tenkte at for å leve med denne situasjonen må kommunikasjon mellom oss. du betale en pris, det samme må dine naboer. For meg er det ikke klart eller opplagt at jeg må Det var en usynlig mur der.» betale denne prisen. Jeg er ikke nødt til å leve her, jeg kan velge å bosette meg et annet sted, selv om jeg har min kultur, mitt språk og mitt landskap her. Men jeg ønsket å bli, så om jeg i fremtiden stifter familie, er det stor sannsynlighet for at mine barn også må tjenestegjøre i hæren. Så jeg tenkte: Hva kan jeg gjøre for å rettferdiggjøre for meg at jeg blir, hva kan jeg gjøre for å balansere det? Så jeg begynte å lete etter alternativer. Combatants for Peace var ikke så kjent den gangen. Da jeg var ferdig i militæret, var de fortsatt en ung organisasjon. Men jeg hørte om dem og ville delta i noen av de aktivitetene de holdt på med. En slik oppgave var å hjelpe palestinere med å rense noen vannrør. Det var i samme område hvor jeg traff den gjeterjenten jeg fortalte om tidligere, men ikke den samme familien. Denne gangen kom jeg for å hjelpe, de tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 21 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa hadde også mange barn, men holdningen var helt annerledes, de var glade for å treffe meg, gjestfrie, og det var meningsfylt for meg å se at det ikke må være en relasjon av hat og frykt mellom oss, at det kan være positive relasjoner. Jeg var den samme., men uten uniform og våpen. I dette møtet med palestinere hadde jeg bedre samvittighet og tenkte at dette er en bedre måte å støtte landet på. De får også et annet og mer nyansert syn på oss israelere. - Så den gjeterjenten startet en prosess? - Ikke bevisst, og det er nok ikke så enkelt, men ser jeg tilbake på det nå, kan jeg lage en historie ut av det, og på en måte er det slik. Dette møtet hjalp meg til å bestemme meg for at jeg ikke vil være i reservearmeen på Vestbredden. Et grunnleggende prinsipp i Combatants for Peace er å gå sammen på en ikkevoldelig vei. Med hensyn til okkupasjonen prøver vi å finne løsninger som kan ende konflikten på en ikke-voldelig måte. Så palestinere har forpliktet seg til ikke å delta i voldelige aktiviteter, ikke engang kaste stein og lignende. Det er også en felles oppfatning at den volden israelerne utøver på vestbredden, er en form for terror. De forhindrer også palestinere i å bevege seg fritt. Det sier seg selv at jeg ikke i det ene øyeblikket kan sitte som soldat i en checkpoint og kontrollere eller stoppe en venn fra organisasjonen. Det går bare ikke. Men det å nekte å være soldat var en vanskelig avgjørelse å ta. Slikt er sterkt kritisert i Israel. Den generelle holdningen er at man skal støtte landet. Men det har vært OK i familien. Også mange av vennene mine har støtter meg. - Blir man straffet på noen måte for ikke å ville tjenestegjøre? - Man kan bli straffet på ulike måter, også fengslet. Noen har måttet sitte i fengsel i uker eller måneder. I mitt tilfelle har min kommandant ikke gjort noe med det. Han sa bare han skulle se hva de kunne gjøre. Men de likte det selvsagt ikke. Så langt har de har ikke innkalt meg eller startet noen rettslig forfølgelse av 22 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa meg, men det kan fortsatt skje noe. For å være medlem av Combatants for Peace må du forplikte deg til ikke å tjenestegjøre i hæren, eller delta i okkupasjonen av vestbredden. En måte å få folk til å ta disse avgjørelsene på er å få palestinere og israelere til å komme nærmere inn på hverandre, lære hverandre å kjenne, bygge tillit. Det siste er noe av det grunnleggende ved hele organisasjonen. Den startet vel offisielt tilbake i 2005. Det begynte med at noen på begge sider som deltok i den andre intifadaen, startet en dialog. De ble kjent med hverandre ved å fortelle sine personlige historier, hva som hadde fått dem til å skifte synspunkter, holdning m.m. Det var en prosess som tok lang tid. Men man forsto at man ikke må være i en kampenhet i hæren eller ta del i voldelige handlinger for å bidra til å opprettholde konflikten. Alle som er del av samfunnet, er en del av denne konflikten, alle bidrar, om enn passivt, og alle lider. Om du ikke forsøker å endre denne situasjonen, bidrar du til den. Den beste måten å arbeide på er å starte lokale grupper, med personlige møter. Dette siste er veldig viktig. Hver gruppe består av 10–15 personer fra begge sider Vi begynner med å bygge tillit. Har workshops hvor deltakerne forteller sine personlige historier. Hver gruppe bestemmer selv hvilke aktiviteter de vil bidra med avhengig av hvilke behov det er i deres lokalsamfunn. Vi er en grasrotorganisasjon. Vår gruppe organiserer turer for israelere til vestbredden for at de skal få se hvilke forhold palestinerne lever under der. Etter turen får de møte palestinere fra vår gruppe og snakke med dem. Du vil bli forundret over hvor mange israelere som ikke vet hva som foregår på vestbredden eller har snakket med en palestinere Pressen og politikerne skriver og sier alle at de er for fred, men at det ikke er noen partnere man kan samarbeide med. Vi ønsker å fremstå som et alternativ, være en slik partner. Vi er med på demonstrasjoner, men det er viktig at de har et innhold, ellers kan det fort eskalere og bli voldelige. Vi planlegger hvordan vi kan legge opp demonstrasjonene på en måte der deltakerne får uttrykt sin frustrasjon på en kreativ måte. Et eksempel var en demonstrasjon hvor vi tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 23 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa konfronterte soldatene ved å starte en fotballkamp. Alt knyttet til selve kampen signaliserte en protest mot selve situasjonen. I en annen gruppe har de en teatergruppe. De kommer til konfrontasjonsplasser, men istedenfor vanlig demonstrasjon setter de opp et teaterstykke. Palestinere spiller soldater, israelere, palestinere etc. 24 - Hvor mange medlemmer er det i organisasjonen? - I denne lukkede sirkelen er det kanskje 100 personer fordelt på 5 grupper. Så er det et langt større antall støttespillere/supportere som bidrar i de spesifikke aktivitetene og arrangementene våre. Her snakker vi om flere tusen. Det største arrangementet er noe vi kaller Alternative Memorial Day. I Israel er det to svært hellige Memorial Days, den ene for jøder som var ofre for Holocaust, og den andre for israelske familier til soldater eller personer som har dødd i kamper eller blitt drept i forbindelse med terroraksjoner. Sammen med annen organisasjon, Parents Circle Families Forum, arrangerer Combatants for Peace en alternativ Memorial Day for både israelere og palestinere hvor vi sørger over ofre på begge sider av konflikten. På den siste Alternative Memorial Day var vi 4000 mennesker. Slike samlinger har påvirkningskraft utover seg selv. - Hvordan ser politikerne på det dere gjør? Er alle kritiske? - De ekte venstrepartiene støtter den. Men det israelske arbeiderpartiet har, for å prøve å få støtte i folket, beveget seg mer og mer mot sentrum. De vil kritisere deler av det vi gjør. Men vi er nok mindre kritisert enn andre organisasjoner, som jobber mer gjennom media for å påvirke opinionen. Combatants for Peace jobber jo mer i det stille, med dialog på grasrotplanet. Dét kommer ikke så mye frem i media, som jo er mest opptatt av vold og konfliktstoff. Var vi mer kjent i media, ville vi nok også bli mer kritisert. Alternative Memorial Day er dekket av avisene og er blitt kritisert, men det er vanskelig å kritisere den for sterkt, da tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa kritikken jo lett rammer familier som har mistet sine i krigen eller konflikten. Så man må velge sine ord om omhu. - Vil du si at du nå er med i Combatants for Peace for å hjelpe landet ditt? - Ja både meg selv og landet mitt. - Du har fortalt mye om organisasjonen: Er du fri til å si hva vil, eller har dere blitt enige om hva dere kan si? - Det er ulike synspunkter i organisasjonen. Vi er ikke politikere. Vi skal ikke lage en fredsavtale, det er ikke vår jobb. Vår forpliktelse er å følge grunnleggende regler for ikke-vold, og vi støtter tostatsløsning i henhold til 1967-linjen. Men vi kan ha ulike synspunkter. Vi er ulike. Det grunnleggende er ikke-vold og å arbeide for å avslutte okkupasjonen. Om noen mener en bedre løsning er å gå for én stat, er det plass til dem i vår organisasjon. Ikke noe problem med det. - Jeg ser av nettsidene at det er mulig å donere penger til dere. Hvordan bruker dere midlene? - Alle medlemmene utenom hovedkoordinator for palestinere og for israelere, samt en kontorleder, jobber frivillig uten noen form for lønn. De jeg nevnte, har en liten lønn for å ha sine oppgaver som en deltidsjobb. Pengene går stort sett til å skape aktiviteter, organisere demonstrasjoner, leie busser m.m. Alternative Memorial Day er en stor begivenhet som koster mye i form av leie av lokaler og annet. Det er også utgifter knyttet til til workshops når vi bygger nye grupper. - Du snakket om å bygge tillit, kan du bruke noe av den psykologiske kunnskapen du får gjennom dine studier? tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 25 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa 26 - Så langt har vi klart oss uten noen form for profesjonell hjelp, men jeg ser ikke bort fra at det kan være noe å hente fra psykologisk kunnskap. Det kan sikkert være til hjelp. Vi prøver nå blant annet å få til et samarbeid med avdeling for sosialpsykologi ved universitetet. Vi vil prøve å jobbe med prosesser knyttet til kognitiv endring av holdninger og meninger. Dette er et samarbeid omkring hvordan vi kan utvikle bedre strategier i samtaler med mennesker som ikke deler våre meninger, hvordan vi kan være mer åpne i å fortelle våre personlige historier, og hvordan vi kan få saker frem i media. Dette er områder hvor jeg tror psykologi som fag kan bidra. For å bygge tillit i forbindelse med personlige samtaler hjelper det selvsagt å fremstå empatisk når du hører den andres triste historie, at andre ser at du er i stad til å forstå deres synspunkter. Dette er et viktig skritt i å bygge tillit. Om du føler motparten ikke kan forstå deg, blir det vanskelig. - Har dere aktiviteter for barn? Om man starter å bygge fiendebilder når man er 5–6 år, må det være vanskeligere å endre dem når man er voksen? - Vi har ikke aktiviteter spesielt for barn, jeg tror det er litt vanskelig av flere grunner. På den israelske siden er utdannelsessystemet ikke støttende i forhold til grunnleggende verdier som er i strid med det offisielle synet. På den palestinske siden vil man være skeptisk til aktiviteter som kan minne om normalisering av den aktuelle situasjonen. Å la barn møtes som venner til felles aktiviteter blir ikke sett på som ok, sidn man mener det kan det bidra til å opprettholde dagens situasjon. Aktiviteter som kan oppfattes som normalisering må unngås. Så dette er ikke helt enkelt. - I vestlige land er det mye snakk om boikott av Israel, både økonomisk og kulturelt. Mange mener for eksempel at det er feil av EABCT å arrangere konferanse her. Hva tenker Combatants for Peace om boikott? tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa - Personlig synes jeg det internasjonale presset mot Israel er viktig. Men jeg er ikke sikker på om en generell boikott vil hjelpe, fordi det lett vil styrke en generell oppfatning i samfunnet her i Israel om at verden er imot oss, at det alltid har vært slik, at dette er antisemittisme, at det viser hvor viktig det er at vi beskytter oss selv. Slik vil det raskt bidra til å styrke høyrekreftene. Men det er ulike syn på dette innenfor organisasjonen. Mange palestinere støtter nok boikott av varer fra vestbredden, men ikke alle støtter boikott på alle områder. Det vil vil også kunne skade vårt arbeid, og jeg tror en slik tilnærming også bunner i en manglende forståelse for kompleksiteten i denne konflikten. Vi nærmer oss slutten på samtalen. Ayal har svart tålmodig på alle spørsmål og har hele tiden fremstått som en reflektert mann. Han tar seg tid til å tenke før han svarer. Før han skal gå, spør han om jeg skal snakke med noen fra den palestinske siden. Jeg sier jeg ble spurt om jeg hadde spesielle ønsker da jeg kontaktet organisasjonen, men at de nok hadde valgt ham siden han studerte psykologi. Han oppfordrer meg da til å kontakte en av de palestinske medlemmene, noe jeg dessverre ikke fikk tid til. KONGRESSEN Ved åpningen av konferansen var det gjort god plass til Judith Beck, som introduserte et videoopptak av sin far. Han beklaget at helsen gjorde at han ikke selv kunne være til stede, men at han likevel var glad for å kunne holde sin åpningstale på denne måten Faglig sett skiller ikke programmet seg så mye fra tidligere år. En del forelesere er naturlig nok gjengangere, og disse, sammen med de mange forskningsengasjerte som får holde sine obligatoriske innlegg til, som regel, nokså glisne forsamlinger, skaper en gjenkjennbar ramme rundt det hele. For meg er det kanskje workshopene som er det mest nyttige ved slike konferanser, samt muligheten for å holde seg oppdatert. Og selvsagt muligheten for å knytte faglige kontakter. Det byr seg jo også en mulighet for å treffe andre norske kollegaer på slike samlinger langt hjemmefra. Ut fra temaet for konferansen, og støyen i forkant, valgte jeg også å gå på noen av de innleggene som handlet om konfliktløsning. Det var en del slike temaer på programmet. Elanor Avinor tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 27 EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa og Joanne Silman holdt en workshop med temaet CBT, Conflict Resolution and KEG Cards (Keys to Emotional Growth). Det hele var en blanding av projektive teknikker knyttet til ulike bilder og anvendelse av en kognitiv forståelsesmodell. An Enemy Is Somebody You Didn't Listen to His Story" – Council – A Practice of Conflict Resolution var et annet tema. Forelesere her var Itaf Awad og Shay Hanien. Et tema de var inne på, var betydningen av å dele den personlige historien, noe Ayal Margolin fra Combatants for Peace også var svært opptatt av. Sarah Abu-Kaf om CBT in Non Western Cultural «Tålmodig jobbing på grasrot- snakket Contexts – The Case of Arab Society. planet blir sjelden førstesidestoff» Konklusjonen var at kognitiv terapi kan brukes på tvers av kulturer, men at det er behov for en viss tilpasning. Sammen med ca. 20 andre fra ulike europeiske land deltok jeg også på en workshop med Gerhard Andersson om hvordan utvikle internettbaserte selvhjelpsprogrammer. David Clark, denne kognitive utgaven av Clark Kent, holdt også flere foredrag. Selv deltok jeg på ett med temaet Disseminating Effective Psychological Therapies for Mental Health Problems: Science, Economics & Politics. Det var en oppsummering av erfaringene med IAPT i England og antydninger om den fremtidige utviklingen. Etter å ha vært på workshop hos Andersson var det interessant å høre at veiledet internettbasert behandling var en av de nye satsningsområdene innen IAPT-programmet. EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa Hva sitter jeg igjen med utover litt faglig påfyll? Jeg så litt grått i det hvite, litt grått i det sorte, og en antydning av noe som minnet om farger. Jeg er imponert over at noen av de som står midt oppe i lidelsen, klarer å se nyanser vi ofte ikke er i stand til å skimte her hjemme. Styrt av følelser er frykt, hat, fortvilelse og fiendebilder det som ofte blir rådende. Kognitive briller er nok ikke løsningen på konflikten. Men kunnskap om, og erfaring med, hvordan kognisjoner kan påvirkes i en retning som kan bidra til positive relasjoner er verdt å ta med seg. Betydningen av den personlige historien i arbeidet med å få til endring var gjennomgående i løsningsforslagene fra både palestinere og israelere. På dette området har nok ikke ting forandret seg de siste par tusen årene. For den troende, og for den litterært interesserte for den saks skyld, er det nok mye det personlige i beskrivelsen av Jesu lidelseshistorie som beveger. Tabloidavisene har fått med seg dette, men som Ayal nevnte i intervjuet, er de som regel opptatt av det personlige koblet til det dramatiske og sensasjonspregede. Tålmodig jobbing på grasrotplanet blir sjelden førstesidestoff. n AVSLUTTENDE PANELDISKUSJON Under avslutningen var det en paneldiskusjon hvor både israelere og palestinere skulle delta. Betegnende for forholdene her nede var det bare en av palestinerne som rakk frem, også han forsinket. De to andre satt fast i sikkerhetskontrollen på vestbredden. Det skal dog sies at dette ikke gikk upåaktet hen. Stemmen ble hevet til et svært høyt nivå da panelet avsluttet med å si at den sittende israelske regjering ikke var til det beste hverken for israelere eller palestinere. Om det ikke hjelper så mye, og det fortsatt nok er lenge til en eventuell fred vil senke seg, var det i alle fall godt å høre det sagt med en slik harmdirrende tordenrøst. 28 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 29 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter Kognitiv terapi og kognitive terapeuter PER ADELSTEN ELLINGSEN Først en presentasjon av meg selv. Jeg er utdannet lege og har jobbet som allmennpraktiker i 5–6 år i Tromsø. Deretter utdannelse som psykiater ved UNN, Tromsø, godkjent 1978. Senere en periode som overlege ved UNN, Tromsø. Jobbet så 1 år som psykiater ved Narvik sykeus, med spesiell oppgave å få etablert en psykiatrisk poliklinikk ved Narvik sykehus. I perioder har jeg i deltid jobbet med rusproblematikk både i Narvik og Tromsø. I 5–6 år på 80-tallet ble jeg av Fylkeskommunen engasjert for å jobbe som overlege ved Psykiatrisk Poliklinikk i Harstad. Over 5–6 år har jeg også jobbet deltid som psykiater i smertegruppen ved UNN, Tromsø. Hovedoppgaven min har bestått i å jobbe som privatpraktiserende psykiater i Tromsø over 30 år, og jeg tar fortsatt oppdrag blant annet for NAV. Jeg har alltid vært nysgjerrig på nye behandlingsmetoder, fordi jeg ikke har funnet de eksisterende gode nok. I tillegg til dynamisk psykoterapi lærte jeg meg tidlig transaksjonsanalyse, hypnoterapi, og på begynnelsen av 90-tallet var jeg en av de første til å utdanne meg i kognitiv terapi/skjemafokusert kognitiv terapi (hos Jeffrey Young) og som veileder i kognitiv terapi. Kursleder i kognitiv terapi i Ålesund i 2000. KVALITETEN PÅ BEHANDLERE Jeg ønsker med dette innlegget å rette oppmerksomheten mot kvaliteteten av norske psykologers og psykiateres behandling av pasienter med psykiske lidelser, og i særdeleshet i forbindelse med kognitiv terapi. Jeg vet at det dessverre er mange terapeuter som ikke har god nok kvalitet i sine behandlinger, noe som fører til at pasientene ikke får god nok hjelp. Dette hersker det nok ikke mye tvil om. Jeg stiller spørsmål om hvordan vi kan forbedre og ikke minst kontrollere de kandidatene som skal lære seg en terapiform. Dette er nok et minefelt, fordi jeg opplever at mange fagfolk får piggene ut når det blir snakk om kontroll av deres evner til å behandle folk. Skal vi få et bedre behandlingstilbud til pasienter med psykiske lidelser, må en nok finne seg i at en ved utdanningen også blir målt og vurdert, før en kan bli godkjent for eksempel som kognitiv terapeut. Det holder ikke med kun teoretisk viten. Vi som terapeuter må ha lært å bruke metoden på oss selv i dagliglivet; på våre egne små særegenheter og våre reaksjonsmåter. Først når en har fått internert metoden i seg selv, kan en fremstå som en 30 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 troverdig og vellykket terapeut. Dessverre er det mange terapeuter som sier til pasientene at de skal jobbe kognitivt, men i samtaler med pasienter som har opplevd dette, finner jeg ofte ingen spor av kognitiv behandling. Hvordan har det seg? EGNE REFLEKSJONER Jeg har lenge hatt lyst til å fortelle dere som kognitive terapeuter om mine opplevelser og tanker om kognitiv terapi og spesielt om kognitive terapeuter. Det som har avholdt meg fra å skrive om dette tidligere, er nok det at jeg ikke har hatt lyst til å støte noen, men jeg ser jo i ettertid at det nok ikke er den beste måten å gjøre det på. Det kan være noen kognitive terapeuter vil føle seg truffet, men jeg er etter hvert kommet til at det bare vil være bra. Jeg fikk høre om kognitiv terapi i begynnelsen av 90-årene, og fikk rett som det var høre av kolleger (psykiatere) at de jobbet kognitivt, og jeg fikk som oftest inntrykk av at de da mente at de brukte visse elementer fra kognitiv terapi i sine samtaler. Med dette virket det som de mente at de jobbet kognitivt når de hadde lært seg noen få elementære spørreteknikker som for eksempel “Hva følte du da?” eller “Hva tenkte du da?”. De mente øyensynlig at en kunne kalle det kognitiv terapi hvis en lærte seg enkelte teknikker fra behandlingsmetoden. Etter hvert gikk jeg noe lenger, og spurte om de var skolerte i behandlingsmetoden, noe som oftest ble besvart med at de hadde satt seg inn i den. Det betød nok at de ikke var skolerte i betydningen å ha fulgt et opplæringsprogram og fått en godkjenning som kognitiv terapeut. Det visste jeg jo, da det på den tiden ikke var noen som hadde gjennomgått en godkjent opplæring i Norge. Også mange år etter at en startet med utdanningsprogram i kognitiv terapi i Norge, var det nok mange som kunne si at de drev med kognitiv-inspirert behandling – altså en “på liksom”-terapi, fordi det jo ikke finnes noen spesiell terapiform som kalles ”kognitivinspirert terapi”. Det finnes kognitiv terapi og skjemafokusert kognitiv terapi som man kan jobbe med når en har lært metoden. En blir ikke kognitiv terapeut ved å plukke litt her og litt der, men ved å ha gjennomgått et strukturert opplæringsprogram, og blitt godkjent terapeut. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 31 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter Først vil jeg bare kort minne om hovedprinsippene i kognitiv terapi: 1 Fokusere på og formulere hva slags tanker som bidrar til pasientens negative følelser og atferd. Ved å bruke de opplysninger som pasienten har gitt oss, og sette dem inn i kognitive termer, og ofte be pasienten om (på strategiske punkter) å uttale seg om hvordan han/hun ser på det. Det er under hele terapien viktig med struktur, og ikke minst at behandleren er strukturert. Behandleren blir på et vis oppskriften på hvordan pasienten skal arbeide med seg selv. Kognitiv terapi og kognitive terapeuter 6 Lære pasienten å bli sin egen terapeut, ved å bli bevisst på hva som styrer en, ved å lære om sykdommen, om prosessen og om modellen. En lærer pasienten å sette mål, identifisere tanker og følelser og å teste dem og gjøre forandringer. Oppmuntre pasienten til å skrive ned sine tanker. 7 Tidsbegrensning. Ved enkle depresjoner og angst ca. 15 timer, deretter boostersessions. Tidsperspektivet avhenger av hvor fiksert de dysfunksjonelle tankene er, hvor langvarig og hvor lett pasienten jobber med modellen. 8 Struktur. Hvis en ikke holder på strukturen, vil effektiviteten bli dårligere. 2 Alliansen er viktig for å få pasienten med på tankene. En må legge vekt på empati, respekt, ivaretagelse og kompetanse. Ved å høre nøye etter, repetere høyt hva en har forstått, spørre om det er riktig oppfattet, be om feedback etter timen etc., vil pasienten føle at en viser respekt. Alt dette bidrar til en god allianse. 9 Identifisere, evaluere og respondere på automatiske tanker og leveregler. Dette gjøres ved sokratisk spørring, veiledet oppdagelse (finne meningen med AT for å finne levereglene). 10 Forskjellige teknikker for å forandre tanker, følelser og atferd. 3 Sørge for at det blir et teamwork ved å trekke pasienten aktivt med i forhold til å velge dagsorden, hjemmearbeid, oppsummering etc. Det må tas høyde for hva slags problemer pasienten har – en bør ikke stille for store krav til en deprimert pasient, da det bare vil bekrefte at vedkommende ikke får noe til. Har terapaeuten gitt hjemmeoppgaver, og ved neste time glemmer å fokusere på disse, har en allerede tapt en del overfor pasienten idet denne da oppfatter det som at det vel egentlig ikke har så stor betydning. Jeg har den bestemte oppfatning at hvis en vil bli en god kognitiv terapeut, nytter det ikke å bare kunne det teoretiske grunnlaget, men må ha innarbeidet i seg selv denne spesielle måten å tenke på og å arbeide med seg selv på, slik at det blir en del av en selv. Har en ikke gjort det, blir det heller ikke troverdig hva terapeuten sier, fordi det ikke virker ekte. Det kan kanskje bli avgjørende for om en blir en god eller mindre god kognitiv terapeut. Dette vektlegges for lite i utdanningen. 4 Tidlig fokusere på hva slag problem pasienten har. 5 Legge vekt på nuet. Ofte vil pasienten lett snakke seg bort i alt det fæle han eller hun har opplevd, og da er det viktig å stramme inn og minne på å fokusere på en spesiell situasjon. Det er derfor lurt å tidlig fokusere på her og nå-situasjonen og stadig minne pasienten om det, når han/hun mister fokus. Det vil si å kunne legge bort det som har skjedd, da det ikke kan forandres, men se på det som er nå, og hvordan forholde seg til det. Fortiden skal en se på etter hvert for å forstå det som er nå. Uten en slik tilnærming vil pasienten bli sittende og snakke om alt som har vært og ikke komme videre. Det er selvfølgelig også viktig at terapeuten greier å holde agendaen. 32 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 FORSKJELL PÅ LIV OG LÆRE Jeg tok utdanningen i Tromsø i midten av 90-årene sammen med 9 andre psykiatere og psykologer. Jeg mener det var en psykolog som falt fra, slik at det var 9 som fullførte et strukturert utdanningsprogram over 1 år med 160 kurstimer og 50 veiledningstimer basert på videoopptak av terapier. Året etter tok jeg veilederutdannelsen i kognitiv terapi. Det var så vidt jeg kunne forstå, første gang det ble gjennomført et strukturert utdanningsprogram i denne terapiformen, og foreleserne var stort sett fra Trondheimsområdet og fra Modum, men også med tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 33 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter kursdager med Jeffrey Young (skjemafokusert kognitiv terapi) og Judith Beck (kognitiv terapi). Foreleserne var et par professorer i psykologi og spesialister i psykiatri og psykologi. Det er ingen tvil om at kunnskapsnivået var høyt når det gjelder teorien, men jeg må dessverre si at det skjedde noen ganger at spesielt en av foreleserne avslørte seg som ikke god nok som kognitiv terapeut, selv om vedkommende uten tvil var meget kunnskapsrik vedrørende teorien. Dette fordi vedkommende sjelden var i stand til å følge en agenda, og han syndet stadig vekk på reglene, slik at han ikke ble troverdig som terapeut, men var mer opptatt av å vise at han kunne fortelle mye om teorien. Dette ble ikke alltid troverdig, men mer en fremvisning av teoretisk kunnskap. NOEN EKSEMPLER Jeg vil bruke et par eksempler fra utdanningen for å anskueliggjøre mine synspunkter: Forholdsvis tidlig i kurset ble det spurt om noen av oss kunne stille opp med et videoopptak av en terapitime, noe jeg meldte meg frivillig til. I neste kurssamling skulle denne brukes. Videoopptaket ble startet for visning, og vi så et par minutter, og så stoppet foreleseren visningen, fordi han bare skulle tilføye noe han hadde glemt å «Han holdt seg ikke til agendaen, si. Dette hadde ingenting med videoen å gjøre. og han var ganske ustrukturert Foreleseren var ustrukturert, glemte seg helt og om noe helt annet enn det vi hadde på og greide ikke å holde fokus» snakket agendaen, og dette fortsatte han med til timen var slutt. Han syndet mot flere av reglene han selv hadde snakket om som viktige. Han holdt seg ikke til agendaen, og han var ganske ustrukturert og greide ikke å holde fokus. Han virket derfor på meg som en lite troverdig kognitiv terapeut, fordi han selv ikke holdt seg til det han lærte oss, og det kunne kanskje tyde på at det ikke var så nøye, eller ikke så viktig. Selvfølgelig er det viktig, men dessverre har ikke alle pasientene kunnskap om dette. I en annen time var det snakk om skjemafokusert kognitiv terapi. Foreleseren stilte spørsmål om hvordan en skulle svare pasienten hvis pasienten hadde misforstått det terapeuten hadde sagt. Jeg sa da at jeg ville sagt: “ Jeg tror du misforsto meg. Jeg mente å si .....”. En deltager utbrøt 34 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter uhemmet: “Nei, vet du hva”. Deretter holdt vedkommende seg for munnen som om hun skjønte at hun ikke burde sagt det slik. Foreleseren viste igjen dårlig skjønn, og spurte meg hva jeg trodde om hvordan pasienten ville reagert på det. Mitt svar var “Det vet jeg ikke”. Jeg burde muligens også sagt at det var pasientens skjema som ville bli avgjørende for hans reakasjon, og at han som foreleser burde vite at vi må vite noe om pasienten og skjemaene før vi kan si noe om hvordan reaksjonene ville blitt. Eksemplet viser at hvis man bare kan teorien, men ikke har det innarbeid i seg selv, så kan det bære galt av sted i en terapi. Spørsmålet om hvordan pasienten kunne reagert, burde ikke vært stilt i utgangspunktet, ikke før en hadde nok opplysninger om pasientens skjemaer. I denne situasjonen hadde det vært mer lærerikt at foreleseren fokuserte på nuet, og kunne spurt psykologen som kom med et uhemmet utbrudd, om hva slags tanker som fikk henne til å reagere slik. Jeg antar at hun mente at det jeg foreslo, kunne såre pasienten. Men misforståelser skjer stadig vekk mellom mennesker, og da kan man avklare dem i stedet for å dekke over. Hadde vi fått en negativ reaksjon fra pasienten på mitt svar, ville vi ha vært mye nærmere ved å finne pasientens skjema, og det er jo i siste instans derfor pasienten er hos terapeuten. Da hadde vi hatt noe å jobbe med. Noen terapeuter er altfor redde for reaksjonene fra pasientene, noe som både kan forlenge behandlingen og i verste fall ikke føre til noen bedring. Jeg har tatt imot mange pasienter som ikke ville fortsette hos sin behandler, fordi denne bare satt der stum og ikke sa noe om sine inntrykk av pasienten. Pasientene er svært ofte opptatt av å få feedback, slik at de kan hjelpes til å forstå egne tanker og følelser. NOEN FORSLAG TIL ENDRINGER Jeg har flere ganger opplevd at pasienter har byttet behandler fordi behandleren ikke har vært aktiv nok, ikke gitt tilbakemeldinger og ikke vist tilstrekkelig respekt eller empati. En kan med andre ord si at en forstår, men pasienten kan likevel skjønne at en ikke er flink nok eller ikke skjønner problemet, eller ikke er i stand til å hjelpe. Hva er det så jeg prøver å fortelle? Det er absolutt ikke for å devaluere noen behandlere, men for å lære av egne erfaringer. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 35 Kognitiv terapi og kognitive terapeuter Nyopprettet etikkutvalg i NFKT For det første viser det at hvis det hadde vært mulig, burde det vært en utvelgelse av hvem som kan være psykolog eller for den del psykiater. I alle fall burde det i spesialistutdanningen vært praktisk utøvelse for å luke ut personer som ikke egner seg, eller som med sitt vesen ikke ville være til nytte for noen pasienter. Det andre viktige punktet er at det betyr lite hvor mye en har av teoretiske kunnskaper hvis disse ikke er integrert i behandleren selv. Uten det blir de ikke troverdige i behandlingen og derfor heller ikke virksomme. Er en ikke strukturert nok, så har en i alle fall et problem som kognitiv terapeut, og burde ikke utøve yrket. Har en problemer med å utfordre pasientens problemer eller skjemaer, så blir behandlingen på liksom, og det ender med at pasienten ikke får hjelp. Det er lett for behandleren å si at pasienten ikke evnet å nyttiggjøre seg terapien, men jeg tør utfordre mine kolleger til først og fremst å gå i seg selv og spørre hva de kunne gjort annerledes. For nyutdannede kognitive behandlere er det utrolig viktig å gå i veiledning hos en erfaren behandler og veileder. Det fins nok noen pasienter som ikke lar seg behandle, men på langt nær så mange som en tror. Det blir bekreftet når pasienten får hjelp hos en annen behandler. Man har nok hittil for ensidig vært opptatt av mengden kunnskap terapeuten har fremvist (nærmest latt seg blende av det), og ikke i tilstrekkelig grad fokusert på medfølelse, fremvisning av respekt overfor pasienten og samhandlingen mellom pasienten og terapeuten i behandlingssituasjonen. Veiledningen av terapeutene under kursene vil kunne avdekke de som ikke egner seg som behandlere. Tør vi som lærere for unge psykologer og psykiatere å konfrontere de kandidatene som ikke holder mål? Har vi mot nok til å nekte dem å bli selvstendige terapeuter? Eller sett fra en annen synsvinkel: Har vi mot nok til å slippe uegnede teapeuter løs på forsvarsløse pasienter, slik at de ikke får god nok hjelp, eller at problemene i verste fall forverres? n Etikkutvalget i Norsk Forening for Kognitiv Terapi har nå fått konstituert seg, og det er utarbeidet et eget reglement. Utvalget består av følgende medlemmer: Ole Anders Bakk, spesialsykepleier, er leder av etikkutvalget. Han jobber ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Nedre Telemark DPS, avd. Porsgrunn, og er i tillegg tilknyttet Telemark OCD-team. Han er Godkjent veileder i kognitiv terapi, NFKT. Kjetil Horn, overlege ved TIPS-team Østfold Sykehus HF. Han er veileder i kognitiv terapi DNLF. Særinteresser er alvorlige sinnslidelser, kognitiv terapi og veiledning. Ole Anders Bakk Brit Wallin Backman, psykologspesialist og godkjent veileder i kognitiv terapi. Utdannet MCT Master Class og level 2. Hun er tidligere styremedlem i Norsk Forening for Kognitiv Terapi for perioden 2001–2011, og har arbeidet hele yrkeslivet innenfor psykisk helsevern, både for barn og unge, og voksne. Nedenfor finner du reglementet for etikkutvalget, vedtatt på NFKT sitt årsmøte november 2013. Etikkutvalget bistår foreningens styre og øvrige organer i fagetiske spørsmål, men skal også gi bistand til enkeltmedlemmer. Utvalget kan kontaktes via epostadresser som du finner på siste side av tidsskriftet. Kjetil Horn REGLEMENT FOR ETIKKUTVALG I NORSK FORENING FOR KOGNITIV TERAPI Etisk utvalg bistår og gir råd til medlemmer av Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT) vedrørende fagetiske aspekter ved utøvelse av kognitiv terapi. Utvalget bistår også foreningens styre og øvrige organer i fagetiske spørsmål. Brit Wallin Backman 36 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 37 Nyopprettet etikkutvalg i NFKT Studiet av virkningsmekanismer må foregå på individnivå Forskningsspalten Medlemmer av Etikkutvalget velges av årsmøtet. Det velges en leder for utvalget og to medlemmer. Utvalget bør være representativt for de profesjonsgrupper som utøver kognitiv terapi. Dersom Etikkutvalget ser behov for det, kan utvalget også ta initiativ til å legge frem for foreningen de forslag som det finner nødvendig for at den fagetiske standard opprettholdes på et høyest mulig nivå. Etikkutvalget skal ikke inngå i klagesaker fra brukere av kognitiv terapi, men kan informere om hvilke organer i det offentlige tjenesteapparat og i profesjonsforeninger som kan benyttes ved klagesaker. Forvaltningslovens regler for habilitet gjelder også for medlemmer av Etikkutvalget. Det informeres på NFKTs hjemmeside og i Tidsskrift for Norsk Forening for Kognitiv Terapi om hvordan medlemmer kan ta kontakt med Etikkutvalget. Etikkutvalget holder minimum to møter per år, fortrinnsvis som telefonmøte. Etikkutvalget skal avgi rapport til foreningens styre, og beretning til årsmøtet, om virksomheten i årsmøteperioden. n 38 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 ASLE HOFFART I forrige innlegg i forskningsspalten skrev Jan Ivar Røssberg (2015) om et utbredt fenomen: den estimerte effekten av lovende terapiformer minker over tid. Studier av kognitiv atferdsterapi (KAT) ved psykoser har gått fra å vise god effekt til å vise minimal effekt. Ettersom den innledende entusiasmen har minket og forskningsmetodene er blitt bedre, finner en mindre effekt. Dette er vel en naturlig utvikling, men den kan og bør motvirkes. Jan Ivar har bøtemidler. En trenger studier som bidrar til å optimalisere KAT for den individuelle pasienten. En trenger studier drevet av teori som kan kartlegge hva som virker i terapien, det vil si mekanismer for endring. Dette er veien å gå. Når virksomme faktorer er funnet, kan en fokusere disse, rette forbedrede intervensjoner mot dem og ”skreddersy” intervensjonen til den enkelte pasient. Her vil jeg ta for meg temaet om virkningsmekanismer mer generelt. Jeg vil peke på at studiet av virkningsmekanismer feilaktig har foregått på gruppenivå og begrunne hvorfor det må skje på individnivå. VIRKNINGSMEKANISMER DREIER SEG OM INNEN-INDIVID-RELASJONER Studiet av virkningsmekanismer er ikke enkelt, og det foreligger lite empiri på dette feltet. Verre er det at mesteparten av denne forskningen ikke gir svar på hva den foregir. I de fleste studiene har «En trenger studier som bidrar en undersøkt mellom-individer-relasjoner, det vil si at en har sett på om individer som skårer til å optimalisere KAT for den over gjennomsnittet på en prosessvariabel, individuelle pasienten.» for eksempel allianse, også skårer høyere enn gjennomsnittet på utfall. Det er altså individets plassering i forhold til andre individer som fokuseres. Som alle terapeuter vet, så er det ikke først og fremst om pasienten skiller seg fra andre pasienter som er viktig. Det er snarere om pasienten på ett tidspunkt er forskjellig fra seg selv på et tidligere tidspunkt, det vil si om pasienten endrer seg. Terapi og terapeutiske prosesser foregår i tid og dreier seg om persepsjon, kognitiv bearbeiding, emosjon, og atferd hos enkeltindivider. Det er denne personspesifikke prosessen og endringer i den som bør modelleres i terapiteorier som igjen kan prøves ut på nye pasienter. Den kognitive modellen for sosial angst-lidelse (Clark & Wells, 1995) er et eksempel på en tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 39 Studiet av virkningsmekanismer må foregå på individnivå Studiet av virkningsmekanismer må foregå på individnivå god terapiteori. I denne betraktes psykologiske prosesser – oppmerksomhet mot indre fornemmelser, tolkninger av disse, trygghetsatferd og spontan forestillingsvirksomhet – som opprettholdende faktorer i sosial angst. Av modellen følger at endringer i disse faktorene fører til endring av angsten. Spørsmålet om virkningsmekanismer dreier seg følgelig om endring i en potensiell opprettholdende faktor (mediator) hos en pasient faller sammen med endring i utfall hos den samme pasienten. Det dreier seg om innenindivid-relasjoner. stress-lidelse vil en vente at høyere angst under forestilt eksponering for traumeminner vil lede til mindre påtrengende minner og årvåkenhet i tiden etter terapitimen (negativ innen-individ-effekt). På gruppenivå vil en imidlertid vente at pasienter som har størst nedgang i angstaktivering over alle timene, også vil ha størst nedgang i påtrengende minner og årvåkenhet (positiv mellom-individer-effekt). Å slutte fra funn på gruppenivå ville lett lede til den uheldige konklusjonen at det gjelder å ha så lite angst som mulig under eksponering. MELLOM-INDIVIDER OG INNEN-INDIVID-RELASJONER I prosessutfallsforskning har en så langt stort sett tatt for gitt at mellomindivider og innen-individ-relasjoner er ekvivalente. I kapitlet om prosessutfallsforskning (Crits-Christoph et al., 2013) i Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, som skal representere den autorative oppsummeringen av slik forskning, nevnes ikke dette skillet i det hele tatt. Mellom-individer-funn om for eksempel sammenhengen mellom økt innsikt og utfall slås ureflektert sammen med funn fra Kivligan et al. (2000) sin innen-individ tidsserie-studie av samme tema (Kivligan et al. sin artikkel gir for øvrig en svært god innføring i tankegangen i tidsserieanalyse, en innen-individ analysemetode). AVSLUTNING Noen mellom-individer-variabler er avgjørende i terapiforskning. Det må for eksempel godtgjøres at en terapiform leder til et godt utfall sammenlignet med andre terapiformer og kontrollbetingelser. Men terapiprosessen, effekten av spesifikke intervensjoner og virkningsmekanismer dreier seg om innen-individ-relasjoner. Bare forskning på innen-individ-relasjoner kan direkte omsettes til anbefalinger om hva en bør fokusere og påvirke for å få til et godt resultat. Og bare slik forskning kan peke på hvilke spesifikke intervensjoner som bør forsterkes og forbedres. n Bare under bestemte betingelser vil imidlertid mellom-individer og innenindivid-relasjoner falle sammen (Molenaar, 2004). Som regel vil de være forskjellige og noen ganger til og med gå motsatt vei. Et eksempel på det sistnevnte er sammenhengen mellom fysisk aktivitet og hjerteinfarkt (Curran & Bauer, 2011). Folk som er mer «Å trekke konklusjoner aktive, har lavere risiko for å få hjerteinfarkt (negativ mellom-individer-effekt), mens en på ett nivå ut fra funn på har større risiko for å få hjerteinfarkt når en et annet vil være dramatisk belaster hjertet med fysisk aktivitet enn når en gjør det (positiv innen-individ- effekt). villedende» ikke Å trekke konklusjoner på ett nivå ut fra funn på et annet vil være dramatisk villedende. Det samme mønsteret kan forventes om sammenhengen mellom angstaktivering under eksponering og utfall. I forlenget eksponering av posttraumatisk 40 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 referanser n C lark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. I R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (red.), Social phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment (s. 69–93). New York: The Guilford Press. n C rits-Christoph, P., Connolly Gibbons, M. B. & Mukherjee, D. (2013). I M. J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. (s. 298–340). Hoboken, NJ: Wiley. n C urran, P. J. & Bauer, D. J. (2011). The disaggregation of withinperson and between-person effects in longitudinal models of change. Annual Review of Psychology, 62. 583–619. n K ivlighan, D. M., Multon, K. D. & Patton, M. J. (2000). Insight and symptom reduction in time-limited psychoanalytic counseling. Journal of Counseling Psychology, 47, 50–58. nM olenaar, P. C. M. (2004). A manifesto on psychology as idiographic science: Bringing the person back into scientific psychology – this time forever. Measurement: Interdisciplinary Research and Perspectives, 2, 201–218. n R øssberg, J. I. (2015). Er kognitiv atferdsterapi ved psykoser en effektiv behandlingsform? Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 2, 20–23. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 41 En verdig mottagelse En verdig mottagelse Brukerperspektiv KNUT STUBBEN Mental Helse vedtok på sitt landsmøte 18.11. 2013 en politisk uttalelse som vel aldri har vært mer aktuell enn i dag. Jeg velger derfor å benytte muligheten til å løfte den frem her for tidsskriftets lesere for å øke foku set på flyktninger og asylsøkere sine behov som i veldig liten grad blir ivaretatt: Når mennesker i nød ankommer Norge, gjør de det med en ba gasje som vi ikke vet innholdet av. Skader etter krig og tortur kan være forholdsvis enkle å oppdage og behandle, mens trau mer og psykiske senskader er usynlige og ofte en større utfor dring å gi god behandling for. Brukermedvirkning må være et bærende prinsipp også i arbeidet med utvikling av behandlingstilbud for flyktninger og asylsøkere. Dette innebærer at det må rettes økt fokus på å rekruttere mennesker med innvandrerbakgrunn. Mental Helse vil: • Ha sterkere fokus på psykisk helse ved ankomst til Norge • At myndighetene bidrar til å styrke kompetansen på psykisk helse i asylmottak...n Tiden som asylsøker medfører en ytterligere belastning. Ventetiden er for mange forbundet med en vesentlig høyere grad av angst og usikkerhet og kan ytterligere forverre situasjonen til den enkelte. Ubehandlede psykiske helseproblemer kan få alvorlige følger for et menneskes evne til å ta aktivt del i samfunnet og føre til at en vellykket integrering blir vanskeligere. Det finnes eksempler på at flyktninger eller asylsøkere har vært innblandet i drap eller alvorlig voldskriminalitet der vedkommende enten har vært utilregnelig eller i psykisk krise. Disse hendelsene er tragiske og får alvorlige konsekvenser for familie, venner og lokalsamfunnet til offeret. Derfor er det viktig at norske myndigheter evner å gi alle som kom«Tiden som asylsøker mer til landet, tilgang på gode psykiske helsemedfører en ytterligere tjenester dersom det er behov for det. Tilbudet må gis på en slik måte at det fanger opp alt fra belastning» milde og moderate lidelser til mer alvorlige lidelser. Mental Helse mener at kompetansen på psykisk helse må styrkes på asyl mottak, og være en naturlig del av helsesjekken ved ankomst og oppfølgingen av den. 42 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 43 Kognitiv terapi i praksis: mer vekt på ferdighetstrening Lederen har ordet TORKIL BERGE De fleste av NFKTs utdanningsprogrammer vil fra nå av inkludere egne seminarer med ferdighetstrening. Opplegget har vært prøvd ut i en rekke piloter, og erfaringene er så gode at ordningen vil bli en permanent del av vårt utdanningstilbud. Ferdighetstreningen veksler mellom demonstrasjoner i plenum av kursleder og ved at deltakerne øver i par eller i mindre grupper. Det er utarbeidet detaljerte øvelser som følger en gjennomtenkt pedagogisk plan. Kandidatene får systematisk og konkret tilbakemelding på sin kompetanse i å strukturere behandlingen og i å engasjere pasienten i terapien. De øver på å utforme individuelt tilpassede problemformuleringer bygget både på den kognitive grunnmodellen og på dokumenterte lidelsesspesifikke modeller. Sentralt står trening i å bruke kognitive og handlingsrettede metoder på en kompetent måte. Pedagogisk forskning viser at i rommet mellom forelesning og veiledning er det viktig å ha plass til trening på grunnferdighetene. Hvordan skal man som kognitiv terapeut konkret kunne legge behandlingen til rette – i samarbeid med pasienten? Innføring av ferdighetstrening er et stort løft for oss, og vi trenger hjelp fra veiledere som har lyst til å gå inn i rollen som ”ferdighetstrener i kognitiv terapi”. Du vil da få ansvar for egne dagseminarer som kommer i forbindelse med de ordinære undervisningsseminarene, for leger og psykologer dreier det seg eksempelvis om fire dager i starten av den toårige utdanningen. Vi sender ut ut mer informasjon om ordningen, der du som har tatt vår veilederutdanning, kan søke om å bli med på et eget seminar for utdanning av ferdighetstrenere, i Oslo 7.–8. april 2016. Dette er et ”train the trainers”seminar som vil bli ledet av psykolog Peter Prescott, som sammen med vår undervisningsleder Eli Tønset har vært sentral i utformingen av denne nyskapningen i våre utdanninger. På våre nye nettsider (lanseres om lag 4. november) vil du finne et arkiv med undervisningsøvelser i praktisk kognitiv terapi. Ta en kikk! n 44 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 Skriveseminar i Eremo Tidspunkt: 01.05 - 07.05 2016 Sted: Klosteret Eremo dei Frati Bianchi, Marche, Italia Pris: Kr 5.500,- som inkluderer seminaravgift, opphold, frokost og enkelte fellesmåltider. Reisemåte: Fly T/R Roma. Flybillett er ikke inkludert i prisen. Det vil bli organisert felles avreise med leiebiler fra flyplassen. Formålet med seminaret: Hensikten med seminaret er å stimulere til formidling av faglitteratur med utgangspunkt i en kognitiv forståelsesmodell. Seminaret gir deltakerne en unik mulighet til å komme videre med sine prosjekter og til å hjelpe hverandre et skritt nærmere det å publisere eget stoff. Det skriftlige arbeidet kan favne vidt og dekke essay, selvhjelpslitteratur, populærvitenskaplige bøker og artikler, fagbøker og fagartikler. Dersom du har et påbegynt arbeide eller har planer om å produsere noe, er dette en unik mulighet til å komme i gang. Form: Oppholdet er utformet som et arbeidsseminar hvor hoveddelen av tiden vil være viet arbeid med eget skriftlig materiale. Det vil være samlinger i grupper og plenum med gjensidig tilbakemelding på hverandres prosjekter. Dette er en unik mulighet for den som har lyst til å publisere. Seminaret har en konstruktiv og tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 inkluderende form, med en trygg atmosfære som stimulerer til skriveprosessen. Tidligere deltakere har gitt svært positive tilbakemeldinger. Kursledere er: Håkon Stenmark ([email protected]), Solfrid Raknes ([email protected]) og Arne Repål ([email protected]). Nysgjerrig? Ta gjerne kontakt med en av oss for mer informasjon. Om kursstedet Eremo dei Frati Bianchi er et gammelt eremittkloster. Foreningen disponerer klosteret i sin helhet under seminaret. Du finner mer informasjon om kursstedet på www.eremo.net. Påmelding Søknad om deltakelse kan sendes til NFKT ([email protected]) innen 1. februar 2016. Søknaden må inneholde navn, fødselsår, arbeidssted, kontaktinformasjon og kort beskrivelse av prosjekt, maks en side. Det er et begrenset antall plasser (15). Medlemmer av Norsk Forening for Kognitiv Terapi vil bli prioritert. Ved overtegning vil deltakerne bli valgt ut av representanter fra styret i NIKT. Seminaret avholdes med støtte fra Norsk Forening for Kognitiv Terapi og vil bli søkt godkjent som vedlikeholdsaktivitet av NPF. 45 2016 The 3rd International Conference of Metacognitive Therapy Milan CALL FOR SUBMISSIONS: YOU ARE INVITED TO SUBMIT PAPERS, POSTERS AND SYMPOSIA ( Background/research question, method, results, conclusion. 175 words max ) Abstacts should be submitted using the conference submission template, available to download from the Conference website: www.mctconference.com/2016/ Pre-congress workshop 7April Conference 8—9 April Venue: Palazzo Mezzanotte Presenting the latest developments and evidence in Metacognitive Therapy and its applications. This conference covers state-of–the art work on assessment, mental processes, research and treatment across a wide range of disorders. There will be workshops, keynotes, master-clinician presentations, posters and symposia. Presenters: Prof. Adrian Wells (UK) Dr. Thomas A. Fergus (USA) Dr. Peter Fisher (UK) Prof. Hans M. Nordahl (Norway) Prof. Marcantonio M. Spada (UK) Prof. Cesare Cornoldi (Italy) Dr. Costas Papageorgiou (UK) Dr. Sandra Sassaroli (Italy) Symposia and Clinical Presentations Attention training Group MCT Medical conditions Trauma and PTSD Generalized anxiety disorder Major depressive disorder Obsessive compulsive disorder Eating disorder Schizophrenia Borderline personality disorder Addictions Children and adolescents Social anxiety Processes: Worry Rumination Attention Mental regulation Meta-beliefs Control processes UTVALG I NFKT Undervisningsutvalget Eli Tønseth, leder. ([email protected]) Siv Juklestad Jon F. Bjåstad Peter Prescott Barbro Hultstedt Andre Blaauw Forskningsutvalget Bodil Kråkvik, leder. ([email protected]) Catharina Wang Asle Hoffart Kitty Dahl Jan Ivar Røssberg Etikkutvalget Ole Anders Bakk, leder. ([email protected]) Ketil Horn Brit Wallin Backman Secretariat, MCT Conference Via Egencia P.O.Box 27 NO-7400 Trondheim, Norway E-mail: [email protected] Phone:(+47) 73 80 77 20 www.mct-institute.com 46 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015 47 RETURADRESSE NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a 3512 Hønefoss I SSN 1504- 3 1 4 2
© Copyright 2024