Tidsskrift 4 2014 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi
KT T i d s s k r i f t fo r kognitivterapi – nr 4 • årgang 15 • desember 2014 – n o r s k f o r e n i n g f o r ko g nitiv ter a p i Tidsskrift for Kognitiv Terapi 4/2014 Redaksjonelt Nå går jeg ut og møter edderkopper Nyopprettet forskningsutvalg i NFKT En faglig ungdomssynd Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Veiledersamlingen 2014 Kognitive sidesprang Ny informasjonsmedarbeider i NFKT Erfaring og fag - side om side Lederen har ordet 4 7 20 23 28 37 40 44 45 47 •Redaksjon Redaktør Arne Repål •Bidrag for 2015 sendes Redaktør Arne Repål Tlf. 91883339 E-post: [email protected] •Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. •NFKTS leder Torkil Berge NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a, 3512 Hønefoss Telefon: 90 54 37 54 E-post: [email protected] Bankgiro nr. 1503 22 41635 2 3 Redaksjonelt Redaksjonelt REDAKSJONELT Arne Repål Det er en litt spesiell utgave at tidsskriftet du holder i hendene denne gangen. Hovedartikkelen er skrevet av en tidligere pasient, og har et fenomenologisk perspektiv på angst og hvordan man kan jobbe seg ut av den. Den kan være en nyttig påminnelse om at det ofte ligger mye smerte bak angst; at den ikke alltid bare er et symptom her og nå, løsrevet fra fortid. Den andre artikkelen er en nyutgivelse, av det jeg så langt har klart å finne ut er den første artikkelen trykket i et norsk fagtidsskrift som beskriver kognitiv atferdsterapi. Sammen med artikkelen er det et intervju med forfatteren gjort i slutten av november i år, 41 år etter at artikkelen stod på trykk første gang. Den kan være en påminnelse om at det ikke har skjedd mer nytt innenfor fagfeltet kognitiv atferdsterapi i løpet av disse årene enn at tilnærmingen er lett gjenkjennbar. Forfatteren av artikkelen omtaler den som en faglig ungdomssynd. Det får stå for hans regning. Augustin sin bok Bekjennelser, som kom ut i år 400, regnes som det første selvbiografiske verket i europeisk litteratur. Augustin skriver også mye om sine ungdomssynder. Boken beskriver forfatterens indre tanker og kretser rundt tvil og usikkerhet. 1400 år senere skulle en 19 år gammel jente fra den lille amerikanske byen Butte skrive seg inn i den samme sjangeren med et fyrverkeri av en bok. Den kan du lese om i spalten Kognitive sidesprang. «Jeg anbefaler tidvis selvbiografiske bøker til mine pasienter» Det nyttige med selvbiografiske bøker, ut fra et psykologisk perspektiv, enten de er selvavslørende eller selvransakende, er at de gir leseren innblikk i andre menneskers tanker og følelser. Det kan være nyttig lesning for den som strever med perfeksjonistiske holdninger til seg selv, eller som har fått det for seg at egen tankeverden avviker fra alle andres. Jeg anbefaler tidvis 4 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 selvbiografiske bøker til mine pasienter og har ofte stor glede av å lese dem selv. Pasienter kan få i oppgave å gjenkjenne tankefeller og uhensiktsmessige mestringsstiler i biografien. Da er det kanskje også på sin plass å advare mot overdreven selvrefleksjon. Svend Brinkmann, dansk professor i psykologi, gjør nettopp det i boken Stå fast – et opgør med tidens udviklingstrang. Her påpeker han at selvhjelp alltid søker å bidra til bevegelse og utvikling, mens mennesket ofte har større behov for å slå røtter, se bakover og verdsette det de har. I et intervju med Kristeligt Dagblad uttaler han videre at sinnsro ”….ikke er et spørsmål om å sette seg ned og meditere for å klare å komme igjennom et overlesset program, men sinnsro er noe man kan oppnå når man gjør ting som har betydning for andre enn en selv. Sinnsro ligger i den selvforglemmelsen som kan oppstå når man er dypt opptatt av sitt arbeid, og når man er koblet på noe mer blivende utenfor seg selv”. De fleste vil vel nikke gjenkjennende til det siste. Flow eller flyt er et kjent fenomen blant kognitive terapeuter. Men Brinkmann går lenger enn dette. Han er inspirert av de greske stoikerne og øvelser knyttet til negativ visualisering – å forestille seg det verste for å sette pris på det man har. Han trekker også frem deres anbefaling om ikke bare å kjenne sine egne begrensninger, men bent frem glede seg over dem! Når Brinkmann har klart å skape debatt i Danmark, skyldes det nok ikke minst hans syv trinn til avvikling av tidens egosentriske selvutvikling: 1. Hold opp med å kjenne etter i deg selv. 2. Fokuser på det negative i livet. 3. Ta nei-hatten på. 4. Undertrykk dine følelser. 5. Si opp coachen din. 6. Les en roman. 7. Dvel ved fortiden. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 5 Redaksjonelt Nå går jeg ut og møter edderkopper Beate Winther Vi gjør litt av det siste i dette nummeret av tidsskriftet. Ut fra tanken om at nuet er flyktig og fremtiden usikker, er jeg kommet til den erkjennelse at fortiden er alt vi har. Jeg vet at noen er mer opptatt av fremtiden og haster mot den i høyt tempo. Men er ikke det bare et forsøk på å legge fremtiden bak seg så raskt man kan? Hva nuet angår, er det mange som prøver å oppholde seg der. Ut fra mengden av nye selvhjelpsbøker på området oppmerksomt nærvær ser det ut til at få lykkes. Disse betraktningene betyr ikke at jeg ikke kan la meg friste av fuglene på taket. Forandring kan også fryde, eller være helt nødvendig. Det er ikke alt nytt som er resirkulert. Men jeg synes det er noe forfriskende i den type debatt som Brinkmann har klart å skape i Danmark. Vi kunne hatt godt av denne type debatter også i Norge. Inntil da får vi glede oss over julehøytiden som jo tross alt er knyttet til en fødsel som skal ha funnet sted for over 2000 år siden. «Det du får bevisstgjort, kan du gjøre noe med. Det du ikke får bevisstgjort, gjør noe med deg. » Gordon Johnsen Dette foredraget har jeg kalt ”Nå går jeg ut og møter edderkopper.” Jeget i denne setningen er åpenbart undertegnede, mens edderkoppene, ja det er dere som sitter foran meg i dag. Slapp av, jeg skal forklare. I 2005 gikk jeg på en skikkelig smell som på uhyggelig kort tid sendte meg inn i angsthelvetet. Etter en tre års invalidiserende tilværelse fikk jeg mast meg til et tre måneders opphold på angstavdelingen ved Modum Bad. Gjennom behandlingen der, og en ikke ubetydelig egeninnsats etter utskriving, fikk jeg gradvis kontroll over angsten. n Denne artikkelen bygger på et foredrag holdt i Tønsberg og Nøtterøy bibliotek i serien Helt Menneske, et samarbeidsprosjekt mellom biblioteket og Klinikk psykisk helse og rusbehandling ved Sykehuset i Vestfold HF. Enkelte avsnitt er tidligere gjengitt i boken ”Fri fra angsten” Yr av begeistring over å erfare at de kognitive teknikkene fungerte, satte jeg meg etter hvert til pc-en og skrev ned mine erfaringer. Manuset som jeg sendte inn til Tapir forlag, hadde jeg gitt tittelen – ja nettopp: Nå går jeg ut og møter edderkopper. Jeg lider heldigvis ikke av edderkoppfobi, men bruker edderkoppen som metafor for noe man har sterk angst for, men som man innerst inne vet ikke er farlig. . Men siden forlaget av markedsføringshensyn ønsket ordet angst i bokens tittel, utkom den i 2010 med tittelen Fri fra angsten! Undertittelen var Jeg ble min egen kognitive terapeut. Det er definitivt undertittelen som representerer bokens mest presise identitet: Jeg møter opp! Jeg går ut og møter edderkopper! Helt fri fra angsten er jeg ikke, det blir man nok aldri, men jeg er helt klart fri fra den uutholdelige, invalidiserende varianten. Livet skjer, med meg som med dere, og tunge hendelser kan føre til et økt angstnivå. Da er det helt avgjørende å ha gode mestringsredskaper for hånden. For å understreke – med andres ord – hvor krevende det er å slite seg løs fra alvorlig angst, tillater jeg meg å sitere fra Linda Melberg og Telle Hødnebøs mastergradsoppgave i spesialpedagogikk ved Universitetet i Tromsø i 2011 6 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 7 Nå går jeg ut og møter edderkopper Nå går jeg ut og møter edderkopper « Jeg takket ja, dro til Lisboa og møtte edderkopper.» med tittelen: Hva er effektiv behandling av angstlidelser? Jeg siterer: ”Vi har valgt å bruke eksempler fra selvbiografien til Beate Winther, for det var først etter å ha lest om hennes kamp mot angsten, at vi fikk en dypere forståelse av hvor vanskelig det er for en person å leve med en slik lidelse, og hva det krever av personen selv å bli frisk.” Utsagnet er godt i samsvar med min motivasjon for at jeg sitter her i dag. Jeg ønsker å inspirere til en forståelse for hvor mye som kreves, og ikke minst hvilke store gevinster det kan gi å få kontroll over angsten. En invitasjon En vakker høstdag for to år siden fikk jeg en invitasjon til å snakke foran 35 terapeuter fra Norsk Forening for Kognitiv Terapi på deres konferanse i Portugal – i lag med størrelser som Arne Repål, Solfrid Raknes, Torkil Berge og Ingvard Wilhelmsen. Jeg – som hadde hatt talefobi i hele mitt liv og aldri holdt en eneste tale! Riktignok hadde jeg vært lærer, jobbet i nærradio, som forlagsredaktør, hadde hatt flere fotoutstillinger og utgitt syv bøker, men å sitte under full flombelysning, med bare meg i fokus, der hadde jeg vært hardnakket: Beate Winther holder ikke tale! Men en gang må bli den første, tenkte jeg freidig, og nølte ikke da jeg fikk invitasjonen fra Arne Repål. Jeg takket ja, dro til Lisboa og møtte edderkopper. Og det gikk bra. Nå var jeg i siget, jeg var klar til å møte flere edderkopper. Men det gikk to år før neste henvendelse kom, nemlig denne. Så sitter jeg her da, for andre gang, og ser ut over en forsamling med tilsynelatende skumle tarantellaer. På kognitiv terapi-språket heter dette angsteksponering. Møt opp! Gjør det du ikke tør. Et tilbakeblikk Jeg har vært redd hele livet. Redd for IKKE å være … snill nok, søt nok, grei nok, flink nok, pen nok, sympatisk nok, sexy nok, hyggelig nok, interessant nok, morsom nok, klok nok, hensynsfull nok, omtenksom nok, empatisk nok, dyktig nok …Ja, i det hele tatt NOK – til å bli … akseptert, likt, beundret, respektert, foretrukket, elsket, inkludert 8 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Og IKKE … oversett, bagatellisert, avvist, latterliggjort, fordømt, misbrukt, krenket, devaluert, utestengt. Det kan være nyttig å ta dere med på et lite tilbakeblikk til dit angsten fikk sitt rotfeste – i barndommen. Jeg hadde to veldig ulykkelige foreldre. Mor kom fra en svært dysfunksjonell familie. Foreldrene hennes kranglet bestandig, og da mor var i tenårene, gikk bestefar konkurs og begynte å drikke (eller snarere i omvendt rekkefølge). Mor hadde det heller ikke lett med seg selv, med store humørsvingninger og et heftig temperament. Hennes store drøm gjennom hele livet var å debutere som pianist. Men dessverre uteble resultatene. Hun ble i og for seg en habil pianist, men prestasjonsangst og skyhøye ambisjoner sperret for det store musikalske gjennombruddet. Alt med mor var dramatisk, og det var ingen tvil for noen av oss i familien om at det viktigste forholdet innenfor våre fire vegger var mors forhold til pianoet. I dag vet vi at hun var bipolar; hun fikk diagnosen etter et nervesammenbrudd omtrent da hun fylte femti. Far kom fra mer ordnete forhold, med en hardt arbeidende og politisk aktiv far og en drivende energisk mor som holdt kustus over sine to menn. Det var gjennom musikken at mor og far traff hverandre – de spilte sammen i et lite kammerorkester, hun på piano, han på fiolin. Til da hadde mor hatt en rekke forhold, og da hun traff far, var hun akkurat blitt forlatt av sin siste store kjærlighet. Og siden far ble hodestups forelsket i den vakre og eksentriske pianistinnen, og hun var i akutt behov for trøst og beundring og en trygg havn, ble de raskt et par. Det skulle bli et svært ulykkelig ekteskap. Sju år ute i ekteskapet, ett år etter at jeg var født, ble far alvorlig syk. Mens far kjempet for livet på sykehuset, satt mor frustrert hjemme med tre småjenter, uten mulighet til å satse på musikken i det omfang hun ønsket. Langsomt vendte far tilbake til livet, men etter det langvarige sykdomsavbruddet måtte han gi opp jusstudiene og ta seg en kontorjobb for å livnære familien. Og da jeg som toåring, tidlig en søndagsmorgen drøye året etter, ble sendt i hui og hast til Legevakten, var begeret fullt: tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 9 Nå går jeg ut og møter edderkopper Jeg trekker på venstrebeinet. Tisser på meg hver natt. Store jenta tisse på seg hver natt. Gjemmer tisselaknene helt innerst i klesskapet. Jeg er så redd. Ingen snakker om det. Det har ikke skjedd. Da var det min skyld. Søndag morgen. De hadde hatt fest i natt. Glemte å sikre vinduet på barneværelset. Sylvi og jeg sitter på bordet, ved det åpne vinduet, bakom den svarte rullegardinen. Leker at vi er fugler. Jeg vinner. Jeg faller ut av vinduet. To etasjer ned til kjellertrappa. Hodet smeller i betongen. Jeg ligger under busken med løytnantshjerter. Tante i første finner meg. Onkels grå Volvo raser mot sykehuset. Mor gråter. En natt tar krampene meg. Mor besvimer. Jeg dør ikke denne gangen heller. Hun snakker ikke om det nå heller. Krampene tar meg om natten. Skammen tar meg om dagen. Får ikke puste. Tør ikke … Hun snakker aldri om det, bare hvis venninnene hennes nevner det, da er det hun som har falt ut av vinduet, nesten dødd, fått kramper. Hun som er så redd at hun tisser på seg hver natt. Jeg hadde anfall i natt igjen, vrengte med øynene, skalv i kramper. Laget rare snorkelyder. Tisset på meg, alt sengetøyet kliss vått. Jeg sier at hun ikke er glad i meg. Stakkars mor. Så reiste hun bare. «Mor er sliten. Mor må få være litt alene. Det er synd på mor.» MOR – som spiller piano hele dagen? MOR – som er så pen og flink? MOR – som alle liker så godt? Er det mor de snakker om? Alt er så hvitt. Den hvite senga er så stor. Jeg er helt alene. Jeg har så vondt i hodet. Når jeg rører på meg, kjører karusellen rundt i hodet mitt. Hvite damer kommer og hvite damer går. Lange dager kommer og lange netter går. Hvor er mamma? Hvor er pappa? Hvor er Sylvi? Hvor er Karen? Jeg er så redd. Jeg er så alene. Kraniebruddet er leget. Livet mitt reddet. Nå er jeg hjemme igjen. Karusellen har stanset. Det gjør ikke vondt i hodet lenger. Men jeg er så redd. 10 tidsskrift for kognitiv terapi Nå går jeg ut og møter edderkopper • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 11 Nå går jeg ut og møter edderkopper Er det synd på MOR? Tante står ved grytene. Pappa tørker kopper. Tante baker prinsessekake. Pappa forteller eventyr. Kysser meg godnatt. Mor er tilbake. «Har du det bedre nå?» spør jeg. Jeg falt ikke ut av flere vinduer. Jeg hadde ingen flere anfall. Jeg tisset ikke i senga. «Er du glad i meg nå?» Pyse! Reddhare! Før, sier hun, før da var du sånn ei søt lita tulle. Smilte bestandig. Glad i mat. Pludret og lo. Solskinnsbarn. Kosejente. Jeg tør ikke være alene i rommet, tør ikke gå vekk fra huset er redd den sinte hunden til naboen livredd mørket, drømmer skummelt om natten redd for fremmede stemmer redd de sinte øynene. Men denne familiemyten var akkurat det – en myte. I forbindelse med skrivingen av boken kontaktet jeg Ullevål sykehus for å få en kopi av journalen min. Et par uker etter lå den i postkassen min, og nå fikk jeg et objektivt innsyn i hva som virkelig skjedde. Der får jeg lese om en knapt toåring som havner helt alene i en sykehusseng i sjokk med kraniebrudd, med smerter og svimmelhet, og vekk fra mor og far, i hele 16 dager og netter. På grunn av en lett lammelse i det venstre benet måtte jeg deretter ligge til sengs i fire uker hjemme. Epilepsien dukket opp da jeg var i puberteten, men den vokste jeg heldigvis av meg. Det var kanskje ikke en bagatell likevel? Hele familien følte åpenbart skyld for ulykken. Resultatet ble at alt som vedgikk ulykken, systematisk ble fortiet. Gjennom hele min oppvekst og like fram til i dag har ulykken vært noe som det ikke skal snakkes om. Omkvedet var at det hadde gått så bra, Beate hadde bare vært et par dager på sykehuset til observasjon og kom seg veldig fort, og snart var hun like frisk og flink og blid som før. Sammenkrøpet helt innerst i kottet finn meg, finn meg ikke kom, kom ikke ser gjennom sprekken i døra skimter den svarte skyggen gli over gulvet. Angsten kommer Opp gjennom livet opplevde jeg det som min forpliktelse til enhver tid å være flink og blid og glad (som jeg var før), og ikke nervøs, utrygg og avhengig (som jeg var blitt). Fallet ut av vinduet var altså et fall på mer enn én måte. I dag skjønner jeg at jeg må ha følt ulykken som et tap av anseelse, og at jeg i ettertid har kjempet desperat for å gjenopprette selvfølelsen min. Jeg tror likevel ikke jeg var merkbart preget av angst og nerver i oppveksten. Men én ting var jeg livredd for, og det var å opptre foran andre mennesker – skoleforestillinger og elevkonserter var et mareritt, og som oftest gjorde jeg det veldig dårlig, til mors store fortvilelse. Den skrekken skulle altså bli Mor setter meg på en krakk skal tørke meg etter badet. Jeg hylskriker, det er så høyt oppe og jeg er så redd for å falle ned. Tøys, ler hun, det er da bare en krakk, ingenting å være redd for. 12 Nå går jeg ut og møter edderkopper tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 13 Nå går jeg ut og møter edderkopper Nå går jeg ut og møter edderkopper «Så var det ingen vei tilbake, vi skulle ut og utføre de fryktede atferdseksperimentene» sittende, på tross av at jeg utdannet meg til lærer, jobbet i radio og i forlag og fungerte bra så lenge jeg greide å unnslippe flombelyst fokus. Forverringen kom langsomt, nesten umerkelig. Dere kjenner vel til metaforen om frosken i vannkjelen? Setter du en frosk opp i en kjele med varmt vann, spretter den ut med en gang. Men setter du den i en kjele med kaldt vann og lar vannet koke langsomt opp, merker ikke frosken at den langsomt blir kokt. En skrekkvisjon, altså, men nyttig å ta med seg her. Poenget er å være i stand til å registrere hva som er i ferd med å skje i tide, og før det er for sent. Å skifte miljø i godt voksen alder kan være en risikofylt affære. Da vi i 1998 flyttet fra Oslo og til Svelvik, hadde jeg de aller største forventninger om et lykkelig liv på landet. Men jeg erfarte snart at en idyllisk småby ved sjøen ikke er nok livsinnhold i det lange løp. Alle trenger et godt nettverk, noe min mann Stein og jeg aldri klarte å skaffe oss. Vi har ingen barn, og med jobb som frilanser på hjemmekontor var det få treffpunkter med andre medborgere, noe som slo veldig dårlig ut for meg, som med min sårbarhet har et stort behov for kontakt og tilhørighet. Jeg ble overbevist om at det måtte være noe galt med meg, og gradvis tok sosialangsten overhånd. Til slutt klarte jeg ikke å snakke med noen. Bare synet av en person som kom imot meg fikk meg til å fryse til, og panikken og hyperventileringen var rett rundt hjørnet. Det jeg før hadde lengtet desperat etter, nemlig kontakt og tilhørighet, det ble nå det jeg fryktet mest av alt. Angst er som en kreftsvulst, får den først satt seg fast i deg, er faren for spredning stor. Så da jeg etter et panikkanfall på Ikea utviklet agorafobi så å si over natten, var jeg innelåst i angstens fengsel. Jeg var redd for å være hjemme, og jeg var redd for å gå ut. Akkurat på dette tidspunktet skulle jeg ha søkt meg inn på Modum Bad. Men jeg skjønte ikke hva som var i ferd med skje med meg før jeg satt bom fast, jeg hadde ikke den sykdomsinnsikten som skulle til for å ta grep, og trodde det skulle gå over av seg selv. Det gjorde det ikke. Det skulle en kreftdiagnose til for å skremme meg til handling. Etter endt behandling for brystkreft skjønte jeg at veien videre i livet gikk gjennom profesjonell behandling, og jeg fikk plass på Angstavdelingen ved Modum Bad. 14 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Hjelp å få I boken min, Fri fra angsten!, går jeg igjennom behandlingsopplegget på Modum steg for steg. Jeg bruker meg selv som en case ved å beskrive hele behandlingsprosessen. Først ut var kartlegging av eget angsttilfelle. Jeg visste selvfølgelig at jeg hadde angst, men ikke hva slags. Kartleggingen på Modum Bad viste at jeg hadde plukket med meg det meste på angstmenyen, med unntak av tvangslidelse og spesifikk fobi. Jeg følte en dyp skam over å være så dårlig, men det var nå eller aldri. Det er en kjent sak at det er viktig å få riktig diagnose, først da kan man behandles effektivt. En person med agorafobi og en med sosial angst står overfor til dels svært ulike utfordringer. For meg var det meste skummelt. Neste skritt i behandlingen var å se på hva og hvordan vi tenker om oss selv. Hva slags setninger er det som stadig surrer rundt i hodet? Hvis det vi sier til oss selv, fører til en utrygghetsfølelse og enda verre til angst, sier man at det dreier seg om negative leveregler. Nå skulle vi lære å endre negative leveregler. Tenk deg at du har gått opp en fin, bred sti i gresset. Siden du har gått stien fram og tilbake uendelig mange ganger, vil du automatisk gå den veien når du skal over enga. Tenk deg så at denne stien ikke lenger er hensiktsmessig, at du har tenkt deg i en annen retning og må finne en ny sti gjennom det høye gresset. Hva gjør du? Jo, du begynner å tråkke opp en ny sti. I begynnelsen er det tungt og litt uframkommelig, men for hver gang du går den nye løypa, tråkkes gresset ned, og etter hvert kommer den nye stien til syne. Sånn er det med all forandring. I hjernen har det dannet seg mange tydelige spor som har ført til en rekke vaner og uvaner. For å få til endringer må hjernen trenes opp; du må gå opp nye stier i gresset, og de gamle stiene må få gro til. Her er noen eksempler på setninger som hadde surret rundt i mitt hode og bidratt til den invalidiserende angsttilværelsen, mine negative leveregler: - Jeg er ikke noe verdt. - Mennesker er farlige. - Alle kroppslige symptomer er farlige og de aller fleste dødelige. - Hvis jeg er i fare, vil ingen hjelpe meg. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 15 Nå går jeg ut og møter edderkopper Trikset er så å bytte ut de destruktive tankene med nye og positive. Som for eksempel slik: - Jeg er verdifull som jeg er. - Mennesker vil meg vel. - Jeg er frisk til det motsatte er bevist.. - Jeg fortjener støtte og kjærlighet. - Jeg kan være akkurat som jeg er. PØS PÅ! Så var det ingen vei tilbake, vi skulle ut og utføre de fryktede atferdseksperimentene, alfa og omega i kognitiv terapi. Treningen går ut på å utfordre angsten i praktiske, hverdagslige situasjoner som man til nå enten ikke har mestret eller hatt problemer med å mestre. Men det er viktig at det er god sjanse for å lykkes med eksperimentet. Kriteriene for en god treningssituasjon er at man utfordrer angsten sånn passelig. Det betyr at det ikke bør være situasjoner som man i utgangspunktet vet at man med 100 prosent sikkerhet ikke vil greie. Dersom det er mer enn 50 prosent sjanse for at man vil greie det, er det sannsynligvis en god treningssituasjon. Før og etter eksperimentet fylte vi ut et skjema for atferdseksperimenter. På forhånd definerte og avgrenset vi oppgaven, altså hva vi skulle foreta oss, og graderte på en skala fra 0 til 100 hvor sterk angst vi trodde vi ville oppleve, samt hvilke angstpregede tanker vi trodde vi ville tenke. Ingen enkel løsning Som dere skjønner, er poenget å ta et bevisst og ærlig tak i det som plager deg og gjøre noe med det. Jeg, og mange med meg, har trodd at når man først kommer på et behandlingssted som Modum Bad, er det nærmest quick fix. Nå skal de ordne det for deg, og vips, så er du frisk. Så god er ikke verden. Modum Bad gir deg kunnskapen, innsikten og redskapene. Resten av veien må du gå selv. Dette skjønte jeg etter hvert til fulle. Etter utskriving var jeg derfor full av pågangsmot. Nå skulle jeg hjem og praktisere! Jeg utførte atferdseksperimenter hver eneste dag gjennom et helt år og noterte resultatene i dagboka. Jeg slet og led meg gjennom den ene plagsomme utfordringen etter den andre og fikk til det meste, men med til dels stort ubehag. Plutselig en dag hørte jeg meg selv si at jeg GLEDET meg til noe 16 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Nå går jeg ut og møter edderkopper jeg skulle gjøre. Det var et gjennombrudd. Ikke bare skulle jeg holde ut, jeg skulle hygge meg i tillegg. Jeg hadde fått livet mitt tilbake! Året etter utkom boka, og etter den har det vært en langomt stigende kurve til jeg i dag kan si at om jeg ikke er fri fra angsten, så hygger jeg meg til stadighet, og oftere og oftere. Jeg hadde ikke kommet noen vei i tilfriskningsprosessen min uten alle de nyttige redskapene jeg har lært meg å bruke. Når jeg står i en vanskelig situasjon, roter jeg nedi gullkrukka mi og fisker opp akkurat det verktøyet jeg trenger for å takle den aktuelle utfordringen. Jeg avslutter med noen av de viktigste, som nå er internalisert i meg for evig og alltid: Møt opp! Dette imperativet har jeg hatt mye glede (og svette) av, et ekte Modumomkved: Det viktigste er å møte opp – til lunsjavtalen, fødselsdagspartyet, legetimen, byturen, aerobicen, foredraget osv.; etterpå kan du tryne så mye du vil. Men du må møte opp og la det stå til. Det verste vi med angst gjør (og som jeg selv har gjort tusenvis av ganger) er å stikke av, rømme, avlyse, bortforklare, juge, fordufte. Trygghetsatferd: Ikke bra. Forståelig, ja; menneskelig, helt klart – men ikke særlig gunstig hvis du vil videre, hvis du vil få kontroll over angsten, hvis du vil bli frisk. Og det vil jeg. Så jeg møter opp. Trening, trening, trening Essensen i kognitiv terapi er trening i å møte angsten, se den i hvitøyet og utfordre den i situasjoner i hverdagen som oppleves som skremmende. Kjernen er gjentakelse, for alt du gjør jevnt og trutt, gir resultater, det vet vi alle. Øving gjør mester! Jeg kommer til å tenke på Astrid Lindgrens Brødrene Løvehjerte. Det slår meg at lille Karl Løvehjerte, eller Kavring, som han kalles på begynnelsen av historien, viser et sterkt eksempel på effektiv angsttrening: Kavring føler at han må dra til Klungerdalen for å lete etter sin elskede bror, Jonatan. Jeg siterer: "For det var vel tosket, antagelig, det jeg ville gjøre? Og farlig også. Det farligste av alt. Og modig var jeg jo slett ikke. Jeg vet ikke hvor lenge jeg satt der og lente meg mot stallveggen og rykket tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 17 Nå går jeg ut og møter edderkopper opp gress. Hvert eneste gresstrå rundt meg rev jeg opp, men det så jeg først etterpå, ikke mens jeg satt der og hadde det vondt. Timene gikk, kanskje ville jeg sittet der ennå, om jeg ikke plutselig hadde kommet på det der som Jonatan sa – at noen ganger må en gjøre det som er farlig, hvis en vil være menneske og ikke bare en liten lort! Da bestemte jeg meg. Jeg dunket neven i kaninburet, så kaninene skvatt. Og jeg sa høyt, for at det skulle være sikkert: «Jeg gjør det! Jeg gjør det! Jeg er ingen liten lort!» Hvordan man spiser en elefant Alle store bragder består av mange bitte små bragder. Ett skritt om gangen. Baby steps. Et ferskt eksempel: Vi skal til London. Hvis jeg forestiller meg at jeg må sluke hele London-elefanten i én jafs, sier det seg selv at jeg aldri kommer meg til London. Så jeg deler utfordringen opp i etapper, og bare én etappe skal tilbakelegges om gangen: Flyet går fra Torp flyplass (en times biltur hjemmefra). Vi må møte opp på Torp i god tid (to timers opphold på flyplassen), fly til Stansted (flytid på to timer). Så skal vi videre til Hampton (en togtur på 40 minutter, en T-banetur på 40 minutter og en togtur igjen på 45 minutter). Fin by, London! Jeg har vært der to ganger det siste året ... Sånn må jeg tenke om alle store utfordringer. Trening. Møt opp. En bit om gangen. Og før du vet ordet av det, har du satt til livs en hel elefant. Gravtale til angsten Ved avslutningen av oppholdet mitt på Modum skrev jeg en gravtale til angsten. Omstendighetene rundt denne er beskrevet i boken min Fri fra angsten, men selve talen kan være en passende avslutning her: Kjære Angst – Når jeg står her ved din båre, er det bare rett og rimelig å si noen avskjedsord. Du har vært en trofast følgesvenn gjennom et langt liv, men nå skal vi endelig skille lag. Du skal snart i graven, og jeg skal leve Herrens glade dager – uten deg. Nå går jeg ut og møter edderkopper Jeg har overgitt meg til hender – legende hender, masserende hender, seende hender – såkalt håndspåleggelsesterapi … Jeg har prøvd å skrive av meg angsten – såkalt angstskribleri … Og jeg har prøvd å gå angsttrollene av meg – såkalt gatelangsterapi … Men mitt angsttroll har hatt så mange hoder at så snart jeg kappet av ett hode, dukket det opp to nye. Til slutt satt jeg igjen med en sløv og ubrukelig øks, mens angsttrollene poppet opp rundt meg. Nå var gode råd dyre! Om få dager blir jeg uteksaminert fra Angstakademiet. Jeg har fått slipt opp øksa mi på verdens beste trolløkssliperi, og det siste øksehugget er forhåpentligvis foretatt. Du, forhatte angst, ligger giljotinert under kistelokket her og kan bare ha det så godt! Forresten – på en skala fra 0 til 100 – hvordan føles det nå? Hehe. Vel, du har bare deg selv å takke, og får stå i det! Da står det bare igjen for forsamlingen å komme fram og kaste pilleglassene på kistelokket, for det er på høy tid å få kisten i jorda, i tilfelle angsten bare er skinndød og banker i kistelokket før vi vet ordet av det. Av gamle tanker er du kommet. Til nye tanker skal du bli. Hvil i fred – og kom aldri mer tilbake! På Modum Angstakademi har jeg lært at angst er en varsellampe som forteller oss engstelige at noe er galt i måten vi lever livet vårt på. Min varsellampe har blinket ildrødt i titalls år. Det har lenge vært på tide å lokalisere avknappen, og jeg har prøvd alle tenkelige og utenkelige metoder for å navigere meg fram til et fredeligere liv: Jeg har samsnakket med varsellampeeksperter i timer og uker og måneder og år, såkalt snakkebortterapi … Jeg har spandert atskillige helger på psykodramatiske happeninger – såkalte tåkeheimseanser … 18 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 19 Nyopprettet forskningsutvalg i NFKT Nyopprettet forskningsutvalg i NFKT Arne Repål På NFKT sitt styreseminar i juni 2013 ble det vedtatt å opprette et forskningsutvalg i regi av foreningen. Forskningsutvalget er ett av flere underutvalg i NFKT og skal fremme og formidle forskning og fagutvikling innenfor kognitiv terapi i Norge. Reglementet for forskningsutvalget ble vedtatt på NFKT sitt årsmøte 7. november 2013 og er som følger: Reglement for forskningsutvalget i NFKT Forskningsutvalget skal bistå NFKTs styre og øvrige organer i spørsmål som gjelder forskning på kognitiv terapi og veiledet selvhjelp, og stimulere til: • Økt forskningsaktivitet på kognitiv terapi generelt. • Forskningsaktiviteter knyttet til NFKTs aktiviteter spesielt. • Samarbeid mellom ulike forskningsaktører innenfor NFKT. • Synliggjøring av pågående relevant forskningsaktivitet. • Kunnskapsutvikling ut fra i folkehelse- og brukerperspektivene. Forskningsutvalget består av fire forskere som utnevnes av styret for to år av gangen. Utvalget bør være representativt for de profesjonsgruppene som foretar forskning på kognitiv terapi. Styret utnevner leder for Forskningsutvalget, ellers konstituerer utvalget seg selv. Utvalget møtes årlig i tilknytning til Veiledersamlingen i NFKTs regi og ved jevnlige telefonmøter. Forskningsutvalget skal lage rapport om virksomheten i årsmøteperioden til foreningens styre. Medlemmer Forskningsutvalget hadde sitt første møte 30.11.14 i forbindelse med NFKT sin veiledersmalingen på Gardermoen. Utvalget består av følgende: Bodil Kråkvik (leder) Ansatt som leder for en Forsknings- og Utviklingsseksjon (FoU) v/Nidaros DPS, St.Olavs Universitetssykehus. Hun er utdannet psykiatrisk sykepleier, styremedlem i NFKT og utdannet veileder i kognitiv terapi i regi av NFKT. For tiden ph.d.-student ved Psykologisk Institutt v/NTNU. Bodil har blant annet forskningserfaring som prosjektleder for en RCT- studie i kognitiv terapi ved psykoser. Det siste forskningsarbeidet er en befolkningsstudie hvor en kartlegger forekomsten av å høre stemmer i den norske befolkning. Kitty Dahl Ansatt som seniorforsker ved Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør. Hun har også en bistilling som professor ved University of Washington. Dahl er utdannet psykolog samme sted og innehar en Ph.D. Hun er også utdannet veileder i kognitiv terapi. Av pågående prosjekter kan nevnes Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS), Implementering av Helhetlig Støttesystem (HSS) som er et modulbasert program basert på kognitiv atferdsterapi, og Implementering og evaluering av nasjonalt program for behandling av OCD. Dahl har veiledet flere doktorgradskandidater. Catharina Elisabeth Arfwedson Wang Professor og leder av forskningsgruppe for klinisk psykologi ved UiT Norges Arktiske Universitet, og psykologspesialist ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Hun er spesialist i klinisk nevropsykologi, og utdannet veileder i kognitiv terapi i 2004 i regi av NFKT. Catharina har forsket på depresjon (sårbarhet, kognitive prosesser, nevropsykologi og personlighet), forebygging, lavterskeltilbud, selvhjelp og behandling. Arbeider i dag med forskningsprosjekter relatert til temaene fødselsdepresjon, medisinsk uforklarte fysiske symptomer, traumer, klinisk helsepsykologi, tidlig intervensjon, visuelle metoder i forskning og behandling, lærings- og mestringsgrupper, samt brukermedvirkning og samhandling. Catharina har vært hoved- eller medveileder for 3 doktorgradskandidater og veileder for tiden 6 ph.d.-kandidater. Asle Hoffart Professor ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo og seniorforsker ved Forskningsinstituttet Modum Bad. Han er spesialist i klinisk psykologi, godkjent veileder i kognitiv terapi og godkjent skjematerapeut av International Society for Schema Therapy. Faglige interesser er psykoterapiforskning, prosess og utfall i kognitiv terapi, angstlidelser innbefattet posttraumatisk stresslidelse, forholdet mellom teorier og klinisk praksis og det filosofiske grunnlaget for psykoterapi. Nåværende hovedprosjekt er om emosjoner i traumeminnet og intervensjoner for å fremme prosessering av disse minnene. Asle har både hatt opponentrolle ved flere disputaser og vært hovedveileder for flere doktorgradskandidater. Kitty Dahl Catharina Elisabeth Arfwedson Wang Asle Hoffart Bodil Kråkvik 20 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 21 Nyopprettet forskningsutvalg i NFKT En faglig ungdomssynd Arne Repål Jan Ivar Røssberg Jan Ivar Røssberg Professor ved Universitet i Oslo og overlege/leder ved Regionalt Kompetansenter for Tidlig Intervensjon ved Psykoser i Helse Sør-Øst (TIPS Sør-Øst). Han har for det meste forsket på ulike psykososiale behandlingstiltak hos personer med en alvorlig psykisk lidelse. Dette gjelder hvordan behandlingsmiljøet på psykiatriske poster bør optimaliseres, motoverføringsreaksjoner, ulike aspekter ved tidlig intervensjon, randomiserte kontrollerte forsøk av kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. Han har vært hoved- eller medveileder for 5 doktorgradskandidater og veileder for tiden 7 ph.d.-kandidater. Ny spalte i tidsskriftet Vi ønsker å opprette en ny spalte i tidsskriftet med tittelen Forskningsspalten. Den er tenkt å omhandle nytt på forskningsfronten innenfor kognitiv atferdsterapi, planlagte eller avsluttede prosjekter, doktordisputaser, m.m. Dersom du har stoff som kan være aktuelt til en slik spalte, kan det sendes til [email protected]. Den første norske artikkelen om kognitiv atferdsterapi I desember 1973 blir utgave nr. 12 av Tidsskrift for Norsk Psykologforening sendt ut til medlemmene av foreningen. I Bergen sitter en forventningsfull og relativt nyansatt universitetslektor og venter spent på nettopp dette nummeret. Han har fått publisert en artikkel der, den andre fagartikkelen i karrieren så langt, om vi ser bort fra en artikkel i en intern publikasjonsserie på Psykologisk institutt. Høsten 1971 var han, bare to dager etter avsluttet eksamen ved psykologistudiet i Oslo, blitt hentet over til Bergen av Bjørn Christiansen, grunnleggeren av det som skulle bli Psykologisk Fakultet ved Universitetet i Bergen. Tilbudet om fast jobb som universitetslektor ved allmennpsykologi var vanskelig å motstå. Den unge mannen heter Geir Nielsen. Tidligere dette året, på sommeren, den korteste som er registrert i Bergen, målt som tiden mellom årets siste og første snøfall, kan naboer, tidvis også nattetid, høre lyden av klapringen fra bokstaver som blir slått mot papiret som dekker den harde gummivalsen på en Olivetti reiseskrivemaskin. Nielsen er i ferd med å skrive det som skal bli den første norskspråklige artikkelen som omhandler kognitiv atferdsterapi. Noen måneder senere blar han spent i det ferske desembernummeret av tidsskriftet. Ventetiden er over; der – på side 6 – starter den, med overskriften Teknisk fleksibilitet i aktiv korttidsterapi. En kasuistisk illustrasjon fra en behandling av telefonangst. Den strekker seg til side 13. Sommerens arbeid har båret faglige frukter. Julaften kom tidlig til Nielsen dette året. Vi skriver som nevnt 1973. På den andre siden av Atlanterhavet har Albert Ellis benyttet året til å publisere en hel rekke med artikler. Året før var han i Bergen, på invitasjon fra Bjørn Christiansen. Geir Nielsen var blant tilhørerne. Aaron Beck har også begynt å røre på seg. Han skriver mye om suicidalitet dette året, men er enda ikke så kjent i Norge. Det er Albert Ellis som blir en av inspiratorene til Nielsens artikkel som han i dag, over førti år senere, omtaler som en faglig ungdomssynd. 22 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 23 En faglig ungdomsynd En faglig ungdomsynd av mannens retoriske talent. Men det syntes å virke, og mange av oss yngre lot oss begeistre. Det var nok noe av dette som inspirerte meg til å skrive artikkelen. Jeg ville formidle noe av det nye som var på gang. - Du nevnte for meg tidligere i uken at Albert Ellis var en av de som inspirerte deg til å skrive artikkelen? - Først må jeg få si at gjenlesningen av artikkelen 41 år etter at den kom på trykk første gang vekker blandede følelser. Satt på spissen ser jeg på den som en faglig ungdomssynd. Den bærer preg av en grunnleggende forestilling om at det primært er våre terapeutiske teknikker som fører til endring. I dag hadde jeg nok i langt større grad vektlagt behandlingens relasjonelle aspekter. Men når det er sagt, vil jeg også nevne at artikkelen på flere måter reflekterer tidsånden omkring 1970. Det var, særlig i USA, store endringer på gang med hensyn til terapeutiske metoder. Mer aktive terapeutiske tilnærmingsmåter gjorde seg gjeldende. En som tidlig fanget dette opp, var professor Bjørn Christiansen ved daværende Psykologisk institutt, Universitetet i Bergen. Han disponerte noen økonomiske midler som gjorde det mulig å invitere flere internasjonalt kjente fagpersoner til byen mellom de syv fjell. Seminarene, som gjerne gikk over to til tre dager, hadde mellom 60 og 70 deltakere, for det meste psykiatere og psykologer. Ved siden av det faglige var det ofte sosialt samvær med muligheter for deltakerne til å snakke med de inviterte storhetene. En av de som besøkte oss, var var Albert Ellis, første gang i 1970, andre gang i 1972. Han demonstrerte sin ”Rational Emotive Therapy” (RET) fra scenen. Så mye ”emotivt” var det nå ikke i disse demonstrasjonsbehandlingene. I tilbakeblikk bar de kanskje mest preg 24 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 - Jeg ser poenget ditt med fravær av det relasjonelle aspektet i artikkelen, men når jeg leser den i dag, med kognitive briller, synes jeg likevel du er streng som kaller den en faglig ungdomssynd. Da har du ikke syndet mye! Jeg har merket meg sentrale områder innenfor en KAT-modell som du berører, og kan nevne i fleng: avtale tidsramme for terapien ved oppstart, fokus på sammenheng mellom tanker, følelser og atferd, beskrivelse av tankefeller, en her-og-nå-orientert tilnærming, bruk av hjemmeoppgaver og oppfølging av dem i påfølgende time, avdekking av uhensiktsmessige leveregler og betydningen av klientens egeninnsats og aktivitet mellom timene. Samtidig ser jeg du skriver at mange nok vil være uenig med deg i det å avtale behandlingstid ved oppstart av behandlingen? - Ja, det var nesten uhørt den gang. Mange mente nok at dette verken var hensiktsmessig eller etisk forsvarlig, og at det nærmest var et kvalitetstegn i seg selv at terapien var langvarig. - Din vurdering av status KAT i dag? - KAT har jo mye vind i seilene og har fått stor utbredelse. Men jeg synes nok det er en tendens til å overselge metoden og tidvis fremheve den på bekostning av andre tilnærminger. I dag tilbys jo KAT av enkelte som behandling for alt mellom himmel og jord. Det tror jeg ikke det er dekning for, og skulle jeg komme med et råd, så er det å ikke bidra til en ukritisk spredning av KAT som terapimetode. Det kan fort komme til å straffe seg. - Ditt interesseområde har jo på mange måter blitt korttids dynamisk psykoterapi. Hvordan vurderer du likheter og forskjeller mellom denne tilnærmingen og KAT? - Forskjellene er åpenbare, men jeg opplever at det også finnes likhetstrekk. Ta for eksempel betydningen av eksponering. Mens man innenfor en psykodynamisk ramme er opptatt av eksponering i forhold til forbudte tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 25 En faglig ungdomsynd ønsker, følelser og indre konflikter, er man i KAT mer fokusert på eksponering overfor ytre forhold. Men noe ikke alle har fått med seg, er at selv Freud allerede i 1918 var opptatt av at fobier og tvangslidelser sjelden kan kureres i terapirommet alene. Ved slike tilstander, hevdet han, kan behandlingen med fordel starte med at pasienten utsetter seg for nettopp de angstutløsende ytre situasjoner. - Har vi lett for å fokusere på det som skiller, fremfor det som er likt? - Det tror jeg du har rett i. Samtidig tror jeg at det også er viktig med et mangfold av terapeutiske tilnærmingsmåter. Metoden skal tilpasses den enkelte pasient og må også gi gjenklang i den personen man selv er som terapeut. Terapeuten er jo på mange måter sitt mest betydningsfulle instrument. - Synspunkter på hvordan utviklingen har vært innenfor psykologifaget i de årene du har vært en sentral aktør? - Det er på mange måter et langt større mangfold innenfor faget i dag enn det som var tilfellet den gang jeg var nyutdannet. Jeg opplever større åpenhet for å supplere og integrere andre tilnærminger enn den retningen man selv har mest affinitet for. Selv om jeg for eget vedkommende har mine dypeste røtter i den interpersonlige psykodynamiske tilnærmingen, dvs. i tradisjonen fra Sullivan, Horney og Fromm, har jeg tatt med meg elementer fra blant annet kognitiv atferdsterapi. Jeg ser ikke noen motsetning i det. Noe av det positive ved fagfeltet i dag er etter min mening nettopp det integrative. Fortsatt ser vi eksempler på lite fruktbar mannjevning mellom skoleretninger, men det synes samtidig å være økende enighet om betydningen av terapeutfaktorer og fellesfaktorer. Om 10 år tror jeg vi vil se en enda større åpenhet på dette temaet. Skulle jeg trekke frem noe som bekymrer meg, så er det faglig imperialisme og tendenser til ensretting, hvor alle problemer skal løses ved hjelp av én metode. 26 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 En faglig ungdomsynd - Nå fremstår jo ikke KT/KAT som en enhetlig tilnærming i dag, mer som en samling ulike tilnærminger med visse fellestrekk. Også Ellis og Beck har en ganske ulik tilnærming både i innhold og utførsel av selve terapien? - Det har du naturligvis rett i. Selv foretrekker jeg nok Aaron Beck sin form. Da jeg for noen år siden skulle holde et foredrag ved Århus universitet, var oppdraget å sammenligne KAT/KT med psykodynamisk terapi. Det ble en mye vanskeligere oppgave enn jeg hadde tenkt meg. Hvis jeg husker riktig, fant jeg 17 forskjellige kognitive retninger og 18 ulike psykodynamiske tilnærminger. Da blir det fort et spørsmål om hva man skal sammenligne med hva. - Ja det kan du si. Men da tror jeg tiden er kommet til at leserne skal få ta del i det du kaller en faglig ungdomssynd. Så får de dømme selv. Dette intervjuet bygger dels på et møte jeg hadde med Geir Høstmark Nielsen i Oslo i slutten av november, og dels på en telefonsamtale noen dager senere. Jeg synes det er verdt å gjøre et lite poeng av at han nå, 41 år senere og et halvt år før han går av som professor ved Psykologisk Institutt ved UiB, på ny skal gå og vente på at den samme artikkelen kommer på trykk i desemberutgaven av et fagtidsskrift, denne gangen i Tidsskrift for Kognitiv Terapi. Det må ikke oppfattes som et tegn på stillstand – Geir Høstmark Nielsen har bak seg en rikholdig faglitterær produksjon, og mer vil sikkert komme. Kanskje er det heller riktig å si at artikkelen har kommet hjem og nå har funnet seg en plass i rekken blant sine egne. For meg er også en sirkel sluttet. Nielsen var redaktør for den første fagartikkelen jeg fikk publisert på slutten av 80-tallet. Det er vel slikt som kan kalles meningsfulle tilfeldigheter. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 27 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Geir Nielsen n Denne artikkelen ble første gang trykket i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 1973, nr. 12, 6–13. Den er ut fra hva redaktøren kjenner til den først artikkelen på norsk om kognitiv atferdsterapi. Se også En faglig ungdomssynd s. 23 hvor det er et intervju med Geir Høstmark Nielsen. En kasuistisk illustrasjon fra en behandling av telefonangst I en tidligere artikkel (Nielsen og Wormnes, 1973) har jeg gjort meg til talsmann for utstrakt teknisk fleksibilitet i psykoterapi. Med dette mener jeg at den tekniske håndteringen av en gitt klientrelasjon ikke bør begrenses til terapeutens snevre teoretiske preferanser og orienteringer, men at han bør føle seg fri til å nytte teknikker med basis i ulike teoretiske systemer. Implisitt i overstående ligger m.a.o. det syn at det for praktisk terapeutisk arbeid kan være fruktbart å skille mellom teknisk og teoretisk eklektisisme. De mer filosofiske problemer et slikt skille innebærer er blitt behandlet av bl.a. Lazarus (1967, 1971) og skal ikke tas opp i denne artikkelen, som har et rent praktisk siktemål. Derimot vil jeg forsøke å vise hvordan man i en konkret behandlingssituasjon, og med et helhetsperspektiv for øyet, effektivt vil kunne kombinere teknikker med nokså forskjellig teoretisk basis. Som illustrasjon skal jeg beskrive og kommentere et aktivt korttidsopplegg jeg nylig benyttet i behandlingen av en klient med omfattende telefonangst. En slik fobisk tilstand vil alltid inneholde flere komponenter. For det ene har vi angstens fysiologiske korrelater i det autonome nervesystem. For det andre har vi en motorisk komponent i form av individets unngåingsatferd. Og for det tredje kan vi regne med en kognitiv komponent, representert ved individets subjektive definering av seg selv og sin situasjon, inklusive hans ”indre verbaliseringer” (Ellis, 1962). Gjennom de senere årene er det blitt stadig vanligere å behandle avgrensede angstsymptomer ved hjelp av såkalte desensitiviseringsteknikker (Wolpe & Lazarus, 1961). Forskningsresultater (Franks, 1968; Matarazzo et al., 1971) har vist at denne terapeutiske tilnærmingsmåten har god effekt. ter som uttrykk for modifiseringer av angstens autonome komponenter. Med ovennevnte helhetsperspektiv til grunn vil vi imidlertid kunne hevde at man gjennom systematisk desensitivisering således bare benytter seg av en av de tre mulige innfallsporter. Spørsmålet er derfor om man vil kunne effektivisere terapien ved å kombinere f.eks. desensitivisering med teknikker mer direkte rettet mot de øvrige komponenter i nevrosen. Jeg tenker her på direkte atferdsmodifiserende teknikker (Phillips & Wiener, 1966) og på kognitive retsrukturerende teknikker (f.eks. Kelly, 1956; Ellis, 1962). Et opplegg med et slikt bredspektret utgangspunkt er hva jeg skal presentere i det følgende. Klienten J. var en ca 22 år gammel, gift mann, innlagt i en somatisk avdeling til observasjon og behandling pga. abdominalsmerter. Smertene ble tidlig oppfattet som delvis psykogent betinget, og etter kort tid ble J. satt i kontakt med meg. Det viste seg at hans psykosomatiske plager hadde oppstått ca. åtte uker tidligere, og for meg syntes plagene å være en konversjonspreget reaksjon på en for øyeblikket meget vanskelig ”ytre” (økonomisk/sosial) situasjon. Under min første samtale med J. kom det imidlertid fram at han også var plaget med telefonangst. Angsten hadde oppstått flere år tilbake. Til å begynne med hadde den kommet til uttrykk som en generell følelse av ubehag hver gang J. snakket i telefonen. Med årene hadde angsten blitt stadig mer fremtredende, og J. hadde f.eks. flere ganger måttet legge på røret midt i en samtale pga. hakking og stamming eller fullstendig vokal lammelse. I løpet av det siste året hadde han praktisk talt ikke forsøkt seg med bruk av telefon – inklusive unngått å ringe helt upersonlige instanser som telefonur, værmelding, etc. Forståelig nok gav symptomet J. en sterk opplevelse av å være både personlig og sosialt handicapped. Konkret hadde angsten f.eks. resultert i at han hadde måttet si nei takk til flere tilbud om gode jobber, fordi jobbene medførte bruk av telefon. I stedet hadde J. nå et arbeid som både stilte krav langt under hans evnemessige forutsetninger og utdanningsbakgrunn, og som økonomisk sett gav et forholdsvis dårlig utbytte. Teoretisk har systematisk desensitivisering sprunget ut fra eksperimentelle studier over klassisk betinging. Det er derfor nærliggende å oppfatte dens resulta- 28 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 29 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Etter en nokså kort innledende samtale tilbød jeg J. hjelp til å arbeide med problemet. Dette sa han seg meget interessert i. Som en tidsramme for arbeidet ble vi enige om i første omgang å begrense dette til ca. tre uker, med to samtaler ukentlig. Kommentar: Rent teknisk kan her nevnes at jeg i korttidsopplegg aktivt forsøker å arbeide mot en terapeutisk kontrakt uten noen lang og omfattende ”history taking” og anamnese. Likeledes er jeg allerede fra begynnelsen av helt eksplisitt m.h.t. angivelse av tidsramme for samarbeidet. Vanligvis setter jeg rammen fra 4 til 6 samtaler og tar ikke opp spørsmål om eventuell fornying av kontrakten før denne tid. Dette er nok et punkt noen vil være uenig i. Det er imidlertid min erfaring at angivelse av tidsramme allerede ved kontraktinngåelse er en faktor som påskynder terapiprosessen og således er en vesentlig faktor i enhver korttidsbehandling. I det følgende skal jeg gi en relativt detaljert og konkret beskrivelse av behandlingsforløpet slik det videre artet seg. Han insisterer imidlertid på at han – disse fordelene til tross – likevel vil forsøke å bli kvitt sitt symptom. Kommentar: Teknikken med å klargjøre overfor klienten hvilke potensielle fordeler symptomet gir, er blitt nokså vanlig i aktiv korttidsterapi. Gjennom å spille på ”paradoksale effekter” fører den oftest til at klienten må redefinere sin egen situasjon, åpne opp for nye perspektiver (”utsikt”) og derved også bli oppmerksom på alternative problemløsningsmuligheter. Særlig Greenwald (1973) har gjort seg til en ivrig talsmann for denne tilnærmingsmåten. Teknikken i seg selv er imidlertid gammel. Fra litteraturen vet vi f.eks. at Alfred Adler allerede i 1920-årene gjorde utstrakt bruk av metoden (Ansbacher & Ansbacher, 1956). På dette tidspunkt bestemmer jeg meg for å benytte systematisk desensitivisering. Jeg ber derfor J. om å rangere de angstprovoserende situasjonene, og han kommer ut med følgende sekstrinns angsthierarki: 1.time: Første del av timen blir hovedsakelig brukt til videre diagnostisering og kartlegging av angstens omfang. Selv om det fort blir klart at telefonangsten bare er ett aspekt ved et mer omfattende mønster av svakt utviklet selvtillit og liten grad av selvhevdelse hos J., velger jeg likevel å fokusere oppmerksomhet og aktivitet mot dette mer spesifikke symptomet alene. 1. Ringe telefonur, værmelding o.l. 2. Ringe etter taxi, bestille kinobillett o.l. 3. Ringe til sine foreldre. 4. Ringe til andre personer i sin egen slekt. 5. Ringe til kamerater. 6. Ringe etter forskjellige opplysninger. Kommentar: En slik fokusert og avgrenset tilnærming er blitt sterkt anbefalt av bl.a. Phillips og Wiener (1966) og bør etter min mening være et grunnprinsipp i de aller fleste korttidsopplegg. Det kommer dessuten fram at i samtlige situasjoner vil angsten forsterkes dersom andre mennesker er til stede og kan høre J. tale i telefonen. Siste del av timen blir brukt til å instruere J. i dyp muskelavspenning. Det viser seg at han har visse vansker med å konsentrere seg tilstrekkelig til å få effekt av øvelsene. Han blir bedt om å trene på egen hånd to til tre ganger pr. dag fram til neste time. Etter at J. nokså inngående har beskrevet sine vansker, forsøker jeg å få ham til å se fordelene symptomet gir ham. Umiddelbart stiller han seg (som de aller fleste klienter) ganske uforstående til min antydning om at det kanskje ikke er så dumt å beholde symptomet. Da jeg imidlertid nokså direkte viser ham ulike sekundærgevinster ved f.eks. å påpeke hvordan symptomet gir ham en ”god” grunn overfor kone, familie o.a. til ikke å ta imot tilbud om mer krevende jobber som, objektivt sett, vil øke sjansen for å mislykkes, trekker J. på smilet. 30 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Kommentar: Systematisk desensitivisering skulle være velkjent og i seg selv ikke trenge noen spesiell kommentar. Det som imidlertid kan nevnes m.h.t. den aktuelle fobi, er at den praktisk sett gir muligheter for så vel in vivo desensitivisering som for en tilnærming basert på forestillingsbilder. Med andre fobier kan det av praktiske grunner være atskillig vanskeligere å foreta desensitivisering in tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 31 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi vivo. Systematisk desensitivisering gjennom forestillingsbilder bør vanligvis kombineres med dyp muskelavspenning. Ved in vivo desensitivisering vil praktiske forhold vanskeliggjøre en slik kombinasjon. Når klienten i det aktuelle tilfellet ble gitt trening i dyp muskelavspenning, til tross for at jeg siden kom til å nytte in vivo-varianten, skyldtes det at jeg på dette tidspunktet i terapien holdt muligheten åpen for begge tilnærmingsmåter. Som en vil se, får klienten også instruksjon om aktiviteter mellom timene. Å gi ”hjemmelekser” (i dette tilfelle trening i muskelavspenning) er tidsbesparende og hører derfor naturlig med i ethvert aktivt korttidsopplegg. Ved å gi klienten slike oppgaver kommuniserer og understreker en dessuten at fremgang forutsetter innsats og aktiviteter av vedkommende selv. Således motvirkes passivt-avhengige holdninger hos klientene – holdninger som sinker terapiprosessen. I tillegg understrekes det forholdet at ”behandlingen” ikke er begrenset til de tidspunkter hvor klienten oppholder seg på terapeutens kontor. M.h.t. trening i muskelavspenning nytter jeg vanligvis et program basert på en instruksjon utarbeidet av Lazarus (1971). Av tid krever dette programmet ca. 15 minutter. 2. time: Timen begynner med at jeg undersøker effekten av treningen i muskelavspenning. Det viser seg at J. har gjort heller små fremskritt. Han har fortsatt problemer med å konsentrere seg tilstrekkelig, og vi bruker en del tid på å gjennomgå programmet på nytt. Deretter forsøker jeg å få J. til å ta opp med meg noen av sine holdninger til seg selv generelt og til å tale i telefonen spesielt. Det viser seg at han synes stemmen lyder så tåpelig, at han har vansker for å ordlegge seg klart nok, og at andre mennesker ikke kan ha særlig høye tanker om ham. Typisk for J. i denne timen er at han gir uttrykk for flere holdninger og ideer av typen: ”Egentlig bør jeg bli likt og respektert av alle.” ”Fordi jeg høres så dum ut i telefonen, synes nok folk (overhodet) ikke om meg.” ”Jeg bør være like dyktig og kompetent på absolutt alle områder.” Slike absolutistiske holdninger og forestillinger er jo et velkjent fenomen hos nevrotiske klienter flest og bidrar til at tilkortkommen (målt ut fra egne ambisiøse mål og krav om perfeksjonisme) på ett område blir opplevd som generell utilstrekkelighet og generell in- 32 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi kompetanse. I sin tur gjør dette klienten motløs, ulykkelig, ufri og defensiv – idet alle nye situasjoner der han/hun vil kunne mislykkes, blir unngått. Jeg velger å bearbeide denne type holdninger hos J. ved å påpeke hans karakteristiske og negative ”self-talk”, f.eks.: ”Vel, jeg var nok ikke perfekt i denne situasjonen, men kan like fullt være en o.k. fyr.” ”Det hadde selvsagt vært artigere og hyggeligere med suksess, men det betyr ikke på den andre side at jeg nå må oppleve en katastrofe.” Sammen med trening i en mer positivt orientert ”self-talk” legger jeg i denne timen vekt på også å oppmuntre J. til en høyere grad av selvhevdelse. Til å begynne med gir han uttrykk for sterk tvil m.h.t. sine muligheter til å kunne forandre seg på dette punkt: ”Jeg har nå alltid vært av den mer tilbakeholdne og forsiktige typen.” Han sier seg imidlertid interessert i å forsøke en mer selvhevdende ”stil”, og sammen blir vi enige om en del situasjoner hvor han i tiden fram til neste samtale kan forsøke en mer selvhevdende måte å opptre på. Sammen med fortsatt trening i muskelavspenning blir dette ”hjemmearbeidet” til neste gang. Kommentar: Tilnærmingen i denne timen baserer seg på en kombinasjon av av Ellis’ ”Rational-Emotive Psychotherapy” og ”assertiveness training”. Sistnevnte er med tiden blitt en hyppig anvendt teknikk innenfor ulike terapisystemer. Med utgangspunkt i den tredimensjonale fobimodell jeg har skissert innledningsvis, kan en si at bearbeidingen av klientens negative ”self-talk” tar sikte på å endre fobiens kognitive komponent, mens selvhevdelsstreningen søker å initiere en endring på selve atferdsplanet. Derigjennom søkes også brutt rekken av selv-oppfyllende profetier som klientens forsiktige og tilbakeholdne væremåte om og om igjen har fremkalt. 3. time: Også denne timen tar til med at jeg undersøker virkningen av avspenningstreningen. Det viser seg at J. fortsatt har lite utbytte av den. Jeg beslutter derfor å foreta desensitivisering in vivo. M.h.t. selvhevdelsestrening rapporterer J. at det har vært ”et morsomt eksperiment”. Han har opplevd flere for seg uvante og positive reaksjoner fra andre mennesker og er innstilt på å fortsette ”eksperimentet”. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 33 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Etter en stund foreslår jeg at vi tar en del av samtalen vår opp på bånd, noe J. umiddelbart ikke tror han vil like. Vi bruker en del tid på å diskutere dette spørsmålet, og J. sier seg til slutt villig til å forsøke. Med jevne mellomrom spiller vi båndet tilbake, slik at J. får feed-back konfrontasjon med sin egen stemme. Jeg ber ham påpeke hva han ikke liker ved sin måte å snakke på. Igjen kommer det fram en hel del irrasjonelle holdninger som vi tar opp, og som jeg forsøker å bearbeide gjennom rasjonelt-emotive påpekninger. Et stykke ut i timen (med en aning av engstelse i stemmen og med et ikke så lite unnskyldende ansiktsuttrykk) gir J. uttrykk for at han faktisk synes at min stemme lyder like dum og tåpelig som hans egen! De aller siste minuttene av timen brukes til å ta fatt på gjennomgåelsen av angsthierarkiet. Vi begynner desensitiviseringen ved at J. får i oppgave å holde telefonrøret i hånden mens han taler med meg. Da dette ikke byr på nevneverdige problemer, blir vi enige om å forsøke første trinn i hierarkiet. J. ringer flere ganger upersonlige instanser som telefonur og værmelding og rapporterer bare ubetydelig ubehag etter hver oppringning. Som oppgave til neste time blir J. bedt om å ringe de nevnte instanser et par-tre ganger pr. dag. For øvrig skal han motstå enhver eventuell fristelse m.h.t. å bruke telefon i andre sammenhenger. Kommentar: Tekniske hjelpemidler som f.eks. one-way screens, videotapes og audiotapes synes å bli stadig vanligere i psykoterapi. I dette tilfellet nyttet jeg altså audiotape og gav gjennom avspillingen klienten en nokså direkte form for feed-back om sin egen måte å snakke og å uttrykke seg på. Slik direkte selv-konfronterende feed-back gir klienten en enestående mulighet til å oppleve seg selv fra posisjonen til ”den generaliserte andre”, for å snakke i Meads termer. På denne måten blir klienten ”tvunget” til å bryte ut av sitt eget egosentriske perspektiv (Piaget, 1960) og vil derved lettere enn ellers bli i stand til å gi en realistisk vurdering av seg selv. Jeg har tidligere (Nielsen, 1972) trukket fram den egosentriske kognitive funksjonen ved schizofrene forstyrrelser. Etter hvert som min kliniske erfaring har økt, har jeg imidlertid i stadig høyere grad blitt oppmerksom på den egosentriske funksjonering som et sentralt aspekt også ved nevrotiske tilstander. 34 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi 4.time: J. åpner denne timen med å berette om de siste dagers erfaringer med selvhevdelsestreningen. Han er fortsatt meget oppmuntret m.h.t. resultatene, men beskriver òg en del situasjoner der han ikke har vært fornøyd med sine egne ”prestasjoner”. Vi bruker de nærmeste minuttene til å drøfte hva J. kunne ha gjort annerledes i disse situasjonene, og blir for øvrig enige om å fortsette treningen. Deretter tar vi igjen fatt på angsthierarkiet. Også denne gangen starter vi med trinn én. Da J., som forrige gang, klarer dette uten å oppleve nevneverdig ubehag, arbeider vi oss videre gjennom hierarkiet, idet J. suksessivt ringer og slår av en kortere prat med foreldre, kamerater osv. Hele tiden tilbakespilles båndet, og J. blir bedt om å påpeke hva som lyder dumt, hva som kunne vært bedre, hvordan han kunne gjort det bedre etc. For hver gang tas J.s egenholdning opp til kort drøfting og rasjonell-emotiv bearbeiding. Etter trinn tre gir han spontant uttrykk for at han ikke hadde ventet å klare seg så bra, og gjennomarbeiding av hierarkiet viser seg å skje overraskende fort. Først på trinn seks gir J. uttrykk for angst og ubehag og sier at han helst vil vente med dette trinnet til neste gang. Da jeg imidlertid øver et aldri så lite press for å få ham til å forsøke allerede denne gangen, sier han seg villig til å forsøke. For å finne fram til passende øvingsmål for dette trinnet bruker vi avisannonser og telefonkatalog. Med sine aller første forsøk er J. ikke helt fornøyd og angir en følelse av ubehag. Etter hvert klarer han seg imidlertid bedre og rapporterer bare en liten grad av angst. Som oppgave til neste gang blir J. bedt om å ”konsolidere stillingen” ved å snakke i telefonen så ofte han kan. Kommentar: Som det fremgår av beskrivelsen, benyttes også i denne timen en kombinasjon av selv-konfronterende feed-back, rasjonell-emotiv holdningsbearbeiding og systematisk desensitivisering. J. har bemerkelseverdig små problemer med de ulike trinn i angsthierarkiet – noe som tyder på at den opprinnelige angsten er blitt vesentlig redusert allerede før vi tar fatt på gjennomgåelsen av angsthierarkiet. Når det gjelder klientens forsøk på unngåingsreaksjon ved trinn seks, velger jeg altså å møte dette med aktiv oppmuntring til å forsøke. I tilfeller hvor det allerede på lavere nivåer i angsthierarkiet har vært større problemer enn her, vil jeg imidlertid alltid være mer tilbakeholden med å ”presse” klienten til å forsøke. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 35 Teknisk fleksibilitet i aktiv psykoterapi Veiledersamlingen 2014 Arne Repål REFERANSER n Ansbacher, H. L. & Ansbacher, R. R. : The individual Psychology of Alfred Adler. New York: Basic Books, Inc., 1956. n Ellis, A.: Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart, 1962. n Franks, C. M. (Ed.).: Behavior therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 1968. n Greenwald, H.: Decision therapy. New York: Peter H. Wyden, Inc., 1973. n Kelly, G. A.: The Psychology of personal constructs. Vols. 1 & 2. New York: Norton & Co., 1956. n Lazarus, A. A.: Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill, 1971. n Matarazzo, J. D., Bergin, A. E., Frank, J. D. , Lang. P. J., Marks, I. M. & Strupp, H. H.: Psychotherapy 1971. Chicago: Aldine, 1971. n Nielsen, G.: Schizofrene tanke- og kommunikasjonsforstyrrelser i lys av Piagets desentreringsbegrep. Forskning fra Psykologisk Institutt i Bergen. 1972, no. 2. 5. time: J. åpner denne timen med begeistret å fortelle meg at han har benyttet telefonen ved en rekke anledninger siden vår forrige samtale. For å finne påskudd til å bruke telefon, har han tilmed gått så langt at han har spurt sine romkamerater om ting han kan ordne for dem via telefon. J.s ubehag ved bruk av telefon er nå helt ubetydelig. Interessant er det også å registrere J. fortelle at hans abdominale besvær i løpet av den siste uken er blitt betydelig redusert, og at han skal skrives ut fra avdelingen i løpet av få dager. Veiledersamlingen 2014 var som vanlig lagt til Gardermoen. Ca 100 veiledere hadde møtt opp disse to dagene i slutten av oktober for å høre James BennettLevy snakke om egenutvikling under tittelen Creating New Ways of Being in our Patients and Ourselves: A Self-Practice/Self-Reflection Workshop. Flybåren helt fra Australia var det om å gjøre å benytte ham så mye som mulig, så dagen før hadde han hatt et dagsseminar med samme tema på Håndverkeren i Oslo sentrum. Det var åpent for alle medlemmer i NFKT og var godt besøkt. Siste del av timen brukes til videre bearbeiding av noen av J.s mer generelle holdninger til seg selv, og vi blir enige om å avslutte samtalene – med det forbehold at J. kan komme tilbake om han skulle føle behov for det. James Bennett-Levy er en flittig forfatter av praksisnære bøker og artikler. Han har blant annet vært med på å utgi en bok om bruk av atferdseksperimenter i kognitiv terapi, og tilsvarende en bok om bruk av mentale forestillingsbilder for terapeutisk endring. Han er engasjert i forskning og i utdanning av kognitive terapeuter i Australia, men har tidligere vært en del av Oxford CBT-senter i England. Ved oppfølging ca. tre måneder etter avsluttet behandling sa J. seg fortsatt godt fornøyd med resultatet. Det var på dette tidspunkt ikke noe som tydet på tilbakefall eller substitusjonssymptomer . Det kom dessuten fram at J. generelt var mer fornøyd med seg selv enn tidligere. Han opplevde større tro på seg selv og hadde fått mot til å ta på seg mer krevende arbeidsoppgaver enn tidligere. Hva de psykosomatiske plagene angikk, kunne det nok fortsatt hende at de meldte seg, men langt sjeldnere og med atskillig mindre intensitet enn før. n Nielsen, G. & Wormnes, B.: Co-terapi: Noen synspunkter på anvendelse, fordeler og vansker. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 1973, 10 (7), 5-16. n Piaget, J.: The language and thought of the child. (Rev. Ed.). London: Routledge and Kegan Paul, 1960. I forkant av norgesturen hadde det vært en del mailutveksling mellom ham og NFKTs leder Torkil Berge med en rekke mindre endringer på det faglige programmet. Det viste seg etter vert at James er en grundig mann som liker å ha kontroll og å være godt forberedt. De mange endringene hadde gjort ham litt urolig. Solfrid kommenterte dette under middagen, og gav uttrykk for at det vel ikke var så viktig å vite når pauser og lignende skulle være. Jeg måtte da ile til med å forklare at dette spørsmålet kom fra en person som gjerne ikke visste n Phillips, E. L. & Wiener, D. N.: Shortterm psychotherapy and structured behavior change. New York: McGraw-Hill, 1966. n Wolpe, J. & Lazarus, A. A.: Behavior therapy techniques. London: Pergamon Press, 1961. 36 Kvelden før det åpne seminaret spiste undertegnede og Solfrid Raknes, som representanter for NFKT, middag med Bennett-Levy på Theatercaféen i Oslo. Det ble en hyggelig kveld med løjrom til forrett, hellefisk til hovedrett, begge deler akkompagnert av en tørr hvitvin. Det viste seg at James er en kulturelt interessert person med et interessefelt langt utover det rent faglige. Han hadde alt rukket å få med seg både Nasjonalmuseet og Nobels fredssenter. Samtalen streifet innom alt fra norsk kunst til kulturtilpasset terapi og australske aboriginer. Jeg kom til å omtale dem som auberginer, men det fikk forløpe ukommentert. Musikkinteressert er han også og hadde dagen før middagen via mail prøvd å invitere oss med for å høre på Mary Gauthier, som hadde konsert i Oslo onsdagskvelden. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 37 Veiledersamlingen 2014 Veiledersamlingen 2014 at papirene lå som de skulle.) Det endte nå med at jeg fikk sagt mitt uten at Bennett-Levy reagerte negativt på dét. Mer spennende, og for meg andre dags desiderte høydepunkt, var da det viste seg at noen hadde glemt å koble PC-en som Bennett-Levy brukte, til strøm, slik at den midt under forelesningen sluknet stille og fredelig. Dette skjedde samtidig som vår nye informasjonsmedarbeider Sjur Frimand-Anda lå på gulvet fremfor Bennett-Levy i de mest utrolige stillinger og knipset bilde etter bilde. Bennett-Levy ba meg komme på scenen for om mulig å få PC-en og Power-Point-presentasjonen opp å gå igjen. Mens jeg holdt på med dette, la jeg i øyekroken merke til at Sjur nå hadde krøpet opp på scenen og lå på podiet bak Bennett-Levy mens han fortsatt fyrte løs med kameraet sitt. Vår foreleser tok tilsynelatende det hele med stor fatning og fortsatte med sitt så godt han kunne. Etter en stund hadde vi situasjonen under kontroll igjen. Jeg antar leder Torkil Berge under denne seansen var nærmere et mentalt sammenbrudd enn på lenge, men jeg fikk ikke observert ham der jeg stod og tuklet med mitt. Men slik ble dette en fin øvelse i å arbeide under uforutsigbare forhold for flere av oss. Bennett-Levy på talerstolen hvilken by hun skulle forelese i, før dagen før hun skulle av gårde. Veiledersamlingen var utformet som foredrag kombinert med egenaktivitet. Ved hjelp av Bennett-Levy sin modell for endring skulle vi prøve å utvikle nye sider ved oss selv. Et sentralt trekk ved modellen er at den ikke er diagnosefokusert, men tuftet på normalpsykologi og egnet til endring av uhensiktsmessige sider ved oss selv så vel som hos pasientene våre. Et viktig budskap fra Bennett-Levy var at prinsippene i kognitiv atferdsterapi er noe vi både kan og bør anvende på oss selv. Det var da også gjennom refleksjoner sammen med kollegaer selve modellen var blitt utviklet. Etter samlingen skulle Bennett-Levy videre til Estland, hvor han via kjente hadde fått en invitasjon. Jeg håper reisen og oppholdet der gikk etter planen. Mitt inntrykk er i alle fall at han var fornøyd med oppholdet her i Norge. Kanskje har erfaringene fra oppholdet her også bidratt til å skape ”New Ways of Being”. Et hyggelig bekjentskap var han i alle fall. På sammenbruddets rand Under dag to av veiledersamlingen ba jeg om noen minutter innledningsvis til å informere om skriveseminaret i Eremo som avholdes i april neste år. Leder i NFKT var litt betenkt til dette, han var redd Bennett-Levy kunne komme til å reagere på en slik endring i programmet. Tidligere mailutvekslinger hadde satt sine spor. (Det skal også legges til at vi ved oppstart dag en, etter instruksjon fra Bennett-Levy, måtte endre på bordplasseringen på scenen og sørge for 38 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 39 Kognitive sidesprang The Story of Mary MacLane Kognitive sidesprang Mary MacLane Arne Repål Det er mange av dem, de er av begge kjønn og forskjellige i alder. Det er spor etter dem langt tilbake i tid, og de finnes på tvers av kulturer og landegrenser. Det de har til felles, selv om beveggrunnene kan være forskjellige, er at de har satt sine innerste tanker ned på papir. De har hatt et sterkt ønske om at andre skulle se verden gjennom deres øyne, filtrert gjennom deres holdninger. To ytterpunkter hva angår både form og begrunnelser for å skrive selvbiografisk, er Augustin og Mary MacLane. Der Augustin for 1400 år siden, i boken Bekjennelser, prøvde å stå til rette for sine gjerninger og beskrive vegen tilbake til troen og den smale sti, kan man neppe si det samme om Mary MacLane. 19 år gammel og oppvokst i byen Butte, i staten Montana i USA, ga hun i 1902 ut boken The Story of Mary MacLane på det prestisjefylte forlaget Herbert S. Stone and Company. Skrevet som dagboksnotater innleder hun boken med følgende brak av en agenda: ” I of womankind and of nineteen years, will now begin to set down as full and frank a Portrayal as I am able of myself, Mary MacLane, for whom the world contains not a parallel. I am convinced of this, for I am odd. I am distinctly original innately and in development. I have in me a quite unusual intensity of life. I can feel. I have a marvelous capacity for misery and for happiness. I am broad-minded. I am a genius. I am a philosopher of my own good peripatetic school. I care neither for right nor for wrong – my conscience is nil. My brain is a conglomeration of aggressive versatility. I have reached a truly wonderful state of miserable morbid unhappiness. I know myself, oh, very well. I have attained an egoism that is rare indeed.” Slikt blir det bråk av. New York Herald var raskt ute med sin fordømmelse. De mente hun var gal og burde settes under medisinsk behandling inntil hun hadde gjenvunnet forstanden; inntil da burde hun ikke få komme i nærheten av penn og papir. Da Butte Public Library annonserte at de ikke ville ha bo- 40 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 ken i sine hyller, ga Helena Daily Independent biblioteket sin fulle støtte, og hevdet at alle bøker med respekt for seg selv ville hoppe ut av vinduet om de måtte stå sammen med MacLanes. Det er av sine egne man skal ha det. Men boken solgte – hele 80 000 eksemplarer bare den første måneden, og inntektene gjorde det mulig for unge MacLane å få oppfylt en av sine største drømmer: komme seg bort fra Butte. Hva var drivkraften? Hva får en 19 år gammel jente til å sette sine innerste tanker ned på papiret og gjennom det utlevere seg selv på en måte som skaper forargelse og kritikk? At boken skulle selge som den gjorde, var noe hun ikke kunne vite på forhånd. De finnes nok av de som gir ut sine bekjennelser for selv å fremstå i et bedre lys. De ønsker å fortelle om store bedrifter: ”Se hva jeg har fått til!” Jeg skal la dem ligge her. I denne sammenhengen er de uten særlig interesse. Jeg er opptatt av selvbiografiske bøker om nederlaget, om egen utilstrekkelighet, eller som i Mary MacLane sitt tilfelle, skrikende annerledeshet, og tilsynelatende fryktløs ærlighet. Vi gjør oss alle våre tanker om oss selv og omverdenen. Mange av dem er av en slik art at de fleste priser seg lykkelig over at de aldri verken ble formidlet verbalt eller satt på trykk. Men noen, som MaryMacLane, lar det bare flomme over. Ikke over så mange sider som Karl Ove Knausgård eller Lars Norén, men minst like provoserende og selvavslørende. I tillegg gjør hun det med humor og et ungdommelig pågangsmot som synes ustoppelig. Selv ikke kritikkene i etterkant slår henne ned. The Story of Mary MacLane. Selvavslørende bøker kan være et funn for den som har forlest seg på diagnoselister og hvis grunnholdning synes å være at alt skal kategoriseres – følelser og atferd satt på nåler og katalogisert som i en sommerfuglsamling. Forskjellen er at sommerfugler fortsatt er vakre etter sin død. Mer interessant for oss som er opptatt av forholdet mellom tanker og følelser er det innblikket slike bøker kan gi i andre menneskers tankeverden og den normalisering av egne tanker det kan bidra til. Det kan også gi oss en pekepinn på hva som skjer når slike tanker slippes ut i det fri. Kritikk– ja, ros – ja, undergang – nei. Slik sett kan det være nyttig lesning for den som sliter med å akseptere egne tanker og handlinger selv når de ligger godt innenfor det som må kunne kalles normalt. Pasienter kan fort bortforklare åpenheten til personer som dramatikeren Norén, forfatteren Knausgård, dramatiker og forfatter Stig Larsson og andre. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 41 Kognitive sidesprang Kognitive sidesprang «Lytt, så skal jeg fortelle deg om kunsten å spise en oliven » De er jo allerede kjente, de hadde prestert noe før alle denne åpenheten. Det er ikke så lett å bruke det argumentet mot Mary MacLane. Hun kom fra en liten by, var helt ukjent, men brøt de fleste av de konvensjoner det er mulig å bryte i skrift. Hennes erklæring innledningsvis i boken er så langt borte fra janteloven det er mulig å komme. For kognitive terapeuter er det mye å hente i denne lille boken. MacLane skriver om forholdet mellom egne tanker og følelser som skam, lengsel, fortvilelse og håp. Det er noe hun bare må, selv om det ikke er lett for henne: ”Dette er ikke en dagbok. Det er et portrett. Det er mitt indre liv vist i all sin nakenhet. Jeg gjør mitt ytterste for å vise alt – avdekke all smålig forfengelighet og svakhet, alle følelsesmessige faser, ethvert begjær. Jeg har kommet frem til at å utforske det innerste i sjelen, å vise frem dens skygger og halv-lys, er en bemerkelsesmessig vanskelig ting å gjøre.” Boken har også et avsnitt som må få mindfulnessterapeuter til å juble og samtidig minne dem om at lite er nytt på dette området, selv i vår vestlige del av verden. Det handler ikke om rosiner denne gangen, men om kunsten å spise oliven. Det kan være en passende avslutning å gjengi noen utsnitt av dette avsnittet: ”Lytt, så skal jeg fortelle deg om kunsten å spise en oliven. Jeg griper olivenen med fingrene og tenker over dens grønne ovale fruktbarhet. Det får meg med en gang til å tenke på landet hvor de grønne sitronene gror – hvor sypressene og myrtlene er emblemer fra solens land hvor menneskene er herlige, forførende onde, – hvor mennene er ivrige og lidenskaplige og kvinnene grasiøst utviklet i sinn og i kropp – og de to brystene deres former seg runde og vakre der de delikat kan skimtes bak flortynt stoff. Bare synet av olivenen frembringer slike sjarmerende bilder i sinnet. Jeg setter tennene mine i olivenen, berører den med tungen og biter i den. Den smaker bittert, salt, nydelig. Spyttet løper den i møte, og tungen min er en lykkelig tunge. Mens godbitene fra olivenen hviler i munnen min og blir knust og presset på herligeste vis mellom tennene mine, finner det sted et raskt midlertidig skifte i min karakter. Jeg kommer i tanker om noen bedårende linjer av en persisk poet: ”Gi deg selv hen til gleden, for sorgen er uendelig. Stjernene skal en gang igjen møtes i ett 42 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 punkt på hvelvingen, men av kroppen din skal det støpes murstein til en vegg i palasset.” ”Å, kjære, søte, bitre oliven!” sier jeg til meg selv. Olivenbiten glir ned gjennom mitt røde spiserør og videre ned i magen. Der blir den møtt med et lystig klingende ”velkommen”. Gastriske safter renner ut fra veggene og svøper den i en kjærlig omfavnelse. Magen min er glad i det bitre og salte. Den møter olivenen med overdådig smiger og tallrike kjærtegn. Den ler i stille henrykkelse. Den føler at dagen den så lenge har ventet på, har kommet. Min mages filosofi er i sin helhet epikureisk. La den motta bare en aldri så liten bit av en oliven, og den vil ikke bekymre seg verken om morgendagen eller dager som har vært. Den lever, full av sanselig glede, i nåtiden. Den er tilfreds. Den er i Paradis……. ….Enda en gang biter jeg i olivenen. Enda en gang blir tungen min elektrifisert, og det tredje stadiet i min midlertidige transformasjon finner sted. Jeg er nå en diger, men utmerket velbefinnende sensualist. En kunstferdig symfoni av sensualisme og nytelse synes å spille et eller annet sted inne i meg. Hjertet mitt dirrer. Hjernen min folder ut sine armer og lunger. Jeg legger beina mine på setet av en annen stol. Hele verden er nå i sannhet en deilig grønn oliven. Sinnet mitt er bare i stand til å favne én idé – den om en grønn oliven. ” Da har vi fått med oss en øvelse i oppmerksomt nærvær så vel som en påminnelse om Epikur og hans lære. Øvelsen lar seg selvsagt også utføre med druer, plommer og annet spiselig man måtte ha for hånden. I disse juletider er kanskje nøtter tingen. I så fall anbefales man å ta bort skallet for maksimal nytelse. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 43 Ny informasjonsmedarbeider i NFKT Erfaring og fag – side om side Brukerperspektiv Sjur Frimand-Anda Knut Stubben Norsk forening for Kognitiv terapi og Mental Helse søkte i vår om midler fra ekstrastiftelsen til et prosjekt som vi har valgt å kalle, Erfaring og fag – side om side. Denne søknaden ble innvilget, og vi er for lengst i gang med arbeidet. NFKT og Mental Helse ser det som viktig å kunne bidra til å utvikle erfaringskompetansen, slik at den kan bli en del av fagkunnskapen i utdanningen, og bidra til enda mer kompetanse i møtet mellom behandler og bruker. Et slikt prosjekt vil tilføre flere aspekter i utdanningen av behandlere, her tenker jeg spesielt på redusering av stigma og en utvikling fra «vi og dem» til «oss» i behandlingen. Sjur Frimand-Anda, ny informasjonsmedarbeider. Jeg, Sjur Frimand-Anda, er ansatt som ny informasjonsmedarbeider i NFKT i en 40 prosent stilling. Min hovedoppgave blir å lage foreningens nyhetsbrev, som kommer ut fire ganger i året. Første nummer er allerede distribuert. Neste nummer kommer i løpet av desember. Nyhetsbrevet er en kort og lettfattelig publikasjon, som skal speile mangfoldet i kognitiv terapi i Norge. Jeg er 45 år gammel, utdannet sosionom fra Göteborgs Universitet. Etter å ha jobbet åtte år som sosionom, fremst innen attføring, tok jeg i 2003 en journalistikkutdannelse. Samtidig begynte jeg å jobbe som frilanser. Opp gjennom åren har jeg jobbet for en rekke oppdragsgivere innenfor mange ulike sjangre. Jeg har blant annet jobbet for Helsedirektoratet, Forskningsrådet, Dagbladet og Ukeavisen Ledelse. I de siste årene har jeg spesialisert meg på å levere stoff til fagblader som Psykologtidsskriftet, Finansfokus og Handikapnytt. I tillegg til å ha en god penn tar jeg også fine bilder. Jeg har også lang erfaring innenfor redaksjonell ledelse og bladproduksjon. Jeg var i to år redaksjonssjef for Magasinet Jærbuen, i tillegg har jeg hatt ansvar for flere bedriftsinterne blader. Etter mange år i Stavanger og et par år i Spania bosatte jeg meg i fjor på Raufoss. Der bor jeg med kone og to små barn. For å kunne lage et godt nyhetsbrev er jeg avhengig av tips om ting som skjer. Har du noe spennende på gang, eller kjenner du noen andre som gjør ting som er verd å skrive om? Ta kontakt med meg på mail: sjur@momentmedia. no eller telefon 470 34 460 44 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Hvorfor erfaringsformidling? I mitt og andre brukeres møte med behandlere har vi erfart både positive og negative opplevelser. Disse erfaringene opplever vi at det er viktig å formidle til fremtidige behandlere på et tidlig stadium, for gjennom det å skape en bedre forståelse for utfordringene pasientene kan oppleve i møtet med behandlingsapparatet. Jeg har selv erfart at mine opplevelser har vært med på endre behandlingsapparatets holdninger og rutiner. I Tidsskrift for Kognitiv terapi nr 2. 2014 skrev jeg under overskriften «Brukermedvirkning i praksis, medvirker eller?» at ”Brukerrepresentantene møter forventninger ikke bare til budskapet de bringer med seg, men også til hvordan vedkommende skal opptre og til formen budskapet fremføres i.” Erfaringsformidlere vil oppleve de samme utfordringer som beskrevet i innlegget. Dette prosjektet vil være et godt eksempel på hvordan det er mulig å legge til rette for god formidling av erfaringskompetanse. Prosjektets betydning «Målet er at erfaringsformidlerene etter prosjektperioden skal inngå som en fast del av undervisningsvirksomheten, med spesifiserte krav i studieplanene. Det etableres som en norm at opplæring er bygget på både fagkunnskap og erfaringskunnskap. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 45 Erfaring og fag – side om side Lederen har ordet Torkil Berge En viktig del av prosjektet er å lage en håndbok som legges ut på Internett og formidles fritt til interesserte, med prosjektlederne som redaktører. Her beskrives det hvordan man på en systematisk måte kan bygge opp brukermedvirkning som del av undervisningsprogrammer for helsepersonell. Målet er at andre brukerorganisasjoner og utdanningsinstitutter kan bruke modellen vi utarbeider, og tilpasse den fritt til egne målgrupper, enten det er innenfor psykisk eller somatisk helse.» Personlig har jeg store forventninger til håndboken som skal utvikles, den vil være et viktig bidrag i arbeidet med å legge til rette for god formidling av erfaringskunnskap på alle arenaer. Ha en god høytid. Knut Stubben Opplysningsfilm om behandling av sosial angstlidelse Vi har fått nær 400 000 kr fra Ekstrastiftelsen Helse og Rehabilitering til å lage en opplysningsfilm om kognitiv terapi ved sosial angstlidelse! Nå trenger vi å få kontakt med personer som har erfaring med problemet og vil bidra i filmen. Her følger noen eksempler på informasjon vi mener det er viktig å nå ut med til de som rammes og deres pårørende, men også til deler av hjelpeapparatet som ofte overser denne angstlidelsen. Kjerneteamet i sosial angstlidelse er at man er redd for at andre skal se på en og danne seg en negativ mening om en, særlig dersom man skulle fremstå som nervøs. Rune gruer seg like mye hver dag for å gå på jobben. Han er redd for å snakke med kollegene sine og gjør alt han kan for å unngå samtaler med sin nærmeste leder. Han lar være å ta pauser av frykt for at andre vil komme bort til ham for å slå av en prat. Sosial angst er den vanligste av alle angstlidelser. Nærmere 13 prosent av befolkningen vil være berørt i løpet av livet. Problemene kan vare livet ut dersom de ikke behandles, og fører ofte til en omfattende reduksjon av livskvaliteten. Når Rita møter folk, sier hun minst mulig, holder seg på avstand og unngår øyekontakt. Noen tror at hun er arrogant og overlegen. Hun er alltid så alvorlig. Derfor lar de henne stort sett være alene. I realiteten er det helt motsatt, Rita er engstelig i sosiale situasjoner. Dette er en av de viktigste årsakene til tap av arbeidsdager, for tidlig avslutning av skole og studier, og til at man blir værende i en jobb man er overkvalifisert for. 46 47 Lederen har ordet Geir avslår et tilbud om forfremmelse fordi det innebærer å lede møter og trene nyansatte. Selv om forfremmelsen vil gi en betydelig lønnsøkning, er redselen for å snakke i forsamlinger for sterk. Hver og en av oss vil stadig vekk komme i situasjoner der vi blir nervøse for hva andre synes om oss. Men selv om en person med sosial angstlidelse er klar over at dette er vanlig, har personen en sterk frykt for slike hendelser og gjør mye for å unngå dem: Et viktig poeng for å forstå min angst er at jo mindre grunn det er til å bli redd, desto mer ydmykende vil det være for meg. Da føler jeg at andre vil bli sjokkert over at jeg reagerer slik jeg gjør, og kanskje se på meg med forakt eller medlidenhet. Dessuten er jeg redd for å miste kontrollen over meg selv slik at jeg blir merkelig og påfallende, med sterk hjertebank, skjelving i hender og bein, og en stemme som ikke bærer fordi jeg ikke har nok luft å bære den med. Min egen reaksjon på dette er en sterk følelse av å være svak, ynkelig og mindreverdig, og jeg skammer meg over meg selv. Mange av dem som er berørt, våger ikke å snakke med andre om det. Den som er taus, har ofte mye å si: Dette er et område hvor en film som beskriver hvordan problemet oppleves ”på innsiden”, og som stimulerer til samtaler med noen som lytter og stiller åpnende spørsmål, kan bety mye. Vi har laget to tilsvarende filmer, en om depresjon og en om psykoselidelse. De har blitt godt mottatt både av brukere og behandlere, er hver distribuert gjennom 3000 DVD-er og kan også ses via vår nettside. Tilbakemeldingene fra de som har deltatt i filmene, er at det har vært meningsfullt og givende for dem å kunne bistå andre på en slik måte. Vi ønsker altså kontakt med personer som har erfaring med sosial angstlidelse og som kan formidle sine kunnskaper til andre i samme situasjon og til hjelpeapparatet. Kanskje du vet om noen som vil bidra? Ta gjerne kontakt med oss om det! 48 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Skriveseminar i Eremo Tidspunkt: 19.04- 25.04 2015 Sted: Klosteret Eremo dei Frati Bianchi, Marche, Italia Pris: Kr 6000 som inkluderer transport til og fra flyplass (Roma – Marche), utflukter og overnatting. Reisemåte: Fly T/R Roma. Flybillett er ikke inkludert i prisen. Hensikt: Bakgrunnen for seminaret er å stimulere til formidling av faglitteratur med utgangspunkt i en kognitiv forstå elsesmodell. Det skriftlige arbeidet kan favne vidt og dekke essay, selvhjelpslitteratur, populærvitenskaplige bøker og artikler, fagbøker og fagartikler. Vi oppfordrer spesielt fagfolk som foreløpig ikke har publisert til å søke. Form: Kurset er utformet som et arbeidsseminar hvor hoveddelen av tiden vil være viet arbeid med eget skriftlig materiale. Det vil være samlinger i grupper og plenum med gjensidig tilbakemelding på hverandres prosjekter. Det vil også være korte plenumsinnlegg. Det er en forutsetning for deltakelse at man har på begynt et skriftlig arbeide eller har en klar prosjektidé med disposisjon. Deltakere forplikter seg til å fremlegge endelig produkt for vurdering med tanke på publisering i Tidsskrift for Kognitiv Terapi, annet fagtidsskrift, maga siner, aviser, forlag eller lignende. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 Dette er en unik mulighet for den som har lyst til å publisere noe skriftlig. Det legges vekt på at seminaret skal ha en konstruktiv og inkluderende form, med en trygg atmosfære som kan stimulere skriveprosessen. Kurset er forbeholdt medlemmer av Norsk Forening for Kognitiv Terapi. Om kursstedet Foreningen disponerer klosteret i sin helhet under seminaret. Du finner mer informasjon om kursstedet på www.eremo.net. Påmelding Søknad om deltakelse kan sendes til NFKT ([email protected]) innen 1. februar 2015. Søknaden må inneholde navn, fødselsår, arbeidssted, kontakt informasjon og kort beskrivelse av prosjekt, maks en side. Eventuelle spørsmål kan rettes på e-post til Solfrid Raknes ([email protected]) Det er et begrenset antall plasser (15). Ved over tegning vil deltakerne bli valgt ut av representanter fra styret i NIKT, på grunnlag av prosjektbeskrivelse. Seminaret avholdes med støtte fra Norsk Forening for Kognitiv Terapi. 49 Husk å melde adresseendring til NFKT: [email protected] 50 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 4 – 2014 51 Returadresse NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a 3512 Hønefoss i ssn 1504- 3 1 4 2
© Copyright 2024