Søknad om assosiert IT-konto Det medisinske fakultet http://www.med.uio.no/ For søker Fornavn: Fødselsnummer (11 siffer) : Etternavn: Dersom du ikke har fått tildelt fødselsnummer, vennligst fyll ut: Kvinne Kjønn: Mann Nasjonalitet: Fødselsdato (dd.mm.åååå): Passnummer: Privat adresse: Postnr./Sted: Mobiltelefon (Passord via SMS): Tidsperiode for kontoen Arbeidsgiver: Fra: Til: Begrunnelse (bl.a. hvilke prosjekter og ansatte ved UiO søkeren samarbeider med): Samtykkeerklæring og underskrift Jeg bekrefter med dette at jeg har lest og forstått Universitetets IT-reglement, at jeg vil utnytte UiOs IT-ressurser på en lojal måte ovenfor UiO, at jeg forstår og aksepterer at personopplysninger om meg vil bli behandlet i UiOs personalsystem, UiOs adgangskontrollsystem og UiOs brukeradministrative system, samt hvilke begrensninger og forutsetninger som gjelder for tilgang til og utlevering av data på det personlige området opprettelsen av kontoen vil skape for meg. Jeg aksepterer at jeg oppføres automatisk i universitetets elektroniske katalog, som er primærkilden for kontaktinformasjon om institusjonens personale. For mer informasjon, inkludert mulighet for reservasjon se: http://www.uio.no/om/regelverk/personal/felles/reservasjonsrett-elektronisk-katalog.html Signatur: For ledelsen Gjesterolle Emeritus Ekstern konsulent Stedkode: Gjesteforsker Ekstern partner Sluttdato for engasjement: Bilagslønnet Sykehusansatt Invilget av: Tittel: Referansenummer: Brukernavn: Dato: Signatur: