Avtaleskjema - Universitetet i Oslo
Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet Universitetet i Oslo Avtale mellom Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo og gjesteforsker Avtalen omfatter følgende Gjesteforskeren får tilgang til instituttets bygninger og datanettverk, samt kontorplass for en periode på fire uker inntil 1 år. Gjesteforskere med opphold på mindre enn en uke vil normalt ikke få tildelt kontorplass og brukerkonto. Kontaktinformasjon gjesteforsker Navn: ……………………………………………………………… Fødselsdato: ……………………………………………… Norsk personnummer: ………………………………………. Evt. passnummer: ………………………………………. Privatadresse: ………………………….…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… E-post: …………………………………………………………….. Telefon (privat): …………………………………………. Nærmeste pårørende, navn, telefonnummer: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Statsborgerskap: ……………………………………… Kjønn: kvinne □ mann □ Arbeidsgiver (adresse): …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hvis ingen fast arbeidsgiver, hvordan finansieres oppholdet ved Farmasøytisk institutt: …………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Stønad fra NAV: Ja □ Nei □ oppholdet. Hvis ja: Legg ved skriftlig dokumentasjon på at NAV har godkjent Jeg bekrefter at jeg ikke utøver egen (nærings-) virksomhet fra UiO eller bruker UiO som referanse-/ eller kontaktsted/adresse.: Ja □ Ankomstdato : …………………………………………………. Sluttdato: ……………………………………………………. Farmasøytisk institutt Telefon: 22 85 65 85 Postadr.: Postboks 1068 Blindern, 0316 Oslo Telefaks: 22 85 44 02 Kontoradr.: Sem Sælands vei 3 [email protected] Org.nr.: 971 035 854 2 Kontaktinformasjon Farmasøytisk institutt Navn på kontaktperson: ………………………………………………………………………………………………………….. Seksjon: …………………………………………………………… Telefonnummer: …………………………………………. Formålet med besøket (se punkt 2 i veiledningen): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Hvordan dekkes driftsutgifter? Stedkode: ………………………….. Prosjekt: ………………………… Tiltak: ……………………………………………… Tildeling av brukerkonto Det elektroniske søknadsskjema om assosiert bruker/gjest i SAPUiO fylles ut av administrasjonen etter mottak av denne avtalen ferdig signert. Avtale og skjema oppbevares i administrasjonen. Samtykkeerklæring Jeg bekrefter med dette at jeg har lest og forstått Universitetets IT-reglement, at jeg vil utnytte UiOs IT-ressurser på en lojal måte overfor UiO, at jeg forstår og aksepterer at personopplysninger om meg vil bli behandlet i UiOs personalsystem, UiOs adgangskontrollsystem og i UiOs brukeradministrative system, samt hvilke begrensninger og forutsetninger som gjelder for tilgang og utlevering av data på det personlige området opprettelsen av kontoen vil skape for meg. Signatur: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Declaration of consent I hereby confirm that I have read and understood the Rules for the Use of IT Services at the University of Oslo, and that I agree to abide by these rules. I understand that my personal information will be recorded in the personnel, admissions, and user administrative databases at the University of Oslo. I am aware of the limits and provision of data on my reserved personal space provided by opening this account. Signature: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Informasjon om gjestrolle i SAPUiO: http://www.uio.no/for-ansatte/arbeidsstotte/sap/gjest.html 3 Nøkler og annet materiale som tilhører Farmasøytisk institutt/Universitetet i Oslo skal innleveres ved avtalens opphør. Det forutsettes at instituttets/UiOs HMS-reglement blir fulgt og lesebekreftelse fylt ut. Lesebekreftelsen bør følge som vedlegg til denne avtalen. For mer informasjon se instituttets hjemmeside: http://www.mn.uio.no/farmasi/om/hms/handboker/ Farmasøytisk institutt har ikke arbeidsgiveransvar for gjesteforskeren og forventede driftsutgifter må belastes den seksjon der gjesteforsker har sin tilknytning. Forsikring: Gjesteforsker anbefales å tegne privat forsikring. Gjesteforskeren bekrefter med sin underskrift å ha lest dette dokument og veiledning til denne, og å ha akseptert kravene i denne. Avtalen er utferdiget i to eksemplarer, hvor gjesteforskeren beholder det ene og Farmasøytisk institutt det andre. Dato: ................................................. Gjesteforsker: ............................................................................. Dato: ................................................. Seksjonsleder: ............................................................................. Dato: ................................................. Instituttleder: .............................................................................. Skjema oppdatert 06.03.2015 4 Veiledning til utfylling av avtale mellom Farmsøytisk institutt og gjesteforsker Tidsramme, start og slutt skal fastsettes. For å få tilgang til instituttets bygninger, infrastruktur og datanettverk må oppholdet ha et omfang på minimum fire uker og maksimum 1 år. Gi en kort beskrivelse av formålet med oppholdet og hva er det forventete resultatet. Hvilke oppgaver/prosjekt skal gjesteforsker knyttes til. Forventede resultater i form av artikler annet oppgis også. Gi en kort beskrivelse av hvordan oppgaven/prosjektet passer inn i de strategiske planene for avdelingen, seksjonen, forskningsgruppen. Opplysninger om gjesteforskerens arbeidsgiver fylles inn. Dersom gjesteforsker ikke har en arbeidsgiver må de redegjøres for hvordan oppholdet finansieres. Dersom gjesteforsker får stønad gjennom NAV skal dette opplyses, og skriftlig dokumentasjon på at NAV har godkjent oppholdet ved instituttet skal følge avtalen. Foreligger det ikke godkjennelse fra NAV vil oppholdet ikke bli godkjent. Gjør rede for hvordan driftsmidler dekkes. Oppgi kostnadssted (seksjonsnummer) prosjektnummer, tiltaksnummer. Gjesteforsker anbefales å tegne privat forsikring slik at han/hun er dekket både på og utenfor campus. Staten (UiO) er selvassurandør og har ansvaret for skader og ulykker som følge av feil på utstyr m.m. Bekreftelse på at HMS-håndboka er lest bør følge som vedlegg til denne avtalen. Det er ikke anledning å drive egen virksomhet fra instituttets/UiO lokaler. Det er heller ikke anledning å benytte UiO som kontakt-/ referanseadresse. Brudd på avtalen medfører terminering av kontrakten med øyeblikkelig virkning. Skjema fylles ut av gjesteforsker i samarbeid med vert og seksjonsleder før det sendes til instituttleder for endelig godkjenning. 06.03.2015
© Copyright 2024